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Sífilis Primaria

• Es la primera etapa de la sífilis, se da después del periodo de incubación que dura 4 semanas.
• Se caracteriza por la aparición de un chancro en el punto de inoculación de la Treponema Pallidum.
• El chancro puede aparecer en el surco balanoprepucial, glande, cuerpo del pene en hombres.
• En mujeres, el chancro puede aparecer en la vulva, paredes vaginales o cuello uterino (puede pasar desapercibido).
• También puede aparecer en el ano, labios, mucosa oral, dedos y cuero cabelludo.
• No se contagia por vía intravenosa o transplacentaria.
• El chancro se inicia como una pequeña erosión que luego se convierte en una úlcera con bordes bien definidos e indurada.
• Presenta una secreción serosa de entre 1-2 cm de diámetro.
• Suele ser indolora y única (es raro que sean múltiples).
• Sin tratamiento, desaparece entre 3-8 semanas.
• Con tratamiento, desaparece en 1-2 semanas.
• También se presentan adenopatías regionales.
• Estas aparecen 1-2 semanas después del chancro.
• Son uni o bilaterales, con aumento del volumen de los ganglios linfáticos regionales.
• De consistencia dura o elástica, indolora y no adheridas a planos profundos.
• Pueden aparecer pequeñas adenopatías alrededor de un ganglio central de mayor tamaño, llamadas pleyades.

Tratamiento Sífilis Primaria

• Se trata con Penicilina Benzatinica 2,4 millones de unidades, por vía intramuscular.
• Se administra semanalmente durante 2 semanas.
• Se puede utilizar también en embarazadas.
• También se puede usar Azitromicina.

Sífilis Secundaria

• Es la segunda etapa de la sífilis.
• Se produce por la diseminación hematógena y linfática de la Treponema Pallidum.
• Se presenta dentro de los primeros 6 meses posteriores a la infección (promedio de 6 a 8 semanas).
• Se caracteriza por un periodo de alta contagiosidad, con manifestaciones cutáneo-mucosas y test serológicos positivos.
• Es probable que las lesiones aparezcan antes que desaparezca el chancro en pacientes con SIDA.
• El diagnóstico debe considerarse frente a un cuadro de rash en pacientes sexualmente activos.
• Dura entre 2-4 años sin tratamiento.
• Tiene periodos de recurrencia, especialmente durante el primer año.

Sífilis Secundaria: Manifestaciones Clínicas

• Se presentan síntomas prodrómicos inespecíficos similares a un estado gripal.
• Estos síntomas están presentes en 50-80% de los casos.
• Los sintomas incluyen: baja de peso, decaimiento, fiebre, cefalea, odinofagia, artralgia, conjuntivitis, mialgia y depresión.
• Se presentan también rash cutáneo y linfadenopatías.
• Las linfadenopatías son indoloras, móviles, de 0.5-2cm y se ubican en la región occipital, cervical, axilar y epitroclear (patognomónica).

Sífilis Secundaria: Manifestaciones Cutáneas

• Incluye la sífilis macular o roseola sifilítica:
  • Es la sífilis más precoz, aparece entre 6-8 semanas.
  • Se caracteriza por máculas y "parches" de hasta 2 cm, ubicadas en el tronco y zona flexora de las extremidades.
  • Las lesiones también pueden aparecer en palmas y plantas.
  • No es pruriginosa.
  • Al desaparecer, deja un patrón reticulado hiperpigmentado en la región posterior y lateral del cuello, conocido como "collar de Venus".
• Sífilis papular:
  • Se caracteriza por pápulas y placas ovaladas, circulares, discoideas de color eritema cobrizo, superficie descamativa e hiperqueratósica.
  • Se localizan con mayor frecuencia en palmas y plantas.
  • Algunas pueden tener un aspecto psoriasiforme.
• Sífilis pustular:
  • Es menos frecuente.
  • Aparece generalmente después del año de infección.
  • Las papulopustulosas pueden dejar cicatriz.
  • Existen diferentes presentaciones:
    • Sífilis pustular miliar
    • Sífilis ectiforme
    • Sífilis maligna (pacientes inmunosuprimidos o desnutridos)
    • Sífilis acneiforme
• Condilomas lata o condilomas planos.
  • Se ubica en área genital y anal, en 9-44% de los casos.
  • Otras ubicaciones menos frecuentes son: cara, comisura bucal, axila, pliegues inframamarios y región interortejo.
• Placas mucosas:
  • Se presenta en 7-12% de los casos.
  • Se localiza habitualmente en lengua y labios.
  • Son erosiones no dolorosas, cubiertas de material grisáceo.
  • Pueden presentarse en la región interna de la vulva, ano y glande.
  • Faringitis:
    • Se presenta en 25% de los casos.
    • Puede ser leve, asintomática o severa con edema.
    • Presenta erosiones, pseudomembranas y necrosis.
• Compromiso ungueal:
  • Alteraciones de la matriz y de la lámina ungueal.
  • La paroniquia de pliegues laterales y proximales es lo más frecuente.
• Alopecia sifilítica.

