Céphalées Aigues et Chroniques: Généralités MOYEN

Céphalées Aigues et Chroniques: Généralités

• Les motifs de consultation en médecine générale et aux urgences incluent les céphalées (2 % des consultations).
• Vingt % des consultations neurologiques et 15 à 20 % des patients en ophtalmologie consultent pour des céphalées.
• Il existe plus de 200 types de céphalées.
• Quatre-vingt-quinze % des céphalées vues aux urgences sont bénignes et sont diagnostiquées comme des céphalées primaires.
• Il est essentiel de savoir détecter les 5 % de céphalées secondaires qui sont potentiellement graves.
• La migraine est une céphalée primaire fréquente avec une prévalence de 15 % dans la population, affectant davantage les femmes (4 femmes pour 1 homme).
• Il est nécessaire de distinguer les céphalées primaires, qui ne sont pas une urgence et ne nécessitent pas d'examen ou d'avis neurologique, des céphalées secondaires, qui nécessitent des examens en urgence.

Plan de la Présentation

• Définitions générales des céphalées.
• Orientation diagnostique face à un patient se présentant pour des céphalées.
• Informations spécifiques concernant les céphalées aigues.
• Informations spécifiques concernant les céphalées chroniques.

Définitions des Céphalées

• Les céphalées primaires sont fréquentes et ne sont pas dues à une lésion sous-jacente.
• Elles sont classées comme maladie neurologique et sont diagnostiquées par l'interrogatoire, impliquant l'activation des systèmes nociceptifs intracrâniens.
• La migraine et la céphalée de tension sont des types courants de céphalées primaires.
• Les céphalées secondaires sont plus rares mais peuvent être plus graves.
• Elles sont symptomatiques d'une cause locale (ORL, neurologique, ophtalmologique) ou générale (infectieuse).
• Elles peuvent avoir de multiples causes possibles, nécessitant une prise en charge urgente et des examens paracliniques.
• La névralgie intracrânienne est définie comme une céphalée de type décharge électrique dans le territoire d'un nerf sensitif.
• Une céphalée récente ou aigue dure moins de 7 jours.
• Une céphalée semi-récente dure entre 8 jours et 6 mois.
• Une céphalée ancienne ou chronique dure plus de 6 mois.

Classification Internationale des Céphalées

• Les céphalées primaires incluent les migraines, les céphalées de tension, les céphalées trigémino-autonomiques, et autres types.
• Les céphalées secondaires sont attribuées à des traumatismes crâniens ou cervicaux, des affections vasculaires cérébrales ou cervicales, des affections intracrâniennes non vasculaires, des toxiques, iatrogènes ou de sevrage, des infections non céphaliques, des désordres de l'homéostasie, des affections crâne/yeux/oreilles/nez/sinus/dent/bouche/cervicales, et des affections psychiatriques.
• Les neuropathies crâniennes douloureuses peuvent être essentielles ou secondaires.

Orientation Diagnostique

• Les céphalées sont un motif de consultation courant.
• Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire précis, en considérant le mode d'installation (aigu/progressif) et l'évolution (continue/par accès) de la douleur.
• Il est essentiel de rechercher attentivement les symptômes et signes d'accompagnement, tels que les nausées, le ralentissement psychique et les troubles neurologiques focaux.
• Une imagerie cérébrale est réalisée au moindre doute, surtout en l'absence d'argument en faveur de migraines ou de céphalées de tension, qui sont les deux céphalées bénignes les plus fréquentes.
• Les causes de céphalées aigues discutées en première ligne aux urgences comprennent l'hémorragie méningée, la méningite, l'hypertension intracrânienne et une première crise de migraine.

