Accidents d'éruption dentaire : Introduction

Introduction aux Accidents d'Éruption Dentaire

• Les accidents d'éruption dentaire sont des troubles qui empêchent les dents d'atteindre leur position normale dans l'arcade dentaire.
• Ces troubles peuvent être d'origine infectieuse, mécanique, tumorale, occlusale ou nerveuse.
• On distingue les accidents d'évolution, qui surviennent quand les apex dentaires ne sont pas totalement formés, et les accidents de désinclusion, qui surviennent après la formation radiculaire complète.
• Les troisièmes molaires mandibulaires sont les dents les plus fréquemment incluses (60-70%), suivies des canines maxillaires (18-20%).

Dents de Sagesse Mandibulaires (M3)

• La position anatomique (proximité du nerf alvéolaire inférieur, branche montante mandibulaire, nerf lingual) et les conditions d'évolution des dents de sagesse mandibulaires expliquent les accidents d'éruption.
• La DDS peut être enclavée par des éléments anatomiques comme l'artère, les nerfs et les muscles.
• L'éruption physiologique des DDS se produit entre 18 et 25 ans, visualisable par OPT (orthopantomographie).
• Les accidents d'évolution se produisent avant 25 ans, tandis que les accidents de désinclusion surviennent après 25 ans.
• Le motif de consultation fréquent est lié aux DDS mandibulaires, souvent dominé par des accidents infectieux comme les péricoronarites.
• Les dents de sagesse ne doivent pas toutes être extraites : l'extraction est envisagée s'il n'y a pas assez de place pour l'éruption, en cas de morsures, ou si un capuchon muqueux recouvre la dent.

Élaboration des DDS (Dents de Sagesse)

• La forme est assez constante et la taille souvent proche de la deuxième molaire inférieure.
• La DDS mandibulaire se situe en arrière du trigone rétromolaire, en avant de la branche montante, en rapport avec la M2 et en contact intime avec la corticale linguale où chemine le nerf lingual.
• À l'extérieur, il y a une épaisse corticale osseuse, le muscle masséter et les espaces celluleux massétérins.
• Le canal mandibulaire, contenant le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur, passe en dessous.
• Il est important de ne pas léser la M2 (7) lors de l'extraction des DS, ni le paquet vasculo-nerveux alvéolaire, et de parfois séparer les racines si elles entourent le nerf.
• À la 16ème semaine in utero, les digitations épithéliales формируют les germes des 2èmes et 3èmes molaires.et
• La 8 se différencie à partir du bourgeon de la 7 qui vient du bourgeon de la 6.
• Les couronnes des 2ème et 3ème molaires migrent vers la gencive en se verticalisant et décrivent la courbe de Capdepont.
• L'épithélium gingival et péricoronaire fusionnent, permettant la traversée de la dent sans saignement.
• La DDS est souvent couchée, et il faut évaluer si elle aura la place de se redresser et si elle risque d'abîmer la 7.; sinon, l'avulsion est indiquée.

Anomalies d'Évolution : Étiologies

• Deux problèmes entravent l'évolution des DDS mandibulaires : le manque de place et l'obliquité de la dent.
• Le manque de place peut être dû à un blocage contre le bord antérieur de la branche montante (radio a).
• L'obliquité de la dent empêche sa verticalisation, même avec suffisamment d'espace (radio b).
• Un obstacle (tumeur bénigne, odontome) peut aussi empêcher l'éruption, de même qu'une anomalie morphologique radiculaire ou coronaire, une détérioration du germe, des dents surnuméraires ou des manipulations iatrogènes lors de l'avulsion d'une M2 mandibulaire.

Accidents Infectieux : Les Péricoronarites

• Les péricoronarites sont des inflammations du capuchon muqueux bloquant l'éruption d'une cuspide, avec risque d'infection ou de morsure.
• Il existe plusieurs stades : congestive, suppurée et chronique.
• La péricoronarite congestive se manifeste par une muqueuse rouge, gonflée et œdématiée.
• La péricoronarite suppurée présente un œdème rouge, une muqueuse rouge œdématiée et une pression purulente.
• La péricoronarite chronique est plus calme, avec une muqueuse luisante et le patient se plaint de douleurs.
• Le traitement varie selon le stade.
  • Pour la congestive : nettoyage de la zone et prescription d'antalgiques et bains de bouche. Si récidive, avulsion de la DDS.
  • Pour la suppurée : nettoyage, antalgiques et antibiotiques (amoxicilline 3g/jour).
  • Pour la chronique : indication d'avulsion de la DDS.
• Les stades chronique et suppurée peuvent dégénérer en cellulite si non traités.

