Caquexia y Anorexia en Cáncer Avanzado

Caquexia y Anorexia en Pacientes con Cáncer

• La caquexia y la anorexia son síntomas comunes y devastadores en pacientes con cáncer avanzado.
• La caquexia se define como la pérdida de peso involuntaria, con una frecuencia del 24% al 80% en pacientes con cáncer avanzado.
• La anorexia se presenta en un 6-74% de los casos, según distintos estudios.
• La presencia de caquexia y anorexia se asocia a una disminución de la supervivencia y a otras complicaciones como náuseas crónicas, astenia, fatiga, cambios en la imagen corporal y angustia psicológica.

Concepto de Caquexia

• La caquexia asociada al cáncer es un síndrome metabólico complejo que se caracteriza por la pérdida progresiva de peso involuntaria.
• Se suele asociar a anorexia, pérdida de peso, astenia, náuseas crónicas y diversas alteraciones metabólicas.
• Se considera caquexia cuando se pierde más del 5% del peso previo a la enfermedad o se pierde ese peso en los 2-6 meses anteriores.
• Se diferencian tres conceptos en relación a la malnutrición: inanición, caquexia y sarcopenia.

Patogénesis de Anorexia y Caquexia en el Cáncer

• La etiología y los mecanismos del síndrome de caquexia y anorexia aún no se conocen completamente, a pesar de los estudios en modelos animales.
• Tradicionalmente, se creía que la caquexia se debía al metabolismo acelerado del tumor que consumía los nutrientes del paciente.
• Se creía que la nutrición parenteral podía combatir la caquexia, pero los resultados no fueron significativos, con un aumento de peso principalmente por agua y grasa y no por músculo.
• Actualmente, se centra la atención en las alteraciones metabólicas profundas que se dan antes de la caquexia y en la liberación de factores humorales.
• Estos factores humorales pueden ser originados por el tumor o por la respuesta inmune del paciente.
• La pérdida de peso es más frecuente en pacientes con tumores sólidos que en neoplasias hematológicas, excepto en el cáncer de mama.
• El tamaño y la biología del tumor no se asocian con la pérdida de peso.

Evaluación del Paciente con Anorexia o Caquexia

• La evaluación del paciente con desnutrición incluye la revisión de la historia reciente de pérdida de peso involuntaria, deterioro de la ingesta calórica, cambios en la imagen corporal, presencia de anorexia, náuseas o vómitos crónicos y cansancio.
• Se deben investigar la importancia del componente de falta de ingesta, la posibilidad de un estado inflamatorio reversible y la integridad del aparato digestivo.
• La escala de valoración subjetiva global es una herramienta útil para evaluar el estado nutricional del paciente.

Tratamiento del Paciente con Anorexia y Caquexia

• El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, mejorar la capacidad funcional, optimizar la calidad de vida y prolongar la esperanza de vida del paciente.
• El tratamiento oncológico específico puede tener un papel importante en el manejo de la anorexia y la caquexia.
• El tratamiento de la caquexia secundaria debe ser etiológico, si las causas son reversibles.

Intervenciones sobre la Nutrición

• El consejo nutricional sobre la dieta es fundamental, incluyendo la evaluación del estado nutricional, las necesidades dietéticas y la educación.
• La nutrición enteral es una opción para pacientes con un componente de limitación de la ingesta, pero con un intestino útil.
• La nutrición parenteral solo se justifica en casos específicos y con un buen entendimiento de las indicaciones, la eficacia y los efectos secundarios.

Tratamiento Farmacológico

• Tres terapias farmacológicas han demostrado eficacia en el manejo de la anorexia y la caquexia: corticoesteroides, progestágenos y proquinéticos.

• Los proquinéticos, como la metoclopramida, mejoran los vómitos y náuseas crónicas y la saciedad precoz.

• Los corticoesteroides, como la dexametasona, mejoran el apetito y la sensación de bienestar.

• Los progestágenos, como el acetato de megestrol y la medroxiprogesterona, pueden mejorar el apetito, la ingesta calórica y la pérdida de tejido graso. ### Medicamentos para la Anorexia-Caquexia

• A dosis altas, la medicación puede ser costosa.

• Es recomendable empezar con dosis bajas (300-480mg/día) y aumentar según la respuesta clínica.

