ارزیابی سلامت و معاینه جسمی

ارزیابی سلامت و معاینه جسمی

• بررسی سلامت برای تعیین بیمار یا سالم بودن مراجعه کننده اهمیت دارد.
• در صورت بیماری، تعیین میزان و شدت بیماری، نوع بیماری، علت بیماری، اقدامات تشخیصی و درمانی مورد نیاز، و ارزیابی اقدامات انجام شده ضروری است.

تاریخچه سلامتی (History)

• شرح حال گیری
• مشاهده (Inspection)
• لمس (Palpation)
• سمع (Auscultation)
• دق (Percussion)
• آزمایشات تشخیصی (Para clinical examination)

گرفتن تاریخچه سلامتی

• شرح حال بیماران ، پایه اصلی تشخیص و درمان است.
• گرفتن شرح حال ، از اهمیت بالایی برای تشخیص درست بیماری برخوردار است.
• روش های گوناگونی برای ارتباط و گرفتن شرح حال وجود دارد.

انواع داده‌ها

• SUBJECTIVE: غیر قابل مشاهده و غیر قابل اندازه گیری. آنچه بیمار می‌گوید باید ثبت شود.
• OBJECTIVE: قابل مشاهده و قابل اندازه گیری.

گرفتن تاریخچه سلامتی (A):

• هدف: یافتن مشکل اصلی، ارتباط و آشنایی با مددجو.
• روش: مصاحبه

مصاحبه و اخذ تاریخچه ی سلامتی

• بررسی سیستماتیک سلامت فرد.
• مصاحبه برای دریافت اطلاعات جسمی، روانی-عاطفی و اجتماعی.
• انجام مصاحبه با پرسشنامه یا بدون آن.
• گوش دادن به بیمار و پرسش سوالات دیگر برای پر کردن شکافهای بیانات بیمار .

انواع ارزیابی وضعیت سلامت

• جامع (Comprehensive): برای ارزیابی مشکلات با علت های احتمالی متفاوت .
• متمرکز بر مشکل (Focused or problem oriented): برای بیماران با یک مشکل خاص .

شرایط مصاحبه

• محیط آرام و بدون مزاحمت
• مکان مناسب برای بیمار
• خطاب کردن بیمار با نام و عنوان
• معرفی پرستار
• هدایت مصاحبه به سمت هدف
• رعایت نور، گرما و امنیت بیمار

مراحل مصاحبه

• معرفی و تعیین هدف مصاحبه
• کسب اطلاعات در مورد وضعیت سلامتی مددجو
• استفاده از تکنیک های مصاحبه
• خاتمه مصاحبه

راه های ترغیب بیمار به بازگویی شرح حال

• تسهیلات ارتباطی: ارتباط چشمی، تکرار لغات بیمار
• درک و توضیح: سوال پرسیدن در مورد منظورش از کلمات
• تشویق بیمار: با عبارات تشویقی

نکات مصاحبه

• گوش دادن دقیق به بیمار
• برقرار کردن ارتباط چشمی
• سوالات باز و سپس سوالات هدفمند
• تکرار سوال در مورد موضوعات حساس از قبیل تجاوز
• ثبت اطلاعات و تنظیم ترتیب

تهیه شرح حال به روش SAMPLE

• S: علائم و نشانه های بیمار
• A: حساسیت ها
• M: داروهای تجویزی
• P: سابقه بیماری
• L: آخرین مصرف خوراکی
• E: رویدادها یا اتفاقاتی که باعث مراجعه به پزشک شده است

اجزای شرح حال

• اطلاعات مقدماتی (Basic data): شامل تاریخ، زمان و اطلاعات دموگرافیک بیمار.
• شکایت اصلی (Chief complaint): علت اصلی مراجعه بیمار به پزشک.
• بیماری کنونی (Present illness): شامل تاریخچه مشکل فعلی بیمار.
• سابقه بیماری (Past history): شامل بیماری‌های قبلی و سابقه پزشکی.
• وضعیت کنونی سلامتی (Current health status): شامل اطلاعات در مورد عادات و سبک زندگی.

