UE 9 - Anesthésie locale et loco-régionale

• Les informations en gris ne seront pas évaluées cette année.*

Informations importantes pour l'examen

• Comprendre l'essentiel et les applications pratiques est crucial, notamment les rappels anatomiques et les contre-indications
• L'historique et les détails physico-chimiques ne sont pas à retenir
• Il est important de savoir pourquoi on choisit un type d'anesthésie pour un site spécifique
• Il faut savoir pourquoi utiliser un vasoconstricteur, connaître les contre-indications et les molécules appropriées, ainsi que le territoire à anesthésier
• Il faut connaître les molécules contre-indiquées pour certains patients
• Le diaporama disponible sur le drive est une ressource importante, surtout ce qui est en rouge(contre-indication formelle) et en bleu foncé (contre-indications relatives)

Anesthésie en dentisterie

• En dentisterie, on utilise couramment: l'anesthésie locale, tronculaire/loco-régionale, de surface et générale

Introduction à l'anesthésie locale et loco-régionale

Généralités

• La majorité des interventions se font sous anesthésie locale ou loco-régionale, une technique qui nécessite une bonne maîtrise
• L'anesthésie locale/loco-régionale permet d'aborder le traitement avec plus de sérénité, améliorant ainsi le confort du praticien et du patient
• L'anesthésie locale/loco-régionale contribue aussi à diminuer la fatigue et le stress du patient
• L'anesthésie locale/loco-régionale permet de bien traiter le patient sans être limité par la douleur
• La zone molaire mandibulaire est la plus difficile à anesthésier

Définitions

• L'anesthésie locale supprime de façon transitoire et réversible la sensibilité, en particulier la douleur, d'une zone anatomique spécifique ou de l'organisme entier dans le cas d'une anesthésie générale
• L'anesthésie sectionne les fibres motrices et sensitives en supprimant les signaux le long des nerfs à différents niveaux de l'axe nerveux, dépendant de la technique utilisée
• Il existe 3 types d'anesthésies: de surface, locale par infiltration et loco-régionale

Types d'anesthésies

• Anesthésie de surface : utilise pommade, gel ou froid. Surtout pour enfant. Effet peu profond(≈ 2mm). Application d'un gel sur la muqueuse
• Anesthésie locale par infiltration : injection d'anesthésique sous la muqueuse, insensibilisant la zone située entre le point d'injection et la surface de la muqueuse. Elle représente 99% des anesthésies locales
• Anesthésie loco-régionale : injection au niveau du tronc nerveux, bloquant la transmission nerveuse de toute la zone innervée par ce tronc. Elle est utilisée pour anesthésier les dents postérieures mandibulaires

Physiopathologie de la douleur

• La nociception est la perception d'une sensation douloureuse d'intensité variable, associée à une réaction affective désagréable telle que la souffrance
• La douleur varie selon les caractéristiques sociales, culturelles et psychiques du patient
• La nociception n'est pas proportionnelle à la stimulation douloureuse et joue un rôle défensif et protecteur pour l'organisme

Mécanisme de la douleur

• Une stimulation nociceptive entraîne l'entrée de Na+ dans les cellules via les canaux sodiques
• Ceci provoque la sortie de K+ et génère un message de douleur
• L'entrée d'eau dans la cellule déclenche la sensation douloureuse
• Les anesthésiques locaux bloquent les canaux sodiques, empêchant ainsi le stimulus douloureux de provoquer une réponse douloureuse
• Anesthésie locale = blocage des canaux sodiques
• La douleur est une expérience subjective et le seuil de douleur est spécifique à chaque individu

Rappels anatomiques

Le nerf trijumeau (V)

• Le nerf trijumeau (V) à trois branches principales: ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3)
• Une injection trop profonde peut atteindre le nerf ophtalmique (V1), causant une difficulté à cligner des yeux ou affectant les cordes vocales.
• Il est crucial de savoir quelle technique utiliser pour quelle zone de la bouche

Le nerf maxillaire (V2)

• Le maxillaire est généralement plus simple à anesthésier avec moins de risques de dommage
• Anesthésie para-apicale au niveau du vestibule

Le nerf mandibulaire (V3)

• Le nerf mandibulaire (V3) est complètement encaissé dans l'os, ce qui rend l'anesthésie par infiltration inefficace pour les molaires et prémolaires dans la région postérieure de la mandibule
• Il est important de ne pas sectionner un nerf, car le patient perdrait définitivement les sensations liées à ce nerf

