Onco-Ematologia PDF

Onco-ematologia L’assistenza in oncologia ha due aspetti importanti: uno dal lato tecnico professionale in quanto c’è a gestione di tp speci che che ha tutta una serie di attenzione che l’infermiere deve gestire sia riguardo ai farmaci, che gli accessi vascolari, che in procedure invasive diagnostic...

Onco-ematologia L’assistenza in oncologia ha due aspetti importanti: uno dal lato tecnico professionale in quanto c’è a gestione di tp speci che che ha tutta una serie di attenzione che l’infermiere deve gestire sia riguardo ai farmaci, che gli accessi vascolari, che in procedure invasive diagnostiche e non che nella gestione delle reazioni avverse; la ricerca in quanto il numero di pz in tp sperimentale è molto più elevato rispetto che per altre patologie. In oncologia è fondamentale la parte relazionare e di comunicazione. Il CANCRO è un insieme di circa 200 malattie caratterizzate da una crescita cellulare svincolata dai normali meccanismi di controllo dell'organismo. Trasformazione da cellula normale a neoplastica per anomalie congenite genetiche, funzionali e morfologiche. Le caratteristiche fondamentali sono: Proliferazione incontrollata Resistenza all'apoptosi Assenza di inibizione di densità dipendente Ridotta capacità di adesione con altre cellule o tessuti Capacità di angiogenesi Il percorso del paziente onco-ematologico è: Diagnosi CPO Da sintomi Accidentale Stadiazione: caratterizzazione isto-patologica e molecolare, PS Trattamento Chirurgico Farmacologico Radioterapico L’esito del trattamento può essere: - Remissione/guarigione - Recidiva/progressione (si ritorna al trattamento o..) - Decesso - Follow-up - Cronicizzazione - Recidiva/progressione (si ritorna al trattamento o..) - Decesso Il performance status si esegue prima di decide uno speci co trattamento Le cure palliative vengono effettuate in DH, degenza, domicilio e Hospice. Nell’immaginario nel momento in cui c’è una rediva o un trattamento ma in realtà possono essere ascite già dall’inizio del trattamento. La Stadiazione dei tumori si basano sula classi cazione TNM (Tumore primario, Linfonodi perché dalla rete linfonodale si può diffondere, Metastasi a distanza). Tre le scale di performance status abbiamo: scale di Karnofsky (usata di più anche per i trials), scala ECOG. La valutazione va fatta per ogni ciclo e non solamente all’inizio. I possibili trattamenti sono: Chirurgia Chemioterapia Ormonoterapia Radioterapia Terapia a bersaglio molecolare fi fi fi  Immunoterapia, è il maggior settore di ricerca, stimola il sistema immunitario del pz ad attivarsi contro la cellula tumorale. Terapie sperimentali, possono essere tutte queste in base alle nuove procedure di applicazione ai trattamenti. Gli obiettivi terapeutici sono: Cura: rimozione del tumore senza intervalli Palliazione: gestione dei sintomi e del dolore, accompagnamento alla morte Cronicizzazione: prolungamento della sopravvivenza del pz con il controllo del tumore La chemioterapia è l’insieme dei farmaci anti lattici o citotossici che vengono utilizzati con lo scopro di distruggere le cellule neoplastiche, secondo schemi precisi e de niti per ogni singolo tumore e adattati al paziente (età, peso, stato di salute generale). Il meccanismo di azione è di impedire la divisione e la replicazione delle cellule tumorali. Viene utilizzata per patologie prevalentemente sistemiche in combinazione con chirurgia o radio tp. Gli obiettivi sono di eliminare il maggior numero di cellule con la minor dose e di eliminazre il maggior numero di cellule resistenti a uno o più farmaci e ridurre (?) Indicazioni terapeutiche Neoadiuvante o primaria: A scopo citoriduttivo prima dell'intervento chirurgico per permettere l'intervento stesso o consentire un intervento conservativo o meno demolitivo (ad es. quadrantectomia nella neoplasia mammaria) oppure somministrata per raggiungere remissione completa, testare la sensibilità ai farmaci, eliminare micrometastasi. Adiuvante: A scopo preventivo dopo che la chirurgia o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di radicalità sul tumore. Palliativa: In presenza di malattia non guaribile per l'estensione. Ha lo scopo di migliorare la qualità di vita e, dove possibile, prolungare la sopravvivenza Curativa: In presenza di massa tumorale non resecabile chirurgicamente o in caso di patologie ematologiche. Sono sostanze classi cate come cancerogene, a cui se ci si è esposti per troppo tempo diventano