• Estudios con pacientes terminales muestran una rápida mejoría en síntomas como el apetito, cansancio y bienestar general con dosis bajas de MA (160-480mg/día) en comparación con el placebo, sin cambios significativos en el estado nutricional.

• Tanto el MA como el MPA pueden causar fenómenos tromboembólicos con una frecuencia del 5% en pacientes con cáncer avanzado.

• Otros efectos secundarios incluyen edema periférico, hiperglucemia, hipertensión, síndrome de Cushing, alopecia, supresión adrenal e insuficiencia adrenal, especialmente si la medicación se suspende bruscamente.

• El uso de corticoesteroides es preferible en pacientes con esperanza de vida de pocas semanas que sufren anorexia, astenia, náuseas o vómitos crónicos.

• Los efectos secundarios a corto plazo son normalmente mínimos; rara vez se desarrolla diabetes sintomática o psicosis inducida por esteroides durante las primeras semanas.

• Es crucial volver a evaluar el régimen de corticoesteroides después de una semana y comenzar a ajustar la dosis a la baja desde el inicio del tratamiento para mantener los efectos terapéuticos con la dosis mínima necesaria.

• Los progestágenos son una buena opción para pacientes sin antecedentes de episodios tromboembólicos cuyo principal síntoma es la anorexia o el cambio en la imagen corporal.

• En pacientes con enfermedad avanzada o estado general deteriorado, el beneficio de los progestágenos es cuestionable debido a la alta frecuencia de deshidratación y el riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas.

• El efecto de los progestágenos sobre el apetito suele observarse en pocos días, y los efectos secundarios están relacionados con las dosis utilizadas.

• La metoclopramida es una buena opción para pacientes cuyo síntoma principal es la sensación de saciedad temprana o las náuseas crónicas, pero puede ser poco eficaz en pacientes con anorexia y caquexia o astenia como síntoma dominante.

Soporte Nutricional con Suplementos Orales

• Existe una creciente oferta de suplementos nutricionales para pacientes con cáncer, pero la evidencia aún no es suficiente para asegurar sus beneficios.
• La literatura científica sobre el uso de suplementos nutricionales por vía enteral sugiere una mejor respuesta inmunológica pero no se han detectado mejoras significativas en los cambios funcionales o la evolución clínica, aunque se reportan aumentos de peso.
• Los suplementos nutricionales enriquecidos con ácido eicosapentaneoico (EPA) muestran resultados prometedores.
• Con dosis mínimas de 2g de EPA, además de aportar calorías y proteínas para cubrir las necesidades energéticas del huésped y del tumor, contribuyen a revertir las anomalías metabólicas asociadas a la anorexia-caquexia del cáncer.
• Existe la posibilidad de detener el proceso devastador de los tejidos que se observa en pacientes con anorexia-caquexia del cáncer.

Soporte Emocional

• Es importante considerar el malestar psicosocial que experimentan algunos pacientes y sus familias al enfrentarse a la anorexia, caquexia y baja ingesta.
• Estos problemas tienen connotaciones sociales, filosóficas o religiosas profundas para muchos.
• Es necesario brindar información adecuada y asistencia tanto a los pacientes como a sus familias cuando se aborda la preocupación de "morirse de hambre por no comer".
• Explicar a los familiares que la anorexia y la caquexia son consecuencia de anomalías metabólicas causadas por el cáncer puede aliviar la angustia.
• Hay que aclarar que aumentar la comida no hará que el paciente desarrolle más músculo o grasa debido a anomalías irreversibles que impiden la utilización de nuevos nutrientes.
• Este cambio de mentalidad puede reducir la angustia en pacientes y familias, fomentando el beneficio social de las comidas comunes.
• Cuando la enfermedad avanza y la ingesta oral se reduce, es importante cuidar aspectos que pueden contribuir al bienestar del paciente, como:
  • Cuidados adecuados de la boca
  • Chupar trozos de hielo o tomar sorbos de bebidas frías
• El uso de hidratación subcutánea (hipodermoclisis) puede ayudar a mantener una hidratación adecuada en casa con bajo costo y mínima agresión.

