Anestésicos Locales -

Anestésicos Locales

• Los anestésicos locales fueron presentados por la Dra. De Jaime en la clase de Farmacología 2024.

Historia de los Anestésicos Locales

• El primer anestésico local descubierto fue la cocaína a finales del siglo XIX.
• La cocaína se extraía de las hojas del arbusto Erythroxylon Coca.
• En 1860, Nieman aisló la cocaína.
• Sigmund Freud estudió la acción fisiológica de la cocaína.
• Carl Koller introdujo la cocaína a la práctica clínica en 1884 como anestésico tópico para cirugía oftálmica.
• Halstead introdujo la anestesia de bloqueo por infiltración y conducción.

Definición de Anestesia Local

• La anestesia local es la pérdida de la sensación por bloqueo de la conducción nerviosa de manera específica, temporal y reversible en un área circunscrita del cuerpo, sin pérdida de la conciencia.

Concepto de Anestésicos Locales

• Los anestésicos locales se unen de forma reversible a un sitio receptor específico dentro del poro de los canales de Na+ en los nervios.
• Bloquean el movimiento de iones a través de este poro, causando parálisis sensorial y motora reversible.
• Actúan en cualquier parte del sistema nervioso bloqueando los potenciales de acción.

Propiedades Deseables de un Anestésico Local

• No deben ser irritantes para los tejidos ni causar alteraciones permanentes en la estructura nerviosa.
• Deben tener baja toxicidad sistémica.
• Deben ser efectivos tanto en la aplicación dentro del tejido como en la membrana mucosa.
• El tiempo de inicio (latencia) de la anestesia debe ser lo más corto posible.
• La duración de la acción debe ser suficiente para el procedimiento, con un período de recuperación no prolongado.

Mecanismo de Acción de los Anestésicos Locales

• Actúan en la membrana celular para evitar la generación y conducción de impulsos nerviosos.
• Bloquean la conducción al disminuir o prevenir el aumento transitorio de la permeabilidad de las membranas excitables al sodio, lo que impide la despolarización de la membrana.
• Los anestésicos locales alteran el potencial de reposo de la membrana nerviosa, modifican el umbral, disminuyen la despolarización y prolongan la repolarización.
• Disminuyen la conductancia del sodio y deprimen el grado de despolarización eléctrica.
• Causan falla para conseguir el umbral del potencial de acción y falta de desarrollo de la propagación del potencial de acción.

Estructura y Función de Canales de Sodio

• El anestésico local bloquea los canales de sodio, impidiendo la despolarización

Secuencia de Bloqueo de un Anestésico Local

• Alivio del dolor
• Pérdida de la sensación de calor y frío
• Pérdida de la propiocepción
• Pérdida del tacto y la presión
• Pérdida de la función motora

Farmacocinética de los Anestésicos Locales

• La información sobre la susceptibilidad de los tipos de nervios a los anestésicos locales es esencial para comprender cómo los anestésicos afectan diferencialmente las funciones nerviosas.
• Destaca información sobre Tamaño relativo y susceptibilidad de diferentes tipos de fibras nerviosas a los anestésicos locales

Propiedades Fisicoquímicas de los Anestésicos Locales

• Pka (Periodo de latencia): A mayor Pka, el inicio de acción es más lento o la latencia es mayor.
• El porcentaje de un anestésico local en forma básica no ionizada en un tejido a pH 7.4 es inversamente proporcional al pKa del anestésico.
• Fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido, y los de pKa mayor, un inicio más retardado.
• Coeficiente de solubilidad: Determina la potencia anestésica, influenciada por la lipofilia.
• Unión a proteínas: Afecta la duración del efecto y la capacidad vasodilatadora.

Factores que Determinan la Absorción de un Anestésico Local

• Lugar de administración: Grado de vascularización de la zona.
• Concentración y dosis: A mayor masa administrada, mayores niveles plasmáticos.
• Velocidad de inyección: Mayor velocidad produce mayores picos plasmáticos.
• Presencia de vasoconstrictor: Adrenalina disminuye la velocidad de absorción.

Factores que Favorecen la Distribución de un Anestésico Local

• Distribución: La forma libre (no unida a proteínas) ionizada facilita la distribución. La forma no ionizada también.
• La acidosis aumenta la fracción libre del fármaco, favoreciendo la toxicidad.
• Metabolismo:
  • Anestésicos locales tipo éster: Metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas, produciendo metabolitos inactivos eliminados vía renal.
    • Producen ácido paraaminobenzóico (PABA), un potente alergizante.
  • Anestésicos locales tipo amida: Metabolismo microsomal hepático con cinética bi o tricompartimental, generando metabolitos potencialmente tóxicos como la ortotoluidina de la prilocaína que puede producir metahemoglobinemia.

Excreción de los Anestésicos Locales

• Se produce principalmente por vía renal en forma de metabolitos inactivos hidrosolubles, con una pequeña porción excretada inalterada.

Estructura Química de un Anestésico Local

• Los anestésicos locales tienen una porción lipofílica (grupo aromático) que determina sus propiedades anestésicas (difusión, fijación y actividad).
• Poseen Cadena intermedia (duración de la acción, metabolismo y toxicidad).
• También tiene una porción hidrofílica (grupo amino) que puede estar en forma ionizada o no ionizada.

