Analgèsics: Tractament del Dolor

Consideracions Generals

• L'objectiu del tractament és aconseguir un dolor "0" en el pacient.
• Per aconseguir-ho, s'administrarà l'analgèsic abans que aparegui el dolor.
• Si es tracta de dolor agut, l'objectiu és minimitzar el dolor i aconseguir una EVA (Escala Visual Analògica) de 3.
• Si es tracta de dolor crònic, l'objectiu és aconseguir una EVA de 3 i minimitzar o prevenir que augmenti el dolor.

Classificació dels Analgèsics

• Analgèsics no opioides:
  • S'utilitzen en dolor lleu-moderat.
  • En dolor sever, es poden associar amb opioides o coadyuvants.
• Analgèsics opioides:
  • S'utilitzen per al dolor moderat-sever.
• Analgèsia de rescat:
  • Es fa servir per tractar dolor que no es controla amb els analgèsics habituals.

Analgèsics no Opioides

• Són el primer escaló en el tractament del dolor lleu-moderat.
• Tenen un "efecte analgèsic sostre".
• Es poden utilitzar per via oral o intravenosa, i per via tòpica per a patologies musculoesquelètiques de baixa intensitat.
• Són una bona alternativa per alleujar el dolor, però les dades de dolor agut no s'extrapolen al dolor crònic.
• La seva activitat antiinflamatòria és variable: baixa per a l'ibuprofè, intermèdia per al naproxè i alta per al diclofenac, piroxicam, fenilbutazona i indometacina.
• La seva acció antitèrmica es deu a la inhibició en la síntesi de prostaglandines a la regió hipotalàmica.
• No baixen la temperatura corporal basal.

Tipus d'Analgèsics no Opioides

• AINEs (Antiinflamatoris no esteroïdals)
  • Salicilats:
    • Àcid acetilsalicílic (AAS):
      • El prototip dels AINEs.
      • Té efecte antiinflamatori, analgèsic, antipirètic i antiagregan.
      • S'utilitza per al dolor articular i reumatoide.
      • Es necessari vigilància per a possibles al·lèrgies.
      • Derivats: salicilamida, acetilsalicilat de lisina, diflunisal.
  • Àcid propiónics:
    • Ibuprofè:
      • El grup d'AINEs més consumit.
      • Eficàcia moderada com a antiinflamatori.
      • Ús principal com a analgèsic.
    • Dexketoprofè:
      • Derivat del ketoprofè.
      • Més efectiu com a analgèsic i antiinflamatori.
      • El dexketoprofè actua més ràpidament i potents per al dolor agut.
  • Àcid acètic:
    • Diclofenac:
      • Ús en quadres inflamatoris aguts, posttraumàtics, còlics, dismenorrea i postquirúrgics.
      • Augment del risc cardiovascular, especialment en dosis altes.
      • Alt risc gastrointestinal.
    • Indometacina:
      • Poc ús per la seva mala tolerabilitat.
      • Ús en quadres inflamatoris articulars greus.
  • Oxicams:
    • Piroxicam:
      • Inhibidor no selectiu de les COX.
      • Alt risc de complicacions gastrointestinals i reaccions cutànies greus.
      • Vida mitjana llarga.
  • Fenamats:
    • Meclofenamat:
      • Inhibidor no selectiu de les COX.
      • Eficàcia per al dolor moderat i sever.
  • Coxibs:
    • Inhibidors selectius de COX-2 (celecoxib, etoricoxib, parecoxib).
    • Utilitzats per al dolor articular fort no controlat.
    • Millor tolerabilitat gastrointestinal que els AINEs tradicionals.
    • Efecte adversos cardiovasculars majors que la resta d'AINEs.
  • Pirazolones:
    • Metamizol:
      • Analgèsic, antipirètic i espasmolític.
      • Poca acció antiinflamatòria.
      • Buena tolerabilitat gastrointestinal i cardiovascular.
      • Risc d'agranulocitosi i anemia aplàsica.
  • Paraaminofenols:
    • Paracetamol:
      • Inhibeix lleugerament la COX 1 i la 2 a nivell perifèric.
      • Poc lesiu per al tracte gastrointestinal, no afecta l'agregació plaquetària i gairebé no provoca broncoconstricció.
      • Ús principal per al dolor lleu / moderat musculoesquelètic, cefalea i com antitèrmic.
      • Hepatotoxicitat en cas d'intoxicació massiva aguda o crònica.