Medicamentos con Efectos Poco Definidos y en Estudio

• El sulfato de hidracina, la ciproheptadina y la pentoxifilina han sido poco útiles en pacientes con anorexia y caquexia en cáncer.
• Varios agentes nuevos para el tratamiento de la anorexia y caquexia se encuentran en fase de estudios aleatorizados:
  • Los cannabinoides ejercen un efecto estimulante del apetito en el sistema nervioso central. Se aprobaron en Estados Unidos para tratar la anorexia inducida por el sida.
  • La talidomida y la melatonina modulan la producción de citoquinas y tienen efectos en el sistema nervioso central. Se han realizado estudios con talidomida en pacientes con sida donde parece revertir la pérdida de peso.
  • Los antiinflamatorios no esteroideos modulan la inflamación y el EPA inhibe la producción tumoral de factores proteolíticos, reduce la inflamación y tiene efectos sobre la pérdida de proteínas y fibras musculares.
• Se están evaluando diversos enfoques novedosos en modelos animales, basados en el uso de citoquinas anabólicas (IL-15), agonistas de receptores específicos de cannabinoides, hormona "intestinal-cerebral", grelina y el uso de anticitoquinas.

Debilidad

• La astenia es el síntoma más prevalente en pacientes con cáncer, afectando a casi el 90% en las etapas finales.
• Se considera una "gran ignorada" porque suele manifestarse como una alteración general inespecífica y muchos pacientes no la reportan.
• La astenia, el cansancio, la debilidad y la fatiga son síntomas subjetivos con matices particulares, pero se utilizarán indistintamente en el texto.
• La palabra "debilidad" incluye un componente físico (pérdida de capacidad para realizar actividades, deseo de descansar) y psicológico (dificultad en la atención y concentración, disminución de la motivación e interés).
• Todo esto dificulta o impide que la persona realice sus actividades diarias.

Etiología de la Astenia

• Los factores que contribuyen a la astenia en pacientes con enfermedad avanzada son diversos.
• La causa principal es el propio tumor, que forma parte del síndrome constitucional o síndrome general (astenia, anorexia, adelgazamiento) que acompaña a procesos con repercusión sistémica importante.
• La astenia suele ser proporcional al estadio y volumen tumoral y refleja el estado general del paciente.
• Las vías por las que se desarrolla la astenia en el cáncer no se conocen completamente, y la fisiopatología se basa en hipótesis y modelos que no explican todos los factores y manifestaciones.
• Las citoquinas liberadas por el tumor o como respuesta al mismo juegan un papel importante, interfiriendo directa o indirectamente con la actividad del aparato muscular y/o el sistema nervioso central.
• La debilidad en pacientes oncológicos es un fenómeno multidimensional y referir el cansancio a una única causa puede llevar a errores en el diagnóstico y el tratamiento.

Manifestaciones Clínicas

• La astenia es un síntoma inespecífico que se asocia a menudo a patologías graves.
• Se puede incluir dentro de un síndrome más complejo, como el síndrome "astenia-depresión", donde cada manifestación puede ser causa y consecuencia de las demás.
• El cansancio, la desgana, la apatía, la hiporexia, el desánimo, etc., se complementan y refuerzan mutuamente.
• Se deben al debilitamiento del organismo ante la progresión del cáncer, al componente paraneoplásico inducido por el tumor y a la propia reacción psicológica del paciente que va perdiendo esperanza al deteriorarse.

Diagnóstico de la Astenia

• Es difícil medir la astenia en pacientes oncológicos.
• La debilidad como falta de fuerza se puede evaluar relativamente objetivamente con pruebas de esfuerzo, pero el componente subjetivo del cansancio y la astenia hacen que no sea recomendable basar el diagnóstico en técnicas objetivas.
• Se han propuesto cuestionarios y escalas para graduar la intensidad de la fatiga.
• Se puede utilizar una escala visual analógica (EVA) para medir la intensidad del cansancio, y el Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) con una subescala específica para la fatiga (FACT-F) se utiliza en estudios de investigación.
• Es importante distinguir los trastornos neuropsicológicos como la ansiedad, la depresión y el fallo cognitivo de la debilidad, ya que la astenia puede ser una manifestación de estos procesos.
• La primera aproximación al paciente requiere un diagnóstico positivo e investigar las posibles causas.
• Además de la anamnesis específica del síntoma, se debe evaluar la ansiedad y la depresión, estudiar el ritmo del sueño, relacionar los medicamentos que toma el paciente (especialmente psicotropos y otros de toma crónica) y buscar posibles asociaciones.
• Se deben estudiar las pruebas de laboratorio, prestando atención a los signos de anemia, leucopenia o infección.
• También se debe evaluar la función renal y algunos electrolitos (Na, K, Ca y Mg), y puede ser útil solicitar la determinación de hormonas tiroideas y cortisol.