Démarche Diagnostique

• Un interrogatoire approfondi est crucial, bien que parfois difficile, pour déterminer le mode d'installation et le profil évolutif, les caractéristiques de la céphalée, les circonstances d'apparition, les antécédents et les symptômes associés.
• L'examen physique général, neurologique et local permet de sélectionner les céphalées à explorer en urgence.
• Les questions clés pour le diagnostic sont : depuis quand avez-vous mal ?, avez-vous déjà eu mal comme ça ?, comment a débuté la douleur ?, et avez-vous mal tout le temps ou par crises ?

Bilan Clinique

• Le bilan clinique inclut la prise de la pression artérielle (PA) pour détecter une encéphalopathie hypertensive sur HTA et la prise de température pour écarter une méningite ou un syndrome viral.
• Il est important de mesurer la glycémie capillaire, d'évaluer avec l'échelle EVA, et de réaliser un ECG.
• Un examen neurologique approfondi (déficit, orientation, vigilance) est essentiel.
• Un examen clinique normal n'exclut pas une cause grave, comme une hémorragie méningée.

Profils de Céphalées

• Une céphalée brutale, récente et inhabituelle est considérée comme une urgence et doit être explorée comme une céphalée secondaire.
• Une céphalée chronique, paroxystique ou habituelle est plus souvent une céphalée primaire.

Céphalées Secondaires: Etiologies

• Causes vasculaires : hémorragie méningée, hématome cérébral, thrombophlébite, dissection des vaisseaux du cou, Horton.
• Causes tumorales et causes infectieuses : méningites, méningo-encéphalite, abcès.
• Causes mécaniques : hyper et hypotension du LCR.
• Causes diverses : sinusite sphénoïdale, glaucome.

Orientation Diagnostique: Résumé

• Face à des céphalées symptomatiques ou secondaires, il faut agir en urgence, hospitaliser pour examens.
• Pour une céphalée primaire sans lésion organique, par crises, depuis des mois ou des années, il faut aborder le problème diagnostique « à froid », rassurer et soulager le patient, et envisager un suivi avec un médecin traitant ou un neurologue.
• Pour une première céphalée ou une céphalée d'installation récente, il est essentiel de ne pas négliger une cause secondaire et de rechercher des signes d'alarme, tout en évitant de trop investiguer.

Céphalées en Urgence

• Une démarche structurée inclut un interrogatoire, un examen neurologique et un examen général.
• Face à une céphalée d'installation brusque et récente, il est nécessaire de considérer une céphalée secondaire symptomatique et de réaliser un scanner avec injection ou IRM, une ponction lombaire (PL) et un bilan sanguin, avec l'avis d'un neurologue.
• Pour des céphalées avec des crises ou des caractéristiques connues (CCQ), il peut s'agir de céphalées primaires sans substratum lésionnel, et des examens complémentaires ne sont généralement pas nécessaires.

Check-list minimale pour l'évaluation des céphalées

• Quand a débuté la douleur ? (caractère récent).
• En combien de temps la douleur a-t-elle été maximale ? (caractère brutal).
• Avez-vous déjà présenté le même type de douleur ? (caractère inhabituel).
• Que faisiez-vous quand la douleur a débuté (effort, ...)?
• Existe-t-il des symptômes associés: fièvre, photo ou phonophobie, vomissements, cervicalgie, déficit neurologique focal, ralentissement psycho-moteur, douleurs des ceintures ?
• Existe-t-il un contexte particulier : prise d'un nouveau médicament, prise de toxiques, exposition au monoxyde de carbone ; traumatisme; grossesse ou post-partum, cancer, maladies systémiques (dont VIH) ; un geste avec effraction durale ou risque d'effraction a-t-il été réalisé dans le mois précédent (ponction lombaire, péri-durale, infiltration de nerfs rachidiens)....?
• Existe-t-il un caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus)?

Types de Céphalées et Examens Complémentaires

• Céphalées de début brutal et/ou récentes et/ou inhabituelles nécessitent des examens complémentaires.
• Les céphalées vues en urgence peuvent être divisées en céphalées brutales récentes, céphalées progressives récentes, céphalées paroxystiques récurrentes, et céphalées chroniques quotidiennes.

