Anestésicos locales: Guía de estudio

Anestésicos locales (Generalidades)

• Sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera específica, selectiva, temporal y reversible, sin afectar la conciencia del paciente.
• Los anestésicos locales más frecuentes son lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína.
• Se diferencian por período de latencia, duración de acción, toxicidad y potencia.

Bloqueo nervioso diferencial

• Las fibras de menor diámetro (fibras C) son más sensibles a la acción de los anestésicos locales que las de mayor diámetro (fibras A).
• Se bloquea la conducción de fibras que transmiten dolor (fibras A β y C), sin llegar a afectarse otros tipos de fibra, por medio del ajuste de la concentración del fármaco y el volumen inyectado
• La secuencia de bloqueo nervioso se inicia con fibras ortosimpáticas y parasimpáticas, seguida de vasodilatación, fibras de conducción dolorosa, fibras de sensibilidad térmica (fibras C), fibras de sensibilidad dolorosa (fibras Aδ) y propioceptivas, y finalmente fibras de tacto-presión y motoras.

Clasificación de fibras nerviosas periféricas

• Αα: Mielina (+++), función motora, orden de bloqueo 5.
• Αβ: Mielina (+++), función tacto-presión, orden de bloqueo 4.
• Ay: Mielina (++), función propiocepción, orden de bloqueo 3.
• Αδ: Mielina (++), función dolor-temperatura, orden de bloqueo 2.
• B: Mielina (+), función vasoconstricción, orden de bloqueo 1.
• C: Mielina (-), función dolor-temperatura, orden de bloqueo 2.

Tipos de anestesia

• Tópica o de superficie
• Infiltrativa
• Troncular/Regional
• Plexural (neuroaxial)
• Conducción central (epidural y subaracnoidea)

Estructura química de anestésicos locales

• Estructura aromática o porción lipófila: confiere propiedades anestésicas como difusión, fijación y actividad.
• Cadena intermedia: influye en duración de acción, metabolismo y toxicidad.
• Grupo amino o porción hidrófila: se puede encontrar ionizado (catiónica) o no ionizado, predominantemente de forma catiónica.
• El período de latencia está determinado por el pka de cada anestésico local.
• En su mayoría son bases débiles con un pka de 7,5-9,0, siendo mayor que el pH de 7,4 en los tejidos, por ello existen en su mayoría en forma catiónica.
• Solo la base no ionizada puede difundir con rapidez al interior del nervio.
  • Los que tienen pka alto tienen una latencia más lenta, además de que también influye la acidez tisular.
• La carbonatación de una solución anestésica local incrementa sustancialmente el comienzo de acción y la profundidad de anestesia por potenciar el dióxido de carbono.
• La potencia está relacionada con el coeficiente de solubilidad.
• La duración de acción está relacionada con el porcentaje de unión a las proteínas plasmáticas.
• El orden de mayor a menor potencia es: Tetracaina>bupivacaina y Levobupivacaina>Lidocaina>Ropivacaina>Prilocaina>Mepivacaina>Procaina
• El orden de mayor a menor duración es: Levobupivacaina>Bupivacaina>Ropivacaina>Mepivacaina>Tetracaina>Lidocaina>Prilocaina>Procaina

Clasificación

• Según la unión entre la cadena intermedia y la porción lipófila, se clasifican en ésteres y amidas.
• Ésteres:
• Son rápidamente hidrolizados en el plasma por la seudocolinesterasa.
• Ejemplos: cocaína, procaína, cloroprocaína y tetracaína.
• Amidas:
  • Son degradadas y metabolizadas más lentamente por los microsomas hepáticos.
  • Ejemplos: lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, articaína, etidocaína, ropivacaína y levobupivacaína.
• Según su duración de acción y potencia anestésica:
  • Acción corta y potencia anestésica baja: procaína y cloroprocaína.
  • Acción media y potencia anestésica intermedia: lidocaína, mepivacaína, prilocaína y articaína.
  • Acción larga y potencia anestésica elevada: tetracaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína y levobupivacaína.

Tratamiento de las complicaciones

• Mantener permeables las vías respiratorias y proporcionar ventilación asistida o controlada con oxígeno.
• Diazepam o barbitúrico de acción rápida (tiopental) para signos de excitación del SNC.
• Corrección de estado hipotenso por elevación de miembros inferiores, fluidoterapia y vasopresores.
• Bradicardia: administrar atropina.
• Reacciones alérgicas: tratar con adrenalina.
• Broncoconstricción: con teofilina IV u otros broncodilatadores.
• Edema pulmonar: se trata con ventilación (presión positiva telespiratoria).