cancerogene. La IARC è l’associazione che classi ca tutte le sostanza che possono essere cancerogene e che possono portare a mutazioni genetiche che possono più facilmente aumentano il rischio di insorgenza di cancro. Tra queste rientrano n che diversi farmaci che si usano frequentemente in chemioterapia, come quelle per i microcitomi o per il tumore alla mammella. I pazienti sottoposti a lunghi cicli di questi farmaci hanno un rischio aumentato di uno sviluppo di un secondo tumore ma anche gli operatori che i manipolano hanno un rischio. Ci sono però varie modalità per evidenziare il rischio di esposizione: sicuramente l’esposizione prolungata, l’utilizzo cosante (come le radiazioni ionizzanti). Un rischio maggiore lo hanno gli operatori che lavorano nelle farmaci oncologiche, in quanto è molto più rischioso il processo di preparazione di questi tipi di farmaci, effettuata sotto una cappa aspirante (una cappa verticale a usso laminare, dove ci sono dei fori da cui proviene l’aria che va verso l’alto. È un macchinario che permette il ricambio di aria e di evitare la diffusione di sostanze nocive provenienti dalla preparazione del farmaco, riducendo cosi il rischio di esposizione). Vengono quindi valutate (1° livello): Modalità operative Carichi di lavoro: ovvero i quantitativi preparati è utilizzati dagli operatorie Presidi preventivi ambientali e personali Condizioni igieniche dei locali adibiti alla preparazione e somministrazione: è una sala dove l’operatore entra solo dopo essersi vestito e con una sola persona che aiuta con tutto già il materiale necessario. C’è una valutazione di 2° livello: Monitoraggio ambientale: tramite wipe test su tre farmaci speci ci che appartengono al primo gruppo IARC (5 Fu, ciclofosfamide, platino) fi fl fi fi fi  Monitoraggio operatori: che somministrano, questo avviene tramite dei circuiti chiusi di somministrazione in modo tale che l’operatore non venga mai a contatto con la sostanza. Le vie di contaminazione per l’operatore che somministra o prepara i farmaci antiblastici: Inalazione di polveri, vapori Contatto cutaneo Contato mucose Ingestione (cibi contaminati) DPI Ci sono guanti in inutile che hanno uno spessore diverso e sono testati su più sostanze. Quelli per i farmaci antiblastici devono avere delle caratteristiche particolari, queste sono riportate nel retro dello scatolo, e devono essere testati per almeno due farmaci antiblastici. Si usa anche il camice monouso con i polsini. Le visiere per coprire gli occhi, sopratutto in manovre dove sono probabili schizzi. Locale di preparazione Ricambio d’aria > 6 volumi/h Locale di depressione Pareti rivestite e lavabili Doccia e fontanella oculare Punto di decontaminazione Pulsante di emergenza Zona ltro Prima di iniziare l‘allestimento bisogna spegnere i raggi UV, accendere la cappa, controllo allarmi mettere sotto la cappa il contenitore per i taglienti e aspettare 20-30minuti. Preparare i materiali negli appositi vasi, pulire i aconi con alcol a 70° posizionare i materiale il più possibile al centro della cappa (15 cm da tutti i bordi), aspettare 2-3 minuti prima di iniziare. Durante l’allestimento bisogna indossare i DPI, indossare 2 paia di guanti (1° nitrile + 2° speci co per CA); Muovere le braccia in direzione parallela al piano di lavoro, stando al centro, evitando di effettuare movimenti rapidi; 1 preparatore + 1 operatore di supporto che gli trasferisce il materiale occorrente; Operare il più possibile al centro del piano di lavoro; Non interporre le mani tra il usso d'aria verticale e il materiale; Nel caso di farmaci per cui è necessario l'uso dell'ago, proteggere la ala e l'ago con garza sterile( nel tempo l’uso degli aghi sotto cappa è stato rimosso, adesso si usano dei dispositivi che vanno sul acone); Trasferire le preparazioni pronte all'esterno tramite il pass box; Tutti i ri uti anche non taglienti vanno gettati nei taglienti; I contenitori primari vanno puliti con ipoclorito di sodio al 10% (candeggina) prima di etichettarli. Gli strumenti di lavoro per proteggere gli operatori sono: - siringhe Luer-lock - Telini assorbenti - Vassoi - De ussori multi via - Needle less - Sistemi di chiusura - Raccordo ad Y (preriempito di siologica) Divieti nel locale di preparazione Divieto di accedere a persone non autorizzate Prima di accedere al locale e durante l'allestimento l'operatore deve indossare i DPI Le porte devono restare sempre chiuse Non si possono usare cosmetici, conservare