Abdominal Travma Değerlendirme

Abdominal Travma Değerlendirmesi

• Abdomen ve pelvisin değerlendirilmesi, travmalı hastalarda primer değerlendirmenin zorlu kısımlarından biridir.
• Dolaşım değerlendirilirken, iç kanama olasılığı akılda bulundurulmalıdır.
• Penetran yaralanmalarda da batın içi yaralanma olasılığı düşünülmelidir.
• Yaralanma mekanizması, bölgesi ve hastanın hemodinamik durumu değerlendirmede yardımcı olur.
• Gövde travmalarına bağlı gelişen ve gözden kaçan abdominal ve pelvik yaralanmalar, travma sonrası önlenebilir nedenlerin başında gelir.
• Sıkça görülen yaralanmalar arasında içi boş organ perforasyonları, solid organ yaralanmaları sonrası kanamalar ve kemik pelvis dokusundan kaynaklanan kanamalar yer alır.
• Travma sonrası abdominal yaralanmaları tespit etmek zor olabilir, özellikle bilinç kapalı veya alkollü hastalarda.
• Karın bölgesinde belirgin bir farklılık veya periton irritasyonu olmadan önemli miktarda kanama oluşabilir.

Abdomen Anatomisi

• Karın bölgesi beş ana kısma ayrılır:
  • Ön karın (Anterior Abdomen)
  • Üst karın (Torako Abdomen)
  • Yan karın (Flank)
  • Arka karın (Sırt)
  • Pelvik boşluk
• Ön karın; üstte kaburgalar, altta inguinal ligamanlar ve simfizis pubis, yanlarda ise ön aksiller çizgilerle sınırlıdır.
  • Bu bölgedeki yaralanmalarda içi boş organların yaralanma ihtimali yüksektir.
• Üst karın; önde meme uçlarını birleştiren çizgi, arkada skapulaların alt ucunu birleştiren çizgi ve altta kaburgalar ile sınırlıdır.
  • Diyafram, karaciğer, dalak ve mideyi içerir.
  • Tam ekspiryumda diyafram 4. interkostal aralığa kadar yükseldiği için alt kaburga kırıkları veya meme altı seviyesindeki delici yaralanmalar abdominal organlarda hasara yol açabilir.
• Yan karın bölgesi; üstte 6. interkostal aralık, önde ön aksiller çizgi, arkada arka aksiller çizgi ve aşağıda iliak kemiklerle çevrilidir.
  • Kaslar bu bölgedeki yaralanmalara karşı kısmi koruma sağlar.
• Arka karın; üstte skapula alt uçları, yanlarda posterior aksiller çizgiler ve altta iliak kemiklerle sınırlıdır.
  • Kaslar yaralanmalara karşı kısmen koruyucudur.
• Periton, batın içi organların üzerini örten dokudur ve yaralanma veya hastalık durumlarında ağrıya neden olabilir.
• Retroperiton, peritonun örtmediği karın arka duvarında kalan kısımdır.
  • Bu bölgedeki organların yaralanmalarında periton etkilenmeyebilir, bu nedenle karın ağrısı olmayabilir.
• Yan ve arka karında retroperitoneal organlar bulunur:
  • Abdominal aorta
  • İnferior vena cava
  • Duodenum
  • Pankreas
  • Böbrekler
  • Üreterler
  • İnen ve çıkan kolonun arka kısımları
  • Pelvik boşluğun retroperitoneal bölgesi
• Retroperitoneal organların yaralanmalarının tanısı zordur çünkü fizik muayene mümkün değildir ve periton irritasyon bulguları görülmez.
• Pelvik kavite, pelvik kemikler tarafından sarılır ve alt retroperitoneal ile intraperitoneal bölgeleri içerir.
  • Rektum, mesane, iliak damarlar ve kadın üreme organları bu boşlukta yer alır.
  • Pelvik organlardan veya pelvik kemiklerden kaynaklanan yaralanmalar ciddi kanamalara neden olabilir.

Travma Mekanizması ve Değerlendirme

• Travma mekanizması, potansiyel yaralanmaların erken tespiti için önemlidir.
• Hastanın yaralanabilecek organları travma mekanizmasına göre belirlenir ve değerlendirme buna göre yapılır.
• İlk değerlendirmeden sonra hastanın travma ciddiyetini belirlemek için gerekli ileri tetkikler öngörülerek uygun merkeze nakil yapılmalıdır.