Toxicidad

• SNC: bifásicos, resultado de una excitación seguida de depresión, vértigos, nistagmo, fasciculaciones de los músculos faciales y dedos, adormecimiento perioral, taquicardia-hipertensión, confusión, convulsiones tónico-clónicas, somnolencia.
• Aparato cardiovascular: depresión de contractibilidad, excitabilidad y velocidad de conducción, disminución del volumen minuto, hipotensión grave, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular.
• Reacciones tóxicas sistémicas: hipotensión, resultado de la disminución del retorno venoso, también se manifiesta taquifilaxia o tolerancia aguda por disminución de respuesta a una dosis estándar.
• Toxicidad tisular local, que depende de la duración de acción, solvente y concentración de la solución.
  • Lesiones neurotóxicas con déficit sensitivomotor prolongado tras administración subaracnoidea de cloroprocaína.
  • Lesiones en el músculo esquelético con elevación de los niveles séricos de creatinfosfocinasa post administración IM de lidocaína.
• Reacciones tóxicas locales: reacciones alérgicas, urticaria, prurito, edema angioneurótico, broncoespasmo y shock anafiláctico.
• Otras reacciones tóxicas: metahemoglobinemia post uso de dosis elevadas de prilocaína, remite después de inyección IV de azul de metileno.
• Efectos sistémicos de la adrenalina: inquietud, aumento de frecuencia cardíaca, palpitaciones y dolor precordial.

Interacciones

• Procaína y derivados PABA antagonizan efecto antibacteriano de sulfamidas.
• Cocaína potencia aminas simpaticomiméticas de acción directa y antagonizan los simpaticomiméticos de acción indirecta.
• Potencian efectos gangliopléjicos y relajantes neuromusculares.
• Bloqueantes beta, cimetidina, verapamilo y dantroleno potencian toxicidad de los anestésicos locales amida.
• Hipoxia, acidosis e hipopotasemia incrementa toxicidad sobre SNC y cardiovascular.

Efectos generales

• Dosis pequeñas: acción sedante y anticonvulsiva (lidocaína para status epilepticus).
• Dosis medias: náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, confusión, verborrea, temblores y convulsiones.
• Dosis elevadas: depresión de zonas corticales y subcorticales, con paro respiratorio, coma y muerte.
• Antiarritmicos y cardiopléjicos: reducen excitabilidad del músculo cardíaco, incrementan periodo refractario efectivo, prolongan tiempo de conducción y deprimen fuerza de contracción, dilatación arteriolar (solo cocaína vasoconstrictora), resulta en hipotensión.
• Bloquean receptores nicotínicos, muscarínicos, histamínicos y serotoninérgicos, curarizantes.
• Efecto espasmolítico sobre músculo liso GI, vascular, bronquiolar, biliar.

Mecanismo de acción

• En su mayoría se presentan en soluciones ligeramente ácidas y en forma catiónica o no ionizada.
• La forma más habitual del preparado es el clorhidrato confiriéndole mayor estabilidad.
• Cuando el pH del medio aumenta, la cantidad de la forma catiónica disminuye y la proporción de la forma no ionizada aumenta, y viceversa si el pH disminuye.
• Forma no ionizada: se difunde más fácilmente a través de la membrana del nervio, por ser muy liposoluble. La benzocaína penetra en forma no ionizada en la zona lipídica de la membrana celular, donde ocasiona una desorganización de fosfolípidos y una expansión de membrana, disminuyendo su conductancia al comprimir los canales para el Na+ y el K+.
• Forma catiónica: menos difusible, se une al receptor de membrana situado en la parte interna axoplásmica, dicha interacción (anestésico-receptor) origina el bloqueo de los canales de Na+, disminuyendo así la entrada de Na+ e inhibiendo la despolarización de la membrana, lo que produce el bloqueo de la transmisión del impulso nervioso a través del nervio. Estos producen mayor bloqueo nervioso, además de que compiten con el Ca2+ para fijarse en los lugares estratégicos de la membrana, donde el Ca2+ controla la permeabilidad al Na+, por ende, el aumento de Ca2+ desplaza al anestésico local facilitando el transporte de Na+.