cibo e bevande, non si può bere, mangiare, masticare gomme e caramelle, fumare Non si possono portare bracciali, orecchini, anelli, collane, orologi Usare il cellulare fi fl fi  fi fl fi fl fl fi  Uscire dal locale senza togliersi i DPI utilizzati durante l'attività Al termine dell’allestimento Togliere il paio di guanti esterni sotto alla cappa, nel locale ltro togliersi i DPI, come ultimo il 2° paio di guanti; Gettare tutto il materiale non riutilizzabile nei ri uti taglienti e chiuderlo, i materiali riutilizzabili disinfettarli con garza sterile e ipoclorito al 10% prima di farli uscire dalla cappa (es. aconi con residuo di farmaco); Dopo 20 min dal termine dell'allestimento pulire la cappa indossando occhiali protettivi, guanti per CA e mascherina FFP2 a carboni attivi, pulire l'interno della cappa con pannetti ed ipoclorito di sodio al 10%, effettuando movimenti circolati dall'alto verso il basso e dall'esterno all'interno. Lasciare la cappa accesa 20 min poi accendere le lampade UV. Il contenitore del farmaco CA deve essere inserito in una busta trasparente termosaldata, con foglio della prescrizione dello schema di terapia, inserito a sua volta in un terzo contenitore per il trasporto appositamente segnalato. Immagazzinamento e movimentazione 1. Ricevimento: Utilizzare DPI, effettuare un' ispezione visiva se la confezione presenta tracce esterne di fuoriuscita dei farmaci. Nel locale di ricevimento deve essere presente un kit per le emergenze chimiche. 2. Movimentazione: Deve avvenire attraverso ROLL o PALLETS, evitare cadute o rotture accidentali. Per piccole confezioni usare vassoi con bordo rialzato. 3. Immagazzinamento: Deve avvenire in locali adeguatamente segnalati «Attenzione presenza di farmaci chemioterapici antiblastici». Non devono esserci contenitori aperti o rotti, deve essere ridotto il rischio di cadute accidentali (tavolo con bordi alti). Uso di materiale in plastica. Presente kit di emergenza spandimento. 4. Confezionamento, imballaggio,spedizione: CA previo controllo dell'integrità, vengono confezionati ed imballati. Le cassette per il trasporto devono essere identi cati esternamente ed usati ad uso esclusivo per i CA 5. Trasporto: Consegnate al personale addetto, che rma il ricevimento. Controllo temperatura della cassetta contenente i CA freddi, riconsegnare le cassette vuote. 6. Smaltimento ri uti 7. Gestione eventi accidentali: Spandimento accidentale, stravaso. Modalità di somministrazione Sistemica: colpisce tutto l’organismo Orale EV Sottocutanea Intramuscolo Locoregionale: è relativa al tumore e non colpisce il resto degli organi. Chemioembolizzazione: per tumore del fegato e del rene e si raggiunge la zona tramite vaso sanguigno, dopo di che si inietta il chemioterapico direttamente nella massa e si emolizzano poi tutti i vasi che arrivano al tumore. Endcavitaria (endopleurica, endovescicale, intraperitoneale, HIPEC: per metastasi nella zona addominale, durante in intervento chirurgico in laparo, durate l’intervento si riempie l’addome di chemioterapica a 40°) Interatecale Intrarachidea: è quella a maggior rischio di contaminazione per gli operatori in quanto nel momento in cui tolgo il mandrino il liquor esce Può essere associata a radioterapia concomitante o sequenziale e/o a target therapy/ immunoterapia. Prima di ogni ciclo di terapia Valutazione clinica e performance status Rilevazione dei parametri vitali e del peso fi fl fi fi fi fi  Veri ca della presenza di allergie, precedenti reazioni e tossicità legate ai trattamenti Valutazione delle problematiche psicosociali e dei bisogni di supporto Ricognizione e controllo dello schema terapeutico da somministrare e della terapia farmacologica in corso Valutazione e gestione degli accessi vascolari Per somministrare gli CA: Contenitori per CA e taglienti DPI Telini assorbenti Kit per emergenza chimica Spandimento accidentale La contaminazione può essere individuale o ambientale ( 1000-1200°C Gestione farmaci antiblastici L'uso di agenti chemioterapici è comune nella terapia del cancro soprattutto se sistemica con potenziale malattia residua o microscopica La chemioterapia è in grado generalmente di eradicare il 99% delle cellule maligne permettendo al sistema immunitario di completare l'opera La chemioterapia, per la sua aspeci cità porta al veri carsi di intossicazioni acute e croniche. Il 30% dei chemioterapici sono estratti da piante naturali: Podo llo > Etoposide Pervinca -> Alcaloidi della Vinca (Vincristina, Vinblastina) Alberi del tasso - Taxani (Docetaxel. Paclitaxel) O da batteri: Streptomyces -> Doxorubicina O da tossine elaborate da da spugne o altri organismi: Cryptotheca crypta -> Cytarabina Targhet therapy Farmaci diretti contro uno speci co bersaglio molecolare espresso selettivamente sulle cellule tumorali. Ha un azione selettiva e speci ca verso le cellule tumorali: - Tossicità signi cativamente minore e diversa rispetto alla chemioterapia tradizionale; - Possibile utilizzo in concomitanza di chemioterapia o radioterapia (ci sono speci che patologie tumorali che pero richiedono la monoterapia e non la combinazione); - Somministrazione, per alcune, per via orale o sottocutanea, con conseguente riduzione di ricoveri e risparmio di risorse sanitarie - Orientati verso "popolazioni selezionate". Valutazione della risposta: criteri recist RISPOSTA COMPLETA (CR): minore che si è ridotto a una lunghezza < 10 mm. RISPOSTA PARZIALE (PR): Almeno una diminuzione del 30% nella somma dei diametri delle lesioni target, prendendo come riferimento la somma dei diametri alla valutazione basale. MALATTIA STABILE (SD): Riduzione o aumento nella somma dei diametri insuf ciente per de nirsi PR o PD, fi fi fi fi  fi fi fi fi fi  PROGRESSIONE DI MALATTIA (PD): Almeno un aumento del 20% nella somma dei diametri delle lesioni target, prendendo come riferimento la maggior riduzione ottenuta durante il trattamento o la valutazione basale, se questa è la somma minore. Effetti collaterali della chemioterapia La quasi totalità dei chemioterapici sono antiproliferativi cioè agiscono sul tutte le cellule in ciclo cellulare. Tuttavia la scarsa selettività cellulare induce alterazioni, anche profonde, su tutte le popolazione cellulari, sane e malate. Alta tossicità per tessuti ad alto indice proliferativo: Midollo osseo Mucosa gastrointestinale Cute ed annessi cutanei Possono essere classi cati in base al tempo di insorgenza: Immediati: Entro 24-48 h dall'inizio della terapia stravaso, nausea, vomito Precoci: Entro qualche giorno o settimana: leucopiastrinopenia, alopecia, mucosite, diarrea Ritardati: Dopo settimane o mesi: tossicità neurologica, cardiaca, azospermia, epatotossicità, iperpigmentazione cutanea Tardivi: Dopo molti mesi ed anni: brosi polmonare, sterilità, 2° tumore Grading eventi avversi CTCAE Effetti collaterali Gli effetti collaterali più frequenti sono: Perdita di capelli Stanchezza Ecchimosi Anemia Nausea Formicoli Variazioni di peso Perdita di concentramento Modi che dei lineamenti Infertilità fi fi fi  Non tutti i pazienti sottoposti a chemioterapia hanno effetti collaterali Entità diversa da soggetto a soggetto, tipo e dose chemioterapia Condizioni generali Capacità individuale di reazione Differenti da soggetto a soggetto anche con lo stesso trattamento Differenti da un ciclo all'altro nello stesso individuo L'assenza di effetti collaterali non è correlata a poca ef cacia della terapia Ci sono tutta una serie di informazioni che vanno date ai pazienti all’inizio del percorso di chemio e molte hanno a che fare con l’alimentazione, in quanto tutti questi farà i vengono processati dal fegato e poi eliminati nelle urine, quindi sia fegato che reni durante il trattamento sono sottoposti ad iperfunzionamento e quindi bisogna “alleggerire” il loro lavoro, andando ad agire sull’alimentazione. Agenti alchilanti e nitrosuree Il Nadir è il valore più basso che si raggiunge dopo la terapia in globuli bianchi, globuli rossi o piastrine. Dopo questo picco basso il midollo ricomincia a produrre le cellule e si ritorna ad una situazione di stabilità, se non si fa nulla; non si ritorna mai al livello che si aveva prima del Nadir, poiché di solito prima che si arrivi alla quota “normale” incomincia il secondo ciclo di terapia e quindi il nadir successivo sarà ancora più basso di quello precedente. Platini Antimetaboliti Inibitori della Topoisomerasi Alcaloidi della Vinca Taxani fi  Tossicità midollare La terapia antiblastica standard non ha attività sul patrimonio cellulare circolante ma solo su quello in fase di replicazione all'interno del midollo osseo (staminali e progenitrici). Non tutti i farmaci causano depressione midollare con la stessa severità. Alcuni farmaci hanno attività selettiva su determinate linee midollari, altri arrivano a distruggere le cellule staminali (trattamenti ad alte dosi) Piastrinopenia - rischio di emorragia Anemia -> dispnea da