ביומכניקה של מפרק הברך: מניסקוס

• המסמך עוסק בביומכניקה של מפרקים, ספיציפית מפרק הברך (חלק 2).

מניסקוס (MENISCUS)

• המניסקוס עשוי רקמת פיברוקרטילג' (Fibrocartilage).
• המניסקוס המדיאלי גדול יותר מהלטרלי.
• קצוות המניסקוס מחוברים לאזור הבין-קונדילרי (Intercondylar) של הטיביה.
• המניסקוסים עבים בהיקף ודקים בחלקים הפנימיים, מה שמגדיל את שטח המגע של מפרק הברך.
• הגבול החיצוני של המניסקוס מחובר לטיביה ולקופסית המפרק באמצעות הליגמנט הקורונרי (Coronary Ligament).
• בחלק הקדמי המניסקוסים מחוברים על ידי הליגמנט הטרנסוורסלי (Transverse Ligament).
• שני המניסקוסים מחוברים לשרירים ה-Quadriceps ולשריר ה-Semimembranosus; המניסקוס הלטרלי מחובר גם לשריר ה-Popliteus.

אזורים וסקולריים של המניסקוס

• אזור אדום-אדום: אספקת דם טובה.
• אזור אדום-לבן: אספקת דם בינונית.
• אזור לבן-לבן: אספקת דם נמוכה.
• השליש החיצוני של המניסקוס מקבל אספקת דם מאנסטומוזות של ה-Genicular Artery. אזור זה נקרא "אזור אדום".
• שני השלישים הפנימיים מקבלים מעט או כלל לא אספקת דם, מקבלים את ההזנה שלהם מהנוזל הסינוביאלי. אזור זה הוא "אזור לבן".
• קיים גבול בין שני האזורים - ה"אזור הוורוד" (Pink Zone).
• פוטנציאל ההחלמה של המניסקוס תלוי במידת אספקת הדם לאזור ובחומרת הפגיעה.
• המניסקוס המדיאלי פחות תנועתי מהמניסקוס הלטרלי.

פונקציות של המניסקוס

• הפחתת עומס מהמשטחים המפרקיים של הברך.
• שיפור הסיכוך של המפרק (Lubrication).
• סיוע בהנחיית התנועה הארתרוקינמטית במפרק.
• אספקת מידע פרופריוספטיבי.

קומפלקס מניסקוס-רצועה (MENISCO – LIGAMENTOUS COMPLEX)

• שתי הקרניים הקדמיות של שני המניסקוסים מחוברות על ידי ה-Transverse Ligament.
• ה-MCL מתחבר לסיבים האחוריים ביותר בגבול האמצעי של המניסקוס המדיאלי.
• הגיד של ה-Popliteus שולח סיבים לגבול האחורי של המניסקוס הלטרלי, ויש לו תפקיד הגנתי על החלק הפוסטרו-לטרלי של הברך.
• ה-Semimembranosus Tendon שולח סיבים לגבול האחורי של המניסקוס המדיאלי ויוצר את ה-Posteromedial Corner.
• סיבים נפרדים מה-PCL נאחזים בקרן האחורית של המניסקוס הלטרלי ויוצרים את ה-Menisco-femoral Ligament.
• בחלק קטן מהמקרים, מספר סיבים מה-ACL נאחזים בקרן הקדמית של המניסקוס המדיאלי.

תנועת המניסקוסים

• הקרניים anterior/posterior מקובעות ולכן בזמן תנועת החלקה המניסקוסים עוברים דפורמציה.
• תנועת קדימה = Extension, תנועת אחורה = Flexion.
• תנועת המניסקוסים בעת ביצוע EXTERNAL ROTATION: המניסקוס המדיאלי נע לאחור והמניסקוס הלטרלי נע קדימה.
• בתנועת INTERNAL ROTATION התנועה הפוכה.

סוגי פגיעות במניסקוסים

• קרע אורכי (Longitudinal (vertical) tear).
• קרע רדיאלי (Radial tear).
• קרע אופקי (Horizontal tear).
• קרע ידית-דלי (Bucket-handle tear).
• קרע לשוני (Parrot-beak tear).
• קרע מתלה (Flap tear).

מנגנוני פגיעה/פציעה במניסקוסים

• מנגנון כללי: כאשר המניסקוסים אינם מצליחים לנוע בתיאום עם תנועת ה- femural condyles, והם נלכדים בין אותם קונדליים ובין הרמות של הtibial plateu-.
• מקרה 1 - ביצוע extension מהיר ואגרסיבי (כמו בעיטה): אחד מהמניסקוסים אינו מספיק לנוע לפנים והוא הופך למעין טריז התקוע בין שני המשטחים המפרקיים.
• מקרה 2 - פיתול (external rotation + valgus stress): המניסקוס המדיאלי נגרר למרכז הפרק מתחת למשטח הקמור של femoral condyle-, ובעת חזרה למנח, הוא נלכד שם.
• מקרה 3 - נזק משני לקרע ב- ACL: תורת קרע ב- ACL מדיאלי, femoral condyle אינו מוחזק, והוא פוגע בקרן האחורית של המניסקוס המדיאלי.

