Anatomie de l'oreille externe et moyenne

L'oreille externe

• L'oreille externe est constituée du pavillon et du conduit auditif externe (méat acoustique externe).
• Elle capte et conduit les vibrations sonores jusqu'au tympan.
• Le pavillon auriculaire est un cartilage recouvert de peau épaisse, avec une face rostrale concave et une face dorsale convexe se rejoignant en un bord libre (l'hélix).
• La conque auriculaire est formée en continuité avec le reste du pavillon.
• De nombreux muscles mobilisent l'auriculaire, tous dérivés du nerf facial.
• Le méat acoustique externe est un conduit horizontal avec une partie cartilagineuse (entourée d'un corps adipeux auriculaire) et une partie osseuse creusée dans la partie tympanique de l'os temporal.
• Le nerf facial innerve la musculature de l'oreille externe.
• Le tégument est innervé par des branches du nerf trijumeau (nerf mandibulaire) et du nerf facial.

L'oreille moyenne

• L'oreille moyenne est une cavité remplie d'air entre la partie pétreuse et la partie tympanique de l'os temporal, reliée au naso-pharynx par le tube auditif (trompe d'Eustache).
• La cavité tympanique est tapissée d'une muqueuse et divisible en trois parties :
  • Étage supérieur contenant les osselets de l'ouïe (sauf le manche du marteau)
  • Étage intermédiaire avec la membrane tympanique sur sa paroi latérale et le débouché du tube auditif
  • Étage inférieur ou ventral formant un large récessus dans la bulle tympanique.
• La membrane du tympan sépare l'oreille externe de la cavité tympanique, elle est ovale, mince, concave latéralement et attachée à la face interne au manche du marteau.
• La cavité tympanique est séparée de l'oreille interne par une paroi osseuse perforée par deux fenêtres :
  • Fenêtre du vestibule, obturée par l'étrier
  • Fenêtre de la cochlée, obturée par la membrane du tympan secondaire séparant l'oreille moyenne de la rampe tympanique de la cochlée.
• Entre ces deux fenêtres, un relief arrondi sur la paroi osseuse forme le promontoire.
• Les osselets de l'ouïe (marteau, enclume et étrier) transmettent les vibrations du tympan à la périlymphe de l'oreille interne (fenêtre du vestibule).
• Le tube auditif relie l'oreille moyenne au naso-pharynx, évacuant les sécrétions de la muqueuse et équilibrant les pressions de part et d'autre de la membrane du tympan, et s'ouvre lorsque l'animal avale ou baille.

L'oreille interne

• Elle se compose d'un labyrinthe membraneux rempli d'endolymphe, baignant dans la périlymphe et compris dans une cavité de la partie pétreuse de l'os temporal : le labyrinthe osseux.
• La partie vestibulaire du labyrinthe membraneux est l'organe de l'équilibration, composée de l'utricule, du saccule, et de trois conduits semi-circulaires communiquant avec l'utricule.
• La partie cochléaire du labyrinthe membraneux représente l'organe de l'audition, composée d'un conduit enroulé sur lui-même.
• Le labyrinthe osseux se compose de trois cavités :
  • Le vestibule, logeant l'utricule et le saccule
  • Les canaux semi-circulaires, logeant les conduits semi-circulaires
  • La cochlée, logeant le conduit cochléaire, la rampe du vestibule et la rampe du tympan.

Otite externe

• L'otite externe est une inflammation du pavillon auriculaire et du CAE, s'arrêtant au tympan, fréquente chez le chien (7,5 à 16,5% des consultations). Elle comprend plusieurs formes:
  • Otite érythémateuse : stade précoce avec œdème et érythème de la paroi du CAE, sans augmentation de cérumen, causant secouement de tête et démangeaisons. Le traitement est anti-inflammatoire topique en absence de complications bactériennes ou fongiques.
  • Otite érythémato-cérumineuse : forme fréquente avec épaississement de la paroi du CAE, un hyperplasie glandulaire, une augmentation de cérumen, et davantage de prurit avec lésions. Les complications infectieuses de Malassezia , ou bactériennes sont fréquentes et une otite moyenne peut se produire en cas d'évolution chronique.
  • Otite suppurée : souvent associée à une otite chronique, diagnostiquée par la présence de PNN dégénérés et de nombreuses bactéries à la cytologie du CAE, elle peut se compliquer d'une otite moyenne.

