精神疾病：病因学、分类与诊断

精神疾病的基本知识

• 精神病（Psychosis）指在各种因素（包括生物、心理、社会环境因素）作用下,大脑功能失调，出现以感知觉、思维、情感、意志行为等障碍为主的一类严重的精神疾病。

精神疾病的病因学

• 精神疾病的发生取决于生物学因素和心理社会因素（内因和外因）的共同作用。
• 两者的作用并非平分秋色，不同的精神疾病中,不同的致病因素所起的作用大小不同。

生物因素

• 遗传: 精神分裂症、情感障碍、儿童孤独症、神经性厌食症、儿童多动症、焦虑症等与多个基因相互作用有关。
• 躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等也可能导致精神疾病。

心理社会因素

• 精神应激因素：生活中某些事件引起个体精神紧张和难以应付而造成心理压力
• 社会因素：包括自然环境和社会环境等。
• 个性因素：个体在先天的禀赋素质和后天环境因素共同作用下形成的心理特点，如分裂样性格/强迫性格等。

精神疾病的诊断分类学

• 种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系划分出病类、病种与病型，并列成系统，这样可加深对疾病的研究与认识,有利于诊断、治疗与护理。
• 世界精神病学中影响最大且为许多国家所采用的分类系统：
  • WHO：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)
  • 美国：《精神障碍诊断和统计手册》第四版 (DSM-IV)
  • 中国：《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-III)

《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-III)分类

• 器质性精神障碍(包括症状性精神障碍)
• 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍
• 精神分裂症和其他精神病性障碍
• 心境障碍(情感性精神障碍)
• 癔症、应激相关障碍、神经症
• 心理因素相关生理障碍
• 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍
• 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
• 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
• 其它精神障碍和心理卫生情况
• 各种诊断标准主要依靠症状间的组合、病程的演变、病情的严重程度等特点来制定

精神疾病的症状学

精神症状的本质

• 大脑结构的改变
• 脑血管疾病
• 颅脑外伤
• 颅脑占位性病变
• 颅内感染
• 大脑代谢或生化病变
• 目前病因或发病机制不明的所谓“功能性精神病”的症状

精神症状的特点

• 症状的内容与周围客观环境不相符合
• 精神症状的出现不受患者意识的控制
• 症状会给患者带来不同程度的社会功能损害
• 精神症状在精神疾病的诊断中其地位远远高于内科疾病症状在内科疾病诊断中的地位

如何判断是否存在精神病症状？

• 纵向比较
• 横向比较
• 结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断

人正常的心理活动

• 知
• 意
• 情

认知障碍

• 感知觉及其障碍
  • 感觉：是大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性(如形状、颜色、重量、气味等)的反映。
  • 知觉：是大脑对直接作用于感觉器官的客观事物总体属性的反映。特性包括整体性、恒常性。
  • 表象：从前感知过的东西不存在于眼前时在头脑中再现的形象(既往被感知过的事物留在脑中的形象)。

感知觉障碍分类

• 感觉障碍：
  • 感觉过敏：对外界一般强度刺激的感受性增高。
  • 感觉减退：对外界刺激的感受性减低。
  • 内感性不适：病人感觉体内有不舒服或不能忍受的感觉(病人不能明确指出体内不适的部位)。
• 知觉障碍：
  • 错觉：把实际存在的事物歪曲为与实际完全不相符的事物(对客观事物歪曲的知觉)。
  • 幻觉：指无客观事物作用于感觉器官而出现的类感知觉(是一种虚幻的知觉体验)。

幻觉

• 幻听：临床最常见的、且具有诊断意义的幻觉， 主要是语言性幻听。
• 幻视：内容丰富多样,形象可清晰、鲜明和具体，有时比较模糊。
• 幻嗅：病人闻到环境中或体内有难闻的气味。
• 幻味：病人尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道。
• 幻触：病人感到皮肤上有麻木感、虫爬感、电击感等。
• 内脏性幻觉：病人感到躯体某部位或内脏有异常的感觉，性质很明确,部位很具体。

幻听的类型

• 命令性幻听：命令病人做某事,病人往往无法违抗而执行。
• 评论性幻听：几个人直接评论病人。
• 议论性幻听：几个人意见不一致的议论病人。
• 思维化声：病人在思考问题时体验到自己思想的同时变成声音,且这种言语声音来自于脑内或心灵中。
• 思维鸣响：病人在思考问题时体验到自己思想的同时变成声音,这种言语声音来自于外界。

感知综合障碍

• 空间感知综合障碍：视物显大/显小症、视物变形症、周围环境和事物的距离改变。
• 时间感知综合障碍：对时间的快慢出现的不正确的知觉体验
• 运动感知综合障碍：对外界物体运动或静止状态的歪曲知觉体验，感到运动的物体静止了,静止的物体运动了。
• 非真实感：病人感到周围环境和事物变得模糊不清、不鲜明、不真实

