Anxiolytiques et Hypnotiques: Différences et Usages

• Les anxiolytiques et les hypnotiques sont des médicaments psychotropes qui diminuent l'activité mentale.

Classification

• Les anxiolytiques, aussi connus comme tranquillisants, réduisent les troubles liés à l'anxiété.
• Les hypnotiques, aussi connus comme noo-leptiques, diminuent la vigilance et favorisent l'induction du sommeil.
• Le traitement des insomnies se fait avec des hypnotiques.
• Les hypnotiques doivent être pris au coucher car ils diminuent le délai d'endormissement.
• Ils peuvent augmenter la durée et la qualité du sommeil en diminuant les éveils nocturnes, tout en respectant le sommeil physiologique.
• Ils peuvent causer un effet somnifère résiduel au réveil.
• Les anxiolytiques traitent les troubles anxieux.
• L'anxiété pathologique est une peur persistante sans objet (angoisse), une réponse inappropriée face à une menace, ou une peur déclenchée par des situations non menaçantes.
• Les principaux traitements médicamenteux incluent les benzodiazépines et d'autres principes actifs hypnotiques et anxiolytiques.

Benzodiazépines

• Les benzodiazépines agissent comme agonistes du site modulateur des récepteurs GABA-A.
• Ces médicaments augmentent la perméabilité aux ions Cl-, inhibant ainsi l'excitabilité neuronale.
• Les propriétés pharmacologiques des benzodiazépines comprennent des effets anxiolytiques, hypnotiques, sédatifs, myorelaxants, anticonvulsivants, et amnésiants.
• L'administration se fait par voie orale (cp, solution buvable) ou parentérale (I.M., I.V.).
• Le métabolisme est hépatique avec formation de métabolites actifs, ce qui conditionne la durée d'action.
• L'élimination est rénale, avec un temps de demi-vie court (<6h), intermédiaire, ou long (>20h).
• Les principaux effets secondaires incluent somnolence, baisse de la vigilance, sensations d'ébriété, ataxie, hypotonie musculaire, céphalées, diplopie, nausées, troubles cognitifs, amnésie antérograde, tolérance, dépendance, et syndrome de sevrage.
• Le traitement doit être le plus court possible avec un arrêt progressif.
• Les principales interactions médicamenteuses des benzodiazépines incluent d'autres psycholeptiques, morphiniques et l'alcool, qui peuvent augmenter la dépression centrale et respiratoire.
• Les principales contre-indications sont l'insuffisance respiratoire, l'apnée du sommeil, la myasthénie et l'insuffisance hépatique sévère.
• Le flumazénil est un antidote utilisé en milieu hospitalier.
• Les benzodiazépines hypnotiques incluent lormétazépam (noctamide) et loprazolam (havlane), avec une demi-vie courte (3-10 h), ainsi que nitrazepam (mogadon) et estazolam (nuctalon), avec une demi-vie intermédiaire (20h).
• Elles sont utilisées pour le traitement des insomnies occasionnelles ou transitoires, avec une prescription limitée à 4 semaines et une réévaluation régulière.
• Les benzodiazépines anxiolytiques ont une demi-vie intermédiaire ou longue.
• Exemples incluent: bromazépam (Lexomil), clotiazépam (Vératran), diazépam (Valium), lorazépam (Temesta), prazépam (Lysanxia), nordazépam (Nordaz), oxazépam (Séresta), alprazolam (Xanax), clorazépate (Tranxène), loflazépate (Victan) et clobazam (Urbanyl).
• La prescription est limitée à 12 semaines avec une réévaluation.
• Zopiclone (Imovane) et zolpidem (Stilnox) sont des molécules apparentées aux benzodiazépines hypnotiques.
• Elles ont une action rapide et une demi-vie courte.
• Elles peuvent entraîner une tolérance, dépendance et un syndrome de sevrage.
• La prescription est limitée à 4 semaines avec une réévaluation régulière et un arrêt progressif.
• Zolpidem (Stilnox) est classé sur la Liste I comme assimilé stupéfiant.

