Avulsion dentaire: Guide opératoire

• L'avulsion dentaire est une pratique courante en chirurgie orale.
• Définition d'avulsion : ensemble des techniques pour extraire une dent de son alvéole.
• L'avulsion est à la fois un acte thérapeutique et chirurgical.
• Il faut évaluer les risques hémorragiques et infectieux du patient (diabète, immunodépression), ainsi que les médications et maladies via un questionnaire médical.
• Une avulsion simple implique l'extraction d'une dent sans anomalie chez un patient sain, avec un risque de complication minime.
• Les avulsions complexes concernent les dents pluriradiculées ou incluses.
• Il est essentiel connaitre le protocole et les séquences d'instrumentation.

Généralités et Respect des Règles

• Toujours avoir une radiographie récente pour analyser les rapports anatomiques de la dent et son environnement.
• Connaitre les antécédents du patient, particulièrement les risques hémorragiques, infectieux, cancer ou VIH.
• L'asepsie est primordiale (port de gants et matériel stérile).

Installation du patient

• Le patient doit être confortablement installé et rassuré, car l'acte est anxiogène.
• Le fauteuil doit être réglé selon la dent à extraire : demi-assis pour les dents mandibulaires et allongé en arrière pour les dents maxillaires.
• Cette position permet d'éviter le malaise vagal.
• Le plateau chirurgical doit être préparé avec les instruments disposés dans l'ordre d'utilisation.
• Il est conseillé d'être assis pour rassurer le patient.

Opérateur

• L'opérateur doit porter une tenue adaptée : cheveux attachés, lunettes de protection, masque, gants et casaque à manches courtes.
• Adopter une position logique.
• L'aspiration chirurgicale doit se faire avec une canule à usage unique.
• Un champ opératoire adapté est essentiel pour ne pas gêner le patient et limiter sa vue sur l'intervention.
• L'éclairage doit être optimal et ajustable.

Instrumentation : Syndesmotomes

• Première étape après l'anesthésie.
• Sert à séparer l'épithélium et l'attache conjonctive de la dent et de l'os alvéolaire (peut aussi être fait au bistouri).
• Décoller les papilles en insérant l'instrument dans le sulcus et en faisant le tour de la dent.
• Tenir l'instrument fermement, comme un stylo.
• Le syndesmotome de Chompret est souvent utilisé.

Élévateurs

• Utilisés en deuxième temps pour luxer la dent (casser le ligament).
• Ils peuvent être droits ou courbes, avec une extrémité arrondie ou pointue.
• Ils permettent de mobiliser la dent après la syndesmotomie en insérant la partie travaillante entre la racine et l'os en distal ou mésial.
• Pour les dents de sagesse, on peut utiliser un élévateur avec une pointe plus grosse.
• Insérer la pointe le plus loin possible entre l'os et la racine et appuyer pour mobiliser la dent en mésial et distal.
• L'utilisation en lingual et vestibulaire est risquée (risque de blessure du plancher de bouche ou du palais, et atteinte des nerfs ou canaux excréteurs).
• Tenir l'instrument comme un tournevis.

Daviers

• Utilisés pour saisir la dent après qu'elle ait été mobilisée.
• À utiliser avec prudence pour éviter de casser la dent, d'arracher l'os ou d'endommager le plancher sinusien.
• Ce sont des pinces qui permettent de tenir fermement la dent.
• Ils comportent trois parties : les mors (qui attrapent la dent), les branches (tenues en main) et la charnière (qui relie les deux).
• La charnière peut être coudée (pour les mandibulaires) ou droite (pour les maxillaires).
• Ils contribuent à la luxation et à l'avulsion.
• Le davier doit être descendu le plus bas possible le long de la dent.
• Effectuer des mouvements de circumduction dans les trois sens de l'espace.

Daviers Maxillaires

• Branches et mors dans le même axe ou légèrement oblique.
• Cinq types de daviers maxillaires : incisives et canines (les plus droits), prémolaires (un peu courbé), molaires droites (courbés sur le manche et au niveau de la charnière), molaires gauches (idem), davier pour molaires D et G.
• Pour différencier les daviers pour molaires D et G : le mors vestibulaire a une petite pointe, la partie bombée du manche est dans la paume de la main, et le mors palatin est lisse.
• Les daviers pour sagesses n'ont pas de forme particulière au niveau des mors et ont une double angulation pour l'accès.
• Il existe 5 daviers différents rien qu'au maxillaire.

Daviers Mandibulaires

• Angle droit entre les mors et le manche (angulés à 90 degrés).
• Trois types : incisives, canines et prémolaires (droit pour les incisives, courbé pour les canines et prémolaires), molaires droites et gauches (pas de distinction entre droit et gauche, l'opérateur change de place), sagesses (manche courbé).

