Aspectos Quirúrgicos del Ictus Hemorrágico

Aspectos Quirúrgicos del Ictus Hemorrágico

• Los hematomas encefálicos espontáneos son colecciones de sangre en el parénquima encefálico, causadas por roturas vasculares no traumáticas.
• Se diferencian de la hemorragia subaracnoidea (HSA) y la hemorragia intraventricular primaria (HIV) ya que siempre se inician en el tejido cerebral.
• Tipos de hematomas encefálicos:
  • Hematomas cerebrales: lobares (frontal, parietal, occipital, temporal) y ganglios basales (anterior, interno o profundo, externo).
  • Hematomas cerebelosos.
  • Hematomas de tronco encefálico: mesencéfalo, protuberancia, bulbo.

Epidemiología

• Los ictus hemorrágicos representan el 10-15% de todos los ictus, siendo menos frecuentes que los isquémicos.
• Estos ictus presentan un peor pronóstico con altas tasas de morbilidad y mortalidad; el 40.4% de los pacientes fallece dentro del primer mes.
• La mayoría de las muertes ocurren en los dos primeros días tras el evento hemorrágico.
• Solo el 20% de los pacientes son independientes a los seis meses post-HIC.
• La incidencia varía según país, raza, edad y sexo, y está relacionada con la prevalencia de hipertensión arterial (HTA).
• En Europa, la incidencia es de aproximadamente 15 casos por cada 100,000 habitantes; son raros en personas mayores de 80 años.

Causas

• La hipertensión arterial (aguda y crónica) es la causa más frecuente de hematomas espontáneos.
• La clínica del hematoma se relaciona con "efecto masa", provocando síntomas por compresión, desplazamiento y edema, particularmente en contextos de hipertensión intracraneal.
• Los síntomas neurológicos focales, con inicio brusco, se presentan tanto en hematomas como en ictus isquémicos; no existe síntoma patognomónico para diferenciar ambos.

Sintomatología

• Cefalea se presenta en el 40% de los casos hemorrágicos, frente al 17% en isquémicos.
• Náuseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia aparecen en el 50% de los casos de HIC.
• Aumento de presión arterial observado en el 90% de los casos hemorrágicos, muchas veces reactivo al hematoma.
• Un tercio de los pacientes puede experimentar resangrado en las primeras tres horas, incrementando el volumen del hematoma un 30%.

Diagnóstico y Tratamiento

• La tomografía computarizada (TC) es esencial para el diagnóstico, no existiendo elementos patognomónicos distinguiendo entre hematoma e infarto.
• En hematomas de ganglios basales, que representan el 50% de los casos, el edema perihematoma se visualiza como un anillo hipodenso tras varias horas del evento hemorrágico.
• Si aparece una mancha blanca en la TC, se diagnostica un hematoma y se evitan fármacos anticoagulantes.
• En ausencia de mancha blanca, se sospecha un ictus isquémico y se activa el código ictus.
• Evaluaciones adicionales pueden ser solicitadas si se sospechan causas subyacentes, como tumores o malformaciones vasculares (MAVs).

Técnicas Avanzadas

• La angiografía cerebral es el estándar de oro para valorar malformaciones vasculares, especialmente relevante en hemorragias subaracnoideas.
• La resonancia magnética (RM) puede ser útil para investigar patología vascular y estimar el tiempo evolutivo del hematoma a través de la visualización de hemoglobina a diferentes estados de catabolismo.
• Estudiar los vasos por RM o angiografía es especialmente importante en pacientes con hemorragia hemorrágica debido a su impacto significativo en la planificación del tratamiento.

Este cuestionario aborda los aspectos quirúrgicos relacionados con el ictus hemorrágico, centrándose en los hematomas encefálicos espontáneos y su manejo. Se discutirán conceptos clave y procedimientos relevantes para entender mejor este tipo de emergencia médica.