sforzo, stanchezza, cefalea, infarto del miocardio Leucopenia/Neutropenia-> rischio di infezione, sepsi, neutropenia febbrile Queste si possono correggere con i farmaci noti come fattori di crescita, si somministrano sottocute e molti pazienti che fanno la chemio hanno una tp con i fattori di crescita granulocitari già impostata in base al Nadir del farmaco chemioterapico. Neutropenia Identi care delle condizioni cliniche predisponenti Educare il paziente ai rischi correlati e all'importanza dell'igiene personale Adottare le precauzioni per la prevenzione delle infezione correlate all'assistenza Corretta gestione degli accessi vascolari centrali e periferici Nausea e vomito fi Nausea e vomito indotti da chemioterapia sono determinati da un'azione irritante sull'apparato gastrointestinale e da un'azione diretta dei farmaci antiblastici o dei loro metaboliti all'interno di alcune aree del sistema nervoso centrale. In fase avanzata nausea e\o vomito si esprimono con un incidenza del 40 - 70% Tumore dello stomaco Tumore vie biliari Tumori cerebrali primari o secondari La nausea ed il vomito sono gli effetti collaterali della chemioterapia e radioterapia che, associati alla fatigue, hanno maggiore impatto sulla qualità della vita del paziente. Emesi da chemioterapia Anche questa si presenta in base al tempo di insorgenza: EMESI ACUTA entro le 24 ore dalla cht EMESI RITARDATA giorni successivi al trattamento (es. cisplatino) EMESI ANTICIPATORIA si presenta prima della terapia in seguito ad un ri esso condizionato (attivata da pensieri, immagini, odori o suoni associati alla cht precedente) Fattori di rischio Età: Soggetti giovani, soprattutto al di sotto dei 30 anni, presentano una maggiore probabilità di sviluppare nausea e vomito rispetto a pazienti anziani sottoposti allo stesso regime chemioterapico. Sesso: La prevalenza della nausea e del vomito è più elevata nelle donne, in particolare quelle che hanno sperimentato emesi severa durante la gravidanza Ansia: Importanti stati d'ansia o depressione, associati a pregressa storia di emesi, aumentano la predisposizione a tale sintomatologia, esacerbandola. Emesi- interventi Somministrare regolarmente la terapia antiemetica prescritta e valutarne l'ef cacia e tempi di durata dell'effetto Somministrare supporto idroelettrolitico per favorire normale idratazione Riferire circa l'ef cacia dell'intervento farmacologico (considerare eventuali modi che di dosaggio, piano di somministrazione o di associazione) Considerare la necessità di avvalersi del supporto del dietologo, psicologo o pratiche complementari. Si è visto che effettivamente la compara e la severità dell’Emesi si riduce se si effettua un digiuno durante la chemio (12 h precedenti). Emesi- educazione al paziente Contenere la quantità di cibo assunta per ogni singolo pasto, mentre è importante mangiare spesso in modo che lo stomaco non resti mai completamente vuoto; Mangiare lentamente masticando molto bene per facilitare la digestione; a volte è utile cambiare l'orario del pasto, mangiando quando si vuole senza limitazioni di tempo; Dare la preferenza a cibi asciutti quali toast,cracker, cereali, che solitamente contribuiscono a "calmare" uno stomaco scombussolato; Consumare cibi leggeri e poco conditi. Scegliere gli alimenti preferiti, e nel caso di avversione per il gusto della carne, sostituirla con pesce, polio, uova, Preferire le carni bianche alle meno digeribile carni rosse; Assumere il cibo a temperatura ambiente, evitando le temperature eccessivamente elevate o basse; Effettuare una prima colazione ad alto contenuto nutritivo se si avverte come generalmente accade, una maggiore sensazione di benessere al mattino; La sensazione di nausea prima o dopo i pasti può essere alleggerita da una passeggiata all'aria aperta o anche solo fermandosi vicino ad una nestra spalancata; Lontano dai pasti consumare piccole quantità di bevande gassate che aiutano a contrastare la nausea. fi  fi fl fi fi  Prendere in considerazione altri metodi oltre ai farmaci che possono essere ef caci contro nausea e vomito quali: agopuntura, massaggi, ecc. Diarrea Condizione di cambiamento delle normali abitudini intestinali caratterizzato da frequente emissione di feci liquide, non formate. Evacuazione di feci con contenuto acquoso >75% insieme ad una frequenza di defecazione >2 volte/die per almeno 3 gg. consecutivi. Interventi Accertare i normali standard di evacuazione del pz e le sue abitudini Valutare grado e gravità della diarrea (frequenza, consistenza, volume, eventuale presenza di sangue o colorazione anomala) Valutare la comparsa di segni di disidratazione e squilibrio elettrolitico Somministrare eventuale terapia antidiarroica prescritta e valutarne l'ef cacia Farmaci a rischio di insorgenza alvo diarroico: IRINOTECAN 5-FLUORURACILE CAPECITABINA REGORAFEMIB NIVOLUMAB PEMBROLIZUMAB DARVALUMAB Trattamento farmacologico della diarrea Loperamide (imodium): 2 cp alla prima scarica diarroica. 