放射性碘难治性甲状腺癌定义与机制

2015 ATA 指南定义：在无外源性碘负荷干扰下，TSH 刺激状态（>30mIU/L）时，病灶失去摄碘功能，导致131I 治疗效果不佳。
四种情况：
- 131I 治疗期间病灶完全丧失摄碘能力。
- 治疗初期摄碘能力强，但后期逐渐丧失。
- 病灶部分摄碘，部分不摄碘。
- 病灶摄碘能力强，但大剂量131I 治疗后病情仍进展。
其他情况也可能归类为 RAIR-DTC：无法手术切除的 DTC。
诊断需多学科综合判断（核医学、影像医学、肿瘤学、内分泌学）。
目前对以上四种情况的病理学特征和潜在分子机制仍存在争议。

基因突变：
- BRAF V600E 突变：激活 MEK-ERK 信号通路，导致 DTC 细胞 NIS 基因及蛋白表达下降，摄碘障碍，131I 治疗不敏感，预后不良。
- BRAF 突变型 PTC 转移复发率高，对 131I 不敏感，与 PTC 侵袭性和远处转移密切相关。
- BRAF 突变的 DM-DTC 患者转移灶碘抵抗率更高（84.2%），远高于 BRAF 野生型 (5.6%)。
- TERT 启动子突变：与 DTC 侵袭、复发和死亡风险正相关。
- BRAF 和 TERT 启动子联合突变：预后更差，复发和死亡率更高。
血管生成：
- VEGF/VEGFR 信号通路：VEGF 与 VEGFR 结合，激活上游 RAF/RAS，持续激活 MAPK 通路，促进血管生成和肿瘤生长。
- VEGFR 表达与 TC 淋巴结转移和远处转移正相关。
基因重排：
- RET/PTC 重排：RET 原癌基因重排后成为 RET/PTC 癌基因，是 PTC 特征性分子标志，约 10%~30% 的 PTC 患者存在。
- 激活下游 MAPK 和 PI3K 信号通路，使正常甲状腺细胞癌变。

尚无统一诊断标准。
患者病史、血清 Tg 变化、131I-WBS 摄碘特征、影像学进展等是重要依据。
血清学诊断：
- Tg：甲状腺滤泡细胞分泌，全切除术后升高提示复发转移，动态监测 Tg 变化、预测 RAIR-DTC 发生有一定价值。
- 治疗前刺激性 Tg 下降不明显，预示可能进展为 RAIR-DTC。
131I 全身显像 (131I-WBS)：
- 诊断 RAIR-DTC 最具特异性检查。
- 治疗前小剂量 131I-WBS 评估残留甲状腺组织及转移灶摄碘功能。
- 131I-WBS 阴性，应怀疑 RAIR-DTC，但抑顿效应存在争议。
影像学诊断：
- 颈部超声、CT、MRI、18F-FDG PET/CT、99mTc-MIBI 亲肿瘤显像等检查，评估病灶位置、大小、数量、侵犯程度等。
- 131I 治疗期间动态监测转移灶变化。
- 18F-FDG-PET 扫描：测量病灶 SUV 值，评估肿瘤糖代谢，敏感性高（131I-WBS 阴性、18F-FDG-PET 阳性）。

MDT 会诊: 权衡利弊，选择局部手术、外照射、化疗、分子靶向治疗或 TSH 抑制治疗下随诊观察等。
部分患者可能提高或恢复病灶摄取 131I 能力。
病灶不摄碘或摄碘但病情进展者，可考虑终止 131I 治疗。
动态临床评估，制定个体化后续方案。
TSH 抑制治疗下随诊监测:
- 目标：TSH 低于 0.1mU/L。
- 定期随访监测：症状、体征、血清 Tg/TGAb、超声、影像学（CT/MRI），评估病灶变化。
- 发现疾病进展，及时调整治疗策略。
局部治疗:
- 适应证：单发、局部症状、侵犯周围重要器官、局部治疗指征。
- 策略：手术切除、外照射、消融治疗等。
全身治疗:
- 适应证：病情进展迅速、临床症状明显、无法采取局部治疗方案等。
- 策略：分子靶向治疗、化疗等。
分子靶向治疗: 抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（索拉非尼、仑伐替尼等）和选择性 MAPK 激酶抑制剂（司美替尼等）。
化疗: 对大多数患者疗效不理想，但以多柔比星为主的化疗方案可以尝试。
免疫治疗: 联合其他疗法（靶向药物或 131I 治疗）值得进一步探索，单独使用免疫检查点抑制剂效果不理想。

Podcast