Efectos adversos dels AINEs, Coxibs i Analgèsics Simples

• Gastrointestinals: Nàusees, vòmits, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, úlceres gástricas o duodenals, hemorragies gastrointestinals.
• Hepàtics: Alteracions de les enzimes hepàtiques, hepatitis.
• Cardiovasculars: Augment del risc d'esdeveniments cardiovasculars, com ara hipertensió, infart de miocardi, i accident cerebrovascular.
• Renals: Insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial, síndrome nefròtic.
• Hematològics: Anemia, trombocitopenia, alteracions sanguinies.
• Dermatològics: Erupcions, prurito, síndrome de Stevens-Johnson.

Intoxicació per Paracetamol

• Es produeix per sobredosi (7,5-10 grams) o dosis excessives administrades crònicament (>4 g/día).
• L'evolució de la intoxicació es divideix en dues fases:
  • Fase inicial (2-3 hores): sintomatologia gastrointestinal, elevació de les enzimes hepàtiques, hipoprotrombinemia.
  • Fase clínica (2-3 dies): sintomatologia de hepatopatía (necrosis hepàtica, icterícia, hemorragies ,encefalopatia).
• El tractament depèn de la gravetat de la intoxicació i es basa en:
  • Lavado gàstric, jarabe ipecacuana, carbó activat, vigilància amb monitorització, Antídoto: N-acetilcisteina.
• La recuperació generalment es produeix en 5-10 dies.

Consideracions Generals

• L'objectiu terapèutic principal és aconseguir "dolor 0" en el pacient.
• S'administra l'analgèsic abans que aparegui el dolor.
• En el dolor agut s'intenta minimitzar el dolor i aconseguir un EVA 3 (escala analògica visual).
• En el dolor crònic s'intenta minimitzar el dolor, però no sempre es pot aconseguir que desaparegui.

Classificació dels Analgèsics

• Analgèsics no opioides: primers escalons per al dolor lleu-moderat, també usats amb opioides o coadjuvants en escalons superiors.
• Analgèsics opioides: escalons 2n i 3r per al dolor moderat-sever.
• Analgèsics de rescat: s'utilitzen si el dolor no està controlat amb la medicació principal.

Analgèsics no Opioides:

• Eficaces per al dolor d'intensitat lleu a moderada, d'origen musculoesquelètic, vascular, dental, cólics, pre i postquirúrgics, cefalees, dismenorrea, metàstasis òssies.
• Molt útils en el dolor agut (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) i en el dolor crònic, amb una eficàcia superior al paracetamol.
• No són efectius en el dolor neuropàtic.
• Tenen un "efecte analgésic sostre", el que significa que a partir d'una certa dosi, l'increment no comporta més benefici.

Analgèsics no Opioides: Otre Accions Farmacològiques

• Activitat antiinflamatòria variable: baixa per a l'ibuprofeno, intermèdia pel naproxeno, alta pel diclofenaco, piroxicam, fenilbutazona i indometacina.
• Acció antitèrmica deguda a la inhibició de la síntesi de prostaglandines a la regió hipotalàmica (no baixa la temperatura basal).
• Acció antiagregante plaquetària, especialment amb AAS i naproxeno.

Analgèsics No Opioides: Farmacocinètica

• Administració de elecció en dolor agut intens: intravenosa o intramuscular.
• Oral: absorbció ràpida i completa (gairebé).
• Distribució: s'acumula primer a la sinovial, després al resta del cos.
• Metabolizat principalment pel fetge (efecte de primer pas).
• Vida mitjana variable, la dels AINEs amb vida mitjana curta poden causar intoxicació.
• S'eliminen principalment per via renal en forma no activa.