Otite moyenne

• L'otite moyenne est une inflammation du tympan, des osselets, de la trompe d'Eustache et des caisses tympaniques.
• Elle est une complication fréquente des otites externes, présente dans environ 16% des otites aiguës et 80% des otites chroniques.
• L'identification d'une brèche au niveau du tympan permet de l'affirmer.
• Une otite moyenne peut exister même avec un tympan intact en cas d'otite chronique.
• L'otoscopie n'est pas toujours réalisable à cause des remaniements du CAE ; un examen d'imagerie (scanner) peut permettre la visualiser le CAE et l'oreille moyenne, ainsi qu'évaluer la profondeur de l'otite.
• Des signes nerveux sont présents chez 5% des cas.
• Une otite moyenne doit être envisagée en cas de syndrome de Claude Bernard-Horner.

Scores OTIS

• Une étude de 2014 a cherché à établir un score clinique OTIS (Otitis Index Score) objectif pour évaluer la sévérité des otites externes canines et leur réponse au traitement.
• Les scores sont basés sur des critères cliniques et cytologiques (érythème, tuméfaction, érosion/ulcération, écoulements du CAE, douleur, prurit, odeur, intégrité du tympan, réponse au traitement et type d'otite) évalués par le vétérinaire et le propriétaire.
• L'évaluation du CAE se fait dans ses parties horizontale (CH) et verticale (CV).
• L'étude a montré qu'il n'y a pas de différence significative entre les parties verticale et horizontale du CAE et qu'une évaluation unique ou le cumul des deux semblent représentatifs.
• Les scores de douleur et de prurit n'étaient pas toujours corrélés aux scores lésionnels.
• Les paramètres d'évaluation du CAE (érythème, tuméfaction, érosion/ulcération et écoulements) semblent les plus fiables pour l'OTIS3.
• Des scores ≥ 4 définissent les chiens atteints d'otite externe (spécificité 100%, sensibilité 91,1%) ; des scores ≤ 3 définissent les chiens sans otite externe (spécificité 91,9%, sensibilité 100%).
• La méthode semble fiable, facilement applicable et n'est pas influencée par l'observateur.

Pathogénie de l'otite

• Les otites sont dues à plusieurs causes et facteurs dont l'association peut être responsable du développement de la maladie.
• Les facteurs prédisposants augmentent la probabilité qu'une otite se développe, liés à la conformation de l'oreille, au mode de vie de l'animal ou à l'utilisation de topiques inadaptés.
  • Conformation de l'oreille : les chiens aux oreilles tombantes, avec hypertrichose ou au fonctionnement intense des glandes cérumineuses y sont plus susceptibles. La sténose des CAE (acquise ou congénitale) prédispose aussi aux otites.
  • Abondance du cérumen : les races brachycéphales semblent présenter des glandes cérumineuses plus volumineuses et hyperactives, causant une augmentation du cérumen.
  • Obstruction du CAE : les tumeurs (glandes sébacées, histiocytomes, mastocytomes, glandes cérumineuses), polypes ou kystes y sont généralement liés chez le chien.
  • Maladie systémique : une immunodépression, une maladie débilitante ou de la fièvre favorisent les otites, comme chez le chien atteint de dermatites allergiques et de pyodermites généralisées.
  • Traitements topiques inadaptés : l'automédication créent une inflammation voire des ulcérations. Exemples : alcool, povidone iodée non diluée, éther et eau oxygénée.
  • Traumatisme : morsures de chien lors d'une bagarre créent une inflammation, les cotons-tiges peuvent provoquer des microtraumatismes auriculaires ou endommager le tympan.

Causes primaires

• Les causes primaires principales sont les suivantes :
  • Parasites : le parasite auriculaire est Otodectes cynotis, représentant 5 à 10% des otites canines. Cet acarien vit dans le CAE et se nourrit de cérumen et de débris épidermiques et est très contagieux par contact, principalement retrouvé dans les collectivités.
  • Hypersensibilité : les dermatites allergiques sont une cause fréquente d'otites récidivantes ou chroniques, où l'otite apparait dans 55% des cas de dermatite atopique. Une otite peut accompagner les manifestations d'une allergie alimentaire dans 65 à 80% des cas où le diagnostic se fait par régime d'éviction puis réintroduction des aliments les plus fréquents un par un (une semaine chacun). La néomycine et le propylène glycol sont souvent responsables de dermatite de contact et d'otite chez le chien.
  • Corps étrangers : lors d'otite causée par un objet étranger, l'atteinte est souvent unilatérale et douloureuse avec des secouements de tête et une tête penchée. L'épillet est le plus commun, pouvant progresser au fond de l'oreille, léser le tympan et déclencher une otite moyenne.