Künt Travma

• Künt travma, direk darbe sonucu oluşabilir. Örneğin, direksiyonun batına çarpması veya araba kapısının yolcuya çarpması.
• Abdominal organlarda ve pelviste ezilme ve baskı yaralanmalarına neden olabilir.
• Rüptür, kanama, organ içeriğinin batın içine çıkması ve peritonit gibi sonuçlara yol açabilir.
• Yırtılma yaralanmaları bir tür ezilme yaralanmasıdır ve emniyet kemerlerinin veya diğer sabitleme araçlarının düzgün kullanılmaması sonucu gelişebilir.
• Deselerasyon yaralanması, motorlu taşıt kazaları sonucu vücudun sabitlenmiş ve sabitlenmemiş kısımlarının farklı yönlerde hareket etmesiyle oluşur.
  • Karaciğer ve dalak laserasyonlarına neden olabilir.
  • İnce bağırsak kova sapı yaralanması da görülebilir, ince bağırsakların batın içine bağlı olduğu bölgelerde kopma gelişirse organın beslenmesi bozulur.
• Künt travmalar sonrası en sık yaralanan organlar dalak (%40-45), karaciğer (%35-45) ve ince bağırsaktır (%5-10).
• Retroperitoneal hematom, künt travma sonrası ameliyata alınan hastaların %10'unda görülebilir.

Penetran Travma

• Bıçak yaraları, komşu abdominal dokuları etkiler. En sık yaralanan organlar karaciğer (%40), ince bağırsak (%30), diyafragma (%20) ve kolon (%15)'dir.
• Ateşli silah yaralanmalarında, komşu dokuların yanı sıra ek abdominal organ yaralanmaları da görülebilir.
  • Gidiş yolu (trase), kavitasyon etkisi, kurşun parçalanması ve organlardan sekerek yön değiştirme gibi faktörler etkili olabilir.
  • En sık yaralanan organlar ince bağırsak (%50), kolon (%40), karaciğer (%30) ve abdominal damarsal yapılar (%25)'dir.
• Patlamalar fırlayan parçalara bağlı penetran yaralanmalara veya yaralının savrularak düşmesine ve şok dalgasına bağlı künt yaralanmalara neden olabilir.

Değerlendirme

• Hipotansif bir hastada ilk amaç, intraabdominal veya pelvik bir yaralanma olup olmadığını belirlemektir.
  • Hipotansiyon nedeni bu olabilir.
• Öykü ve fizik muayene önemlidir.
• Hemodinamisi bozuk olan hastalarda kanama kontrolü için acil cerrahi veya girişimsel müdahale gerekebilir.
• Hemodinamisi stabil olan ve peritonit bulgusu olmayan hastalar daha ileri değerlendirmeye alınabilir (takip, tekrarlayan fizik muayene, tomografi).
• Öyküde travmanın nasıl gerçekleştiği, ateşli silah veya bıçak kullanılıp kullanılmadığı, emniyet kemeri kullanımı, düşme yüksekliği gibi faktörler önemlidir.
  • Bu bilgiler yaralının kendisinden, diğer yaralılardan, şahitlerden veya polislerden alınabilir.
• Fizik muayenede inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon, perküsyon ve pelvik stabilizasyon değerlendirilmelidir.
  • Üretral, perineal, vajinal ve rektal muayene de unutulmamalıdır.
• İnspeksiyonda vücutta deformiteye neden olan yaralanmalar kolayca tespit edilebilir ve tüm vücut soyularak hasta değerlendirilmelidir.
  • Yan karın, skrotum, perine, rektum ve üretra hematom veya kanama varlığı açısından değerlendirilmelidir.
  • Hasta değerlendirme bittikten sonra hipotermiyi önlemek için battaniye veya sıcak tutacak bir örtü ile örtülmelidir.
• Oskültasyon olay yerinde zor olabilir ve batın içi yaralanmalarda peritonite bağlı bağırsak sesleri duyulmayabilir.
  • İlk değerlendirmede normal olması yeterli değildir, tekrarlayan değerlendirmelerde anormal ise anlamlıdır.
• Perküsyon ve palpasyonda hassasiyet, defans ve rebaund varlığı değerlendirilmelidir.
  • İstemsiz defans veya rebaund peritoneal irritasyon açısından anlamlıdır
• Pelvik stabilitenin değerlendirilmesi önemlidir. Majör pelvik hemoraji çabuk ortaya çıkar ve erken tanı ile uygun resüsitatif tedaviye başlanmalıdır.
  • Açıklanamayan hipotansiyon, majör pelvik ayrışmanın tek bulgusu olabilir.
  • Pelvis kırığı olan ve hipotansif olan hastalarda başka kanama odağı yoksa pelvik halkanın stabilitesinin bozulduğu düşünülmelidir.
  • Pelvis kırığını düşündüren fiziki muayene bulguları:
    • Rektal muayenede yüksek yerleşimli prostat tespit edilmesi
    • Skrotal hematom
    • Üretral uçta kan görülmesi
    • Bacaklarda uzunluk farkı
    • Bacakta kırık olmaksızın rotasyonel deformite varlığı
• Pelvik fraktür düşündüren fizik muayene bulgusu olan hastalarda manuel manipülasyon yapılmamalıdır.
  • Yerleşmiş pıhtıyı yerinden oynatarak tekrar kanamaya neden olabilir.
  • Eğer gerekiyorsa pelvik halkanın mekanik stabilitesi manuel manipülasyonla değerlendirilebilir, ancak sadece bir kez yapılmalıdır.
  • Belirgin pelvis fraktürü olan hastalarda ve şoktaki hastalarda yapılmamalıdır.
  • Elle her iki iliak kanattan bastırıldığında pelvis içeri dışarı hareket edebilir.
• Üretral, perineal ve rektal değerlendirme yapılmalıdır.
  • Üretral meatusta kan görülmesi üretral yaralanmanın göstergesidir.
  • Skrotum ve perinede hematom varlığı da üretral yaralanma açısından anlamlıdır.
  • Rektal muayenede prostatın yüksek yerleşimli olması pelvik hematom açısından anlamlıdır.
  • Rektal muayenede kan tespit edilmesi bağırsak perforasyonu düşündürür.
  • Üretral yaralanma olduğu düşünülen hastalara idrar sondası takılmamalıdır.
• Vajinal ve gluteal bölgeler de değerlendirilmelidir.
  • Pelvik fraktürler vajinal yaralanmalara neden olabilir.
• Gluteal bölgede penetran yaralanmalar sık görülür.