AINEs - Fàrmacs Antiinflamatoris No Esteroideos

• Origen natural.
• Inhibeixen la síntesi d'àcid araquidònic (Omega 6), un precursor de les prostaglandines.
• Actuen inhibint l'enzim ciclooxigenasa (COX) 1 i 2:
  • COX 1: present en totes les cèl·lules, responsable de la producció de prostaglandines amb funcions fisiològiques (protecció gástrica, agregació plaquetària).
  • COX 2: induïda per la inflamació, responsable de la producció de prostaglandines que causen dolor, inflamació i febre.

Classificació dels AINEs

• Derivats de l'àcid salicílic:
  • Àcid acetilsalicílic (aspirina): increment del risc cardiovascular, especialment a dosis altes. Alt risc gastrointestinal. Interacciona potents amb anticoagulants orals.
• Derivats de l'àcid acètic:
  • Diclofenac: disponible en diverses formes d'administració (oral, intravenosa, intramuscular, tòpica, oftàlmica). Pot produir fotosensibilitat. Embaràs: evaluar risc/benefici. Lactància: precaució.
  • Indometacina: poca tolerabilitat, ús limitat a cuadros inflamatoris articulars greus.
• Oxicams:
  • Piroxicam: inhibidor no sel·lectiu de COX, alt risc de complicacions gastrointestinals i reaccions cutànies greus. Vida mitjana llarga. Usos: artrosis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosant.
• Derivats de l'àcid propiònic:
  • Ibuprofeno: un dels grups d'AINEs més consumits. Eficàcia moderada antiinflamatòria. Es pot utilitzar com a analgèsic en dolor postquirúrgic, cefalees, dismenorrea, dolors reumàtics (dosis altes). Menys risc cardiovascular que altres AINEs.
  • Dexketoprofeno: derivat del ketoprofeno, més efectiu com a analgèsic i antiinflamatori. Més ràpid i potent en el dolor agut.
• Paraaminofenols:
  • Paracetamol: analgèsic i antipirètic, no té acció antiinflamatòria.

Efecte Adversos dels AINEs, COXIB i Analgèsics Simples

• Gastrointestinals: nàusees, vomits, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, úlceres gástricas o duodenals, hemorragias gastrointestinals.
• Hepàtics: alteracions del funcionament hepàtic.
• Cardiovasculars: increment del risc d'hipertensió, infarctes de miocardi, accidents cerebrovasculars (especialmente en el seu ús prolongat).
• Renals: insuficiència renal agut, nefritis intersticial.
• Hematòlògics: anèmia, trombocitopènia.
• Dermatòlògics: erupcions cutànies, prurito.
• El paracetamol és hepatotòxic en sobredosi (més de 7,5-10 grams) o dosis excessives cròniques (més de 4 grams al dia).

Sobredosi de Paracetamol

• Manifestacions: primeres símptomes a les 2-3 hores (símptomes gastrointestinals, elevació d'enzims hepàtics, hipoprotrombinemia), símptomes de hepatopatía a les 2-3 dies (necrosis hepàtica, icterícia, hemorragies, encefalopatía).
• Tractament: en casos severos, es realitza un rentat d'estómac, administració de xarop de ipecacuana, carbó activat, monitorització, i com a antídot, N-acetilcisteina abans de les 8 hores.
• La recuperació sol donar-se entre 5 i 10 dies.

Terapèutica Farmacològica del Dolor i la Inflamació: Analgèsics i Antiinflamatoris

• L'objectiu principal és aconseguir un dolor "0" al pacient.
• S'ha d'administrar analgèsia abans que aparegui el dolor.

Consideracions Generals

• Si el dolor és agut, l'objectiu és minimitzar-lo i aconseguir una escala d'avaluació del dolor (EVA) de 3.
• Si el dolor és crònic, l'objectiu és disminuir el dolor, tot i que no es pot eliminar completament. El focus és evitar que augmenti.