Tratamiento de la Astenia

• Deben considerarse los diferentes factores que causan o aumentan la astenia para controlarla o aliviarla.
• Pocos pacientes se benefician del tratamiento etiológico, ya que la causa principal es la progresión tumoral.
• El tratamiento de otros factores (farmacológicos, metabólicos) puede lograr un alivio parcial o completo del síntoma.
• Los tratamientos sintomáticos son poco efectivos.
• La astenia sigue siendo un síntoma que acompaña al enfermo en su etapa terminal y se agrava con el deterioro del paciente.

Rehabilitación Física

• Se ha observado beneficio en la rehabilitación física o el ejercicio físico en pacientes con astenia por cáncer.
• En patients oncológicos que reciben quimioterapia, realizar una actividad física diaria relativamente exigente o deporte suave reduce la astenia.
• En pacientes avanzados, la actividad física debe adaptarse a su capacidad sin superar sus reservas, pero manteniendo una vida activa.
• El objetivo es mantener la capacidad física sin que el reposo o la inactividad reduzcan la reserva muscular.

Tratamiento y Prevención de la Anemia

• Las transfusiones de sangre son una práctica aceptada para pacientes sintomáticos con hemoglobina baja.
• El uso de eritropoyetina se ha vuelto controvertido, ya que no ofrece mayor alivio que las transfusiones periódicas de concentrado.
• Algunos estudios en pacientes con cáncer avanzado no encuentran correlación entre los niveles de hemoglobina y el cansancio.
• Otros datos sugieren un aumento significativo de la mortalidad en pacientes tratados con eritropoyetina en comparación con los controles.
• Las transfusiones de concentrado de hematíes pueden mejorar la astenia en pacientes con niveles de hemoglobina bajos (<9 g/100 cc).
• Los beneficios subjetivos de la transfusión se evaluarán en paciente por paciente.

Corticoides

• Los corticoides tienen un efecto central "euforizante" que reduce la sensación subjetiva de astenia sin una clara repercusión en la capacidad física objetiva.
• Este efecto es temporal, limitado a semanas.

Progestágenos

• En ocasiones se ha observado una mejoría de la fatiga con tratamientos hormonales como el acetato de megestrol, pero los resultados son escasos y poco relevantes.
• No se ha encontrado beneficio en la astenia como consecuencia del aumento de la ingesta.

Psicoestimulantes

• El metilfenidato ha sido eficaz en el alivio de la astenia en pacientes con infección por VIH.
• También ha tenido buenos resultados en pacientes oncológicos.
• Se recomienda como tratamiento en pacientes con síntomas mixtos de desánimo-depresión, apatía, desgana y astenia mental y física, donde es difícil individualizar cada problema.
• Se administran dosis bajas (5-15mg) por la mañana y al mediodía.
• El efecto parece duradero, aunque en ocasiones se requieren aumentos progresivos de la dosis.
• Este resultado no se ha encontrado con otros antidepresivos como los inhibidores de la recaptación de serotonina.
• El modafinilio (100-200 mg/día) es otro psicoestimulante de perfil similar al metilfenidato, pero con diferente mecanismo de acción.
• Se utiliza para tratar la narcolepsia y se ha comenzado a estudiar para la astenia en el contexto de enfermedad avanzada.
• También se utiliza para mejorar los síntomas en los primeros días del tratamiento de la depresión mientras se espera la acción de los antidepresivos clásicos.

Testosterona

• Se ha detectado la existencia de grupos de pacientes con cáncer y SIDA con astenia y pérdida de masa muscular que presentan niveles bajos de testosterona, anemia y reducción de la libido.
• Se puede tratar de hipogonadismo inducido por los tratamientos recibidos.
• Tras comprobar niveles bajos de testosterona, la terapia sustitutiva con testosterona (parches o gel transdérmico) es la solución.