Classification des bases anesthésiques

• Produit anesthésique = Base anesthésique + autres produits
• Les autres produits sont : vasoconstricteurs, antiseptiques, conservateurs

Vasoconstricteurs

• Les vasoconstricteurs permettent d'avoir une action plus prolongée, maintien de l'anesthésique sur place

Division des anesthésiques

• Les anesthésiques sont divisés en deux groupes : anesthésiques de surface et anesthésiques par infiltration

Anesthésiques de surface

• On distingue 2 types d'anesthésies de surface : celles obtenues par contact avec un agent chimique et celles obtenues par réfrigération de la zone

Agents chimiques

• Les agents chimiques anesthésient une région limitée en profondeur et de courte durée par simple application sur la muqueuse.
• Les anesthésiques sont dérivés de la cocaïne qui induit une insensibilité de la cavité buccale
• La cocaïne a une importante action anesthésique vasoconstrictrice. L'augmentation des doses pour avoir le même effet entraîne des problèmes du SNC, respiratoire et cardiovasculaire
• La synthèse de la Lignocaïne ou lidocaïne en 1940, dérivée de la cocaïne, a supprimé les inconvénients

Lignocaïne ou lidocaïne (XYLOCAINE)

• La Lignocaïne ou lidocaïne est molécule dérivée de la cocaïne, synthétisée autour de 1940
• La Lignocaïne ou lidocaïne encore utilisée de nos jours car n'entraîne pas de pharmacodépendance et est très peu allergisante
• La Lignocaïne ou lidocaïne entraîne par contre une toxicité marquée en cas de surdosage
• La Lignocaïne ou lidocaïne existe sous forme de crème, gels, solutions à 5 ou 10% et en spray. Elle anesthésie les 2 premiers mm de la muqueuse

EMLA

• L'EMLA est un mélange de lidocaïne et de prilocaïne utilisé sous forme de crème ou de patch pour anesthésier l'épiderme et le derme

Cryoanesthésie

• La Cryoanesthésie est obtenue par projection d'un gaz liquéfié qui s'évapore
• La Cryoanesthésie est utilisée pour réaliser une anesthésie de surface avant d'infiltrer un produit anesthésique ou inciser un abcès et soulager le signal nerveux
• Les produits les plus souvent utilisés sont le fréon 114 et le chlorure d'éthyl qui le remplace, bien que toxique par inhalation et extrêmement inflammable

Anesthésiques par infiltration

• L'anesthésie par infiltration représente 99,9% de la pratique en chirurgie-dentaire

Structure chimique des anesthésiques locaux

• Les anesthésiques locaux sont composés d'un pôle lipophile, d'une chaîne intermédiaire et d'un pôle hydrophile
• Le pôle lipophile, dérivé d'un cycle aromatique, est important pour la diffusion intracellulaire et la fixation de la molécule
• La chaîne intermédiaire conditionne le métabolisme, la durée d'action, l'élimination et la toxicité des molécules anesthésiques
• Le pôle hydrophile conditionne la diffusion de la molécule en influençant sa solubilité et son ionisation

Propriétés physico-chimiques des anesthésiques

• La liposolubilité permet aux anesthésiques locaux de pénétrer plus ou moins efficacement les fibres nerveuses
• La fixation aux protéines conditionne la durée d'action de l'anesthésique
• Le degré d'ionisation des anesthésiques locaux, bases faibles peu solubles en eau, est ajusté par des sels d'acide forts(HCI). Par conséquent, chaque molécule anesthésique a un pKa

Anesthésie et pH

• Une fraction non ionisée importante permet une bonne diffusion au travers de la membrane cellulaire des axones, où l'anesthésique se trouve sous forme ionisée, freinant sa rétrodiffusion
• En milieu acide, l'anesthésique est essentiellement sous forme ionisée
• Au niveau du carpule d'anesthésique en solution fortement acide, l'anesthésique, principalement ionisé, change après injection

Neutraliser acidité

• Pour contrer l'acidose tissulaire, il y a un intérêt d'alcaniser le milieu pour augmenter la fraction non ionisée de l'anesthésique