تهیه فهرستی از مشکلات

• بعد از گرفتن شرح حال، یک فهرست از مشکلات فعلی و بالقوه تهیه کنید.
• بر اساس شدت و تقدم، مشکلات را دسته بندی کنید.

حساسیت فرهنگی

• تفاوت‌های فرهنگی، باورهای بهداشتی، رفتارهای درمانی جایگزین باید در معاینات در نظر گرفته شود.
• اجتناب از کلیشه سازی و قضاوت بر اساس جنس یا نژاد.
• آشنایی با اختلالات شایع در جمعیت‌ها و نژادهای مختلف.

شرح حال روانی-اجتماعی

• بررسی ساختار حمایتی بیمار: شامل خانواده، دوستان و حمایت‌های اجتماعی.
• بررسی وضعیت اقتصادی و اجتماعی، وضعیت ازدواج، مسائل عاطفی و روانشناختی
• توجه به فعالیت‌های مذهبی و علایق

بررسی و شناخت B (معاینه فیزیکی)

• تمایز بین یافته های طبیعی و غیر طبیعی
• بررسی یک سیستم خاص براساس نشانه ها
• جمع آوری اطلاعات درباره سلامتی مددجو
• تأیید اطلاعات شرح حال
• قضاوت و تفسیر تغییرات در وضعیت سلامتی و درمان
• ارزیابی نتایج مراقبت ها

رهنمودهای معاینه فیزیکی

• تمرین و ممارست اهمیت دارد.
• پرسش درباره تکنیک ها و یافته‌های طبیعی برای پرستار ضروری است.
• محیط، وسایل و وضعیت بیمار باید برای معاینه مناسب باشد.
• کنترل عفونت
• گروه های سنی مختلف (کودکان، سالمندان) باید در نظر گرفته شوند.

تکنیک های معاینه فیزیکی

• مشاهده (Inspection)
• لمس (Palpation)
• دق (Percussion)
• سمع (Auscultation)

انواع معاینه فیزیکی

• غربالگری: برای بررسی کلی سلامت.
• سیستم خاص: برای بررسی یک سیستم خاص بدن.
• کامل: برای بررسی کل بدن.

راهنمای بررسی سر تا پا در معاینه فیزیکی

• علائم حیاتی ( درجه حرارت ، نبض، تنفس ، فشار خون )
• بررسی درد ، محل ، نوع، کیفیت ، شدت و زمان علائم همراه.
• بررسی سیستم عصبی ( درک موقعیت، هوشیاری، حس حرکت، واکنش مردمک به نور)

انواع لمس

• لمس سطحی
• لمس عمیق
• لمس دودستی

دق

• روش فیزیکی برای تشخیص
• صدای تولید شده در هنگام ضربه به بدن برای تشخیص بیماری
• انواع صداها (مثل خمیری، مات، رزونانس، تمپان، هیپر رزونانس )

سمع

• گوش دادن به صداهای ایجاد شده توسط ارگانهای بدن مثل قلب، ریه، شکم.
• گوشی پزشکی برای سمع صداها.
• استفاده از روش های صحیح سمع برای تشخیص بیماری ها ( صفات صداها)

خصوصیات اصوات حين سمع

• فرکانس ( تعداد امواج صوتی در ثانیه )
• شدت (دامنه ی امواج صوتی )
• مدت زمان (زمان ادامه صوت )
• کیفیت ( ویژگی صوت )

وضعیت های مناسب برای معاینه فیزیکی

• نشسته( Sitting )
• خوابیده به پشت (Supine)
• خوابیده به پشت و پاها جمع شده (Dorsal Recumbent )
• زایمان (Lithotomy P.)
• نیمه دمر(Sims)
• خوابیده به شکم(Prone)
• به پهلوی چپ (Lateral Recumbent)
• وضعیت سجده(Knee Chest)