Química y Relación Estructura-Actividad

• La cocaína es un éster del ácido benzoico y del alcohol complejo 2-carbo-metoxi, 3-hidroxitropano.
• En 1892, la búsqueda de sustitutos sintéticos de la cocaína llevó a la síntesis de la procaína.
• Los anestésicos locales típicos contienen restos hidrófilos e hidrófobos unidos por un enlace éster o amida.
• El grupo hidrófilo es una amina terciaria o secundaria.
• Las esterasas plasmáticas hidrolizan los anestésicos tipo éster.
• La parte hidrófoba es aromática y aumenta la potencia y duración del anestésico.
• A mayor hidrofobicidad, mayor toxicidad y se reduce el índice terapéutico.

Clasificación de los Anestésicos Locales

• Se clasifican en dos grandes grupos:
  • Ésteres
  • Amidas

Anestésicos Locales Tipo Éster

• Incluyen cocaína, procaína (novocaína) y tetracaína (pontocaína) con diferentes potencias y duraciones de acción.

Anestésicos Locales Tipo Amidas

• Se incluyen benzocaína, lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína y articaína.

Clasificación según Velocidad de Inicio (Tiempo de Latencia)

• Amidas con inicio rápido: Mepivacaína (7.7 pKa), lidocaína (7.8 pKa), prilocaína (7.8 pKa), articaína (7.8 pKa) y etidocaína (7.9 pKa).
• Amidas con inicio medio: Bupivacaína (8.1 pKa).

Clasificación según Tiempo de Acción

• Corta duración y baja potencia anestésica (1-2 horas): Procaína y cloroprocaína.
• Duración intermedia (2-3 horas): Mepivacaína, prilocaína y lidocaína.
• Prolongada duración y potencia anestésica elevada (4-8 horas): Bupivacaína, levobupivacaína, etidocaína, ropivacaína y tetracaína.

Efectos Indeseados de los Anestésicos Locales

• SNC: Estimulación, inquietud motora, temblor, convulsiones, depresión respiratoria y muerte.
• Sistema Cardiovascular: Vasodilatación, hipotensión y colapso cardiovascular.
• Músculo liso: Depresión de las contracciones del músculo liso intestinal, relajación del músculo liso bronquial y vascular.
• Unión Neuromuscular y Ganglios: Afectan la transmisión neuromuscular, bloquean los receptores nicotínicos.
• Hipersensibilidad: Dermatitis alérgica o crisis de asma, más común con los tipo éster.

Resumen de los Efectos Adversos de un Anestésico Local

• SNC: Hiperexcitabilidad, ansiedad, temblor, convulsiones, parálisis respiratoria, depresión del SNC.
• SCV: Hipotensión, bradicardia.
• Hipersensibilidad: Prurito, asma bronquial, choque anafiláctico.
• Locales: Ulceración mucosa, dolor en el sitio de inyección, lesiones nerviosas, mordedura de labio, necrosis locales.

Factores que Modifican la Respuesta a un Anestésico Local

• Embarazo
• Inflamación/Infecciones
• Hepatopatías
• Epilepsia
• Administración repetida

Cocaína

• Es un éster del ácido benzoico y la metilecgonina abundante en las hojas del arbusto de coca.
• Produce bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local por inhibición del NET.
• Su alta toxicidad se debe a la disminución de catecolaminas y prolongación del tiempo de permanencia del transmisor en la hendidura sináptica.
• Se usa especialmente para la anestesia en el tracto respiratorio superior, presentado como declorhidrato de cocaína en solución al 1-4 o 10%.
• Es una sustancia controlada debido a su potencial adictivo.

Lidocaína

• Aminoetilamida prototipo.
• De acción y preparación farmacológica rápida, intensa, duradera y extensa en comparación con procaína.
• Es una opción para pacientes alérgicos a los anestésicos tipo éster.
• Los parches de lidocaína alivian la neuralgia post herpética.
• La combinación de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% bajo vendaje oclusivo se usa para la punción venosa y en injertos de piel e infiltración en genitales.

ADME de Lidocaína

• Se absorbe rápidamente tras administración parenteral, en el tracto gastrointestinal y respiratorio.
• La epinefrina reduce la tasa de absorción y prolonga la duración, disminuyendo la toxicidad.
• Se usa tópicamente, oftálmicamente y transdérmicamente.
• Se desalquila en el hígado por la CIP, convirtiéndose en xilidida de monoetilglicina y xilidida de glicina.
• La toxicidad incluye somnolencia, zumbido de oído, disgeusia, mareos, espasmos y, a dosis altas, convulsiones y depresión respiratoria.
• Se usa clínicamente como anestésico local y antiarrítmico de duración intermedia. Se presenta en solución de 2-10%.
• La duración de acción es de 30 minutos y la dosis máxima es de 4mg/kg.

