Anomalies Mucogingivales

### Anomalies Mucogingivales : De l'Histopathologie au Traitement
- Présenté par les Professeurs Sylvie Jeanne et Hélène Range

### Plan du Cours
- Le cours se divise en quatre modules principaux.
- Module 1 : Introduction à l'histomorphologie du parodonte.
- Module 2 : Anomalies du sourire, incluant la notion de phénotype gingival et l'analyse clinique du sourire.
- Module 3 : Freins et brides : définitions, étiopathogénie et stratégies de traitement.
- Module 4 : Récessions gingivales : définitions, étiopathogénie et stratégies de traitement.
- Pour chaque anomalie, on abordera les définitions (types, classification), l'étiopathogénie et la stratégie de traitement.

### Module 1 : Histomorphologie du Parodonte
- Le parodonte est l'ensemble des tissus assurant la fixation et l'articulation des dents dans les maxillaires.
- C'est une unité fonctionnelle d'ancrage de la dent.
- Il comprend la gencive (parodonte superficiel) et le parodonte profond (cément, os alvéolaire, ligament alvéolo-dentaire).
- La gencive est le tissu de recouvrement dont le sertissage à la la dent est assuré par l'attache supracrestale.
- Le cément, l'os alvéolaire et le ligament alvéolo-dentaire constituent le parodonte profond car ils ne sont pas visibles à l'examen clinique.

### Histogenèse
- L'histogenèse du parodonte se déroule en cinq étapes principales :
    -  Formation de l'épithélium radiculaire (gaine de Hertwig).
    - Différenciation des odontoblastes et formation de la dentine radiculaire.
    - Fragmentation de la gaine de Hertwig.
    - Différenciation des cémentoblastes et formation du cément.
    - Formation, orientation et insertion des fibres du ligament alvéolo-dentaire.

### Anatomie de la gencive
- La gencive saine est généralement rose pâle, ferme et présente un aspect piqueté "peau d'orange".
- Son contour est festonné et suit le collet anatomique des dents.
- Trois zones topographiques :
    - La gencive marginale (ou libre) entoure le collet des dents.
    - La gencive attachée s'insère sur l'os alvéolaire et le cément supracrestal dans les secteurs vestibulaire et lingual (absente au niveau palatin en raison de la fibromuqueuse palatine).
    -  La gencive papillaire comble les espaces interdentaires.

### Histologie de la gencive
- La gencive est constituée d'un tissu conjonctif (chorion) et d'un épithélium malpighien. Une membrane basale sépare ces deux compartiments tissulaires.
- Singularités: trois types d'épithélium (de surface, sulculaire et de jonction).
 - L'épithélium gingival oral ou de surface est un épithélium malpighien pavimenteux stratifié, proche de celui de la peau, souvent orthokératinisé ou parakératinisé ou non kératinisé.
- L'épithélium sulculaire, non kératinisé, est présent sur la face interne du sillon gingivodentaire.
- L'épithélium de jonction entoure et adhère à la dent, formant l'attache supracrestale.
- Le tissu conjonctif est riche en collagène, protéoglycanes et glycoprotéines, et est vascularisé et innervé. Il contient principalement des fibroblastes mais également des mastocytes et des cellules de l'immunité (PMN, macrophages, lymphocytes B et T).

### Histologie du cément
- Le cément est un tissu conjonctif minéralisé avasculaire et non innervé recouvrant la racine dentaire.
- Il est composé de minéraux (65%), de matière organique (23%) et d'eau (12%).
- La fraction organique est essentiellement composée de fibres de collagènes et de glycoprotéines (fibronectine et tenascine).
- Il existe deux types de cément, le cément acellulaire (primaire) et le cément cellulaire (secondaire):
    - Le cément est acellulaire au 2/3 de la racine lors de sa formation.
    - Le cément secondaire cellulaire se forme plus tard, quand la dent devient fonctionnelle (en occlusion), sur le 1/3 apical.