1 cp ad ogni seguente scarica diarroica per un massimo di 6 cp e un massimo di 4 giorni. Diarrea- educazione al paziente Annotare la frequenza e l'entità delle scariche. Consumare piccoli pasti ma frequenti. Bere molto lontano dai pasti, per restituire all'organismo l'acqua persa. Mangiare alimenti ricchi di proteine, ma a basso contenuto di bre come formaggio, uova, patate, riso bollito, banane, mele. Stare a riposo. Dopo ogni scarica pulire bene la regione anale e applicare una crema idrorepellente. Non assumere cibi che stimolino o irritino il tratto gastro-intestinale. Stomatite e muscosite Segni Sintomi Eritema Dolore urente Imbiancamento Intolleranza all'assunzione di cibi freddi, Ulcerazioni della mucosa: membrane, caldi, acidi, piccanti placche, localizzazioni da agente Disgeusia speci co Dif coltà ad articolare la parola e alla Xerostomia o scialorrea deglutizione Edema Disfagia sino all'impossibilità di assumere cibi solidi e/o liquidi Alterazioni della mucosa orale Imbiancamento: dovuto a iniziale vasocostrizione con occlusione capillare Eritema: arrossamento della mucosa dovuto ad aumento della permeabilità vascolare, edema tissutale e attivazione delle citochine fi fi fi fi fi  Disepitelizzazione: riduzione drastica o scomparsa dell'epitelio super ciale Ipertro a gengivale: edema del tessuto gengivale Ulcere: soluzioni di continuo della mucosa dove facilmente si instaurano infezioni opportunistiche Placche: costituite da un essudato broso che forma una pseudo-membrana atta a proteggere l'epitelio ulcerato Interventi Valutare il grado e la severità della stomatite Somministrare eventuale terapia antimicotica e/o antidolori ca prescritta, valutandone l'ef cacia Valutare lo stato nutrizionale del paziente Educazione al paziente © L'igiene del cavo orale è di fondamentale importanza per prevenire l'insorgenza delle ulcere e contribuisce a curare questo tipo di effetto collaterale. o Lavarsi i denti con uno spazzolino di tipo morbido. © Sciacquare bene lo spazzolino dopo averlo usato e metterlo in un luogo fresco e asciutto. © Dopo i pasti togliere l'eventuale dentiera e pulirla con cura. © Non usare un dentifricio abrasivo. © Sciacquare la mucosa orale utilizzando colluttorio o bicarbonato Astenia e fatigue Stato riconosciuto dalla persona che prova un forte senso di esaurimento e una diminuita capacità di lavoro sico e mentale, non alleviati dal riposo. È una condizione multidimensionale che si sviluppa nel tempo, riduce i livelli di energia e le capacità psico siche del paziente. Il paziente la manifesta il bisogno di riposare in maniera non proporzionale alle attività svolte quotidianamente. Incidenza del 75 - 95% sulla popolazione oncologica, il 50% ancora prima del trattamento, aumenta durante i trattamenti e persiste dopo il loro termine. Si può presentare in forma acuta, quando il paziente con un periodo di adeguato riposo riesce a recuperare le energie o cronica quando il paziente non riesce a recuperare le energie neppure dopo un periodo di riposo. Forte componente soggettiva, a seconda di maggiore o minore predisposizione del paziente; si può manifestare esteriormente e, quindi, essere constatabile, oggettivata, dagli operatori. Interventi Valutazione deve comprendere gli aspetti multidimensionali della patologia Essendo una manifestazione soggettiva è utile la misurazione attraverso questionario Il principale trattamento farmacologico è il trattamento dell'anemia Possono essere anche somministrati psicostimolanti, antidepressivi, o steroidi Sistema tegumentario Principali effetti collaterali che interessano il sistema tegumentario: Alopecia Manifestazioni cutanee Entrambi hanno un profondo impatto psicologico nell'utente, con variabilità dell'importanza dell'effetto medico manifestato. Alopecia Paura e ansia per rischio di perdita di capelli e peli, sebbene temporaneo è uno dei sintomi più temuti, in quanto determina alterazione sostanziale di immagine