Sífilis Secundaria: Laboratorio

• La serología siempre es positiva.
• Test serológicos no treponémicos: VDRL y RPR.
  • Son reactivos a títulos elevados >1/16.
  • En la población normal, se pueden encontrar resultados de 1/2 o 1/4.
  • Siempre se debe realizar el seguimiento utilizando la misma técnica que se empleó inicialmente.
• Test serológicos treponémicos: FTA-abs, MHA-TP.
  • Son reactivos.
• Microscopia directa: Treponema en lesiones clínicas.

Sífilis Secundaria: Diagnóstico diferencial

• La sífilis es considerada una gran imitadora.
• Su pleomorfismo hace que deba considerarse en el diagnóstico diferencial de varias patologías, incluyendo:
  • Mononucleosis infecciosa
  • Primoinfección por VIH
  • Exantemas por drogas
  • Pitiriasis rosada
  • Condilomas acuminados
  • Psoriasis palmoplantar
  • Liquen plano
  • Exantemas virales
  • Acné, Dermatitis seborreica, tiña corporis, queratosis pilar, granuloma anular, liquen nitidus, perleche, alopecia areata, tricotilomania, entre otros.

Sífilis Secundaria: Caso confirmado

• Clínica compatible con sífilis secundaria y pruebas no treponémicas reactivas a títulos altos.

Sífilis Latente

• Es un estado asintomático.
• La única evidencia de enfermedad son las pruebas serológicas positivas.
• El 70% de los pacientes no tratados evolucionan a sífilis latente.
• Se divide en: latente precoz y tardía.

Sífilis Latente Precoz

• Se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas en el periodo hasta 12 meses posterior a la infección.
• En el laboratorio, las pruebas no treponémicas (VDRL y RPR) y treponémicas (FTA-abs, MHA-TP) son reactivas.

Tratamiento Sífilis Latente Precoz

• El tratamiento es similar al de la sífilis primaria, secundaria y latente precoz.
• Se administra Penicilina Benzatinica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular en una sola dosis.
• Se puede utilizar Eritromicina 500mg cada 6 horas durante 15 días en pacientes alérgicos a la penicilina, excepto en embarazadas.

Reacción de Jarisch-Herxheimer

• Se presenta en algunos pacientes dentro de las 4-6 horas posteriores al tratamiento con penicilina.
• Se produce fiebre leve a moderada, escalofríos, cefalea e intensificación de las lesiones del secundarismo.
• Se presenta en 50% de las sífilis primarias y más del 90% en las sífilis secundarias.
• Su patogenia se debería a la producción de endotoxinas por la destrucción de espiroquetas. Los productos solubles de las espiroquetas excitan el centro termorregulador.

Sífilis Latente Tardía

• Es una etapa con ausencia de signos clínicos.
• Se presenta cuando la infección ha ocurrido en un tiempo mayor de 12 meses posterior a la infección.
• Esta etapa se puede prolongar por décadas.
• En esta etapa, la enfermedad no es transmisible por vía sexual.

Sífilis Latente Tardía: Laboratorio

• Las pruebas no treponémicas y treponémicas son reactivas.

Sífilis Latente Tardía: Criterios de diagnóstico

• Ausencia de signos y síntomas y de compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC).
• Serología no treponémica reactiva a títulos bajos, confirmada con serología treponémica reactiva.
• Se recomienda confirmar con examen LCR para descartar neurosífilis, en esta etapa aumenta la frecuencia (PCR en PUC).

Sífilis Latente Tardía: Caso confirmado

• Caso clínico más la confirmación de laboratorio.

Sífilis Terciaria

• Se presenta en el 15% de los pacientes no tratados.
• Afecta principalmente la piel (70%), mucosas (10.3%) y huesos (9.6%).
• Puede comprometer otros órganos.

Sífilis Terciaria: Compromiso cutáneo

• Son lesiones crónicas, de crecimiento lento, destructivo, indoloro, asimétricas, duras y de bordes bien definidos.

Sífilis Terciaria: Gomas sifilíticas

• Son granulomas, generalmente solitarios.
• Comienzan en tejidos subcutáneos extendiéndose a la dermis y epidermis.
• Dan la apariencia de un tumor de partes blandas.
• Se localizan en zonas de trauma, cuero cabelludo, frente, región pre-esternal, supraclavicular, nalgas y pretibial.
• Clínicamente:
  • Se ven como nódulos rosados a rojos de distintos tamaños y de consistencia gomosa.
  • Tienen tendencia a sufrir necrosis y ulceración.
  • Las gomas suelen afectar huesos, mucosas, tracto respiratorio y digestivo.
• Compromiso óseo:
  • Es el motivo más frecuente de consulta.
  • Osteítis gomatosa (destructiva u osteolítica).
  • Periostitis (engrosamiento perióstco) u osteítis esclerosante (goma acompañada de reacción periostica).
  • Los huesos más afectados son los largos, aunque se puede comprometer cualquier hueso.
  • En el cráneo se presentan múltiples gomas osteolíticas que radiológicamente dan un aspecto de "comido por gusanos".

