ایکتر (یرقان)، زردی صلبیه و کاروتنودرما

ایکتر (یرقان)

• به تغییر رنگ زرد پوست، صلبیه و غشاهای مخاطی ناشی از افزایش سطح سرمی بیلی روبین ایکتر گفته میشود.
• این وضعیت زمانی رخ میدهد که سطح بیلی روبین بیش از 2 تا 2.5 mg/dL باشد.

زردی صلبیة چشم

• تغییر رنگ زرد صلبیه (سفیدی چشم) یکی از اولین علائم قابل مشاهده یرقان است.
• صلبیه به دلیل محتوای بالای الاستین، تمایل بیشتری به اتصال بیلی روبین نشان میدهد.
• وقتی سطح بیلی روبین از 2 تا 3 میلی گرم در دسی لیتر فراتر رود، صلبیه زرد میشود.

کاروتنودرما

• کاروتنودرما تغییر رنگ زرد یا نارنجی پوست ناشی از تجمع بتاکاروتن در لایه های پوست است.
• این تغییر رنگ بیشتر در کف دست و پا مشهود است
• بر خلاف یرقان، صلبیه در کاروتنودرما درگیر نمیشود.
• این وضعیت معمولاً به دلیل مصرف بیش از حد غذاهای غنی از کاروتن مانند هویج، کدو حلوایی، انبه، سیب زمینی شیرین و سبزیجات برگدار رخ میدهد.
• این وضعیت بی ضرر است و با کاهش مصرف کاروتن برطرف میشود.

مسیر تولید بیلی روبین

• بیلی روبین محصول نهایی تجزیه هم (Heme) است که عمدتاً از هموگلوبین گلبولهای قرمز پیر به دست میآید.

• فرآیند تولید بیلی روبین شامل چندین مرحله است.

• مرحله اول عبارت است از تخریب گلبولهای قرمز (RBC Breakdown).

• گلبول های قرمز تقریبا پس از 120 روز در طحال و سیستم رتیکولواندوتلیال (RES) تجزیه میشوند.

• هموگلوبین (Hb) آزادشده به هم (Heme) و گلوبین (Globin) تجزیه میشود.

• گلوبین به اسیدهای آمینه تبدیل شده و مجدداً مورد استفاده قرار میگیرد.

• هم، توسط آنزیم هماکسیژناز، اکسید شده و حلقه آن تجزیه میشود و آهن (Fe2+)، مونوکسید کربن (CO) و بیلی‌وردین (Biliverdin) ایجاد میشوند (Biliverdin Formation) بیلی‌وردین یک پیگمنت (رنگ دانه) سبز است که به عنوان پیش‌ساز بیلی‌روبین فعالیت دارد

• بیلی‌وردین حاصل، توسط آنزیم بیلی‌وردین ردوکتاز احیا شده و به بیلی‌روبین غیرکونژوگه تبدیل میشود (Bilirubin Formation) بیلی‌روبین به وجود آمده محل در آب نیست

• بیلی‌روبین غیرکونژوگه در خون توسط آلبومین حمل میشود زیرا به تنهایی در آب نامحلول است و نمیتواند از طریق کلیه دفع شود کمپلکس آلبومین بیلی‌روبین تشکیل شده سپس وارد هپاتوسیت های کبدی میشود

• در کبد، آنزیم UDP-گلوکورونیل ترانسفراز (UGT1A1) بیلی روبین را با اسید گلوکورونیک ترکیب کرده و به بیلی روبین کونژوگه (Conjugated Bilirubin) تبدیل میکند (Bilirubin Conjugation) بیلی روبین کونژوگه محلول در آب است و میتواند از طریق صفرا دفع شود

• بیلی روبین کونژوگه وارد صفرا می‌شود و از طریق مجاری صفراوی به روده کوچک راه پیدا میکند (دفع بیلی روبین از طریق صفرا و مدفوع) در کولون باکتریها بیلی روبین را دهیدروکسیله کرده و به اوروبیلینوژن تبدیل میکنند

• اوروبیلینوژن میتواند یا در مدفوع به استرکوبیلین اکسید گردد و رنگ قهوه ای مدفوع را تامین کند یا اینکه دوباره جذب شده و به جریان خون برگردد

• بخشی از اوروبیلینوژن جذب شده وارد ادرار شده و به عنوان اوروبیلین از بدن خارج میشود و رنگ زرد ادرار را تامین میکند

خلاصه مسیر بیلی روبین

• تخریب گلبول های قرمز ← رهاسازی هم

• هم ← بیلی‌وردین (آنزیم:هماکسیژناز)