Molécules anesthésiques

• Les trois familles d'anesthésiques sont les liaisons amino-ester, amino-amide et amino-éther
• Les liaisons amino-esters, premiers anesthésiques synthétisés en 1905, sont les suivantes : procaïne, butacaïne, benzocaïne et tétracaïne
• La Procaïne est peu toxique, mais très allergisante (amine en position para), une action anesthésique similaire à la cocaïne
• La butacaïne a une haute toxicité et est très allergisante et utilisée à dosages relativement faible (0.3%) avec un vasoconstricteur
• La Benzocaïne est assez allergisante égalementet sa faible pKa (2.6) la rend plus efficace lors de l'acidose.
• La tétracaïne est 10 fois plus puissante que la procaïne et est utilisée à une concentration de 0.15%.
• Les liaisons amino-amide, dont la lidocaïne ou lignocaïne (XYLOCAINE®), ont une toxicité moins élevée et moins allergisants. Ils ont beaucoup plus puissants que les amino-esters, et utilisés de nos jours

Lidocaïne ou lignocaïne (XYLOCAINE®)

• Synthétisée en 1943 par LOFGREN
• Usage quasi-universel toujours en vigueur aujourd'hui et une association d'aniline et d'acide acétique
• Plus puissante que la procaïne, action rapide, peu allergisante, sans effet vasodilatateur
• Métabolisée par le foie et les poumons et éliminée par les reins. Certains de ses métabolites peuvent avoir une action toxique sur le SNC.
• Employé de 0.5 à 3% avec ou sans vasoconstricteur. La dose maximale chez l'adulte est de 300mg si les fonctions rénales et hépatiques normales

Articaïne (ALPHACAÏNE ®)

• Celle qu'on utilise quotidiennement(2025)
• La présence d'un noyau thiophène à la place du noyau benzène rend l'Articaïne (ALPHACAÏNE ®) peu efficace sans vasoconstricteur est peu efficace
• L'Articaïne (ALPHACAÏNE ®) est donc toujours utilisée avec des vasoconstricteurs et à des doses plus élevées
• La dose maximale administrable est 350 à 500 mg
• Si l'anesthésie ne prend pas après 6 carpules, se poser la question de la qualité de notre anesthésie !

Mépivacaïne (SCANDICAINE®, CARBOCAINE®)

• La Mépivacaïne (SCANDICAINE®, CARBOCAINE®) est un dérivée de la lidocaïne, puissance équivalente, durée d'action plus longue et toxicité plus faible
• La Mépivacaïne (SCANDICAINE®, CARBOCAINE®) est légèrement vasoconstrictrice
• Utilisée à 3% sans vasoconstricteur ou à 2% avec vasoconstricteur. Dose maximale de 300 à 350 mg ≈ 8 à 10 carpules

Prilocaïne (CITANEST®)

• La Prilocaïne (CITANEST®) est semblable à la lidocaïne
• La Prilocaïne (CITANEST®) est contre indiquée chez les patients présentant des méthémoglobinémies.
• Utilise à 3% avec vasoconstricteur ou à 4% sans vasoconstricteur

Autres anesthésiques

• L'Aptocaïne (PRADICAÏNE ®) a une durée d'action supérieure à la lidocaïne et se comporte de manière similaire à la mépivacaïne. C’est le seul anesthésique à liaison amino-amide utilisable chez le patient atteint de porphyrie
• La Pyrocaïne: est similaire à la lidocaïne et à la mépivacaïne. Existe sous la forme d'une solution à 4% sans vasoconstricteur ou à 2% avec vasoconstricteur
• La Bupivacaïne ® est utilisée surtout en obstétrique et traumatologie.

Résorption des anesthésiques

• La Résorption des anesthésiques dépend de la molécule utilisée et de la présence ou non de vasoconstricteurs
• Elle est négligeable sur peau intacte, importante au niveau du larynx et intermédiaire en oral et nasal, sauf inflammation

Transformation

• Le processus métabolique transforme les:
• Amino-esters qui sont hydrolysés dans le plasma et les tissus par des estérases(pseudo-cholinesterases)
• Amino-amides, sont dégradés plus lentement et forment les métabolites toxiques qui cause les signes d'intoxication

Interractions médicamenteuses

• Les amino-esters, diminuent l'action de l'anesthésique et engendre les risques allergiques en présence des sulfamides et des anesthésiques qui présentent les analgésiques morphiniques, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques et IMAO non sélectifs augmentent l'effet local de l'anesthésie
• Les hypotenseurs périphériques ou centraux couplés aux B-bloquants provoquent une bradycardie