Autres Principes Actifs

• Chlorhydrate d'etifoxine (Stresam) est un anxiolytique agissant comme agoniste du site modulateur R GABA-A.
• Il peut causer de la somnolence en début de traitement.
• Des réactions cutanées allergiques ou hépatiques graves nécessitent l'arrêt du traitement.
• Son utilisation est déconseillée avec l'alcool et d'autres dépresseurs du SNC.
• Il est contre-indiqué en cas d'I.H ou I.R sévère, et en cas de myasthénie.
• La prescription est limitée à 12 semaines.
• La buspirone est un anxiolytique agoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1a.
• Elle n'a pas d'effets sédatifs, hypnotiques, ni myorelaxants.
• Elle n'entraîne pas de dépendance ni de syndrome de sevrage.
• Le délai d'action est de 2 à 3 semaines.
• Les effets indésirables incluent vertiges, céphalées, troubles digestifs, sueurs et nervosité.
• La durée maximale de prescription est de 12 semaines.
• Les antihistaminiques agissent comme antagonistes des récepteurs histaminergiques (H₁) et ont un effet sédatif.
• Alimémazine (théralène), prométhazine (phenergan) et doxylamine (donormyl) sont hypnotiques.
• L'hydroxyzine (Atarax) est un anxiolytique utilisé pour l'anxiété mineure et comme prémédication à l'anesthésie générale.
• La prescription d'hydroxyzine est limitée à 12 semaines avec une réévaluation régulière.
• Les effets indésirables des antihistaminiques incluent somnolence diurne et baisse de la vigilance, ainsi que des effets atropiniques comme sécheresse buccale, constipation et rétention urinaire.
• L'hydroxyzine est torsadogène et est contre-indiquée chez les patients présentant un allongement de l'intervalle QT (ECG).
• Les interactions médicamenteuses incluent l'alcool, les PA torsadogènes, les psycholeptiques et les atropiniques.
• La mélatonine (circadin LP, slenyto) est un hypnotique, une hormone sécrétée par la glande pinéale en réponse à la baisse de la luminosité ambiante.
• Elle est utilisée pour le traitement de courte durée des insomnies chez les patients de plus de 55 ans et les enfants de plus de 2 ans présentant des troubles autistiques.
• Elle bien tolérée et n'entraîne pas de dépendance.
• Elle est efficace sur l'endormissement, mais son efficacité sur la qualité du sommeil et le réveil est variable.
• Daridorexant (quviviq) est un hypnotique antagoniste des récepteurs orexine.
• Il est utilisé comme premier traitement de courte durée des insomnies chroniques (quelques mois).

Antidépresseurs

• Les antidépresseurs sont des médicaments psychotropes thymo-analeptiques qui stimulent l'humeur.
• Ils sont utilisés pour le traitement des syndromes dépressifs.
• Selon l'hypothèse monoaminergique de la dépression, les neurotransmissions NA/5HT diminuées contribuent au syndrome dépressif.
• Les antidépresseurs augmentent ces neurotransmissions.
• Les différentes familles d'antidépresseurs incluent les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture, les inhibiteurs de monoamines oxydases (IMAO), et d'autres antidépresseurs.

Antidépresseurs Tricycliques (AD3C)

• Les AD3C inhibent le transporteur de la sérotonine et de la noradrénaline.
• Ils augmentent les concentrations de sérotonine et de noradrénaline dans les synapses, entraînant des effets au niveau postsynaptique.
• Les AD3C incluent imipramine (Tofranil), clomipramine (Anafranil), amitriptyline (Elavil, Laroxyl), amoxapine (Defanyl), dosulépine (Prothiaden), doxépine (Quitaxon), trimipramine (Tofranil), et maprotiline (Ludiomil).
• Ils ont une efficacité antidépressive élevée, mais avec de nombreux effets indésirables.
• Les effets neuropsychiques incluent sédation, somnolence, tremblements, baisse du seuil épileptogène, et confusion mentale, surtout chez les sujets âgés.
• Les effets atropiniques sont également observés, surtout chez les sujets âgés.
• Les effets cardiovasculaires incluent hypotension orthostatique et toxicité cardiaque, avec des troubles de la conduction et du rythme en cas de surdosage.
• Ils peuvent induire une prise de poids, des troubles sexuels, hématologiques, hépatiques et allergiques.
• Ils sont considérés comme des traitements de seconde intention.
• Des précautions d'emploi sont nécessaires chez les épileptiques, les personnes ayant des antécédents de convulsion, et les personnes âgées.
• Ils sont contre-indiqués en cas de troubles de la conduction sévère ou d'IDM récent, glaucome, et troubles urétro-prostatiques.
• Une surveillance clinique est nécessaire en cas d'insuffisance hépatique ou rénale.
• Miansérine et mirtazapine (Norset) sont des antidépresseurs apparentés aux tricycliques.
• Ils présentent peu d'effets atropiniques et une faible toxicité cardiovasculaire.
• Ils sont efficaces chez les sujets âgés.
• Ils sont administrés le soir en raison de leur effet sédatif important.
• Autres effets secondaires: vertiges, hypotension, augmentation de l'appétit et prise de poids.
• Ils peuvent causer des troubles hépatiques et hématologiques possibles nécessitant une surveillance biologique.
• Ils sont contre-indiqués en cas d'antécédents d'agranulocytose (miansérine), grossesse, allaitement, et chez les enfants.

Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine (ISRS)

• Les ISRS inhibent sélectivement le transporteur de la sérotonine.
• Ils augmentent ainsi la concentration de sérotonine dans les synapses et ont des effets postsynaptiques.
• Ils sont des antidépresseurs de seconde génération.
• Les IRSNA sont des inhibiteurs sélectifs du transporteur de la sérotonine et de la noradrénaline.
• Ils induisent une augmentation de la sérotonine et de la noradrénaline dans les synapses.
• Les inhibiteurs de la recapture de sérotonine et de noradrénaline (IRSNA) incluent venlafaxine (Effexor), milnacipran (Ixel) et duloxétine (Cymbalta), considérés comme des antidépresseurs de troisième génération.
• Les ISRS et les IRSNA sont généralement bien tolérés avec des effets indésirables peu importants.
• Ils constituent des traitements de première intention.
• Les effets digestifs incluent nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhées, surtout au début du traitement.
• Les effets neuropsychiques incluent nervosité, insomnies et céphalées.
• D'autres effets incluent des modifications de l'appétit, du poids, des troubles sexuels et de l'hypersudation.
• Les effets cardiovasculaires des IRSNA peuvent inclure tachycardie et poussée d'HTA.
• Chez les sujets âgés, il est recommandé de diminuer la posologie initiale.
• En cas d'insuffisance rénale ou hépatique, une diminution de la posologie est recommandée, voire une contre-indication si sévère.
• L'allongement de l'intervalle QT nécessite une attention particulière, avec une contre-indication pour escitalopram et citalopram.
• L'utilisation des ISRS nécessite de la prudence en cas d'antécédents d'anomalie de l'hémostase en raison du risque d'hyponatrémie.
• L'utilisation d'IRSNA nécessite de la prudence en cas de pathologie cardiovasculaire.
• Ils sont contre-indiqués en cas d'HTA non contrôlée ou d'ICOR sévère ou instable.
• La grossesse et l'allaitement sont également des contre-indications pour fluoxétine, duloxétine, et milnacipran.
• L'IRSNA est déconseillée chez les enfants.
• Les inhibiteurs de monoamines oxydases (IMAO) inhibent la dégradation de la sérotonine et de la noradrénaline.
• Ils augmentent la concentration de sérotonine et de noradrénaline dans les synapses.
• L'iproniazide (Marsilid) est un inhibiteur non sélectif MAO-A et B.
• Le moclobémide (Moclamine) est un inhibiteur sélectif MAO-A.
• (NB : MAO-A dégrade la noradrénaline et la sérotonine, MAO-B dégrade la dopamine)
• Ils ont des effets indésirables, I.M et alimentaires importants.
• Ils sont réservés aux traitements des dépressions résistantes.
• Les effets neuropsychiques incluent anxiété, nervosité, agitation, euphorie, confusion mentale, insomnie, céphalées, vertiges et sueurs.
• Les effets cardiovasculaires incluent hypotension, tachycardie et poussée d'hypertension.
• La surveillance de la pression artérielle est indispensable, et ils sont contre-indiqués en cas d'HTA, d'insuffisance cardiaque et d'antécédents d'AVC.
• La consommation d'alcool et d'aliments riches en tyramine (iproniazide) est interdite en raison du risque de « cheese effect ».
• Ils peuvent causer des effets immuno-allergiques tels que rash, prurit, urticaire et hépatite cytolitique.
• Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse, allaitement, chez les enfants de moins de 15 ans et chez les sujets âgés (iproniazide).

