CBT פרק 15: טיפול התנהגותי קוגניטיבי

מבוא לפסיכולוגיה: אוריינות וכתיבה אקדמית

• שם המרצה הוא ד"ר אורן גיל-אור.
• ניתן ליצור קשר עם המרצה בדוא"ל [email protected] או בטלפון 054-4499850.

טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) - פרק 15

• CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי) הוא גישה טיפולית.
• גישה זו מבוססת על עקרונות מדעיים ונתמכת במחקר המוכיח את יעילותה בהתמודדות עם מגוון רחב של קשיים ובעיות.
• CBT הוא שם כולל לגישות המבוססות על תאוריות וטכניקות מהשדה ההתנהגותי/קוגניטיבי או שילוב שלהם.
• פסיכופתולוגיה נתפסת כתוצאה של קשרים לא אדפטיביים בין מחשבות, רגשות והתנהגות.
• פסיכופתולוגיה ממשיכה להתקיים בשל תהליכים קוגניטיביים ו/או התנהגותיים המשמרים אותה.
• שנות ה-50 וה-60 היו נקודת השיא של הגישה ההתנהגותית בפסיכולוגיה.
• בשנים אלו, הגישה ההתנהגותית יושמה לעבודה קלינית, בין היתר באמצעות: דסנסיטיזציה הדרגתית, ניתוח התנהגות אנליטי בעבודה עם הפרעת התפתחות נרחבת, וכלכלת אסימונים.
• הגישה הקוגניטיבית בפסיכולוגיה התפתחה במחצית השנייה של המאה ה-20 על רקע דחיית הגישות שהיו דומיננטיות באותה תקופה, ובעקבות פיתוח מתודולוגיות מחקר חדשות, עושר של מחקרים בתחום הקשב, הזכרון ועיבוד המידע.
• לאחר מלחמת העולם השנייה, עלה צורך בקיצור משך הטיפול, הוזלתו והכשרת מטפלים במהירות.

מאפיינים המשותפים לטיפולי CBT

• מבוסס על תאוריה והמשגה בגישה קוגניטיבית ו/או התנהגותית
• מבוסס ראיות
• בחינה מתמדת של התקדמות הטיפול ואיסוף נתונים להערכת תוצאות הטיפול
• מוכוון להווה - תוך הבחנה בין גורמים אתיולוגיים למשמרים ודגש על הגורמים המשמרים
• מוגבל בזמן (למרות טווח רחב של פרוטוקולים - בין 4 פגישות ל-4 שנים)
• מוכוון מטרה ידועה מראש
• סיסטמטי ומובנה
• פסיכואדיוקציה
• שיעורי בית

מושגי יסוד מתוך תיאוריית הלמידה של סקינר

• חיזוק הוא גירוי/אירוע המתרחש בעקבות פעולה ומגדיל את שכיחות הופעתה, כל גירוי או אירוע המגדיל את שכיחות הפעולה נחשב לחיזוק.
• קיימים 3 סוגי חיזוקים: חיזוק חיובי, חיזוק שלילי ועונש.
• חיזוק חיובי הוא גירוי/אירוע רצוי שנתינתו לאחר ביצוע פעולה מגדילה את שכיחות הופעתה.
• חיזוק שלילי הוא גירוי/אירוע לא רצוי שהפסקתו לאחר ביצוע התגובה מגדילה את שכיחות הופעתה, הגירוי השלילי צריך להיפסק לאחר ביצוע התגובה.
• עונש הוא גירוי/אירוע לא רצוי המופיע לאחר התרחשותה של תגובה ומחליש או מפסיק אותה.