Démarche Diagnostique en Pratique

• Si le patient décrit des épisodes de céphalées identiques depuis des mois ou des années et reconnait sa crise habituelle, il s'agit probablement d'une céphalée primaire, et le diagnostic repose sur l'interrogatoire. Le traitement vise alors la crise et la prophylaxie.
• Si le patient décrit des céphalées pour la première fois ou une céphalée différente de ses crises habituelles, il faut rechercher et éliminer une céphalée secondaire, ce qui nécessite des examens urgents et un traitement étiologique.

Caractéristiques d'une Céphalée Récente et Inhabituelle

• Il est impératif de déterminer l'intensité maximale de la douleur en utilisant une échelle verbale (0-10). Noter que l'intensité n'est pas toujours corrélée à la sévérité de la cause sous-jacente.
• Évaluer le "time to peak" : une intensité ≥7 en <1 minute suggère un "coup de tonnerre". Également déterminer si évolution est brutale (qq sec ou min), subaiguë (en une heure) ou progressive (plusieurs jours, semaines ou mois).
• Considérez l'évolution depuis le début (progressive croissante ou coup de tonnerre répétés ou stable).
• Le type de douleur (pulsatile, continue, casque, étau) et la topographie peuvent orienter le diagnostic.

Intensité de la Douleur et Pathologie Sous-Jacente

• Il est crucial de comprendre que l'intensité de la douleur n'est pas toujours corrélée à la gravité de la pathologie sous-jacente.
• Une algie vasculaire peut être atroce mais bénigne, tandis qu'une fissuration anévrysmale peut provoquer une douleur brutale mais rapidement régressive.

Orientation Diagnostique devant une Céphalée Récente et/ou Inhabituelle

• Interroger sur l'intensité maximale de la douleur (sur une échelle de 0 à 10) et sur le temps nécessaire pour atteindre cette intensité maximale.
• Déterminer l'évolution de la céphalée depuis son début (brutale ou progressive).
• Rechercher et éliminer une céphalée secondaire, ce qui nécessite des examens urgents et un traitement étiologique.

Critères d'Ottawa pour la Recherche d'HSA

• Pour toute céphalée brutale, rechercher une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) si un seul des critères suivants est présent : âge > 40 ans, douleur ou raideur nucale, perte de connaissance constatée par témoin, début durant un effort physique, coup de tonnerre (intensité > 7/10 en moins de 1 minute), limitation de la flexion nucale.

Reconnaître les Céphalées Nécessitant une Prise en Charge Urgente

• Une céphalée brutale, voire en coup de tonnerre (intensité maximale en moins de 1 minute).
• Une céphalée récente ou d'aggravation récente (<7 jours) et inhabituelle.
• Une céphalée associée à une fièvre (en l'absence d'une cause générale évidente comme un syndrome grippal endémique).
• Une céphalée associée à des signes neurologiques.
• Une céphalée faisant évoquer une intoxication (notamment au CO).
• Une céphalée dans un contexte d'immuno-dépression.

Imagerie Cérébrale

• En cas de céphalée de début brutal ou associée à un déficit neurologique, un scanner en urgence est recommandé.
• Un angioscanner cérébral doit explorer à la fois le réseau artériel et veineux. Une IRM avec ARM peut être réalisée en première intention si elle ne retarde pas la prise en charge.
• Un angioscanner des troncs supra-aortiques (TSA) et du polygone artériel et veineux est recommandé.

Céphalées Aigues/Brutales: Etiologies

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.
• Autres causes neurovasculaires : hémorragies intracrâniennes, dissection des artères cervicales, thrombose veineuse cérébrale, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible.
• Causes neurologiques non vasculaires: méningite/méningo-encéphalite aiguë, hypertension intracrânienne aiguë, hypotension intracrânienne idiopathique.
• Causes locales : sinusites et glaucome.