Otros Fármacos

• El donepezilo es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que se utiliza para tratar la enfermedad de Alzheimer y se administra una vez al día.
• Puede ser una alternativa (5 mg/ 24 h) al metilfenidato en pacientes con opiáceos, somnolencia y síntomas asociados como la debilidad.
• La midodrina, un agente simpático-mimético, se ha utilizado en la insuficiencia vegetativa autonómica en diabetes y puede tener un papel en pacientes avanzados con este síndrome.
• También se ha utilizado la fludrocortisona en estas situaciones.
• Otros fármacos en estudio son la L-carnitina, la hormona estimulante de melanina, anticuerpos monoclonales anti-TNF-α e inhibidores de COX-1 y COX-2.

Insomnio y Trastornos del Sueño

• El sueño es esencial para el bienestar y la calidad de vida en personas sanas y enfermas, y ayuda a aliviar problemas como el dolor.
• El insomnio puede causar alteraciones físicas y psicológicas, además de empeorar procesos subyacentes.
• Las alteraciones del sueño son comunes en pacientes con cáncer, afectando a cerca del 50% de estos enfermos.
• El proceso tumoral, el dolor, la hospitalización, los tratamientos, la ansiedad y la depresión aumentan el riesgo de insomnio y trastornos del ciclo sueño-vigilia.
• La alteración del ciclo sueño-vigilia puede ser uno de los primeros signos de delirio.
• A pesar de su importancia, el insomnio no recibe suficiente atención por parte de los profesionales de la salud ni de los propios enfermos.
• El insomnio se considera una consecuencia normal y limitada en el tiempo después del diagnóstico, durante el tratamiento o relacionada con la progresión de los síntomas del cáncer.

Insomnio y Trastornos del Sueño en Cuidados Paliativos

• El insomnio en pacientes con enfermedades avanzadas suele tener una etiología multifactorial.
• La evolución de la enfermedad, tratamientos, comunicación del diagnóstico, recidivas, hospitalización y cirugías pueden provocar insomnio.
• Los fármacos empleados para el control de síntomas pueden inducir alteraciones del sueño directamente o por deprivación.
• Los corticoides, neurolépticos, benzodiacepinas, diuréticos, psicoestimulantes, anticomiciales, opioides, alcohol, antihistamínicos, benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos pueden afectar el sueño.
• La supresión brusca de sedantes e hipnóticos puede generar nerviosismo, intranquilidad e incluso convulsiones.
• El dolor mal controlado interfiere en el sueño, cuanto mayor el dolor, mayores las alteraciones del sueño.
• El delirio es un síndrome frecuente en pacientes con cáncer avanzado y causa reconocida de insomnio.
• Otros síntomas como estreñimiento, náuseas, incontinencia, tos y sudoración pueden desencadenar alteraciones del sueño.
• El encamamiento prolongado puede modificar el ciclo de sueño-vigilia.

Tratamiento del Insomnio

• El tratamiento del insomnio implica un componente educativo e higiénico, además del uso de fármacos.
• Se deben valorar causas tratables y síntomas descontrolados antes de iniciar el tratamiento.

Tratamiento No Farmacológico

• La intervención psicológica en el insomnio se está mostrando eficaz en la población general, pero hay pocos estudios en pacientes con cáncer.
• Las intervenciones combinadas como el control de estímulos y horario del sueño, técnicas de relajación, han mostrado mejores resultados.
• La educación en higiene del sueño por sí sola no ha mostrado ser eficaz.
• La comunicación orientada a los problemas del enfermo es fundamental para abordar miedos y fantasías, y valorar el componente existencial y espiritual del trastorno.

Tratamiento Farmacológico

• Se debe pautar un tratamiento a corto plazo o de forma intermitente.
• El uso continuado de hipnóticos puede generar trastornos del sueño.
• Una analgesia adecuada es fundamental para mejorar el sueño en pacientes con cáncer.