思维障碍

• 思维定义: 人脑对客观事物间接的、概括的反映。人类特有的认识活动的最高形式。思维是用概念、判断 (句) 和推理的形式并以语言为工具表达的。

思维障碍的分类

• 思维联想障碍
• 思维逻辑障碍
• 思维内容障碍

思维联想障碍

• 思维速度障碍:
  • 联想奔逸(思维奔逸)：思维活动量的增多和转变快速。
  • 联想迟缓(思维迟缓)：思维活动显著缓慢，联想困难，思考问题感到困难，反应迟钝。
  • 联想贫乏(思维贫乏)：思维内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答反应。
• 联想连贯性异常:
  • 思维松弛：每句话都通顺,结构完整,可理解,但段与段之间缺乏内在联系,因此其主题和用意不容易理解，交谈困难。
  • 思维破裂：每个句子的语法正确,能理解其意,但句与句之间缺乏内在意义上的联系。
  • 思维不连贯：在意识障碍的背景上出现破裂性思维的表现,但言语更杂乱,语句片段,毫无主题。
• 联想途径异常:
  • 病理性赘述：思维过程抓不住主要问题,不厌其烦地作不必要的累赘的细节描述，例如 “啰嗦”、“无主题”、“东拉西扯”。 但最终还是会回到主题。
  • 病理性简述：陈述过于简单,可利用的概念减少。
  • 思维中断(思维阻滞、思维被夺)：话说半句,突然中断,停顿片刻再开口已换了别的内容。
• 联想形式障碍
  • 持续言语：思维活动在某一为给患者提出一系列问题后,仍重复第一次回答时所说的话。
  • 重复言语：与持续言语类似,思维品的灵活性受损害,表现说话时多的几个字或词。
  • 刻板言语：思维在原地踏步，,概念转换困难,并且脑中概念相对较少,表现机械地、刻板地重复一些没意义的词或句子。
  • 模仿言语：刻板地模仿周围人的言语。
• 思维自主性异常 - 强迫性思维(强迫观念)：脑中反复不自觉地出现同一内容的思维,患者明知此观念没有必要，,也没有任何实际意义,但总是挥之不去，且有明显压抑此观念的观念产生,因此常痛苦不堪。 - 强制性思维(思维云集)：脑中涌现大量的杂乱无章的联想,不受病人意愿的支配,往往突然出现，迅速消失,但内容是病人自己的,患者欲罢不能的感受不明显。
  • 思维被强加(思维插入)：病人认为头脑中某些思想不是自己的,是别人强加于他的,即脑子里插入了别人的思想。
• 思维逻辑障碍
  • 病理性象征性思维：概念转换,将一个具体概念与抽象概念混淆,不经患者解释旁人无法理解,但二者间有某种联系。
    • 语词新作：病人自创符号、图形、文字、语言并赋予特殊意义,不经病人解释旁人无法理解。
  • 逻辑倒错：违反思维同一律，没有前提和依据。
  • 矛盾观念(矛盾思维,对立思维)：指同一时间脑中出现两种相反的、矛盾的、对立的概念互相抗衡矛盾。
• 思维内容障碍 -- 妄想（delusion)
  • 妄想是病理性的歪曲信念,指一种个人所独有的与自身密切相关的坚信不移的观念,不接受事实与理性的纠正。
  • 特征包括信念歪曲；坚信不移；内容为个人所独有

妄想的分类

• 按发生的背景
  • 原发性妄想
  • 继发性妄想
• 按内容
  • 关系妄想
  • 被害妄想
  • 影响妄想
  • 被洞悉感
  • 释义妄想
  • 夸大妄想
  • 罪恶妄想
  • 嫉妒妄想
  • 钟情妄想 系统性妄想
  • 非系统性妄想
• 按结构
  • 系统性妄想
  • 非系统性妄想

各种类型妄想的描述：

• 关系妄想：将环境中与其无关的事物坚信为与其有关，如指桑骂槐、话里藏针。
• 被害妄想：患者认为自己受到迫害、诽谤、造谣中伤、放毒等,达到坚信不疑的程度 - 影响妄想：坚信自己的心理活动与行为受到外界某种特殊东西或仪器的干扰与控制，患者有明显的不自主感，被迫感。 - 被洞悉感：患者坚信其内心所想的事,未经语言文字表达就被别人以某种方式知道了
• 释义妄想：指对外界发生的事物赋予特殊的意义, 并坚信不移在事物的印象与病人理解的意义之间毫无联系。
  • 夸大妄想：患者坚信自己具有明显超过实际的能力，常发生在情绪高涨的背景上，如自已是国家主席、拥有至高无上的权力,有无数的财产等。内容常因时间、环境、病人的文化水平和经历而有很大不同。
  • 罪恶妄想：患者坚信自己患有某种严重罪行。
  • 嫉妒妄想：患者坚信自己的爱人对自己不忠另有外遇，因此对爱人行为加以检查和追踪。
• 钟情妄想：患者坚信某异性对自己产生了爱情,因而对这种爱情进行回应，即使遭到对方严词拒绝仍毫不悔改而认为对方是在考验自已对爱情的忠诚而纠缠不已。