Farmacocinética

• El período de latencia depende de la administración, tipo de anestésico, concentración de la solución, protección mielínica del nervio, tipo de nervio y distancia entre el lugar de aplicación y el nervio que se pretende anestesiar.
• Cuando la concentración mínima eficaz sea más elevada, más rápido es el comienzo del bloqueo, estableciendo así un gradiente de difusión que no cesa hasta que la concentración intraneural iguala a la concentración extraneural.
• La recuperación del bloqueo se da cuando la concentración intraneural disminuye por debajo de la concentración mínima eficaz.
• Vía tópica: crema EMLA (mezcla eutéctica de las bases de lidocaína y prilocaína en una emulsión aceite-agua) permiten su absorción cutánea.
• Cuando se aplican sobre mucosas o heridas pueden ser absorbidos (cocaína 4% o lidocaína 10%).
• Vía IV como antiarrítmico como lidocaina y procainamida, y en anestesia regional intravenosa (técnica de Bier).
• Sonoforesis permite facilitación de difusión de los anestésicos locales empleando ultrasonidos de baja frecuencia generando microcanales en el estrato córneo de la piel facilitando difusión.
• Absorción depende del lugar de administración, dosis y concentración empleada, características fisicoquímicas del anestésico local, adición de un vasoconstrictor.
  • Lugar de administración: aumenta con la vascularización y disminuye en abundancia de grasa.
  • Dosis y concentración empleada: relación lineal entre dosis y concentración sanguínea.
  • Características fisicoquímicas del anestésico local: poder vasodilatador, velocidad de distribución tisular, eliminación y grado de ionización, dependiente del pH de solución y pka del anestésico. A mayor pH menor periodo de latencia, efecto anestésico y recuperación son más rápidos, y viceversa a menor pH.
• Adición de un vasoconstrictor (adrenalina, noradrenalina, felipresina y vasopresina) se administran para eliminar vasodilatación, esto ayuda a tener una absorción gradual, disminuyendo la posibilidad sistémica, aumenta la duración de acción, disminuye niveles plasmáticos y toxicidad y reduce el sangrado en campo operatorio.
• Distribución está relacionada con el coeficiente de solubilidad y el grado de unión a proteínas plasmáticas. Ejemplo: lidocaína presenta concentraciones plasmáticas más bajas que mepivacaína debido a su liposolubilidad y su baja unión a proteínas.
• Los anestésicos locales atraviesan por difusión simple BHE y placentaria.
• Metabolismo y eliminación
  • Éster: rápidamente hidrolizados por seudocolinesterasa plasmática, cloroprocaína se hidroliza más rápido que procaína y tetracaína porque posee un átomo de cloro.
  • Amida: degradación enzimática en el hígado, seguida de eliminación renal y una pequeña cantidad en heces.
• Metabolitos y fármaco no metabolizado eliminación renal, la cual mejora en orina ácida y es más lenta en orina alcalina.
  • La velocidad de metabolización depende de la función hepática y flujo sanguíneo hepático.

Indicaciones terapéuticas de anestésicos locales

• Ésteres:
  • Cocaína: anestesia tópica de mucosa nasal antes de intubación nasotraqueal, propiedades vasoconstrictoras.
  • Clorhidrato de procaína: anestesia infiltrativa, bloqueo de nervios periféricos y anestesia epidural.
  • Cloroprocaína: anestesia infiltrativa, bloqueos nerviosos periféricos y anestesia epidural, más importante para anestesia obstétrica, tiene menor toxicidad.
  • Tetracaína: anestésicos tópicos más eficaces con dextrosa para anestesia subaracnoidea.
  • Benzocaína: poco solubles en soluciones acuosas y permanece en lugar de aplicación, emplea aplicación superficial, disponible en ungüento y gel para anestesia tópica.
• Amidas:
  • Lidocaína: inyectables de gel, pomada y aerosol, anestesia por infiltración, anestesia regional IV, bloqueo de nervios periféricos, anestesia epidural o caudal y anestesia espinal con la incorporación de dextrosa, anestesia tópica como gel, pomada y aerosol. Funciona también como antiarrítmico y perfusión IV en ciertos cuadros neurálgicos
  • Prilocaína: anestesia por infiltración, anestésico de elección para anestesia regional intravenosa (técnica de Bier), bloquea nervios periféricos y anestesia subaracnoidea, anestesia dental con o sin adrenalina.
  • Mepivacaína: para todo tipo de anestesia por infiltración y para bloqueos nerviosos, así como anestesia subaracnoidea, útil en caso de contraindicación de adrenalina.
  • Bupivacaína: anestesia infiltrativa (con o sin adrenalina en solución), bloqueo de nervios periféricos, anestesia epidural, caudal y subaracnoidea, alivio del dolor postoperatorio, dosis anestesia epidural, obstétrica y bloqueo simpático.
  • Etidocaína: inyectables infiltración y bloqueo de nervios periféricos y para anestesia epidural/caudal.
  • Articaína: muy utilizada en odontología, tiene metabolismo tanto en plasma como hígado y se excreta por riñón.
  • Ropivacaína: tipo amida, larga duración, unión a proteínas del 94%, menor toxicidad cardiovascular y sobre el SNC, produce mayor bloqueo sensorial y menor propensión al bloqueo motor, analgesia epidural en el parto y para control del dolor postoperatorio por su menor bloqueo motor, analgesia epidural y plexo braquial, no se usa vía subaracnoidea.
  • Levobupivacaína: larga duración de acción y con perfil clínico similar a bupivacaína, anestesia quirúrgica, infiltración, bloqueo del plexo braquial, anestesia peribulbar, bloqueos nerviosos de todo tipo (poplíteo, supraescapular, ilioinguinal o iliohipogástrico), analgesia epidural de miembro inferior y abdominal, en vía subaracnoidea en tratamiento de dolor postoperatorio, analgesia epidural para trabajo de parto, menos toxicidad cardiovascular y SNC.
  • Los anestésicos locales en forma liposoluble protegen al anestésico de su metabolización rápida, aumentan la lipofilia, prolongan su acción y tienen período de acción más corto. Las Bupivacaína en liposoma produce analgesia de larga duración y Propiedades vasoactivas minimas.