Stades de Péricoronarites

• Stade 1 : Aigües congestives : inflammation du sac péricoronaire et muqueuse adjacente lors de l'éruption. La douleur est spontanée, la muqueuse est rouge et oedématiée et peut recouvrir la DDS. Le traitement consiste à traiter la péricoronarite ou à avulser la dent après la phase inflammatoire.
• Stade 2 : Aiguës suppurées : évolution défavorable de la péricoronarite aiguë congestive. Les douleurs sont plus intenses et peuvent être accompagnées de trismus et de dysphagie. La pression sur le capuchon est douloureuse et peut laisser écouler un liquide purulent. L'évolution peut se faire vers la guérison ou vers l'abcédation.
• Stade 3 : Chroniques : évolution à bas bruit des stades aigus. La symptomatologie s'atténue et on observe des épisodes réguliers de réchauffement., avec adénopathie sous-mandibulaire.. La suppuration chronique entraîne une halitose..
• Les gingivo-stomatites sont une évolution défavorable des péricoronarites non traitées. La symptomatologie est plus étendue que la péricoronarite.
• Les stomatites odontiasique/ulcéreuse (de Chompret) s'étendent jusqu'aux zones antérieures et sont associées à de vives douleurs, insomniantes et adénopathies sous-mandibulaires multiples.
• Les stades chronique et suppurée peuvent dégénérer en cellulite si non traités.

Cellulites

• Les cellulites résultent d'une péricoronarite non ou mal traitée, d'une nécrose de la DDS ou d'une surinfection d'une poche parodontale.
• C'est une urgence vitale avec risque d'asphyxie.
• Cellulite et abcès sont des collections bactériennes dans un tissu.
• Les signes fonctionnels importants incluent l'apparition de signes généraux variables selon la forme et le degré de diffusion, avec gravité si la diffusion atteint les espaces vitaux.
• L'infection se propage par voie sous périostée ou sous gingivale, et par voie trans-osseuse.
• On distingue les cellulites internes (vers le plancher buccal) et externes (jugaux).

Stades et Traitement des Cellulites

• Aiguë (séreuse ou collectée) : si séreuse (infection diffuse), ne pas drainer. Si collectée (infection regroupée), drainer par incision.
• Subaiguë/chronique : prise en charge est importante
• La prise en charge est importante.
• Les cellulites aiguës causées par les DS sont dangereuses, avec atteinte des structures postérieures de la cavité buccale et de l'oropharynx, retentissement sur l'état général et difficulté d'avulsion.
• Le traitement étiologique consiste en l’extraction de la dent et le curetage, associés à une antibiothérapie adaptée (augmentin, métronidazole).
• Il ne faut jamais prescrire d'anti-inflammatoires ni de corticoïdes.
• Au stade de cellulite séreuse, l'avulsion peut se faire sous anesthésie locale, sinon sous anesthésie générale.Au stade suppurée, un drainage urgent sous anesthésie générale est requis, suivi d'une analyse bactériologique.
• Il faut éviter d'inciser au niveau du nerf lingual, du foramen mentonnier, du foramen grand palatin et de l'artère palatine.

Signes de Gravité d'une Cellulite

• À la mandibule : dépassement de la ligne mylo-hyoïdienne, plancher devenu dur, difficulté à respirer.
• Au maxillaire : dépassement de l'orbite par l'abcès.
• Les cellulites nécessitent une prise en charge rapide, notamment en cas de signes de gravité.