Recommandations des Radiologues

• Un scanner sans injection est indispensable, mais insuffisant.
• Le Guide du bon usage recommande un angioscanner cérébral systématique si aucune hémorragie n'est visualisée spontanément, avec une exploration du réseau artériel et veineux.
• L'angioscanner des troncs supra-aortiques doit être réalisé en cas de suspicion d'atteinte des artères cervicales.
• Une IRM + ARM peut être réalisée en première intention si l'état clinique du patient le permet et si cela ne retarde pas la prise en charge.

Exemples Cliniques: Illustration Diagnostique

• Mme A, 53 ans : Céphalée aigue brutale avec aphasie d'expression. Imagerie: hématome temporal gauche sur scanner. MAV diagnostiquée par angio-scanner cérébral.
• Patiente 3 : Thrombose veineuse cérébrale (TVC):
• Antécédents personnels : Migraines depuis l’âge de 16 ans, tabagisme à 4 PA, sous contraceptifs oraux.
• Motif de consultation : Céphalées intenses avec vomissements depuis 10 jours, ne répondant pas aux antalgiques habituels.
• Diagnostic initial à évoquer : Thrombose veineuse cérébrale.
• Signe d’alerte : Apparition de dysesthésies de l’hémicorps gauche, suggérant une complication potentielle de la thrombose veineuse.
• Imagerie : Absence de sinus veineux à droite, indiquant une thrombose veineuse du sinus latéral droit, confirmée par IRM et interprétée comme une thrombophlébite cérébrale.
• Prise en charge : Anticoagulation en milieu hospitalier pour prévenir l’aggravation de la thrombose et réduire le risque de complications.

Eléments d'orientation diagnostique: Signes Ophtalmologiques et Céphalées par le type de désordres associés

• Si les céphalées sont associées à des symptômes ophtalmologiques, comme une baisse de l'acuité visuelle (BAV), une diplopie, un ptosis, ou un œil rouge, il est impératif de consulter.
• Si la céphalée s'accompagne de :
  • Flou visuel ou perte d'acuité visuelle persistante, cela doit être diagnostiqué avec une suspicion de de névrite optique rétrobulbaire.
  • Une perte de vision monoculaire transitoire, particulièrement douloureuse, alerte un Accident Ischémique Transitoire rétinien.
  • Un œdème papillaire indique une possible Hypertension Intracrânienne (HTIC).
  • Ptosis douloureux, surtout brutal et récent, est un symptôme de possibles dissections carotiennes.

Céphalée en coup de tonnerre: Investigations

• Scanner cérébral sans injection : Détecte la majorité des HSA (anormal dans 98% des cas < 12h), et exclut les : hémorragies cérébrales, intra ventriculaires, cérébelleuses, HSD.
• IRM avec des séquences spécifiques : Détecte les HSA plus anciennes entre J3 et J45, et aide à visualiser : nécroses pituitaires, dissections, TVC.
• Angioscanner / angio-RM: Très sensible (85 - 98%) pour les anévrismes, détections des : dissections, TVC ou angéite.
• Ponction lombaire: Utile si le scanner est normal (HSA) (> 12h).

SVCR et le Rôle des Anomalies Artérielles

• Le SVCR révèle souvent des anomalies sur ARM, et il est important de noter :
  • Collier de perles (anomalie observée sur l'ARM).
  • ARM et AngioTDM peuvent être normales dans 15% des cas.
  • Parfois des Artériographies nécessaires.

SVCR et l'importance des facteurs déclenchants

• Les facteurs déclenchants associés au SVCR :
  • Sont liés au Post-partum (11%), aux antidépresseurs (20%), Triptans, Vasoconstricteurs nasaux.
  • Première cause en France : association avec le cannabis.