• بیلی‌وردین ← بیلی‌روبین غیرکونژوگه (آنزیم: بیلی‌وردین ردوکتاز)

• انتقال بیلی‌روبین غیرکونژوگه به کبد (توسط: آلبومین)

• کونژوگاسیون بیلی‌روبین در کبد (آنزیم:UDP-گلوکورونیل ترانسفراز)

• دفع از طریق صفرا و تبدیل به استرکوبیلین/اوروبیلین (مدفوع)

• دفع از طریق ادرار(اوروبیلین)

• در سندرم گیلبرت یا کریگلر نجار، نقص در فعالیت آنزیم UDP-گلوکورونیل ترانسفراز منجر به افرایش بیلی روبین غیرکونژوگه میشود

• در انسداد صفراوی، دفع بیلی روبین کونژوگه مختل شده و منجر به تیره شدن ادرار و کمرنگ شدن رنگ مدفوع میشود

علل یرقان بر اساس نوع بیلی‌روبین

• یرقان می‌تواند ناشی از افزایش بیلی‌روبین غیرکونژوگه (غیرمستقیم) یا افزایش بیلی‌روبین کونژوگه (مستقیم) باشد.
• توجه به نوع بیلی‌روبین باال رفته برای تشخیص افتراقی بسیار کمک‌کننده است.

افزایش بیلی‌روبین غیرکونژوگه

• معموال در نتیجه یک از موارد زیر است

• افزایش تخریب هم

• کاهش uptake کبدی

• اختلالات کونژوگاسیون

• افزایش تخریب هم یا «همولیز» یکی از دالیل این دسته‌بندی از یرقان است.

• سایر علل افزایش بیلیروبین غیر کونژوگه عبارتند از:

  • کم‌خونی‌های همولیتیک: شامل انواع کم‌خونی همولیتیک خودایمنی و بیماری‌های هموگلوبین مانند کم خونی داسی‌شکل.
  • سایر علت‌های همولیز: نقص G6PD( فاویسم)، اسفروسیتوز ارثی و تالاسمی
  • جذب خون از بافت‌ها: شامل جذب خون از خونریزی‌های داخلی و هماتوم
  • خونریزی‌های گوارشی: شامل هماتمز و ملنا

• مهار uptake بیلیروبین توسط کبد نیز میتواند باعث این وضعیت شود. داروهایی که برداشت بیلی‌روبین را مهار میکنند ریفامپین یا پروبنسید

  • همچنین مشکالت ژنتیکی نیز میتوانند باعث مهار uptake شوند
  • سندرم‌های ژنتیکی که منجر به کاهش uptake بیلیروبین توسط کبد میشوند
  • سندرم گیلبرت : شایع ترین علت یرقان خوش‌خیم است. در اثر کاهش uptake رخداده و کونژوگاسیون خفیف بیلی‌روبین کاهش میبابد

• نقص در کونژوگاسیون بیلی‌روبین خود دالیل این دسته‌بندی از یرقان است. بیماری‌های ژنتیکی سندرم کرایگلر-نجار تیپ 1 و 2 در این اختلال کمبود و یا نقص در UDP گلوکورونیل ترانسفراز وجود دارد کاهش فعالیتUGT باعث منجر به افزایش گذرای بیلی روبین میشود

باال رفتن بیلی‌روبین کونژوگه

• معموال بدلیل مشکلاتی در تخلیه بیلی روبین یا انسداد مجاری صفراوی

آسیب کبدی باید تست های سرولوژیک برای ویروس هپاتیت را درخواست کنید.

• هپاتیت و سایر عفونت ها -بیماری های خودایمنی
• علل مرتبط با دارو

تنگی مجاری صفراوی در اثر سنگ یا تومور مجاری صفراوی

• بیماری های متابولیک خودایمنی
• نارسایی کبدی -سیروز الکلی و سیروز

تست های آزمایشگاهی برای اختالالت کبدی

• برای بررسی بیلی روبین
• بیلی روبین ادرار
• ALT، ALP، GGT

نکات کلیدی بالینی

• خارش شدید مدفوع کمرنگ و ادرار تیره ← بیشتر به نفع کلستاز است.
• افزایش بیلیروبین غیرکونژوگه بدون تغییر در آنزیمهای کبدی ← همولیز یا سندرم گیلبرت مطرح است.
• افزایش شدید AST و ALT با ایکتر ← هپاتیت ویروسی یا دارویی مشکوک است.
• ALP و GGT باال همراه با بیلیروبین کونژوگه ← انسداد صفراوی باید بررسی شود (سنگ، تومور).