Classificació dels Analgèsics

• Analgèsia de rescat: S'utilitza quan els analgèsics habituals no són suficients per a controlar el dolor.

Analgèsics No Opioides

• Són el primer escaló en el tractament del dolor lleu-moderat.
• També poden ser efectius en el segon i tercer escaló en combinació amb opioides o coadyuvants.
• Presenten un "efecte analgésic sostre".

Analgèsics No Opioides: Característiques

• S'utilitzen en dolor d'intensitat lleu a moderat.
• Es poden administrar per via oral (VO) o intravenosa (EV):
  • Dolor agut: ibuprofeno, diclofenaco i naproxeno.
  • Dolor crònic: el paracetamol és menys efectiu que l'ibuprofeno i el naproxeno.
• Via tòpica: diclofenaco i ibuprofeno per a patologies musculoesquelètiques d'intensitat lleu a moderada.
• Millor tolerabilitat en els ancians.
• No són efectius en el dolor neuropàtic.
• Les dades del dolor agut no són extrapolables al dolor crònic, ja que no es considera la possible aparició de tolerància ni la relació benefici/risc a llarg termini.
• Posseeixen activitat antiinflamatòria que varia entre els fàrmacs:
  • Ibuprofeno: baixa
  • Naproxeno: intermèdia
  • Diclofenaco, piroxicam, fenilbutazona i indometacina: alta.
• L'acció antitèrmica es deu a la inhibició de la síntesi de prostaglandines (PGs) a la regió hipotalàmica. No baixa la temperatura basal.
• Altres accions farmacològiques:
  • Analgèsia: tots els analgèsics no opioides.
  • Antiagregante plaquetari: principalment amb AAS i naproxeno.
  • Control de l'àcid úric.

Analgèsics No Opioides: Farmacocinètica

• Via d'administració preferida en dolor agut intens: EV o IM.
• Prioritzar la via oral quan sigui possible.
• Absorció: ràpida i bona (quasi completa després de l'administració oral).
• Distribució: s'acumula primer a la sinovial i després a la resta del cos. Es desplaça per proteïnes plasmàtiques, principalment per l'albúmina, de forma homogènia.
• Metabolizació: principalment hepàtica (efecte de primer pas).
• Vida mitjana (molt variable):
  • Vida mitjana curta: pot provocar intoxicació.
• Eliminació: principalment renal en formes no actives.

Fàrmacs Antiinflamatoris No Esteroideos (AINEs)

• Origen natural.
• Posterior als analgèsics esteroideos (corticoides).

Analgèsics Simples

• Mecanisme d'acció: inhibeixen la síntesi d'àcid araquidònic.
• S'utilitzen en dolor leve/moderat musculoesquelètic, cefalea i com a antitèrmic.
• No presenten les 4 propietats dels AINEs.
• No posseeixen acció antiinflamatòria ni antiplaquetària.
• Exemples:
  • COX-2: Celecoxib, etoricoxib, parecoxib.
  • Anilides: Paracetamol.
  • Pirazolones: Metamizol.

Àcid Salicílic i Derivats

• AAS: prototip dels AINEs.
• Acció antiinflamatòria, analgèsia, antipirètica i antiagregante.
• S'utilitza en dolor articular, reumatoide.
• Vigilar les al·lèrgies.
• Derivats:
  • Salicilamida: s'administra amb un antigripal associat (Rinomicina).
  • Acetilsalicilato de lisina: versió injectable.
  • Diflunisal: més potent, major duració de l'acció, menor irritació gàstrica però amb els mateixos riscos que la resta.