Tipos de Fármacos Para Insomnio y Sus Características

• Benzodiazepinas: Son las más utilizadas junto con el zolpidem. Eficaz en el tratamiento transitorio y a corto plazo.
• Las de acción corta e intermedia presentan pocos metabolitos activos y su eliminación no suele plantear problemas en personas mayores.
• Las de acción prolongada presentan metabolitos activos, efecto acumulativo y su eliminación es deficiente en personas mayores y enfermos hepáticos.
• Zolpidem: Imidazopiridina de eficacia similar a las benzodiazepinas, indicada para el tratamiento a corto plazo.
• No presenta tolerancia, dependencia, alteraciones del ciclo del sueño, ni insomnio de rebote.
• Neurolépticos: Útiles para el insomnio asociado a síndromes orgánicos mentales y delirio.
• Antidepresivos: Los tricíclicos son una buena alternativa por su eficacia y seguridad.
• Pueden ser inductores del sueño y son el tratamiento de elección en el insomnio de pacientes con dolor neuropático y falta de apetito.
• La mirtazapina puede ser una buena opción para el insomnio relacionado con ansiedad y depresión.

Otros Fármacos en Estudio

• Melatonina: Hormona producida por la glándula pineal que actúa como inductor fisiológico del sueño.
• Estudios en personas mayores han demostrado que la melatonina puede ser beneficiosa para las alteraciones del sueño.
• Talidomida: Eficaz en algunos síndromes asociados a procesos tumorales, particularmente en el insomnio.

Problemas Digestivos: Cuidados de la Boca, Alteraciones de la Evacuación

• Los pacientes con enfermedades terminales presentan problemas en la boca que generan malestar e influyen en otros síntomas.
• Se hablará sobre la boca seca, las aftas bucales y las micosis orofaríngeas.
• También se analizarán las alteraciones de la evacuación, como estreñimiento y diarrea.

Boca Seca (Xerostomía)

• Sensación subjetiva de boca seca asociada a dificultades para hablar, masticar o tragar.
• Se acompaña de pérdida del gusto y necesidad de beber constantemente.
• La hidratación deficiente y muchos medicamentos son responsables de la xerostomía.
• Los anticolinérgicos como los opioides y psicofármacos son causas principales de sequedad oral.

Manejo de la Boca Seca

• Estimular la ingesta de líquidos en sorbos.
• Estimular la secreción de saliva con caramelos, chicles sin azúcar, trocitos de fruta o pilocarpina.
• Sustituir la saliva con saliva artificial o compuestos ricos en metilcelulosa.
• Higiene esmerada de la boca: cepillar los dientes, limpiar dentaduras postizas, enjuagues frecuentes, limpiar la lengua, mantener humedecidos los labios.
• Hidratación correcta.

Boca Dolorosa: Aftas Bucales y Estomatitis

• La estomatitis es la inflamación de la mucosa de la lengua y la boca.
• Puede sobreinfectarse y requerir tratamiento antibiótico.
• Se pueden aplicar medidas locales con anestésicos tópicos y preparados para estimular la regeneración de la mucosa.
• Los antiinflamatorios y analgésicos pueden ser necesarios para aliviar el dolor.
• Las aftas bucales son pequeñas lesiones redondas ulceradas y dolorosas.
• Se deben tratar para aliviar el dolor y facilitar la alimentación.

Infecciones por Hongos: Micosis Orales

• Algunas cepas de hongos forman parte de la flora saprofita de la mucosa oral.
• La Cándida albicans es el germen más habitual.
• Las formas clínicas de presentación son variadas.
• Candidiasis Pseudomembranosa (Muguet): Puntos blanquecinos aislados en la mucosa o presencia de pseudomembranas blancas.
• Candidiasis Atrófica Aguda: Placas eritematosas erosivas y dolorosas.
• Candidiasis Hiperplásica Crónica (Leucoplasia Candidósica): Placas irregulares blancas y ásperas muy adheridas a la mucosa.
• Candidiasis Atrófica Crónica: Lesiones localizadas en zonas de contacto con las prótesis dentales.
• Queilitis Angular: Pliegue en las comisuras bucales macerado y agrietado.

Tratamiento de Micosis Orales

• El tratamiento antimicótico está indicado en micosis sintomáticas.
• Las soluciones de nistatina pueden generar resistencias o ser mal toleradas.
• Alternativas Terapéuticas:
  • Miconazol: Alternativa a la nistatina, pero con poca adhesión al tratamiento.
  • Ketoconazol: Más eficaz, pero puede producir efectos secundarios como náuseas, vómitos o hipoadrenalismo.
  • Fluconazol: Mayor eficacia en la prevención y tratamiento de micosis orofaríngeas.