Facteurs perpétuants

• Les facteurs perpétuants interviennent secondairement à la cause primaire.
• Leur traitement permet la guérison lorsque les causes primaires ont disparu.
  • Bactéries : Staphylococcus pseudintermedius est souvent mis en évidence (30 à 50% des cas) et présent en faible nombre dans un CAE sain. D'autres bactéries Gram+ ( Streptococcus spp) et Gram- ( Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis et E. coli) peuvent aussi être en cause.
  • Levures : Malassezia pachydermatis est fréquente (62 à 76% des cas), se développant lorsque le milieu y est favorable. Elle dégage une odeur rance et a un aspect abondant, brunâtre et gras. Les races West Highland White Terrier et Basset Hound semblent plus touchées par ces proliférations.
  • Remaniement du tympan : Il est important de visualiser le tympan par otoscopie lors d'atteinte du CAE, car une lésion peut engendrer une otite moyenne. La visualisation du tympan par otoscopie ne permet une bonne observation que dans 75% des cas sur des oreilles saines et dans 28% des cas lors d'otites externes. L'examen nécessite une tranquillisation puisque les chiens atteints d'otite ont souvent très mal. Un vidéo-otoscopie sous anesthésie générale permet une meilleure observation du tympan lorsqu'il n'est pas visible à l'otoscope.

Traitement des otites

• Le traitement des otites nécessite :
  • Un nettoyage auriculaire, étape indispensable pour une meilleure action du traitement. Il est préférable d'utiliser un produit commercialisé, avec des agents actifs spécifiques. Le Tris-EDTA permet la prévention et la destruction des biofilms bactériens, notamment en cas de suspicion d'otite à P. aeruginosa.
  • Traitements lors d'otite aiguë : Les otites aiguës sont souvent parasitaires ou à corps étrangers et guérissent sans séquelle si traitées rapidement. Un traitement anti-inflammatoire topique peut être utilisé uniquement en cas d'otite inflammatoire (Recicort®).
  • Réaliser un bilan lésionnel : Il faut évaluer le degré d'atteinte de l'oreille dans son intégralité (pavillon, conduit externe, bulle tympanique, structure osseuse...). L'examen clinique visuel permet d'observer les atteintes des pavillons et la palpation des conduits permet d'en évaluer l'épaississement relatif. La palpation est souvent le premier élément évocateur de douleur et de chronicité de l'otite. L'examen otoscopique permet de visualiser le contenu auriculaire et la présence d'un éventuel corps étranger, les modifications des parois (hyperplasie des glandes cérumineuses, ulcérations) et l'intégrité du tympan, bien que ce dernier ne puisse être visualisé que dans 1/3 des cas en cas d'otite chronique.
  • La réalisation d'un examen d'imagerie (scanner) est indispensable afin de détecter la présence de lésions irréversibles. L'IRM est plus sensible pour l'évaluation de l'endolymphe de l'oreille interne et des tissus mous du tronc cérébral, notamment lorsque des troubles neurologiques sont associés à l'otite. En outre, l'IRM ouvre des perspectives dans l'identification des cholestéatomes avant toute intervention chirurgicale et des lésions des évolutions chroniques
  • Adapter la prise en charge aux lésions observées : le traitement médical n'est efficace que lors d'atteinte externe.
  • En cas d'atteinte de l'oreille moyenne, la gestion thérapeutique repose sur le nettoyage de la bulle tympanique fait par vidéo-otoscopie. Il est nécessaire de réaliser une myringotomie si la membrane tympanique est intacte. Une connaissance de l'anatomie de l'oreille est requis dû aux complications possibles d'otite moyenne ou interne.
  • Les traitements systémiques (inutiles en cas d'otite externe) sont nécessaires lors d'otite moyenne à dose anti-inflammatoire (prednisolone, 1 à 2 mg/kg/j) ou intralésionnelle (0,5 à 1 mg de diacétate de triamcinolone . L'antibiothérapie est réservée aux cas d'otite moyenne avérée suivant l'antibiogramme. La durée du traitement doit être adaptée à l'évolution clinique et un suivi clinique et cytologique réguliers (tous les 15 à 30 jours). La poursuite des traitements sur plusieurs mois est fréquente lors d'otite moyenne
  • Le traitement chirurgical est nécessaire lors de remaniements irréversibles du conduit auriculaire ou de la bulle tympanique. Elle entraine la surdité de l'animal sans exclure la persistance de l'infection bactérienne/fongique et de l'inflammation et du prurit. Dans tous les cas, il faut rechercher et gérer la cause sous-jacente afin de diminuer le risque de récidives.

Particularités de l'otite chez le chat

• Contrairement au chien, les otites externes semblent rares chez le chat, souvent attribuées à une gale des oreilles, les autres causes demeurant mal identifiées.