Messages Clés: Céphalées aigues et pathologies vasculaires cérébrales

• La présence de signes ophtalmologiques doit alerter :
  • III douloureux avec mydriase indique rupture anévrysme artériel.
  • Claude Bernard Horner douloureux indique une dissection carotidienne.
  • Cécité monoculaire transitoire douloureuse peut signifier dissection carotide ou artérite temporale.
• L'Hypertension intracrânienne isolée doit évoquer la possibilité de Thromboses veineuses cérébrales.
• L'existence de :
  • Céphalées subaiguës / signe neurologique / troubles visuels/ femme jeune = évoque : Thrombophlébite (TVC).
  • Céphalées migraineuses » toujours du même côté : évoque MAV possible (IRM).

Céphalée Inquiétante: Red Flags

• Céphalée en coup de tonnerre (HSA).
• Céphalée récente et d'installation brusque, ou rapidement progressive
• Céphalée inhabituelle chez un céphalalgique connu : toute modification des caractéristiques des céphalées habituelles.
• Céphalée + signe neurologique : hématome IC, AVC, dissection
• Céphalée suite accouchement (TVC), traumatisme crânien, ponction durale.

Traitements des Céphalées Aigues/Récentes

• Dépendent de la cause :
• Rupture anévrysme ou de la Méningite bactérienne.
  • TVC, Maladie de Horton, hypotension intracrânienne.

Céphalées aiguës et troubles ophtalmologiques

• Si vous avez mal à la tête et que vous avez des problèmes de vision, comme une vision trouble, une perte de vision, une vision double, des paupières tombantes ou un œil rouge, vous devriez consulter un médecin.
• Les causes de ces affections comprennent:
  • une névrite optique rétrobulbaire (inflammation du nerf optique.)
  • un accident ischémique transitoire (AIT) rétinien (blocage temporaire de l'apport sanguin à la rétine).
  • hypertension intracrânienne (augmentation de la pression dans le crâne).
  • AVC (accident vasculaire cérébral ischémique (causé par l'obstruction d'un vaisseau sanguin du cerveau)
    • dissection carotidienne (déchirure dans la paroi d'une artère carotide).
    • fissuration anévrysmale (rupture d'un anévrisme, un renflement dans la paroi d'un vaisseau sanguin). maladie de horton (inflammation des artères du cuir chevelu)
  • Ptosis douloureux brutal et récent: = dissection carotidienne rechercher signe focal controlatêral.

Céphalées Ires : Terrain

• Migraine : chez les personnes de moins de 30 ans.
• AVF: homme jeune tabagique < 40 ans.
• Artérite temporale (Horton): personnes de plus de 70 ans.
• Névralgie essentielle du trijumeau : femme > 60 ans.

Diagnostic et Traitement des Céphalées Chroniques

• Les céphalées chroniques peuvent être secondaires à une tumeur (rare) ou à la maladie de Horton, mais elles sont le plus souvent primaires.
• Les céphalées chroniques paroxystiques, caractérisées par des crises douloureuses, évoquent une céphalée primaire, une migraine, une algie vasculaire de la face, une céphalée de tension ou des névralgies.
• Recommandations pour le diagnostic:
• Identifier le test.
• Connaitre les points de l'échelle et comment coter.

Red Flags: Migraine

• Terrains: Chez les personnes qui ont débuté à plus de 50 ans et qu'elle soit associée à des examens neuro anormaux. 1-Toujours faire un IRM encéphalique pour aider les patients à identifier le type de migraine.

Migraine avec Aura

• Signes neurologiques AVANT ou PENDANT +Signes visuels.
• Diagnostic de MA si auras répétées et stéréotypées.
• Faire un examen si 1er épisode, atypique, sujet > 40 ans : IRM cérébrale ++.

Céphalées aiguës / inhabituelles à début progressif

• Eléments pour la recherche et causes évoquées : -*HTIC: paralysie VI, éclipses visuelles, œdème papillaire, vomissements. -Dissection artère cervicale Affections Ophtalmo - ORL.
  • Dans ces cas-là, quelle est l'urgence?. -Diagnostic : HTIC, HTIC et PL