与其他心理活动相关的思维障碍

• 妄想性知觉：指病人对当时的客观现实中某一事物突然出现妄想意义的理解，坚信周围的现象意味着或预兆着即将发生尚未肯定的事件并做出异常的解释。
• 妄想性情绪：指病人突然出现惶惶不安、焦虑紧张情绪,感到周围环境的气氛不对,坚信灾难即将降临,社会发生巨大变化并产生原发性妄想的观念。
• 妄想性回忆：指病人对发病前的事件给予妄想性解释,与目前的妄想内容相互联系在一起，并把回忆出来的既往经历用现在的妄想去解释。

注意障碍

• 注意并非独立的心理结构，是个体心理活动过程中的精神活动对一定对象的集中性和指向性。
• 分类：
  • 主动注意(随意注意)：由外界刺激引起的定向反射；指有预定目标的注意。
  • 被动注意(不随意注意)：由外界刺激被动引起的注意；指没有预定目标的注意。

注意障碍的分类

• 注意增强
  • 对既定目标的注意增强
• 注意涣散
  • 主动注意不易集中，稳定性降低
• 注意减退
  • 主动及被动注意兴奋性减弱，广度和稳定性下降
• 注意转移
  • 注意不稳定，极易受到外界干扰
• 注意狭窄
  • 注意范围显著缩小，无法注意相关事物

记忆障碍

• 记忆是在感知觉和思维基础上建立起来的精神活动,为既往客观事物或经验的重现
• 记忆包括感知过的映象、思考过的问题、体验过的情绪与练习过的动作
• 过程包括识记、保持、回忆和再认

记忆障碍的形式

• 记忆增强
  • 病态的记忆增强，对过去不重要的事情都能回忆起来
• 记忆减退
  • 记忆各个环节普遍减退
• 遗忘
  • 无法回忆起过往的经验，主要指回忆环节障碍

痴呆的分类

• 遗忘
  • 顺行性遗忘，无法回忆起新发生的遗忘
  • 逆行性遗忘，无法回忆起过去发生的遗忘
  • 心因性遗忘，对应激性情景的遗忘
• 进行性遗忘
  • 常见于阿尔茨海默病，特点是认知能力随着时间推移而逐渐恶化。

记忆内容上的错误

• 错构
  • 记忆细节出现错误，但患者坚信不疑
• 虚构
  • 本不存在的记忆被患者当成真
• 似曾相识
  • 对未体验过的事物，感到熟悉。

智能障碍

• 智能是一个复杂的综合精神活动的功能,反映的是个体在认识活动方面的差异
• 智能是指利用以往获得的知识、经验来解决新问题、形成新概念的能力,包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力;可分为发育迟滞和痴呆
• 精神发育迟滞：
  • 个体生长发育成熟以前,大脑发育不良或受阻碍。智力发育停留在一定阶段。随着年龄的增长,患儿的智力发育及社会适应能力未达到同龄儿童水平。
• 痴呆：
  • 个体由于器质性病变。虽没有意识障碍,但后天获得的智能，记忆和人格的全面受损。
  • 临床表现是创造思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力,计算力下降。

痴呆的程度

• 轻度
  • 临床症状轻微，需通过智商测验发现障碍
• 中度
  • 理解、判断与学习能力下降，可出现虚构和非系统性妄想
• 重度
  • 无法进行交流，需他人照料

痴呆的特殊类型

• 假性痴呆
  • 大脑无明显器质性变，类似痴呆。
  • 可能是心因性、抑郁性

定向力障碍

• 无法正确认识时间、地点、人物以及自身的状态。
• 包括定向障碍和对自身状态的错误认知。

定量障碍的分类

• 时间定向障碍
• 地点或空间定向障碍
• 人物定向障碍
• 对自己姓名、性别、年龄的认识出现错误

意识障碍

• 意识是指患者对周围环境和自身的认识和反应能力
• 意识的维持，依赖于大脑皮层和脑干唤醒系统的完整
• 意识障碍常见的临床表现主要包括
  • 感知觉清晰度降低、反应迟钝、感觉阈值升高；
  • 注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分遗忘；
  • 思维变迟钝、不连贯；
  • 理解困难,判断能力降低; -情感反应迟钝、茫然;
  • 动作行为迟钝 缺乏目的性和指向性；
  • 出现定向障碍。