מושגים מהתאוריה הקוגניטיבית של בק

• מחשבות אוטומטיות הן מחשבות/דימויים שחולפים בתודעתנו במהלך כל היום, לרוב מדובר במחשבות לא מודעות (אנו מודעים יותר לרגש המופיע בעקבותיהן) אך ניתן בקלות יחסית להביאן למודעות.
• מחשבות אוטומטיות הן מהירות וספונטאניות, ואינן תוצאה של תהליך חשיבה או הסקת מסקנות מכוונת, ולרוב נקבלן כאמת ולא נטיל ספק באמיתותן.
• הטיות חשיבה הן טעויות עקביות בחשיבה.
• בק הציע רשימה מפורטת של הטיות חשיבה נפוצות המאפיינות לרוב הפרעות שונות: בדיכאון - הכל או כלום, בחרדה - קטסטרופיזציה.
• אמונות בסיס הן רעיונות בסיסיים אודות עצמנו, אודות אחרים ואודות העולם, המתעצבות בילדות.
• אמונות ביניים הן חוקים, מסקנות ועמדות אודות עצמנו, התנהגותנו ואודות אחרים.
• דוגמאות לאמונות ביניים: אם...אז... (אם אני לא עושה את זה מושלם אז אין טעם לעשות את זה בכלל), צריך.... (אני חייב לעשות הכל לגמרי בעצמי), אסור... (אסור להעליב אחרים).

אינטייק

• הכלים שעומדים לרשותנו הם ראיון פתוח/ראיון חצי מובנה/ראיון מובנה, תצפית ושאלונים.
• מקורות מידע חיצוניים (הורים, רופא, אבחונים, טיפולים קודמים).
• בפרספקטיבה קוגניטיבית התנהגותית נאסוף מידע לגבי: סיבת הפנייה לטיפול, הטריגר לפנייה במועד הנוכחי, בעיות נוספות שאינן במוקד הפנייה, רקע התפתחותי והסטוריה אישית, רקע משפחתי (כולל רקע רפואי ופסיכיאטרי), נסיבות חיים בהווה, משברים קודמים, אשפוזים, אובדנות, פגיעה עצמית, שימוש בחומרים וטיפולים קודמים.
• אינטייק מכיל אסטרטגיות התמודדות ו/או המנעויות - למשל: "מה אתה עושה כדי להצליח לדבר עם הבוס שלך?" או "האם יש משהו שאת לא עושה כדי לא להיות מובך?".
• בחירת אירוע מייצג וחקירה שלו דרך השילוש של מחשבה-רגש-התנהגות ("נסה להיזכר ברגע מהשבוע האחרון שבו הרגשת לחוץ...מה חשבת ממש לפני? מה עשית אחרי?").
• תיאור מפורט של הסמפטומים ורמת העוצמה שלהם בסולם מספרי (בניגוד למושגים עמומים כמו "חרדות" או "דכאון").
• תיאור קונקרטי ומדיד של הבעיה (למשל-"התקפי חרדה בתדירות של שלוש פעמים בשבוע" או: "ריבים עם בן הזוג שלי רוב הערבים בשבוע").
• הקשבה וזיהוי של מחשבת אוטומטיות על עצמי, האחר והעתיד.
• הכרה בסביבה כמערכת של חיזוקים ועונשים ("איך מגיבה בת הזוג שלך כשאתה נמצא בתקופה של דכדוך"?).
• זיהוי הסביבה כמערכת שבה המטופל רכש אמונות על עצמו, האחר והעולם. ("האם יש עוד מישהו במשפחה שפוחד ממקומות סגורים"?).
• הערכה האם האסטרטגיות הקיימות מועילות בטווח הקצר/ארוך?
• בחינה האם הסמפטומים תואמים אבחנה פסיכיאטרית?
• אפיון והקשה של אמונות בסיס של המטופל, והקשבה וזיהוי של הטיות חשיבה נפוצות.

