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Psoriasis: Definición

• Enfermedad inflamatoria crónica sistémica, con base genética y mediada inmunológicamente. Puede ser desencadenada y/o agravada por múltiples factores.
• Puede afectar mucosas, faneras (pelo, uñas, etc.) y con frecuencia compromete las articulaciones.
• Generalmente se asocia con comorbilidades que afectan la calidad y la esperanza de vida de los pacientes.
• No es contagiosa.
• Es una condición de curso impredecible, con períodos de remisión y exacerbación.
• Las lesiones son eritemato-escamosas producidas por la hiperproliferación de queratinocitos, mediado por citoquinas proinflamatorias.
• En piel normal, el tránsito de una célula del estrato basal a la capa córnea es de 28 días. En piel psoriásica es de 5 días.

Epidemiología

• Es igualmente común en hombres y mujeres.
• Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares (el riesgo aumenta de 4 a 5 veces si un padre está afectado) y factores ambientales como infecciones, estrés y trauma cutáneo (fenómeno de Koebner).

Etiopatogenia

• La causa exacta de la psoriasis no se conoce completamente.
• Los factores genéticos, inmunológicos y ambientales juegan un papel importante.
  • Genética: poligénica.
  • Inmune: mediada por linfocitos T.
  • Ambiente: estrés, infecciones, fármacos, alcohol y tabaco.
• El PSORS 1 localizado en el cromosoma 6 tiene mayor relación con la enfermedad.
• La probabilidad de que la descendencia padezca psoriasis es del 14% con un padre afectado, y si ambos padres tienen la enfermedad, la probabilidad aumenta al 40%.
• La psoriasis involucra una respuesta inmunológica desregulada, donde las células T activadas liberan citocinas inflamatorias (como TNF-α, IL-17 e IL-23), lo que conduce a la proliferación excesiva de queratinocitos y la formación de las placas características de la psoriasis.
• Los linfocitos T son el impulso principal en la patogenia, tanto en la proliferación y diferenciación del queratinocito como en la cascada de mecanismo autoinmune que se observa en las células del queratinocito y endoteliales de los vasos en las papilas dérmicas.

Factores desencadenantes/agravantes

• Traumatismos externos (Fenómeno de Koebner)
• Infecciones (estreptococos, estafilococos, VIH, cándida)
• Fármacos (Litio, B-bloqueadores, antipalúdicos, corticoides, AINES)
• Factores psicógenos y clima
• Factores metabólicos y endocrinos (hipocalcemia, obesidad, alcoholismo, tabaquismo, diálisis, pubertad y menopausia)
• Aceleración de la epidermogénesis
• Producción incrementada de queratina.

Manifestaciones clínicas

• Historia clínica: Placas eritematosas, bien delimitadas, cubiertas por escamas plateadas.
  • Localizaciones comunes: codos, rodillas, cuero cabelludo y región sacra.
  • Síntomas comunes: prurito (del 70-90% de los casos) y dolor (del 20-30% de los casos).
• Examen físico:
  • Signo de Auspitz positivo (sangrado puntual al raspar la placa).
  • Fenómeno de Koebner (nuevas lesiones en sitios de trauma).
  • Afectación ungueal (onicólisis, pitting y oil-drop sign).
  • Anillo de Woronoff (blanqueamiento alrededor de la placa de psoriasis).

Lesión clásica

• Placa eritematosa, elevada, bien delimitada, superficie descamativa nacarada.
• Desde puntiforme a muy amplia.
• Simétrica
• Lesión característica: -Delimitadas y de bordes nítidos -Escamas plateadas, brillantes no cohesivas -Actividad variable -Lesión elemental: pápula eritemato-escamosa -Lesiones de tamaño variable -Por debajo de las escamas: piel con eritema brillante y homogéneo Localización preferente: superficies extensoras, simétricas
• Localizaciones comunes: codos, cuero cabelludo, rodillas, zona umbilical, zona sacra

Patrones clínicos

• Psoriasis tipo placa
• Psoriasis gutatta
• Psoriasis inversa
• Psoriasis eritrodérmica
• Psoriasis pustular

Psoriasis tipo placa (Psoriasis vulgar)

• Forma más común en el 90% de los pacientes.
• Simétrica en las zonas extensoras de las extremidades, codos, nalgas, zona inferior lumbar, ombligo y zona interglútea.

Eritrodermia psoriásica

• Forma generalizada de la enfermedad.
• Afecta cara, manos, pies, uñas y tronco.
• El eritema es la característica más prominente.
• Puede ser hipotérmica e hipohidrótica por obstrucción de los conductos sudoríparos.
• Edema de MMII por pérdida de proteínas.
• Además, hay falla cardiaca de alto gasto, falla hepática y otras complicaciones.

Psoriasis pustular

• Imagen

Manifestaciones clínicas - Cambios relacionados

• Alteraciones de las uñas
• Lengua geográfica
• Artropatía psoriásica

Artropatía psoriásica

• La artritis psoriásica (APS) se relaciona con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA C12.
• El compromiso axial y la dactilitis lo hacen con el HLA B-27.
• Compromiso periférico se relaciona con el HLA B-38 y el HLA B-39.
• Presenta: Artritis periférica, dactilitis, piel y uñas, axial y entesitis.
• Tener presente que la afectación de cabello, uñas y región lumbosacra (pliegue intergluteo) muestra una fuerte asociación con artropatía psoriásica.

Casos especiales: psoriasis y embarazo

• La erupción pustulosa generalizada o el impétigo herpetiforme es la manifestación clínica más severa.
• Suele desencadenarse el sexto mes y prolongarse hasta el nacimiento y el puerperio.
• Más grave, mayor probabilidad de insuficiencia placentaria y anomalías fetales.