İleri Değerlendirme

• Direkt grafiler
• FAST USG (ultrason)
• Tomografi
• Retrograd Üretrogram
• Diyagnostik Peritoneal Lavaj

Müdahale ve Yaklaşım

• AcBCDE protokolü uygulanmalıdır. (Hava yolu, Solunum, Dolaşım, Bilinç düzeyi, Çevre kontrolü)
• En az iki geniş lümenli damar yolu açılmalıdır.
• Sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır.
• Travma tahtası ve pelvis kemeri kullanılmalıdır.
• Hastanın transportu sırasında minimum sarsıntı sağlanmalıdır.
• Transport sırasında sık tekrar değerlendirme yapılmalıdır.
• Komutaya hastanın durumu hakkında mümkün olduğunca fazla bilgi verilmelidir.
• İleri tetkik, ileri tedavi seçenekleri ve acil cerrahi müdahale gerekecek hastalar uygun merkezlere nakledilmelidir.
• Nakledilecek merkezin hazırlıklı olması önemlidir.

Özelleşmiş Yaralanmalar

• Duodenum yaralanmaları, emniyet kemeri takmayan sürücülerde direksiyon darbesi veya bisiklet gidonu darbesi sonucu oluşabilir.
  • Kanlı kusma veya NG sondadan kan gelmesi belirti olabilir.
• Pankreas yaralanmaları direk epigastrik travmalar sonrası gelişir.
  • Pankreas retroperitoneal bir organ olduğu için fizik muayene bulgusu vermeyebilir.
  • Tanıda laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri yardımcı olur.
• Genitoüriner yaralanmalar, arka ve yan karna alınan direk darbeler sonrası böbrek yaralanmaları şeklinde gelişebilir.
  • Flank bölgesinde abrazyon, ekimoz veya hematom varlığı şüphe uyandırmalıdır.
  • Hematüri olabilir.
  • Üretra yaralanmaları, pelvis kırıkları veya direk travmanın etkisiyle oluşabilir ve eksternal meatusta kan görülebilir.
• İçi boş organ yaralanmaları, ön karna gelen künt travmalar sonrası bağırsak perforasyonları şeklinde gelişebilir.
  • Başlangıçta fizik muayene bulguları silik olabilir, ancak seri muayene tekrarı ile pozitif bulgular tespit edilebilir.
  • Laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcıdır. Direkt grafide serbest hava görülebilir.
• Solid organ yaralanmaları, hem künt hem de penetran karın travmaları sonrasında karaciğer, dalak ve böbreklerde sıkça görülür.
  • Şok, hemodinamik instabilite ve devam eden kanama bulguları olan hastalarda acil cerrahi müdahale gereklidir.
  • Solid organ yaralanması olan ve hemodinamik olarak stabil olan hastalar ameliyat edilmeden de takip edilebilir.
  • Hastaneye yatırılarak yakın gözlem altında tutulmalı ve sık sık yeniden değerlendirilmelidirler.
• Pelvik kırıklar, eşlik eden yaralanmalarla birlikte mortaliteyi artırır.
  • Hemoraji ölümün en sık nedenidir ve önlenebilir.
  • Pelvis kırıklarına bağlı olarak pelvisteki hem venöz hem de arteriyel yapılar yaralanabilir.
  • Pelvis kırıklarında müdahalenin temelini şokla mücadele, sıvı resüsitasyonu ve kanama kontrolü oluşturur.
  • Hastaların pelvis stabilizasyonu sağlanmalıdır ve transport sırasında nazik olunmalıdır.
  • Tedavide cerrahi kanama kontrolü veya anjiografik embolizasyon uygulanabilir.