המשגת מקרה

• המשגת מקרה קוגניטיבית-התנהגותית היא תאוריה פרטית המבוססת על תאוריה קוגניטיבית-התנהגותית כללית.
• התאוריה מנסה להסביר את הבעיות שהמטופל חווה בחיי היומיום באמצעות השערות לגבי טבעם של הקשיים הפסיכולוגיים של האדם.
• התאוריה אינה סטאטית אלא משתנה ומתפתחת עם הכרות המטופל והתקדמות הטיפול.
• קיים מתח בין גישה אינדיווידואליסטית לגישה גנרית בהבנת בעיות המטופל.
• ההמשגה מהווה את הבסיס לתכנית הטיפול.
• מטרות ההמשגה בשלב הראשון: יצירת אינטגרציה של כל המידע הקיים על המטופל, להבין מהן בעיותיו של המטופל ומה הקשר בינהן, ליצור היררכיה של קשיים ובעיות, להבין מהם הגורמים האתיולוגיים - אילו אירועי חיים הובילו לבעיות/ סמפטומים עכשוויים, וכיצד; להבין מהם הגורמים המשמרים את בעיותיו של המטופל, לבחור גישה טיפולית ולתכנן את מהלך הטיפול, לחזות את תגובות המטופל ואת התנהגותו ביחס לטיפול
• תוך כדי הטיפול: יש להבין ולהתמודד עם חוסר שיתוף פעולה עם הטיפול ויש לבצע בחינה מחודשת של תכנית טיפולית שלא מצליחה ויצירת תכנית חדשה.

תבנית ההתערבות הבסיסית

• אינטייק ויצירת המשגה - איסוף אינפורמציה לגבי טבע הבעיה והתפתחות הסימפטומים הספציפיים. בדיקת צורך בהתערבות תרופתית במקביל לטיפול.
• פסיכואדיוקציה - הסבר על מהות הבעיה והצגת תכנית הטיפול. גם הסבר כללי וגם ספציפי. בנית רשימת מטרות משותפת.
• טכניקות לניטור עצמי - זיהוי מחשבות אוטומטיות, עמדות, אמונות וסכמות בלתי אדפטיביות. זיהוי גורמים משמרים ו/או ליקויים ספציפיים התורמים לבעיה. למידה ותרגול - התנסות בטכניקות פיזיולוגיות, קוגניטיביות והתנהגותיות חדשות, המאפשרות שינוי בדפוסים העומדים בבסיס הקושי של המטופל, תוך התאמה לצרכיו ומאפייניו הספציפיים.
• שיעורי בית - המטופל מתאמן על המיומנויות שלמד במהלך הפגישה הטיפולית. הערכת יעילות ההתערבות בעזרת סולמות מדידה אובייקטיביים, תצפיות התנהגותיות ודיווחים סובייקטיביים.
• מכינים "ארגז כלים"- קביעת פגישות מעקב למניעת נסיגה.
• CBT לא כולל החלפת מחשבות שליליות בחיוביות, להסתכל על חצי הכוס המלאה וגישה שמחשבה יוצרת מציאות - תחשוב טוב יקרה טוב.

טכניקות התנהגותיות להרפיה

• תרגילי נשימה: תרגול של "נשימות בריכה"- נשימה טבעית, הוצאת אוויר איטית בספירה של 8 ואם אפשר גם יותר. נשימה סרעפתית- ישיבה נינוחה, הכנסת אוויר אל הבטן אפשר להניח יד על הבטן כדי להרגיש אותה מתרחבת עם כניסת האוויר. תרגולי נשימה במפגש עם המטופל ואז, שיעורי בית של חזרות 3-4 פעמים ביום כהכנה למצבים של חרדה או לחץ.
• הרפיה גופנית: במצבים בהם נתרשם כי קיימת "רמת בסיס" של עוררות גבוהה מהרצוי. גם בפגישה וגם בבית, כמה שיותר יותר טוב.