Types de Cellulites

• Abcès buccinato maxillaire de Chompret-L’Hirondel : collection entre la table osseuse externe et le buccinateur, avec une pression de la collection qui fait sourdre du pus au niveau de la DDS.
• Abcès massétérin : trismus serré, douleurs vers l'oreille, tuméfaction vestibulaire, avec risque de diffusion vers les espaces infra-temporaux ou la face interne mandibulaire.
• Abcès sous-mylohyoïdien : collection avec bord basilaire mandibulaire, soulèvement de la langue, avec risque d'envahissement des glandes salivaires.
• Abcès sus-mylohyoïdien : collection collée à la table interne mandibulaire, diffusion possible vers le plancher buccal et l'oropharynx, pouvant évoluer en cellulite diffuse du plancher de bouche (angine de Ludwig).
• Cellulite sous-mylo-hyoïdienne : en général suite à un abcès apical, risque d'envahissement des glandes salivaires.
• Cellulite sus-mylo-hyoïdienne : risque d'atteinte des gouttières oro-pharyngées.
• Cellulites postérieures : peuvent être inaugurales ou diffusion de celles sus-mylohyoïdiennes
• Cellulites diffuses : évolution d'une cellulite circonscrite

Ostéites

• Atteinte par contiguïté du tissu osseux, d'évolution lente, favorisée à la mandibule par une vascularisation terminale.
• Associée souvent à une immuno dépression ou à un facteur local (irradiation cervicale, patients Biphosphonate).
• Si fragment osseux est présent chez un patient sain, on le retire.
• Toujours faire un bilan radio pour évaluer la séquestration osseuse.
• L'ischémie entraîne une nécrose, une déminéralisation et une réaction d'ostéo-condensation, avec formation d'un séquestre osseux radiotransparent. Le traitement consiste en l'avulsion de la dent causale, le curetage du foyer d'ostéite et une antibiothérapie prolongée.

Accidents Ganglionnaires - Autre Atteintes

• Accidents ganglionnaires (non traité)

  • Accompagnent une infection muqueuse ou cutanée (péricoronarites, stomatites, cellulites); l'infection dentaire pure ne donne pas d'adénopathie
  • 3 stades: adénite congestive, suppurée, adéno-phlegmon
  • Confondu avec celui de la dent causale, régresse sous antibiothérapie.

• Autres Atteints

  • Thrombophlébites (embole infectieux = paquet de bactéries dans un film gluant qui bouchent les vaisseaux)
  • Infection à distance (vers le coeur, les reins, les poumons, etc.)
  • Accidents sinusiens (due à la mortification d'une DS supérieure)
  • Accidents vasculaires d'origine infectieuse (rares): thrombophlébites crânio-faciales, embolie septique (séquelles graves oculaires ou nerveuses en l'absence de traitement)
  • Accidents infectieux à distance (si infection subaiguë, risque de contamination vers d'autres organes)

Accidents Mécaniques

• Concernant les Lésions de la face distale de la 2ème M.
• Si la DDS est mésioversée et bloquée par la 7, l'accès au brossage est difficile entraînant un risque carieux et parodontal.
• Traitement : avulsion de la DDS, conservation de 2ème molaire.
• Les troubles de l'articulé : à cause de la pression d'éruption de la DDS.
• Lésions muqueuses mécaniques : éruption en vestibulaire.

Accidents Kystiques

• Kystes marginaux et latéraux : Évolue à bas bruit
• DS: sac péri-coronaire recouvre la dent, peut dégénérer et créer un gros kyste. Traitement : il faudra lors de l'avulsion faire une révision, enlever le sac coronaire pour éviter que ça dégénère ensuite
• Kystes dentigères : Kyste invasif anesthésie générale, essayer de retirer le kyste et la dent causale
• Traitement chirurgical Énucléation du kystique + avulsion de la D
• Accidents nerveux réflexes Symptomatologie hétéroclite décrite, phénomènes vasomoteurs ou d'irritation réflexe

Dents de Sagesse Maxillaire (M3)

• Tableau moins complexe qu'à la mandibule.
• Pour évaluer la position, radio 3D est utilisée. La forme est variable (souvent naine). La dent est facile à avulser.
• Partie postéro-externe tubérosité maxillaire
• Le meilleur moyen d'évaluer position dent incluse il faudra faire une fenêtre de traction / levée de lambeau