Anafilaxia: Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría

Anafilaxia en Pediatría

• La anafilaxia es una reacción sistémica de inicio brusco.
• Clínicamente, se caracteriza por la asociación de síntomas que simultáneamente afectan a varios órganos, poniendo en peligro la vida del paciente.
• La prevalencia en pediatría es desconocida y probablemente subestimada por casos leves y moderados que no se diagnostican.

Diagnóstico y Tratamiento

• El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico, basado en la coexistencia de síntomas:
  • Cutáneos
  • Respiratorios
  • Gastrointestinales
  • Cardiovasculares
  • Neurológicos
• En algunos casos es útil determinar en laboratorio la triptasa sérica, sobre todo en casos con hipotensión asociada.
• El tratamiento de elección es la administración intramuscular de adrenalina, ya que el retraso en la administración es el principal factor asociado al fallecimiento.
• Existen autoinyectores con dosis fijas para administración intramuscular de adrenalina.
• Es imprescindible capacitar tanto a pacientes como a sus familias en el uso de estos autoinyectores.
• Otras medidas terapéuticas incluyen:
  • Oxigenoterapia
  • Sueroterapia
  • Broncodilatadores
  • Corticoterapia
• Todo niño que experimente un episodio de anafilaxia debe ser derivado a un centro hospitalario para observación por varias horas, incluso si el episodio se resolvió favorablemente tras el tratamiento.
• Tras el alta hospitalaria, el paciente debe ser derivado preferentemente a una Unidad de Alergia Pediátrica para una evaluación exhaustiva.
• Palabras clave: anafilaxia, adrenalina, alergia, pediatría.

Definición de Anafilaxia

• Es una reacción sistémica que aparece repentinamente y se caracteriza clínicamente por la asociación de síntomas que afectan a varios órganos simultáneamente, lo que pone en peligro la vida de la persona.
• La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) define la anafilaxia como una reacción alérgica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal.
• En 2005 se propusieron criterios clínicos para la anafilaxia, mismos que han sido incorporados en la mayoría de las guías clínicas.

Epidemiología de la Anafilaxia

• La prevalencia en pediatría es desconocida y probablemente subestimada; los casos leves y moderados a veces no se identifican como anafilaxia.
• La prevalencia en la población general se estima entre 0.05% y 2%, con tendencia al aumento en los últimos años.
• Se ha observado un aumento en las hospitalizaciones por anafilaxia, sobre todo en niños menores de 3-4 años, adolescentes y adultos jóvenes.

Etiología de la Anafilaxia

• Los desencadenantes varían con la edad y pueden causar episodios por la activación de distintos mecanismos.
• Las principales causas en niños son:
  • Alimentos
  • Fármacos
  • Picaduras de himenópteros

Anafilaxia por Alimentos

• Es la principal causa de anafilaxia en niños y adolescentes.
• Los alimentos que más frecuentemente causan anafilaxia en niños son:
  • Leche
  • Huevo
  • Pescado
  • Legumbres
  • Frutos secos
• La edad influye:
  • La leche y el huevo causan anafilaxia principalmente en niños menores de 2 años.
  • Los frutos secos (avellana y anacardo) en preescolares.
• El cacahuete es un desencadenante importante en niños de cualquier edad.
• Cualquier alimento de origen animal o vegetal puede provocar alergia.
• También tener en cuenta los alimentos vegetales, condimentos, aditivos alimentarios y excipientes de origen alimentario presentes en productos farmacéuticos.
• La anafilaxia por alimentos ocurre habitualmente en la primera hora tras el contacto, sobre todo por ingestión directa o inadvertida.
• Se han descrito casos de reacciones tardías (4-5 horas después de la ingesta) asociadas a ejercicio o por el parásito anisakis o causadas por la ingestión de carne roja, gelatinas o leche de mamíferos.
• Aunque infrecuente, se han descrito casos por contacto cutáneo con el alimento o por inhalación de vapores o ingestión de alimentos contaminados por ácaros.

Criterios Clínicos de Anafilaxia

• Criterio 1:
  • Inicio repentino (minutos u horas) de un síndrome que afecta la piel o las mucosas (urticaria generalizada, prurito, enrojecimiento, edema de labios, úvula o lengua) y al menos uno de los siguientes:
    • Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo espiratorio máximo, hipoxemia)
    • Disminución de la presión arterial o síntomas de disfunción orgánica (síncope, hipotonía, incontinencia).
• Criterio 2:
  • Dos o más de los siguientes signos aparecen rápidamente (en minutos u horas) después de la exposición a un alérgeno potencial para el niño:
    • Afectación de la piel o mucosas
    • Compromiso respiratorio
    • Reducción de la presión arterial o síntomas asociados a disfunción de órganos
    • Síntomas gastrointestinales persistentes
• Criterio 3:
  • Disminución de la presión arterial tras la exposición a un alérgeno conocido para ese niño (en minutos u horas):
    • Lactantes: TAS