Bupivacaína

• Agente potente capaz de producir anestesia de acción prolongada.
• Su acción prolongada y bloqueo más sensorial que motor permiten su uso en el parto.
• Se absorbe más lentamente que la lidocaína, con niveles plasmáticos que aumentan tras bloqueo epidural.
• Metabolizada en el hígado por la CYP3A4, convirtiéndose en pipecolilxilidina.
• La cardiotoxicidad es el evento adverso mas importante: arritmia ventriculares y depresión del miocardio, después de la administración intravascular.
• Su toxicidad es mayor cuando coexisten acidosis, hipercapnia e hipopxemia.

Articaína

• Aprobada para procedimientos dentales y periodontales.
• Es un anestésico local tipo amida, pero también contiene un éster cuya hidrólisis termina su acción.
• Su inicio de acción es rápido, de 1 a 6 minutos, con una duración de aproximadamente 1 hora.

Cloroprocaína

• Es un derivado clorado de la procaína con inicio de acción rápido y corta duración.
• Tiene toxicidad reducida debido a su metabolismo rápido.
• Provoca bloqueo sensorial y motor prolongado.
• Su toxicidad es el resultado del pH bajo y el uso de metabisulfito de sodio como conservante.
• Puede causar dolor de espalda tras la administración epidural.

Mepivacaína

• Es una aminoamida de acción intermedia con efectos similares a la lidocaína.
• Es más tóxica en el neonato debido al pH más bajo de la sangre neonatal y un metabolismo más lento.
• Su inicio de acción es rápida y su duración es ligeramente más larga que la lidocaína.
• No es eficaz como anestésico tópico.

Prilocaína

• Es una aminoamida de acción intermedia con perfil farmacológico parecido a la lidocaína.
• A diferencia de la lidocaína, causa poca vasodilatación y, por tanto, puede usarse sin vasoconstrictor.
• Su mayor volumen de distribución reduce la toxicidad en el SNC, haciéndola apropiada para el bloqueo regional intravenoso.
• Su uso se limita a la odontología.
• Puede causar metahemoglobinemia, especialmente después de una dosis de 8 mg por kilo.

Procaína

• Ya no se comercializa sola en Estados Unidos, solo como ingrediente de la penicilina intramuscular de acción prolongada.

Ropivacaína

• La toxicidad cardiaca de la bupivacaína impulsó el desarrollo de este anestésico local menos tóxico y de larga duración.
• Se seleccionó el enantiómero S por ser menos tóxico que el isómero R.
• Es menos potente que la bupivacaína.
• Se utiliza en anestesia epidural.
• Tiene una acción motora más moderada que la bupivacaína.

Agentes Utilizados para la Anestesia de la Mucosa y la Piel

• Divucaína
• Diclonina
• Pramoxina
• Para uso oftálmico: proparacaína y tetracaína.

Usos Clínicos de los Anestésicos Locales

• Anestesia Tópica: En la nariz, boca, garganta, árbol traqueobronquial, esófago y tracto genito urinario; se usa tetracaína al 10%, lidocaína al 2-10% y cocaína al 1-4%.
• Anestesia por Infiltración: Se utiliza lidocaína de .5 al 1% y bupivacaína de 0.125-0.25%.
• Anestesia por Bloqueo o Campo y Anestesia por Bloqueo de Nervio.
• Los determinantes principales del inicio de la anestesia sensorial cerca del nervio son:
• Proximidad de la inyección al nervio
• Concentración y volumen de la droga
• Grado de ionización de la droga
• Tiempo (ej: lidocaína de 1 a 1.5%, Mepivacaína al 1 o 2%, Bupivacaína de 2 a 3 en una solución de .25-.375%)

Anestesia Regional Intravenosa (Bloqueo de Bier)

• Utilización de la vasculatura para transportar la solución anestésica a los troncos y terminaciones nerviosas.
• La droga de elección es lidocaína 40-50ml (4mg/kg) o 0.5ml/kg en niños
• Preferencia por la prilocaína debido a su alto índice terapéutico.
• Aplicable en cirugías de brazo, antebrazo y mano, adaptable a pie y pierna distal.

Anestesia Raquídea

• Inyección de un anestésico local en el espacio raquídeo de la región lumbar.
• Efectos Fisiológicos: Bloqueo simpático que puede provocar vasodilatación, hipotensión y bradicardia (T1-L2).
• Tratamiento de la hipotensión justificado cuando la presión disminuye un 30% del nivel basal en reposo.
• Administración de oxígeno, líquidos y aminas vasoactivas (efedrina (5-10mg) y fenilefrina).
• Anestésicos comúnmente utilizados: lidocaína (100mg), tetracaína (20mg) y bupivacaína (12mg).
• Para procedimientos cortos, intermedios y largos respectivamente.
• Complicaciones: Cefaleas posturales, meningitis, abscesos y hematomas epidurales.

Anestesia Epidural

• Inyección de anestésico local en el espacio epidural
• Delimitado por el ligamento amarillo en la parte posterior, el periostio dorsal y lateral y la duramadre anterior.
• Puede administrarse a nivel cervical, dorsal, lumbar o hiato sacro (caudal).
• Por esta vía se administran bupivacaína (0.5-0.75%), lidocaína (2%) como AL de acción intermedia, y clorprocaína (2-3%) de inicio rápido y acción corta.