Anatomie du diaphragme

Généralités

• Le diaphragme est une cloison musculo-aponévrotique.
• C'est un muscle respiratoire essentiel, principal et indispensable.
• Il est une large voûte, regardant en bas et en avant.
• Topographiquement, le diaphragme sépare la cavité thoracique supérieure de la cavité abdominale inférieure.
• Il se situe au niveau du 4ème espace intercostal (EIC) à droite et du 5ème EIC à gauche en expiration forcée.

Anatomie descriptive : Constitution

• Formé par la réunion de muscles digastriques tendus d'un point à un autre de l'orifice inférieur du thorax.
• Les corps charnus constituent la partie périphérique.
• Les tendons intermédiaires s'entrecroisent pour aboutir à la portion tendineuse centrale.

La partie périphérique (charnue)

• En avant, la partie sternale s'insère sur l'appendice xiphoïde.
• Latéralement, elle s'insère sur les six dernières côtes.
• En arrière, elle s'insère par des piliers et des arcades.
• Les piliers principaux (aortiques) s'insèrent en L3 à droite et en L2 à gauche, délimitant le hiatus aortique (T12).
• On trouve des piliers accessoires.
• L'arcade du psoas, ou ligament arqué médial, est tendue du flanc latéral de L2 à la base de l'apophyse costiforme de L1.
• L'arcade du carré des lombes, ou ligament arqué latéral, va de la pointe de la transverse de L1 à la pointe de C12.
• Des arcades se trouvent entre les pointes de C12 et C11, ainsi que C11 et C10.
• Des fibres musculaires issues des différentes insertions montent vers le centre tendineux.
• Le pilier principal se termine par deux faisceaux : le faisceau médial s'entrecroise avec l'opposé et circonscrit l'orifice œsophagien (T10) en formant un 8, et le faisceau latéral monte vers le centre tendineux.

Le centre tendineux (centre phrénique)

• Il a l'aspect d'une nappe tendineuse donnant la forme d'une feuille de trèfle à trois folioles (antérieure, droite et gauche).
• Il est constitué de deux types de fibres : les fibres fondamentales (tendon intermédiaire des fibres charnues) et les fibres d'association condensées en deux bandelettes semi-circulaires de Bourgery qui s'épanouissent en éventail à leurs extrémités, délimitant l'orifice de la veine cave inférieure (VCI) en T9.

Orifices principaux

• Orifice de la veine cave inférieure (VCI) : fibreux, inextensible (T9), contient la veine cave inférieure.
• Hiatus aortique : fibreux et inextensible (T12), contient l'aorte et le canal thoracique.
• Hiatus œsophagien : musculaire, extensible et contractile (T10), contient l'œsophage (doublé à ce niveau d'une gaine celluleuse).

Orifices accessoires

• Au niveau du centre tendineux, il existe l'orifice du rameau abdominal du nerf phrénique gauche (le droit passe dans l'orifice de la VCI ou en avant de lui).
• Au niveau rétro-xiphoïdien se trouve la fente médiane (dépourvue d'éléments) et les fentes droite et gauche (artères et veines épigastriques supérieures).
• Dans l'orifice médial de la portion postérieure passent le nerf grand splanchnique et la racine médiale de la veine azygos.
• Dans l'orifice latéral de la portion postérieure passent le petit splanchnique, le splanchnique inférieur et la chaîne sympathique.
• Sous le ligament arqué médial passe la veine lombaire ascendante.
• Les hiatus costo-lombaires droit et gauche peuvent laisser passer une infection.

Rapports du diaphragme

• Face thoracique : elle répond au péricarde, qui adhère à la foliole ventrale, et aux plèvres droite et gauche.
• Face abdominale : recouverte en grande partie par le péritoine, elle répond au lobe droit du foie, au rein et à la surrénale droits du côté droit et au lobe gauche du foie, au fundus de l'estomac, à la rate, au rein et à la surrénale gauches du côté gauche.

Vascularisation et innervation

• Vascularisation artérielle : les artères proviennent des artères thoraciques internes, musculo-phréniques, péricardiaco-phréniques, phréniques inférieures et des cinq dernières artères intercostales.
• Vascularisation veineuse : les veines sont soit satellites des artères, soit dépendantes des veines hépatiques.
• Lymphatiques : les vaisseaux lymphatiques se drainent dans les réseaux lymphatiques thoraciques et abdominaux.
• Innervation : les nerfs phréniques assurent chacun l'innervation motrice d'un hémi-diaphragme ; les six derniers nerfs intercostaux assurent l'innervation sensitive.

Conclusion

• Le diaphragme est un muscle large constituant une cloison entre les cavités thoracique et abdominale.
• Il est traversé par l'œsophage, des vaisseaux et des nerfs.
• Caractérisé par sa contraction rythmique et permanente, c'est le muscle inspiratoire essentiel.