Autres Antidépresseurs

• Tianeptine (Stablon), qui présente des troubles digestifs et une hépatotoxicité, nécessitant une surveillance des enzymes hépatiques. Il y a un risque élevé d'abus, d'usage détourné et de pharmacodépendance. Il est assimilé aux stupéfiants (législation).
• Agomélatine (Valdoxan), qui est un agoniste des récepteurs de la mélatonine resynchronisant le cycle veille/sommeil. Il augmente les transmissions noradrénergique, dopaminergique et sérotoninergique. Elle peut occasionner une hépatotoxicité nécessitant une surveillance des enzymes hépatiques, et est un traitement de seconde intention.
• Vortioxétine (Brindellix)
• Millepertuis (phytothérapie) : inducteur enzymatique (I.M.)

Propriétés Pharmacocinétiques des Antidépresseurs

• L'administration se fait par voie orale (cp, gélule, solution buvable) ou parentérale (I.M., I.V.).
• Le métabolisme hépatique est important, impliquant différentes enzymes du Cytochrome P450.
• Il peut y avoir formation de métabolites actifs (AD3C, certains ISRS).
• L'élimination est principalement urinaire.
• Une surveillance de la fonction hépatique et rénale est recommandée.
• Les interactions médicamenteuses les plus courantes des antidépresseurs incluent la combinaison avec d'autres antidépresseurs ou des médicaments sérotoninergiques, pouvant provoquer un syndrome sérotoninergique.
• Les interactions médicamenteuses courantes incluent celle avec l'alcool et d'autres dépresseurs du SNC, qui peut provoquer une sédation et une confusion.
• Les P.A inhibiteurs enzymatiques peuvent augmenter le risque de surdosage.
• Plusieurs ISRS ou IRSNA sont des inhibiteurs de Cytochromes, ce qui conduit à un surdosage des P.A associés par inhibition de leur métabolisme.
• Une surveillance clinique et une adaptation posologique sont donc nécessaires.
• Les interactions médicamenteuses spécifiques des antidépresseurs tricycliques incluent les P.A. anticholinergiques (effets atropiniques), les P.A. antihypertenseurs et vasodilatateurs (H.T.O), et les P.A vasoconstricteurs et antiarythmiques, qui peuvent provoquer des poussées hypertensives et des troubles du rythme.
• Les interactions spécifiques des ISRS et des IRSNA incluent les P.A. qui allongent l'intervalle QT et les P.A. susceptibles d'augmenter le risque de saignement.

Stratégies Thérapeutiques

• Les antidépresseurs sont utilisés pour traiter les dépressions d'intensité modérée à sévère, en combinaison avec une prise en charge psychologique.
• La phase aiguë du traitement vise la rémission des symptômes.
• L'initiation du traitement se fait à dose minimale efficace, avec un délai d'action d'environ 1 à 4 semaines.
• Un suivi hebdomadaire est nécessaire pendant les 4 premières semaines afin de surveiller la tolérance, l'observance et l'efficacité.
• Une aggravation transitoire de l'état dépressif est possible, avec une augmentation du risque suicidaire, en particulier chez les jeunes de moins de 25 ans.
• L'association avec un BZD anxiolytique peut être envisagée en début de traitement si le risque suicidaire est élevé.
• Une réponse thérapeutique complète ou partielle est attendue en 6 à 12 semaines. En cas d'échec, une adaptation posologique ou un changement de P.A est recommandé.
• La phase de consolidation vise la prévention des rechutes.
• Le traitement est poursuivi à posologie optimale pendant 4 à 12 mois en fonction des symptômes, avec une surveillance de la tolérance et de l'observance.
• La phase d'arrêt du traitement doit être progressive, par paliers, pour éviter le syndrome de sevrage.
• La réduction de la dose est de 25 % toutes les semaines si la durée totale du traitement était inférieure à 1 an, et de 25 % tous les mois si la durée totale du traitement était supérieure à 1 an.
• En cas de syndrome de sevrage, il est recommandé de revenir temporairement à la posologie précédente.
• Le syndrome de sevrage aux antidépresseurs peut se manifester par un malaise, de l'irritabilité, de l'anxiété, des vertiges, des troubles du sommeil, des myalgies, des nausées, des vomissements, des frissons et une rhinorrhée.
• Ce syndrome apparaît dans les 4 à 7 jours qui suivent l'arrêt ou la réduction de la posologie et dure environ 1 semaine.
• Les autres indications des antidépresseurs incluent les troubles anxieux, l'énurésie nocturne de l'enfant, la migraine, les algies rebelles, les douleurs neuropathiques et les états dépressifs associés à la schizophrénie.