Sífilis Cardiovascular

• Tiene un comienzo tardío, con un periodo de latencia de 15-30 años.
• Se presenta en el 8% de pacientes no tratados.
• Existe latencia durante varios años.
• Se manifiesta por aortitis no complicada, aneurisma de aorta, estenosis de orificios coronarios, valvulopatías aórticas y miocarditis (gomas miocárdicas).
• En la sífilis cardiovascular tardía y benigna, las pruebas serológicas suelen ser reactivas a títulos altos.

Neurosífilis

• Es el producto del compromiso meníngeo crónico secuelado a nivel cerebral y medular.
• Antiguamente, aparecía entre 5-15 años post inicio de la enfermedad.
• Actualmente, progresa rápidamente, incluso a los 4 meses de la infección primaria (pacientes con SIDA).
• La frecuencia es de alrededor de 3% de los pacientes.

Neurosífilis: Diagnóstico

• Se basa en criterios de laboratorio del LCR:
  • Proteínas sobre 40mg/100 ml
  • Recuento celular mayor a 5 leucocitos por mm3.
  • Aumento de globulinas.
  • VDRL reactivo
  • PCR+
• Todo estudio de LCR incluye recuento de leucocitos, proteínas, globulinas, VDRL y PCR.
  • El VDRL es la única prueba normalizada para ser utilizada en LCR.
  • Un resultado negativo de la prueba FTA-abs u otra prueba treponémica en suero descarta neurosífilis.
  • La PCR y el Western Blot de IgM son específicas y sensibles.

Neurosífilis: Punción lumbar

• Se realiza en los siguientes casos:
  • Pacientes con sífilis y signos neurológicos y/o oftalmológicos.
  • Pacientes con serología elevada persistente a pesar del tratamiento, sin antecedentes de recontagio.
  • Toda sífilis congénita.
  • Toda sífilis asociada a VIH o cualquier otro tipo de inmunodeficiencia.
  • Pacientes con sífilis no tratada, con evolución de tiempo desconocido o más de 5 años.

Sífilis Latente Tardía, Terciaria, Cardiovascular: Tratamiento

• Penicilina Benzatinica 2,4 millones de unidades, por vía intramuscular 1 * semana durante 3 semanas.
• En pacientes alérgicos, excepto embarazadas:
  • Tetraciclina 500 mg c6hs durante 30 días.
  • Doxiciclina 100 mg c12h durante 30 días.
• En embarazadas alérgicas:
  • Eritromicina 500mg c6h durante 30 días.

Tratamiento Neurosífilis

• Penicilina sódica 3-4,000 unidades por vía intravenosa cada 4 horas durante 14 días.
• En pacientes alérgicos, excepto embarazadas:
  • Tetraciclina 500 mg c6h durante 30 días.
  • Doxiciclina 100mg c12h durante 30 días.
  • Ceftriaxona 2g IM o IV 1 vez al día durante 14 días.

Sífilis: Seguimiento

• Se debe realizar en todo paciente tratado por sífilis.
• Se debe realizar en cualquier etapa.
• Consiste en serologías no treponémicas cuantitativas, en meses: 1, 3, 6 y 12.

Sífilis: Evaluación de la respuesta al tratamiento

• Paciente tratado:
  • Sífilis precoz: disminución de 2 o más diluciones al mes de tratamiento.
  • Sífilis tardía: respuesta al tratamiento según clínica, por imposibilidad de evidenciar disminución de títulos serológicos.
• Fracaso del tratamiento:
  • Precoz: mantención o aumento de títulos en 6 meses.
  • Tardío: aumento de 2 o más títulos, siempre es una reinfección.

Sífilis Congénita

• Se adquiere por vía transplacentaria.
• Puede comprometer todo el organismo del feto.

Sífilis Congénita: Clínica

• Un alto porcentaje (60% de RN) puede ser asintomático al momento del parto.

Sífilis Congénita: División

• Sífilis congénita precoz.
  • Se manifiesta desde el nacimiento o en las primeras semanas o meses de vida.
  • Las manifestaciones cutáneo-mucosas se asemejan a las de sífilis secundaria.
  • Se pueden observar máculas, pápulas y lesiones ampollares en palmas y plantas.
  • Exantema máculopapular simétrico.
  • Mucosas: coriza serohemático (mucosa nasal) en 7-4 días de RN, parches mucosos placas blanquecinas de lengua y garganta que pueden llevar a estridor laríngeo.
• Sífilis congénita precoz: Clínica
  • Lesiones óseas (osteocondritis, periostitis de falanges proximales).
  • Linfadenopatias generalizadas.
  • Alteración de la curva de crecimiento.
  • Anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia.
  • Compromiso del SNC (alteración LCR, meningitis).