Estreñimiento

• Se define como la deposición de heces duras y pequeñas, de forma infrecuente o con dificultad.
• Puede ser un síndrome con síntomas como flatulencia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, cefaleas, lengua saburral, síndrome miccional y empeoramiento de la confusión y agitación.
• La impactación fecal es una complicación grave del estreñimiento.
• El estreñimiento es el efecto secundario más común en tratamientos con opioides.

Manejo del Estreñimiento

• Prevenir la aparición de estreñimiento al iniciar el tratamiento con opioides.
• Incrementar la ingesta de líquidos, promover la actividad física y proporcionar comodidad para la defecación.
• Administrar laxantes de forma regular de forma individualizada.

Tipos de Laxantes

• Laxantes de volumen: Estimulan la absorción de agua en el intestino.
• Laxantes estimulantes: Aumentan la motilidad del intestino.
• Laxantes emolientes: Ablandan las heces.
• Laxantes osmóticos: Atraen agua al intestino.

Elección del Laxante

• Considerar la causa del estreñimiento, la edad, la salud general del paciente, la tolerancia a medicamentos y la duración del tratamiento.

Estreñimiento en cuidados paliativos

• En pacientes con cáncer avanzado, se recomienda combinar laxantes con diferentes mecanismos de acción para mejorar la eficacia.
• Se sugiere iniciar con laxantes osmóticos como lactulosa o polietilenglicol.
• Si no hay resultados, se puede añadir un laxante estimulante del peristaltismo como los senósidos.
• En caso de que aún no funcione, se puede agregar un laxante lubricante como la parafina.
• No se recomienda el uso de laxantes reguladores (compactantes) debido a la debilidad de los pacientes para hacer prensa abdominal.
• Si los laxantes no son efectivos en tres días, se debe administrar un enema o un supositorio de bisacodilo, descartando previamente la posibilidad de impactación fecal.
• Los enemas se utilizan cuando otras medidas han fracasado.
• Los enemas comerciales con fosfato sódico son seguros para uso corto y intermitente, pero su uso prolongado puede causar hipocalcemia e irritación rectal.
• Los enemas oleosos se administran para ablandar las heces o ayudar en la extracción de fecalomas.
• Los enemas salinos son seguros pero no muy eficaces y se utilizan en casos de impactación con grandes cantidades de heces retenidas.
• Los enemas de agua jabonosa no son recomendables debido al riesgo de cambios en el volumen sanguíneo y electrolitos.
• Si se sospecha impactación fecal, se debe explorar la ampolla rectal.
• Si la ampolla está ocupada con heces blandas, los laxantes estimuladores de la peristalsis pueden ser suficientes.
• Si hay tenesmo, un microenema puede ayudar en la primera defecación.
• Si la ampolla rectal está vacía o con pocas heces, los laxantes estimulantes del peristaltismo son la primera opción, pero se recomienda utilizar un laxante reblandecedor o una preparación combinada.
• En caso de impactación fecal, se recomiendan supositorios de glicerina o enemas oleosos.
• La metilnaltrexona es un antagonista de los opioides que solo anula los efectos periféricos de los opioides como el estreñimiento.
• Algunos opioides agonistas como el fentanilo y la metadona provocan menos estreñimiento.

Diarrea en cuidados paliativos

• La diarrea es menos frecuente que el estreñimiento en cuidados paliativos.
• Se debe buscar la causa de la diarrea antes de iniciar un tratamiento sintomático.
• Una causa frecuente es el desequilibrio en el tratamiento con laxantes.
• La historia clínica y la exploración física son suficientes para establecer la causa o causas más probables.
• Heces espumosas que flotan sugieren esteatorrea.
• Heces líquidas después de un período de estreñimiento en presencia de tenesmo rectal sugieren un fecaloma.
• Diarrea explosiva con antecedentes de toma de antibióticos sugiere colitis pseudomembranosa.
• La loperamida es el fármaco de elección en casos sin dolor.
• Codeína o morfina se pueden utilizar en casos de dolor maligno y diarrea.
• Las medidas de higiene y cuidados de la piel de la región anal son importantes para prevenir irritaciones.

Este cuestionario examina el impacto de la caquexia y la anorexia en pacientes con cáncer avanzado y en estado terminal. A través de preguntas sobre la frecuencia de estos síntomas y sus criterios diagnósticos, podrás evaluar tu conocimiento sobre un tema crucial en el cuidado paliativo de pacientes oncológicos.