Actions sur l'organisme

• Les actions sur l'organisme dépendent des taux sanguins circulants d'anesthésiques et varient entre les individus
• Au niveau SNC, un surdosage peut générer effet dépresseur du SNC: malaise, agitation psychomotrice(SNC), confusion et crises convulsives
• Au niveau SNA, les fortes doses de l'action ganglioplégique inhibe la transmission synaptique ganglionnaire
• Des doses normales peuvent provoquer une diminution muscarinique de l'acétylcholine et de l'action orthosympathique des cathécholamines
• Actions cardiaques :inotropie, chronotropie, dromotropie et bathmotrope négatives.
• Effets hémodynamiques vasodilatation et forte doses: diminution du retour veineux et de la force d'éjection systolique provoquant l'hypotension
• Les effets respiratoires : stimulation puis dépression du système respiratoire qui a une risque de provoquer un arrêt cardio-ventilatoire

Contre indications

• Les contre indications regroupent des problèmes allergiques, troubles hépatiques et la porphyrie
• Les Les amino-amides sont formellement contre-indiqués dans ce cas, ils ne peuvent pas les éliminer, à l',exception de l'aptocaïne.
• Il faut respecter la dose prescrite pour éviter le surdosage
• A cet effet les solutions tampon, les antiseptiques/antioxydants/conservateurs, et les vasoconstricteurs sont souvent employés. Les vasoconstricteurs incluent les catécholamines, la corbadrine, les hormones neurohyposphysaires et les dérivés synthétiques

Vasoconstricteurs

• Vasoconstricteurs augmentent la durée d'action de l'anesthésique, réduisent de la sa toxicité et la saignement locale
• Vasoconstricteurs- 2 principales catécholamines.
• Différence d'activité des vasoconstricteurs: Noradrenaline ET Adrenaline Les 2 hormones sont sécrétées par les médullo-surrénales. Elles ont une action sur les récepteurs(𝛂 et 𝜷) et musculaire/cardiaque.

Actions sur le corps

• La fibrillation cardiaque, atrio-ventriculaire ou coronopathies sont des troubles que les sont influencés par l'effet vasodliatatrice de l'Adrénaline
• Pour le reste :les hyper/hypothyroïdie, les trouble hépatiques, l' asthme,l es glaucomes et grossesse, la précaution est recommandée en modulant les doses de
• Chez les enfants il faut moduler le dose
• Chez les patients suivant un traitement antidépresseurs tricycliques l'adrénaline est administrée a faible dose
• Eviter l'anesthésique si le patient consomme les drogues
• Lors d'une Allergie les tests sont menées par les les allergologues afin d'éviter l'allergie lors de la procedure

Critère de la selection

• Sélectionner les solutions avec une base anesthésique toxique. Eviter chez les personne ayant la porphyrie/insuffisants hépatique
• Utiliser une petite quantité d'anesthésie et en considérant le surdosage
• Toujours Employer des vasoconstricteurs avec ou sans compte ennu les indications. Et d'adapter la dose en fonction de l'état de patient(physiologique, métabolique et hépatique)
• ATTENTION :le corps va réagir à la vasodilatation!!(risque hémorragique)*
• Pour écarter un contre indication ,utilise l' usage de mépivacaïne
• Il faut éviter le stress- un carpule à faible dose. Le corps peut déclencher décharges d'adrénaline endogène !

Techniques d'anesthésies

• Effectuer un interrogatoire médical avant de commencer toute procédure .
• Utiliser une méthode douce pour l'injection d'une solution tiède
• Utiliser de faibles dosages et être vigilant lors d'une ALR(anesthésie loco- régionale)
• Anesthésie Para-apicale(98% des cas) Cette anesthésie(courte) est réalisé le plus souvent au cabinet à 20 mm de la dent, dans la région apicale.
• Anesthésie Intra-ligamentaire
• Peu agréable pour les patients, peu effectuée sur dents saines(risque bactérien et secondaire sur territoire inflammé ) ,l'aiguille courte introduire au niveaux sulcus.
• Anesthésie Intra-septaley(rigidité aiguille++) Permet d'endormir para-apicale insuffisante, introduction avec la seringue pour un meilleur positionnement.
• Anesthésie Intra-pulpaire Uniquement utilisée pour les pulpites aiguë(douler extreme du patient), 20 mm .
• Anesthésie Tronculaire L'anesthésiste opère sur la totalité des territoires(V3 du nerf trijumeau) Pour se faire l'anesthésiste doit connaître l'anatomie

Ce cours aborde l'anesthésie locale et loco-régionale en dentisterie, en mettant l'accent sur les applications pratiques et les contre-indications. Il est essentiel de comprendre pourquoi un type d'anesthésie est choisi pour un site spécifique et comment utiliser un vasoconstricteur de manière appropriée. Les informations importantes sont disponibles sur le diaporama.