意识障碍的程度分类:

• 意识清晰度下降为主：
  • 嗜睡（Somnolence): 轻度意识障碍,可唤醒
  • 昏 睡（Stupor): 需强烈刺激才可唤醒,答非所问
  • 昏迷（Coma): 意识丧失,无自主活动,无反应

特殊类型的意识问题

• 浅昏迷：大部分意识丧失，对疼痛和光线等刺激无反应
• 深昏迷：对各种刺激均无反应,所有反射消失
• 以意识内容变化为主:
  • 谵妄（Delirium）： 意识水平波动，伴随幻觉妄想等精神症状，定向障碍，躁动不安。 Dreamlike state
  • 梦样状态（Dreamlike state)：意识水平下降，同时沉浸于生动的梦境中。
  • 蒙胧状态（Twilight state)：意识水平下降，范围缩窄。

自我意识障碍

• 人格解体
  • 患者感觉自己不真实，与自身分离
• 人格转换
  • 患者认为自己变成了另外一个人或动物
• 交替人格
  • 不同时间，体验到不同自我。在多个身份之间切换
• 双重人格
  • 同一时间，体验到完全不同的自我

自知力障碍

• 自知力又称领悟力或内省力，是患者对自己精神疾病的认识和判断能力。
• 自知力包括 3 个方面：
  • 对疾病的认识：承认有病。
  • 对症状的认识：正确分辨和描述疾病的症状。
  • 对治疗的认识：存在治疗的依从性。

情感障碍(affective disorder)

• 情感 (Affect) 是人们对客观事物的主观态度和相应的内心体验
• 情绪 (Emotion) 在精神医学中与情感属同义词但仍有区别：
  • 情绪较低级的、生物性的、与满足欲望直接相关的体验。
  • 情感，是较高级的，社会性的、与行为的社会评价相关的体验。
  • 心境是一段时间内持续性保持的某些情绪状态
• 情感反应三个主要因素：主观体验、行为表达和生理唤醒。

情感性质的改变

• 情感高涨 (Elation)：持续的情感活动较长时间地显著增高，表现得欢欣喜悦、轻松愉快自我感觉良好。
• 欣快 (Euphoria)：指在脑器质性疾病的基础上出现的一种快乐心情；患者自觉良好、幸福，但情感显得单调呆板。 情绪低落或抑郁(Depression）：指负性情绪在较长时间内持续增高。常有自杀观念和自杀企图。
• 焦虑与恐惧
  • 焦虑：是对潜在威胁的持续担忧。
  • 恐惧：是对于确定危险的反应。焦虑和恐惧是正常的情绪，但过度的恐惧和焦虑和会严重影响正常的工作和生活。
• 焦虑、惊恐发作
  • 焦虑 (Anxiety)：指在缺乏充分根据或明显客观因素的情况下,对自身状态或周围环境作过分严重的估计,担心自身健康和生命受到威胁。
  • 惊恐发作(Panic disorder)：指突然的、自发的、无法理解的惊恐体验，伴有呼吸困难、头晕、心悸、濒死感等躯体症状。

恐惧症

• 恐惧症 (Phobia)：指一类病人遇到特定的境遇或某一事物时,产生的一种紧张恐惧的心情。内容，如怕脏。
• 情感稳定性障碍
  • 情感淡漠 - 对外界刺激缺乏情绪反应。
  • 情感麻木 - 在长期情绪压抑之后对一切事物毫无反应

情感协调性障碍

• 情感幼稚 - 情感表达不成熟。
• 矛盾情感：既有爱又有恨的情绪。
• 情感脆弱
• 病理性心境恶劣：持续数日的情绪低落，负罪感，自杀行为。

动作与行为障碍

• 意志是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程
• 行为是指有动机、有目的而进行的复杂随意运动
• 意志行为是指在意志过程中，受意志支配和控制的行为。
• 动作是指简单随意的或不随意行动。
• 各种精神运动障碍包括运动过度、运动减少和异常运动。

特殊类型的精神运动障碍

• 精神运动性兴奋可为协调性或不协调性动作。
• 精神运动性抑制（木僵）：言语和动作的完全停止
  • 紧张性木僵:指和精神分裂症有关的木僵
  • 抑郁性木僵：和抑郁症有关
  • 心因性木僵：是心因性精神疾病导致

常见行为表现

• 蜡样屈曲：肢体可塑，摆成怪异姿势。
• 缄默：无口语交流
• 违拗
  • 对指令不配合
  • 可表现为主动违拗或被动违拗两种
• 刻板动作
  • 重复愚蠢的动作
• 作态