• Causes primaires fréquentes :

  • Otite à Otodectes cynotis , cause primaire d'otite externe fréquente, peut-être sur-diagnostiquée, où la prévalence peut varier entre 2 à 40% selon les études. L'atteinte est généralement bilatérale, avec une localisation extra-auriculaire possible, le traitement de tous les animaux du foyer est recommandé malgré un portage sain possible.
  • Dermatophytose , localisation limitée aux oreilles est extrêmement rare.
  • Démodécie (Demodex cati) : des formes peuvent se localiser au seul pavillon auriculaire, voire au conduit auditif, en général bilatérale et prurigineuse, avec à la mise en évidence microscopique des parasites.
  • Les causes allergiques (puces/alimentation/aéro-allergènes) sont plus rares que chez le chien.
  • L'examen clinique et dermatologique à privilégier Lors d'otite érythémato-cérumineuse, un érythème, du cérumen en quantité variable et des démangeaisons sont observés. L'otite suppurée présentera du pus, un bruit liquidien à la palpation, associé à de la douleur, un démanagement et une odeur nauséabonde. L'immunodépression est un facteur favorisant les otites (rechercher FelV et/ou FIV) pouvant nécessiter un traitement immunomodulateur au long cours. L'examen dermatologique doit être complet à la recherche d'autres localisations cutanées: l'otite n'étant qu'une expression d'une dermatose sous-jacente.

• L'examen otologique est difficile chez le chat, nécessitant contention, sédation ou anesthésie de chat.

• Les examens complémentaires Il faut juger si l'otite est uni- ou bilatérale, les atteintes unilatérales indiquant une atteinte obstructive, un bouchon de cérumen ou un polype. Les atteintes bilatérales sont davantage en faveur d'une parasitose, d'une allergie ou d'une dermatose auto-immune. Ceci permet l'identification de lésions orientant le diagnostique .

• Ils nécessitent un suivi systématique et sont :

  • Un examen direct du cérumen , plus utile par curetage, pour vérifier la présence de parasites ( Otodectes cynotis, Demodex sp., Notoedres cati ), leur mise en évidence étant parfois difficile. Il faut également rechercher des dermatophytes par examen directe des poils, à la lampe de Wood ou par culture fongique.
  • Un examen cytologique du cérumen par écouvillonnage , pour rechercher des levures et bactéries (cocci et Malassezia ). Une présence de polynucléaires neutrophiles et/ou des bacilles peut être révélée. Une culture bactérienne ne présente aucun intérêt pour les otites externe.
  • Un examen tomodensitométrique et une myringotomie en cas de suspicion d'otite moyenne.
  • Des biopsies et une histopathologie si des nodules ulcérés sont présents.
  • Une culture fongique pour l'aspergillose ou candidose.

• Surinfection fongiques et bactériennes nécessitant le seul traitement efficace sur le long terme, en :

  • Traitement antiparasitaire externe (Otodectes, Demodex)
  • Retrait du phénomène obstructif (par otoscopie ou vidéo-otoscopie)
  • Prise en charge spécifique des dermatoses allergiques

  Le chat possède conduits beaucoup plus fragile que le chien et plus sujet à la toxicité ou d syndrome de claude Bernard.

• Nettoyage ne doit être réeservéaux cas présentant un encombrement important du conduit par des débris inflammatoires ou un bouchon de pus/cérumen, et doit être réalisé a la clinique sous sédation.

• Ne pas oublier que l'application de topiques auriculaires peut parfois induire des conditions favorables à l'apparition d'une otite.

• Le choix de nettoyant doit se baser sur si il est doux, non irritant et en fonction de la consistance ( lipophile versus hydrophile)

• Aucum consensus n'existe de nos jours concernant la fréquence de nettoyage. Traitement :

  • Surninfections, correction des facteur prédisposant
  • Association courante d'antibiotique, corticoïde, antifongique et acaricide. Seul deux topiques content à ce jour un seul type dont le Rocicort et le Otimectin ND. L'usage répété de ces associations pourraient engendrer des risque de dermatite et toxicité. Traitement systémique
  • Inutile sur les otite externe, necessaire sur les otite moyenne, suivant résultat des antibiogramme. Peuvent être administrés per os ou general en cas de douleures, remaniement d'inflammatoire du condutis.

• *Toujours privilégiers la guérison première à l'inflammation. Traitements chirurgicaux

• Necessaire si exérèse d'un polype, curretage des bull tomympaniques, toujours privilgérie la bullotomie. Rarement privilgiée l'exérèse des coduit dans le cas de tumeur aggressive.

• *Exemen otoscopique et cytologique, primordiales.

Seule identification et correction du primaire permet la guérison. Des exemens complemnentairs doivent être effectuer pour trouver l'explication des facteur secondaire et leurs perpetuation.