המודל הקוגניטיבי - הנחות מוצא

• מרבית ההפרעות הפסיכולוגיות קשורות בחשיבה מוטית או בלתי פונקציונאלית.
• דפוסי מחשבה משפיעים על מצב הרוח ועל התנהגות המציאות אינה אבסולטית, סיטואציות כשלעצמן אינן משפיעות באופן ישיר על רגשות או התנהגות.
• התגובה הרגשית למציאות מתווכת על ידי תפיסה (פרשנות)
• מודל אפר"ת - אירוע, פרשנות, רגש, תגובה.
• אנשים הסובלים מדיכאון מתאפיינים במחשבות שליליות אודות עצמי, העולם והעתיד.
• אנשים במצבי מצוקה בד"כ לא יבחנו בצורה ביקורתית את מחשבותיהם, ובמצבי מצוקה יש הטיות קשב וזכרון.
• שלושה סוגים של מחשבות אוטומטיות שמאפיינות מצבי מצוקה: מחשבה מוטה, מעוותת או לא מציאותית, מחשבה מדוייקת המובילה למסקנה לא מדוייקת ומחשבה מדוייקת אך לא מועילה.
• אנשים יכולים ללמוד לזהות, להעריך ולהגיב למחשבות האוטומטיות שלהם בצורה בריאה.
• סיטואציה: המטופל משתתף בקבוצת כדורגל שכונתית, ומתקשה לעמוד בקצב של הקבוצה.
• מחשבות אוטומטיות: "המאמן חושב שאני כזה מסורבל ועלוב", "כל השחקנים האחרים מצליחים ורק אני לא", "בחיים אני לא אצליח".
• דימוי של השחקנים האחרים צוחקים ומריצים דאחקות על חשבוני מאחורי הגב. ורגש: בושה, עצב, חרדה
• תרגיל כתיבה: כיתבו לכם בבקשה תיאור קצר של מצב/ סיטואציה שאתם מרגישות.ים שמציק או מפריע או מכאיב או מעכב אתכם.
• עליכם לכתוב מה המחשבות האוטומטיות שקופצות לכם סביב הסיטואציה שתיארתם?, איזה דימוי עולה לכם סביב המצב שתואר?, מה הרגשות המרכזיים שצפים סביב הסיטואציה?
• במהלך השעה הטיפולית - טכניקת גילוי מונחה המטפל/ת משתמש/ת בשאלות ככלי להנחיית המטופל.
• שאלות מסוגים שונים: בחינת הנחות, בחינת מסקנות, בחינת השלכות ועוד.
• המטופל לומד לנטר את מחשבותיו מחוץ לשעה הטיפולית.
• ההנחייה (תלוי במטרת ההתערבות). למשל: היה מודע לשינויים במצב הרוח/חוויה גופנית/התנהגות, היה מודע למצבים שבהם את עושה/לא עושה X, שאל את עצמך: מה חשבתי בדיוק עכשיו?, תעד/י זאת בכתב תוך התייחסות לסיטואציה, מחשבה, רגש והתנהגות.
• טבלת ניטור מחשבות: יום, שעה, סיטואציה, מהי המחשבה, מה היה הרגש (ועוצמה), ומה הייתה ההתנהגות.
• כדי להחליט איזו מחשבה כדאי לחקור ולאתגר, יש להתמקד במחשבות שרלוונטיות למטרת הטיפול ו/או לפי רמת המצוקה שהן מעוררות.
• אחרי שהחלטנו, וזיהינו מחשבה, נשאל אודות: סיטואציה שבה התעוררה, רגש - לפני, אחרי ועצמתו (0-100), התנהגות - לפני ואחרי, תגובה גופנית, תדירות, עד כמה את/ה מאמין/ה למחשבה?
• לאחר זיהוי מחשבה, נשאל אודות: מהי התוצאה של המצב והאם היא רצויה?, נשאל לגבי סיטואציות אחרות בהן המחשבה מתעוררת, ננסה להבין מהי אמונת הבסיס שבבסיס המחשבה, בחינת העדויות- מהן העדויות בעד?, מהן העדויות נגד?, האם יש משהו שהיה יכול לגרום לך להאמין במחשבה ההפוכה?, האם יש הסברים אלטרנטיביים?, דקטסטרופיזציה: מה הדבר הכי גרוע שיכול לקרות?, האם תוכל לחיות עם זה?, מה ההשפעה של האמונה במחשבה הזו?, מה תהיה ההשפעה אם לא אאמין בה?, מה הייתי אומר לחבר באותה הסיטואציה?, תרגול וניטור עצמי מחדש
• עבודת בית: בחרו התנהגות שהייתם רוצים לשנות ועיקבו אחריה.