corporea Sfera personale: percezione di diminuzione di propria bellezza e sensualità e diversità dal sé Sfera sociale: richiamo costante a malattia oncologica, implicazioni nella quotidianità fi fi fi fi fi fi fi  Più del 10% delle donne ri utano la chemioterapia o ne scelgono una meno ef cace per scongiurare l'alopecia L'alopecia impatta prevalentemente i donne in quanto i capelli le aiutano nella creazione della propria immagine, femminilità e sessualità. Prevenzione Prevenzione si fonda su riduzione dell'esposizione dei follicoli al farmaco riducendo irrorazione di sangue a livello dei follicoli (vasocostrizione periferica) Raffreddamento di cuoio capelluto mediante impacchi freddi, borse di ghiaccio arti ciale, e termocuf e può dare risultati più o meno soddisfacenti Inizio del raffreddamento avviene 30' prima della somministrazione del farmaco e continuare per 30-90' dopo il termine in base alla tipologia del farmaco alopecizzante. Monitoraggio della progressione dell'alopecia ed eventuale prolungamento della refrigerazione Controindicazioni Metodica dimostrata poco ef cace per schemi contenenti alte dosi di farmaci alopecizzanti. Controindicata in pazienti a rischio di malattia al SNC e di metastasi al cuoio capelluto In uno studio di coorte retrospettivo, hanno riportato che le metastasi del cuoio capelluto non sono associate all'uso del sistema refrigerante AEs più comuni: mal di testa, brividi, sensazione di pesantezza al capo, dolore al cuoio capelluto, vertigini, nausea. AEs meno comuni: parestesie, prurito, pelle secca e dolore ai seni nasali. Interventi educativi Stare accanto alla persona, adoltando un alteggiamento di ascolto attivo, sostenere i meccanismi di coping che usa attualmente (pianto, lasciare che la persona parli..), concentrarsi sul qui e ora, creare un relazione terapeutica ed empatica Esortare la persona a condividere le sue paure, spiegare il processo dell'alopecia, incoraggiare la persona ad effettuare un taglio corto e a provare una parrucca Educare la persona sulle tecniche da effettuare al domicilio per ridurre al minimo la qualità di capelli persi e su come proteggere la cule del cuoio capelluto Dare informazioni riguardo eventuali associazioni e gruppi di mutuo-aiuto Sistema cardiovascolare Gli antibiotici antitumorali provocano intossicazioni cardiache irreversibili (>550mg/m2) È di fondamentale importanza la veri ca di segni di insuf cienza cardiaca, la frazione di eiezione e l'ECG Si associano anche brosi polmonari o malattie dell'interstizio Occorre il prolungamento del tempo di infusione, terapia protettiva e diuretici Nei farmaci sperimentali va sempre valutato l'ECG durante la somministrazione Dolore Rilevare il dolore del paziente utilizzando scale di valutazione (VRS, NRS ecc.), prima di ogni ciclo di terapia Controllare l'assunzione della terapia analgesica prescritta Rivalutare il dolore ad ogni nuovo episodio acuto o aumento d'intensità Incoraggiare il paziente a riferire tempestivamente il dolore percepito, senza "tentare di sopportare" Gestione accessi vascolari *Il catetere midline arriva nella zona ascellare. L’ Accesso venoso centrale è indicato per la somministrazione di farmaci irritanti e vescicanti. Ci sono due tipi di accessi vascolari fi fi fi fi fi fi fi fi  centrali ad uso intra ed extraospedaliero: PICC: si utilizzano le vene profonde del braccio e non si pone mai in urgenza CICC: catetere ad inserzione centrale che può essere impiantato anche in giugulare, ma ha una durata inferiore al PICC. PICC - CHI? PICC team - COME? Attraverso tecnica asettica ed ecoguidata (basilica come prima scelta) veri cato con RX torace ed ECG intracavitario - PERCHE'? Per la salvaguardia del patrimonio venoso, per la sicurezza di pz ed operatori - QUANDO? Per infusioni iperosmolari (>500 -1000 mOsm/L), pH 9, farmaci irritanti o vescicanti - QUANTO? Medio-lungo termine, per usi superiori a 30 giorni (non ha termini di scadenza) - DOVE? La punta è in prossimità della giunzione tra la vena cava superiore e l'atrio destro Manutenzione PICC Medicare con: "Garze sterili e siologica o Clorexidina 2% In sol, alcolica 70% Medicazioni trasparenti sterili semipermeabili in poliuretano (se serve anallergiche) NON necessario lavaggio con eparina. Lavare con: 10cc siologica Lavaggio pulsato Chiudere a pressione neutra Prima del lavaggio disinfezione con feltrini clorexidina 2% In caso di uso discontinuo: cambio medicazione e lavaggio ogni 7 gg