מפרק הפטלו-פמורלי (PATELLO-FEMORAL JOINT)

• המפרק מורכב ממפגש של הפטלה (patella) עם החלק הדיסטלי של עצם הירך (femur).
• ה-Trochlea מהווה גלגלת קבועה אשר יחד עם ה- Femoral Intercondylar Fossa יוצרת חריץ עמוק עבור הפתלה.
• ה-patella מסתובבת סביב הציר הרוחבי שלה.

המשכיות רקמת הגוף באזור מפרק הברך

• ligamentum mucosum ממקומת מתחת לpatella- , והיא עוקבת אחריו ומשנה את כיוונה ב-180 מעלות.
• הגלישה מעלה גורם להקטעות, תוספות דלקתית בין השכבות המפרקיות של קפלים.

תנועות פטלה ביחס לטיביה (tibia)

• במהלך תנועת ה- flexion-Extension, נעה הפטלה במישור הסגיטלי לאורך מסלול קשתי סביב ה- tibial tuberosity.
• ה-patella תוך כדי flexion גם מבצעת סיבוב (tilt) של 35 מעלות.
• internal/external rotation של הפטלה נעשית במישור הפרונטלי.

תנועת העתקה של פטלה ביחס לטיביה

• תנועת ההעתקה של הפטלה ביחס ל- tibia נעשית הכרחית עבור תנועות flexion-extension.
• תנועת העתקה של פטלה ביחס ל tibia ולירך נקבעת באמצעות גורמים עיקריים: גיאמטריית המשטחים המפרקיים, PATELLAR LIGAMENT ו-PATELLAR RETINACULUM.

גורמים המשפיעים על מסלול ה-Patella

• Q-ANGLE – כיוון המשיכה הלטרלי של ה-Patella על ידי ה-QUAD.
• Patella Alta – בגלל המיקום הגבוה, ל-30-40 המעלות האחרונות של ה-Extention יש פוטנציאל משיכה לטרלי כיוון שהיא בחלקה מחוץ לחריץ.
• הקפסולה, מייצבות גם בתנועות קיצוניות של exeternal/internal rotation .

קולטרל ליגמנטס (Collateral Ligaments)

• ה-MCL מורכבת מסיבים שטחיים ועמוקים.
• הסיבים השטחיים מתחברים בחלק הקדמי עם ה-medial patellar retinacular fibers
• נמצאים סיבים עמוקים שמתחברים ל-semimembranosus .
• ה-LCL בצורת מיתר עגול וחזק, ומחברת אנכית (מעט אלכסונית) בין הlateral head of fibula ל-epicondyle.
• שתי הרצועות מצויות מאחורי ציר הסיבוב ומגיעות למתח המרבי כאשר הברך בfull extention-.
• הן מחזקות את הקפסולה מדיאלית ולטרלית ומקנות יציבות רוחבית של המפרק בextension-.

תפקיד הרצועות הקולטרליות

• ייצוב במישור הפרונטלי כנגד כוחות valgus/varus- תפקיד עיקרי.
• תפקיד משני ביצירת מתח מייצב במישור הסגיטלי.
• הרצועות הקולטרליות והקפסולה - גם מייצבות בתנועות קיצוניות של external/internal rotation.

רצועות ה-ACL/PCL

• הרצועות חוצות אחת את השנייה במישור הסגיטלי והפרונטלי.
• במישור ההוריזונטלי כל אחת מהרצועות חוצה את הרצועה הקולטרלית המצויה בצד שלה - ה-ACL חוצה את ה-LCL ו-PCL חוצה את ה-MCL.
• superior-posterior-lateral : ACL.
• superior-anterior-medial : PCL.
• פונקציות של cruciate ligaments -יציבות קדמית-אחורית (anterior-posterior stability) ודיכוי לכוחות גזירה.

כיווני הסיבים והגבלת הכוחות הפועלים על רצועות הברך

• מתיחה מהירה לרצועה המצויה כבר במתח-מנגנון נפוץ לפציעה.
• תנועות שיכולת לפגוע ברצועה- עליה מנחיתה,אטה ושינוי כיוון.
• רצועות הברך נתונות לחצים וכוחות רבים בעת תנועה שיכולים להביא לפגיעה לרצועות.