Causas Comunes de Anafilaxia en Niños

• Alimentos:
  • Leche
  • Huevo
  • Frutos secos
  • Pescado
  • Legumbres
• Picaduras de insectos:
  • Himenópteros (abeja, avispa)
• Medicamentos:
  • Betalactámicos (amoxicilina)
  • AINE (ibuprofeno, metamizol)
  • Quimioterápicos
  • Medios de contraste radiológico
  • Opiáceos
  • Agentes biológicos (vacunas, anticuerpos monoclonales, inmunoterapia con alérgenos)
  • Hemoderivados
  • Dextranos
• Látex:
  • Guantes
  • Chupetes
  • Juguetes
  • Pañales
  • Globos
  • Colchonetas
• Inhalantes:
  • Epitelios
  • Pólenes
• Factores físicos:
  • Ejercicio
  • Frío
  • Calor
  • Radiación solar
• Anafilaxia idiopática:
  • Considerar alérgenos ocultos y nuevos alérgenos
  • Descartar el síndrome de activación mastocitaria
• AINE: antiinflamatorios no esteroideos

Anafilaxia por Picadura de Insectos

• Las picaduras de himenópteros son la segunda causa de anafilaxia pediátrica.
• La aparición de la clínica es rápida, y la muerte puede ocurrir en los primeros 30 minutos tras la picadura.

Anafilaxia por Fármacos, Agentes Biológicos y Vacunas

• Los medicamentos son la tercera causa de anafilaxia pediátrica.
• Los antibióticos betalactámicos y los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) son los fármacos más frecuentemente implicados, con la amoxicilina como el principal.
• Las reacciones sistémicas por inmunoterapia específica suceden en los primeros 20-30 minutos tras la administración, mayor riesgo en pacientes con asma mal controlada.
• Las vacunas más frecuentemente implicadas son la triple vírica y la de influenza.

Anafilaxia por Látex

• Los niños con malformaciones genitourinarias o espina bífida tienen riesgo de sensibilización y posterior alergia al látex.

Anafilaxia Inducida por Ejercicio (AIE)

• Es poco frecuente, suele asociarse a historia personal de atopia y, a veces, herencia familiar autosómica dominante.
• En el 30-50% de los casos el paciente ha ingerido un alimento al que es sensible, esto da lugar una anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento específico o no específico.
  • Los alimentos más implicados son trigo, otros cereales, frutos secos y pescado.
• Otros factores precipitantes son la toma de AINE, la exposición a ambientes fríos, cálidos, húmedos, menstruación, amalgamas dentales o la coincidencia del esfuerzo con la estación polínica.

Clínica de la anafilaxia

• El inicio de la reacción depende de la vía de entrada del alérgeno; generalmente ocurre en los primeros 5 a 30 minutos tras la ingesta de un alimento.
• Es más rápido en picaduras de himenópteros o la administración parenteral de un fármaco, pero en ocasiones puede tardar horas.
• Los síntomas y signos más frecuentes son:
  • Síntomas mucocutáneos (90%): urticaria, prurito, eritema, angioedema, edema periorbitario o inflamación conjuntival. Pueden estar ausentes en anafilaxias graves.
  • Síntomas respiratorios: hidrorrea, estornudos, congestión nasal, disfonía, ronquera, afonía, sensación de cierre faríngeo o asfixia, estridor, dificultad respiratoria, sibilancias, tos, opresión torácica, cianosis, parada respiratoria.
  • Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, disfagia, pirosis, intenso dolor abdominal tipo cólico.
  • Síntomas y signos cardiovasculares: taquicardia, bradicardia, dolor torácico, colapso, síncope, incontinencia, mareo, arritmias cardíacas, mala perfusión periférica e hipotensión.
  • Síntomas neurológicos: hipotonía, decaimiento, ansiedad, confusión, sensación de muerte inminente, mareo, pérdida de conciencia.

Anafilaxia Bifásica y Cofactores

• La recurrencia de los síntomas tras la resolución del episodio inicial, sin exposición adicional al agente causal, es la anafilaxia bifásica.
• Puede ocurrir entre 1 y 72 horas (generalmente entre 8-10 horas) después de la resolución de los síntomas.
• Los cofactores aumentan la reactividad a un alérgeno, incluyen el ejercicio físico, la toma de ciertos fármacos, el alcohol y las infecciones agudas.

Diagnóstico de Anafilaxia

• El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico.
• En algunos casos, son útiles las determinaciones de laboratorio.
• Los síntomas más frecuentes en pediatría son los cutáneos, aunque pueden estar ausentes o aparecer tras la mejoría de la perfusión. El segundo órgano más afectado es el respiratorio. Los síntomas digestivos son menos frecuentes.
• Ante la ausencia de signos patognomónicos, se pueden medir los mediadores inflamatorios que se liberan durante una anafilaxia (histamina, triptasa, quimasa, factor de activación plaquetario, carboxipeptidasa A3). Los resultados no están disponibles durante el episodio agudo y no modifican la actitud durante el mismo.
• Los niveles de histamina plasmática aumentan precozmente (5-10 minutos), pero disminuyen rápidamente (30-60 minutos).
• La triptasa sérica se eleva aproximadamente a los 90 minutos y permanecen altos hasta 3 horas, en casos de anafilaxia con hipotensión.