Abcès Parodontaux: Définition et Diagnostic

Pré-requis

• Il est important de connaître les différents tissus composant le parodonte.
• Il faut aussi connaître les différents types de maladies parodontales.
• Il est nécessaire d'avoir connaissance des différentes pathologies à l'origine de foyers infectieux.
• La connaissance de la nouvelle classification des maladies parodontales de Chicago 2017 est essentielle.

Objectifs du Cours

• Comprendre la définition des abcès et des tissus parodontaux.
• Maîtriser la nouvelle classification des abcès parodontaux.
• Savoir réaliser une anamnèse et un examen clinique, étapes clés pour tout diagnostic.
• Être capable de faire un diagnostic différentiel entre les différents types d'abcès parodontaux.
• Connaître les traitements adaptés aux différentes causes d'un abcès parodontal.

Généralités

Définition, Symptômes, Étiopathogénie

• Un abcès est une collection de pus localisée dans une cavité, créée par le développement d'une infection et entourée de tissus voisins modifiés.
• Un abcès est aussi un symptôme ou une exacerbation d'une lésion tissulaire.
• Les tissus parodontaux sont l'ensemble des tissus de soutien de la dent, incluant la gencive, l'os alvéolaire, le ligament alvéolaire (desmodonte) et le cément.
• La gencive est composée d'un tissu épithélial avascularisé, non innervé et kératinisé, ainsi que d'un tissu conjonctif vascularisé et innervé.

Pathologies Potentielles à l'Origine d'un Abcès

• Les maladies parodontales induites par la plaque peuvent causer des abcès.

• L'inflammation se propage au tissu osseux, rendant les dents mobiles et entraînant une perte d'attache ligamentaire (LAD).

• La présence importante de tartre est un facteur contribuant, particulièrement au niveau des incisives mandibulaires.

• La récession gingivale peut entraîner une perte d'attache au niveau des molaires.

• Le nettoyage de la poche parodontale peut révéler les racines, les rendant sensibles au froid, et causer un dégonflement de la gencive.

• Une lésion inflammatoire du péri-apex (lipoe) peut être à l'origine d'un abcès.

• Les fêlures, fissures ou fractures coronaires, radiculaires ou corono-radiculaires peuvent également causer un abcès.

• Une fêlure, même limitée à la couronne ou à la racine, peut causer un abcès, surtout sur les dents nécrosées ou traitées endodontiquement.

• Les lésions endo-parodontales avec perte d'intégrité radiculaire incluent les fractures ou fêlures radiculaires, les perforations radiculaires ou camérales et la résorption radiculaire externe.

Classification Étiologique des Abcès Parodontaux

• Chez les patients atteints de parodontite, les abcès peuvent survenir en phase aiguë, en l'absence de réponse au traitement, pendant un traitement de soutien, après un détartrage, une chirurgie ou la prise de médicaments.
• L'impaction alimentaire peut causer un abcès chez un patient atteint ou non de parodontite.
• Des troubles du comportement, des traitements orthodontiques ou un accroissement gingival peuvent être des facteurs étiologiques chez les patients non atteints de parodontite.
• Des altérations de la surface radiculaire, qu'elles soient anatomiques sévères ou mineures, iatrogènes, ou dues à une atteinte radiculaire sévère ou une résorption radiculaire externe, peuvent également être en cause
• Des altérations anatomiques sévères (dent invaginée, odontodysplasie), des anomalies (perles d'émail, sillons radiculaires), des perforations, ou des fissures dentaires peuvent favoriser la formation d'abcès.

Abcès Parodontal dans le Contexte de Parodontite

• Un abcès parodontal est une infection localisée dans les tissus parodontaux, au niveau de la gencive et de l'os, correspondant à une exacerbation aiguë d'une inflammation chronique d'une poche parodontale.
• Il ne peut y avoir d'abcès parodontal sans poche préexistante.
• Les abcès sont généralement uniques, mais peuvent être multiples en cas de diabète non contrôlé, de parodontite avancée non traitée, ou de stress important causant une immunodépression.

Symptômes d'un Abcès

• La douleur est variable, de modérée à sévère, et peut nécessiter des antalgiques.
• Un œdème localisé sous forme de voussure est souvent présent, son étendue dépendant du volume de la poche et de l'atteinte de la furcation.
• La gencive peut apparaître rouge et vernissée, signes d'inflammation.
• La pression sur la voussure peut entraîner l'évacuation de pus.
• Une fistule peut se former, indiquant un passage à la chronicité de l'abcès.
• La dent affectée peut être mobile ou migrée, souvent extrusée.
• Une adénopathie submandibulaire peut être présente, nécessitant un traitement antibiotique systémique.