Àcid Salicílic i Derivats: AAS

• Efecte protector cardiovascular (excepció entre els AINEs).
• Els efectes de l'AAS depenen de la dosi:
  • Dosis baixes (100 mg): ús com a antiagregante.
  • Dosis fins a 2400 mg/dia: ús com a analgèsia (normalment associada a opiacis).
  • Poc ús com a antitèrmic o antiinflamatori.
• Contraindicacions:
  • Nens menors de 12 anys amb infeccions de vies altes o varicel·la per a evitar el Síndrome de Reye.
  • Acidosi metabòlica.
  • Pacients amb risc d'úlceres.
• Disponible amb i sense recepta.

Derivats de l'Àcid Acètic

• Diclofenaco: s'utilitza en quadres inflamatoris aguts, postraumàtics, còlics, dismenorrea i postoperatoris, per exemple, per a la dismenorrea.
• No es recomana més de 5-7 dies per a evitar problemes amb la agregació plaquetària.

Derivats de l'Àcid Propiónic

• Dexketoprofeno: presentacions comercials i administració per via oral, IM i EV.

Inhibidors Selectius de COX-2 (COXIB)

• Celecoxib i etoricoxib: administració per via oral (VO).
• Parecoxib: administració parenteral.
• S'utilitzen per a dolor articular fort no controlat.
• Major tolerabilitat gastrointestinal que la resta de AINEs.
• Majors efectes adversos cardiovasculars que la resta de AINEs: vigilar pacients amb patologia cardiovascular.

Paraaminofenols. Anilides. Paracetamol

• Inhibeix escassament la COX 1 (poc) i la 2 a nivell perifèric, per la qual cosa és menys lesiu per al tracte gastrointestinal.
• No afecta a l'agregació plaquetària i pràcticament no provoca broncoconstricció.
• Ús per via oral (VO):
  • Dolor leve/moderat musculoesquelètic, cefalea.
  • Pacients en els quals els AINE/AAS estan contraindicats (per exemple: úlceres gàstriques o alteracions de la coagulació sanguínia).
  • Tractament d'elecció per a la febre i com a analgèsia lleu en pacients amb risc cardiovascular.
  • Dosi: 650 mg/dosis, màxim 3 g/dia.
  • Vida mitjana: 5-6 hores.
• En nens, és preferible l'ibuprofeno per la seva toxicitat hepàtica. Si s'utilitza paracetamol, la dosi màxima és de 10-15 mg/kg.
• Hepatotoxicitat en cas d'intoxicació massiva aguda (més de 7,5-10 grams) o crònica (>4 gr/dia).
• Antídoto: N-acetilcisteina.

Pirazolones. Metamizol

• Ús: Analgèsia, antipirètic i espasmolític.
• Posseeix acció espasmolítica (relaxació del múscul llis).
• Poca acció antiinflamatòria.
• Bona tolerància gastrointestinal i cardiovascular.
• S'utilitza per a:
  • Dolores de tipus còlic (espasmolític).
  • Dolor agut sever post-intervenció quirúrgica.
  • Dolor posttraumàtic.
  • Dolor còlic.
  • Fiebres que no responen a altres antitèrmics.
  • Dolor dental, ja que relaxa el múscul llis de manera específica.
• Efecte advers: agranulocitosi i anèmia aplàstica (rares).
• Riesgos:
  • Al·lèrgia.
  • Síndrome de Xoc per Metamizol (hipotensió, febre alta…) si s'administra per via intravenosa de forma ràpida.

Consideracions per a l'Elecció d'un AINE

• Tenir en compte:
  • Al·lèrgia o intolerància a l'AINE.
  • Dolor crònic (llarga duració) o agut (duració ràpida i curta).
  • Efecte durant la primera setmana.
  • Risc cardiovascular i gastrointestinal:
    • Pacients sense factors de risc CV ni GI: AINE no selectiu (ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno)
    • Risc CV baix i risc GI alt: COXIB (celecoxib, etoricoxib) o AINE no selectiu inhibidor de la bomba de protons.
    • Risc CV alt i risc GI baix o moderat: naproxeno amb un inhibidor de la bomba de protons.
    • Risc GI alt: evitar AINEs o COXIB. Si s'utilitzen, sempre associar a un inhibidor de la bomba de protons.