Casos especiales: psoriasis en la infancia

• Factores contribuyentes: infecciones estreptocócicas o estafilocóccicas, traumatismos (fenómeno isomórfico), emociones, hipocalcemia y medicamentos.
• Compromiso facial más frecuente que en adultos.
• Se inicia entre los 7 y 14 años.
• En el 80% de los casos, las lesiones cutáneas preceden a la artritis.
• Presenta: Aparecer desde el nacimiento, un 27% de los pacientes manifiestan antes de los 15 años, un 10% antes de los 10 años, un 5% antes de los 5 años y un 2% antes de los 2 años.
• Los pacientes que inician la enfermedad a edad temprana muestran mayor asociación de comorbilidades. Psoriasis en gotas: la segunda en frecuencia en la infancia. Psoriasis congénita: muy rara, habitualmente generalizada, de aspecto eritrodérmico. Psoriasis en el área del pañal: una variante de la psoriasis invertida en el lactante.

Diagnóstico

• Clínimetría: PASI (Psoriasis Area Severity Index), sPGA (static Physician Global Assessment), BSA (Body Surface Area), NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) y DLQI (Dermatology Life of Quality Index).
• Raspado metódico: Signo de Auspitz.
• Biopsia cutánea: casos de duda diagnóstica
• Laboratorio: ERS (eritrosedimentación), PCR (proteína C reactiva) cuantitativa, cultivo de fauces, nasal y perianal, antiestreptolisina (psoriasis en gotas), micológico de uñas (diagnóstico diferencial de psoriasis ungueal).
• Diagnóstico clínico: El diagnóstico de psoriasis es clínico, basándose en la historia clínica, el examen físico. En casos dudosos, es necesaria una biopsia de piel para evaluar hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y microabscesos de Munro
• Puntuación PASI:
• Intensidad: la psoriasis evaluada como nula (0), leve (1), moderada (2), grave (3) o muy grave (4)
• Porcentaje de área afectada. -Cabeza y cuello -Miembros superiores -Trompa -Miembros inferiores
• Raspado metódico de Brocq: -Signo de la vela de estearina -Membrana de Duncan-Buckley -Signo de Auspitz (roció sangrante)

Pesquisa de comorbilidades

• Medida de circunferencia abdominal e índice de masa corporal (IMC).
• Laboratorio: hemograma, glucemia, hepatograma, perfil lipídico, función renal, creatininemia, ácido úrico y perfil tiroideo.
• Análisis de orina completa.
• Anticuerpos para factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares (sospecha de artritis psoriásica)
• Estudio ecográfico y radiológico de articulaciones sintomáticas.
• Ecografía abdominal.
• Psicodiagnóstico

Tratamiento

• Objetivos:*
• Suprimir las manifestaciones clínicas
• Remisión duradera de las placas
• No causar toxicidad
• Cubrir las expectativas del paciente
• Factores a considerar al elegir un tratamiento:*
• Tipo de psoriasis
• Severidad y extensión
• Sexo y edad
• Consideraciones especiales
• Comorbilidades
• Estado de salud general
• Ingesta medicamentos y otras drogas
• Actividad laboral y calidad de vida
• Antecedentes y respuesta a terapéuticas previas.
• Adherencia al tratamiento
• Accesibilidad al tratamiento
• No considerar a la clinimetría como ÚNICO indicador
• Terapias tópicas y sistémicas

Tratamiento tópico

• Recomendado para psoriasis leve (BSA ≤ 10, PASI ≤ 10, DLQI ≤ 10)
• Indicado como terapia única.
• Es necesario tener en cuenta la adherencia al tratamiento.
• No tiene injerencia sobre la inflamación sistémica.
• Ejemplos de fármacos: corticosteroides, inmunomoduladores, etc.

Fototerapia

• Consiste en irradiar la piel con luz UVB a dosis altas sin ningún tipo de fármacos.
• Tratamiento eficaz con alto perfil de seguridad
• Se puede combinar con otros tratamientos tópicos o sistémicos
• No tiene incidencia en la inflamación sistémica
• Indicaciones: BSA mayor 5%, falta de respuesta a tratamiento tópico, localizaciones incapacitantes.

Quimiofototerapia (PUVA)

• Es uno de los tratamientos más eficaces
• Consiste en la aplicación tópica de un fotosensibilizante (psoraleno) y posteriormente se procede a la irradiación de la piel con luz UVA.

Terapia sistémica

• Indicaciones: psoriasis moderada o severa, sin respuesta a la terapéutica tópica.
• Se utiliza si hay intolerancia/falta de adherencia al tratamiento tópico; artropatía psoriásica, psoriasis pustulosa localizada/generalizada, eritrodermia psoriásica y localizaciones incapacitantes.
• Ejemplos de fármacos: metotrexate, retinoides (acitretin), ciclosporina, terapia biológica (etanercept, infliximab, adalimumab).

Complicaciones

• Comorbilidades: mayor riesgo de síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, obesidad y depresión.
• Complicaciones de la enfermedad: artritis psoriásica, eritrodermia psoriásica, psoriasis pustulosa.

Pronóstico y prevención

• Prevención: El manejo adecuado de factores de riesgo y el tratamiento temprano pueden prevenir exacerbaciones.
• Pronóstico: La psoriasis es una enfermedad crónica con un curso impredecible. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento continuo y presentan remisiones y exacerbaciones a lo largo de su vida.

Fases de terapia

• Fase de inducción: Las primeras 16 semanas de tratamiento se utilizan medicamentos de rápida inducción y remisión (ej: infliximab y adalimumab).
• Fase de mantenimiento: 8 semanas