Étiopathogénie

• Souvent, un abcès est causé par une association entre un trauma occlusal et une infection.
• Un trauma occlusal (prématurité, interférences) aggrave l'inflammation chronique de poche.
• Les bactéries anaérobies peuvent devenir plus virulentes, ou une déficience immunitaire passagère peut survenir.
• La poche peut être obstruée par de l'amalgame ou une couronne débordante, empêchant l'écoulement du pus.
• Une poche serpigineuse, avec une forme complexe qui s'enroule autour de la racine, peut entraîner un écoulement incomplet du pus.
• Un détartrage incomplet peut perturber la flore bactérienne et obstruer l'écoulement du pus, favorisant la formation d'un abcès.

Diagnostic

Diagnostic de L'abcès Parodontal dans le Contexte de Parodontite

• Le sondage révèle une perte d'attache et la présence d'une poche parodontale ou d'une fistule.
• La radiographie peut montrer une lyse osseuse horizontale ou angulaire.
• Les tests de vitalité pulpaire sont positifs, car il n'y a pas de composante endodontique.

Diagnostic Différentiel

Abcès d'origine endodontique (périapical)

• La douleur est aiguë et sévère, difficile à calmer avec des antalgiques.
• L'œdème est situé en vestibulaire, avec des extensions possibles aux plans faciaux.
• Le sondage est négatif, sans perte d'attache, avec une fistulisation apicale.
• Les tests de vitalité pulpaire sont négatifs, indiquant une dent nécrosée ou un traitement radiculaire incomplet.
• La radiographie montre une zone radio-claire à l'apex de la racine ou au niveau d'un canal latéral.

Fracture/Fissure Radiculaire

• La douleur est aiguë, cède facilement aux antalgiques, et disparaît si la mastication se fait du côté opposé.
• L'œdème n'est pas toujours présent.
• Le sondage révèle une perte d'attache au niveau d'un couloir étroit indiquant une fracture verticale.
• Les tests de vitalité pulpaire sont négatifs, indiquant une dent nécrosée ou dévitalisée.
• La radiographie montre une lyse osseuse visible dans certains cas.

Abcès Gingival

• La douleur est aiguë et sévère, calmée par les antalgiques.
• L'œdème est situé au niveau de la gencive marginale sans ulcération.
• Le sondage ne montre pas de perte d'attache, mais une pseudo-poche due à l'inflammation.
• Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.
• La radiographie ne montre pas de lyse osseuse.

Lésion Endo-Parodontale

• La douleur est aiguë et difficile à calmer.
• L'œdème combine les caractéristiques des œdèmes endodontiques et parodontaux.
• Le sondage révèle une poche parodontale et une communication avec la lésion apicale.
• Les tests de sensibilité sont négatifs.
• La radiographie montre une lyse osseuse combinée et une zone radio-claire apicale ou latérale communiquant.

Tableau Comparatif des Signes Cliniques

• Le tableau résume les différences entre les différents types d'abcès selon la douleur, l'œdème, le sondage, la radiographie et les test de vitalité pulpaire.

Le Traitement

Élimination des Signes Aigus par Drainage Immédiat

• En cas de fistule, passer une sonde parodontale dans la poche ou le trajet fistuleux pour élargir l'espace et évacuer le pus.
• En l'absence de fistule, inciser l'abcès mature après anesthésie et réaliser un surfaçage de la paroi radiculaire. Un meulage sélectif ou une extraction peuvent être nécessaires.

Antibiothérapie

• L'antibiothérapie n'est pas toujours nécessaire.
• Elle est indiquée chez les patients à risque infectieux (diabète non contrôlé, maladies systémiques, immunodépression, risques cardiovasculaires).
• Elle est également indiquée en cas de signes généraux (adénopathie, température, asthénie).

Schémas Thérapeutiques

• Amoxicilline (1g, 2x/j, 7j) en première intention.
• Alternatives en cas d'allergie à la pénicilline : Azythromycine, Clarithromycine, Spiramycine ou Clindamycine.
• En deuxième intention : Augmentin (Amoxicilline + ac. Clavulanique) ou Amoxicilline + Métronidazole.
• Alternatives en cas d'allergie : Métronidazole + Azithromycine, Clarithromycine ou Spiramycine.
• Un bain de bouche à la chlorhexidine peut être utilisé comme antiseptique.

Traitement de la Maladie Parodontale

• Traiter la maladie parodontale localisée ou généralisée avec les techniques habituelles.
• Le pronostic dépend de la coopération du patient.

Conclusion

• L'abcès parodontal est une infection de la lésion endo-parodontale.
• L'absence de poche exclut l'abcès parodontal.
• Le diagnostic repose sur la douleur, la localisation, le sondage, les tests de vitalité pulpaire et la radiographie.
• Le traitement est une urgence, consistant en un drainage de l'abcès et un nettoyage de la poche.
• La fiche clinique doit inclure l'anamnèse, l'examen extra et intra-oral, et le traitement.