### Types de cément acellulaire :
- Le cément à fibres intrinsèques est produit par les cémentoblastes et est situé au collet de la dent au 1/3 et plus de sa racine.
- Le cément à fibres extrinsèques contient des fibres dérivant du ligament alvéolo-dentaire assurant l'ancrage. Se retrouve au collet au 2/3 et plus de la racine.
- Le cément afibrillaire se trouve sous forme d'éperons ou de plaques.

### Cément cellulaire
- Il présente des cémentocytes emprisonnés dans la matrice cémentoïde et localisé au 1/3 apical.
- Intervient peu dans la fonction d'ancrage de la dent.
Types:
- Le cément à fibres intrinsèques qui se forme avant l'organisation du ligament parodontal. Ce sont les mêmes que pour le cément acellulaire.
- Le cément mixte qui présente à la fois des fibres intrinsèques et extrinsèques car durant sa formation, il intègre dans sa matrice minéralisée les fibres issues du ligament parodontal.

### Le ligament alvéolo-dentaire (LAD)
- Le LAD est un tissu conjonctif viscoélastique riche en cellules et en faisceaux fibrillaires.
- Vascularisation et innervation très importantes.
- Au sein de la matrice, on trouve des glycoprotéines riches en leucine (fibronectine) et des protéoglycanes.
- Le LAD est également riche en phosphatase alcaline.
- Il est composé de fibroblastes, de cellules souches mésenchymateuses, de cellules épithéliales de Malassez et de cellules immunitaires (macrophages, lymphocytes, leucocytes).  

### Fibres du LAD
- Elles sont composées principalement de collagène de type I (80%) et III (15%).
- Elles sont organisées en feuillets épais quasi-perpendiculaires aux surfaces minéralisées (os et cément) et synthétisées par les fibroblastes.
- Le faisceau alvéolo-dentaire ou ligament proprement dit.
- Le ligament gingival maintient la dent suspendue dans l'alvéole.
- Comporte des fibres pré-élastiques (élaunine et oxytalane), et pas d'élastine mature.

### L'os alvéolaire : Anatomie
- L'os alvéolaire varie selon le type de dent et les forces exercées, constitué d'os compact et d'os spongieux.
    - Corticale interne appelée linguale/palatine.
    - Corticale externe est vestibulaire.

### Différents éléments de l'os alvéolaire
 - Le septa interdentaire est formé d'os spongieux entre les corticales. Il est creusé de canaux où passent les vaisseaux sanguins.
 - L'alvéole dentaire varie en forme et profondeur.
 - La surface alvéolaire est appelée lamina dura ou lame criblée, radio-opaque.
- La zone de rencontre entre les corticales et l'os alvéolaire est la crête alvéolaire.

### L'os alvéolaire : Histologie
- L'os alvéolaire est soumis à des remaniements constants.
- Issu d'une ossification membranaire.
- Il est un tissu conjonctif avec une matrice extracellulaire minéralisée (62% en hydroxyapatite), organique (22%) et 9% d'eau et des cellules (5%).

### Matrice extracellulaire de l'os alvéolaire
- Phase organique composée essentiellement de collagène fibrillaire de type I (85%). En lien avec les protéines non collagénique, initient la nucléation des cristaux d'hydroxyapatite.
- Phase minérale constituée de cristaux d'hydroxyapatite.
- Les cellules comprennent les ostéoblastes (sécrètent composant de la MEC), des ostéocytes (dérivent des ostéoblastes qui sécrètent les composants de la MEC) et des ostéoclastes (résorption osseuse). Les ostéoclastes forment la lacune d'Howship.

### Fonctions de la parodonte
- La principale fonction physiologique du parodonte peut être compromise en cas de déséquilibres occlusaux ou dans d’un milieu inflammatoires.

### Fonctions des composants du parodonte
- La gencive protège le parodonte profond et assure une fonction sensorielle.
- Le LAD assure l'ancrage de la dent et une mobilité physiologique, et a une fonction homéostasique.
- L'os alvéolaire est sujet à des remaniements liés aux déplacements dentaires et à la fonction occlusale.
- Le cément ancre la dent dans l'os alvéolaire. Ni vascularisé, ni innervé, il a un métabolisme bas et ne se remodèle pas.