Curette

• Utilisée après l'extraction pour réviser et explorer l'alvéole déshabitée et assainir la zone.
• Peuvent être droites ou coudées.
• Permet le débridement des tissus de granulation ou infectieux.
• Sensation de grattage.
• À utiliser après vérification de l'extraction complète.
• La curette de Luca est la plus efficace.
• Attention à ne pas perforer le sinus lors du curetage.

Pince Gouge

• Pince coupante à os.
• Sert à régulariser les rebords alvéolaires saillants afin d'éviter de blesser la gencive.
• Toujours utiliser parallèlement au rempart alvéolaire.
• Elle facilite la cicatrisation et élimine le sac péricoronaire de la dent de sagesse.

Matériel de suture

• Après l'extraction et le nettoyage, suturer pour refermer l'alvéole et guider la cicatrisation.
• Matériel : porte-aiguille, précelle (pince à disséquer sans griffes), ciseaux à fil.
• Un point de suture en croix est préférable pour maintenir le caillot dans l'alvéole et limiter le risque de saignement.
• Plus souvent utilisé à la mandibule qu'au maxillaire.
• Obligatoire si lambeaux ou patients à risque hémorragique.

Protocole Opératoire : Préambule à l'acte

• Bilan clinique et radio : obligation légale (apex de la dent visible, bilan clinique complet).
• Evaluer : prémédication, risque hémorragique/infectieux, antécédents, besoin d'un INR, prise en charge possible.
• Désinfection péri- et endo-buccale (bétadine, surtout pour les avulsions complexes).
• Installation du champ opératoire et du plan de travail (instruments stériles disposés selon la séquence clinique).

Anesthésie

• Anesthésie locale (AL) ou loco régionale (ALR) (dents incluses, dents postérieures mandibulaires).
• Conditionne le reste de l'intervention.
• L'extraction simple prend environ cinq minutes.
• Mettre en confiance le patient pour une bonne réussite.
• L'anesthésie empêche la douleur, mais pas les sensations.
• Les capsules d'anesthésie ne doivent pas être sur le champ stérile.

Syndesmotomie

• Au CHU, utilisation du syndesmotome de Chompret.
• Bien faire sur toutes les faces pour décrocher les fibres autour de la dent.
• Avoir des points d'appuis suffisants pour éviter les dérapages.
• Bien décoller les papilles pour éviter la nécrose.

Subluxation

• Élévateurs entre l'os et la racine (ne pas prendre appui sur la dent voisine).
• L'élévateur a un méplat et une partie plate pour remonter la dent.
• Répéter jusqu'à ce que la dent se luxe et se mobilise.
• Facilite l'action du davier (facultative).
• Peut parfois suffire à l'avulsion.
• On peut retirer presque toutes les dents avec seulement un syndesmotome ou un élévateur.

Avulsion

• Le choix du davier est primordial.
• Maximiser la prise sans faire de bras de levier pour éviter les lésions.
• Se placer le plus loin possible sous la gencive.
• Effectuer des mouvements doux de circumduction dans les trois plans de l'espace.
• Mouvements de rotation (monoradiculées) et vestibulo-lingual/palatin (pluriradiculées).
• Contrôler l'intégrité de la dent après l'extraction.
• Bloquer la mandibule du patient.
• Mouvement de 1-2mm max.

Révision Alvéolaire

• Vérifier l'intégrité des parois alvéolaires (corticale résistante).
• Régulariser en secteur antérieur (paroi osseuse fine).
• Curetage/débridement de l'alvéole.
• Régularisation des crêtes alvéolaires saillantes.
• Ne pas laisser de morceau de dent.
• Vérifier l'intégrité des racines.

Hémostase et Sutures

• Compression si saignement (compresses).
• Ne pas utiliser d'hémostatiques locaux systématiquement.
• Suture résorbable ou non.
• Cicatrisation de la muqueuse : 8 à 10 jours (conditions idéales). Cicatrisation osseuse : 2 à 3 mois.
• Les sutures ne sont pas obligatoires.
• Compresses pour arrêter le saignement. Éponge de collage ou produit hémostatique et suture (risques hémorragiques).

Conseils post-opératoires

• Pas de bains de bouche pendant 24h.
• Ne pas cracher, rincer ou faire des mouvements de succion.
• Alimentation tiède.
• Pas de tabac pendant 1 semaine.
• Pas de sport violent pendant 24-48h.
• Hygiène normale de la cavité buccale (éviter de brosser le site).
• Prescriptions antalgiques : paracétamol ++ (éviter AINS).

Remarques

• Dents lactéales : plus globuleuses.
• Mini-daviers spécifiques.
• Molaires et racines divergentes (attention aux germes des définitives).
• Séparer les racines et faire un OPT.
• Ne pas cureter si hésitation, nettoyer et désinfecter.
• Ne pas montrer les instruments à l'enfant.
• Attention à ne pas toucher les germes des dents permanentes.

Conclusion

• Chaque cas est différent (extraction simple environ 5 minutes).
• Geste chirurgical (invasif).
• Approche psychologique du patient (rassurer et détendre).