Contraindicacions i Efectes Adversos dels AINEs

• Contraindicació més habitual: no s'administren a embarassades ni lactants.
• Paracetamol: és l'analgèsia d'elecció durant l'embaràs i la lactància.
• Predisposició a desenvolupar fotosensibilitat.
• Metamizol: contraindicat per a la conducció, la pràctica d'esports de risc i el maneig de maquinària perillosa.

Interaccions dels AINEs

• Amb qualsevol medicament que pot afectar la coagulació:
  • Warfarina, Clopidogrel, heparina…

Terapèutica Farmacològica del Dolor i la Inflamació

• Objectiu: Conseguir dolor "0" en el pacient. Administrar analgèsics abans que aparegui el dolor.
• Dolor agut: Minimitzar el dolor i aconseguir una puntuació EVA de 3.
• Dolor crònic: Minimitzar o prevenir que augmenti el dolor, tot i que no es pugui fer desaparèixer completament.
• Analgèsics no opioides: Primer escaló en el dolor lleu o moderat. Eficàcia en dolor musculoesquelètic, vascular, dental, còlics, pre i postquirúrgics, cefalees, dismenorrea i metàstasis òssies.
• Antiinflamatoris no esteroïdals (AINE): Efecten principalment l'àcid araquidònic i tenen activitat antiinflamatòria, analgèsia i antitèrmica. No són efectius en el dolor neuropàtic.
• AINE: Farmacocinètica: Via d'administració oral a preferir, excepte en dolor agut intensificat, on es recomana la via EV o IM. Absorció ràpida i bona, distribució principalment en la sinovial i després a la resta del cos. Metabolisme principalment hepàtic (efecte de primer pas). Vida mitjana variable.
• AINE: Efecte analgèsic: Tenen un "efecte analgèsic sostre", limitant així la seva efectivitat per a dolor sever.
• AINE: Altres accions farmacològiques: Activitat antiagregante plaquetària (AAS i naproxeno), antiinflamatòria, analgèsia i antitèrmica.
• Derivats de l'àcid propiònic (dexketroprofeno): Administració via oral, IM i EV.
• Inhibidors selectius de COX-2 (COXIB) (celecoxib, etoricoxib, parecoxib): Ús en dolor articulatori fort i no controlat. Tolerabilitat gastrointestinal millor que altres AINE, però amb major risc cardiovascular.
• Paraaminofenols. Anilides (paracetamol): Inhibició escassa de COX 1 i COX 2 a nivell perifèric. Poc lesiu per al tracte gastrointestinal. Ús en dolor lleu/moderat musculoesquelètic, cefalea, en pacients amb contraindicacions d'AINE o AAS.
• Pirazolones (metamizol): Analgèsic, antitèrmic i espasmolític. Bona tolerabilitat gastrointestinal i cardiovascular. Ús en dolor de tipus còlic, dolor agut postquirúrgic, dolor dental. Risc d'agranulocitosi i síndrome de xoc per metamizol.
• Elecció d'un AINE: Considerar alergia, dolor crònic o agut, efectivitat en la primera setmana, factors de risc cardiovascular i gastrointestinal.
• Contraindicacions i efectes adversos dels AINE: Habitualment no s'indiquen en embarassades ni en dones lactants. Predisposició a la fotosensibilitat. Evitar la conducció, esports de risc i maneig de maquinària pesada.
• Interaccions dels AINE: Podem observar interaccions amb medicaments que afecten la coagulació o la pressió arterial.
• Efectes adversos més habituals dels AINE, COXIB i analgèsics simples: Gastrointestinal, hepàtic, cardiovascular, renal, hematològic, dermatològic. El paracetamol és hepatotòxic en cas de sobredosi.

Aquesta qüestionari explora les consideracions generals per al tractament del dolor i classifica els analgèsics segons el seu tipus. S’examina tant el dolor agut com el crònic, així com les estratègies per a la seva gestió. Prova els teus coneixements sobre analgèsics i la seva aplicació clínica.