In caso di uso continuo: lavaggio all'inizio e termine di ogni infusione, medicazione ogni 7 gg. cambio tappino ogni 72 ore Complicanze del PICC TVP: il primo sintomo è il dolore al braccio in cui è posizionato il PICC. Infezione catetere correlata: qui si può fare prevenzione, gestendo al meglio il presidio. Dislocazione: può accadere al momento del cambio dell’ ancoraggio e medicazione del PICC. Nella scheda di posizionamento è indicato quanto è lungo e quanti cm ci sono fuori dal punto di inserzione Rottura: avviene quasi sempre in fase di rimozione, o a causa di lesioni del catetere Reazione cutanea (medicazione) Il PICC se vien mosso può attorcigliarsi, e fare delle involuzioni che fanno tornare la punta indietro. L’occlusione è spesso un impossibilita di utilizzo del carattere perché si è girato o aggrovigliato. PORT Viene impiantato creando una tasca sottocutanea, vi è una camera alla ne dove è presente una membrana perforabile (ago di Huber) , tramite la quale di inserisce il de ussore della ebo - CHI? In S.O. dal personale della terapia antalgica che si occupa della prima medicazione no alla rimozione dei punti di sutura - COME? Attraverso la formazione di una tasca sottocutanea - PERCHE'? Per la salvaguardia del patrimonio venoso, per la sicurezza di pz ed operatori - QUANDO? Per infusioni iperosmolari (> 500 - 1000 mOsm/L), pH 9, farmaci irritanti o vescicanti - QUANTO? Lungo termine, per usi superiori a 30 giorni (non ha termini di scadenza) - DOVE? Il reservoir biocompatibile è posizionato nel 2° o 3° spazio intercostale sulla linea emiclaveare, il catetere è a livello della vena cava superiore fi fi fl fi fi fl fi  Posizionamento ago di Huber Ago non carotante, la membrana può essere punta 2-3000 volte prima dell'usura; Tecnica sterile per l'inserimento, previa disinfezione con clorexidina al 2% in sol. alcolica 70%. Si ssa poi con una “medicazione” Manutenzione PORT Medicare con: Garze sterili (mantenere visibile il punto di Inserzione] Medicazioni trasparenti sterili semipermeabili in poliuretano (se necessario anallergiche) EPARINA VS FISIOLOGICA? NON ci sono evidenze a favore di uno o dell'altro, NON necessaria eparina se si effettua lavaggio pulsato e si chiude a pressione positiva' Lavare con: 10co siologica × 2 Lavaggio pulsato Chiudere a pressione positiva per evitare re usso di sangue in caso di uso discontinuo secondo le ultime raccomandazioni AIOM 2019 Il lavaggio può essere effettuato anche ogni 3 mesi. In caso di uso continuo: lavaggio all'Inizio e termine di ogni infusione, cambio ago dopo 7 gg. se ago posizionato ma non in uso lavaggio tutti i giorni. Complicanze PORT La dislocazione può essere della camera; possono capitare anche dei casi di rottura in cui la camera e il catetere si disconnettono tra di loro. Targetin zero È un target per evitare l’infezione del catetere 1. Corretta indicazione dell’impianto 2. Scelta ragionata del catetere vascolare nella vena più appropriata 3. Corretta igiene delle mani degli operatori 4. Utilizzo kit di inserimento 5. Impianto ecoguidato 6. Antispesi cutanea on clorexidina 2% 7. Fissaggio appropriato del carattere e utilizzo di medicazioni trasparenti 8. Protezione e gestione della linea infusionale 9. Utilizzo di check-list di controllo 10. Rimozione immediata del cattere vascolare non più indispensabile Disinfezione Prima di infondere è sempre necessario disinfettare per 15 secondi la valvola con apposita garza medicata. Possibilità di utilizzo di tappi medicati, con ef cienza di 7 giorni. Punture esplorative Paracentesi La paracentesi è una procedura mediante la quale si preleva del liquido dalla cavità addominale. Il punto dove praticare la paracentesi è indicato con una croce, di solito non si inerisce nelle regioni più vascolarizzare (aree centrali). Scopo Due sono i motti per cui può essere necessario rimuovere liquido dall’addome: per analizzarlo o ridurre la pressione e do addominale. fi fi fl fi Il liquido che si accumula nell’addome è detto ascite, questa può ltrare dagli organi per diversi motivi legati sia a patologia d’organo che a modi cazioni della pressione dei uidi stessi. Si esegue in eco guida: prima di fa un ecogra a di controllo e poi con la penna dermogra ca si segna il punto dove è presente più liquido. Il paziente viene posizionato lateralmente con un cuscino dietro la schiena in modo tale che sia leggermente in diagonale. Durante il drenaggio bisogna far attenzione alla qualità del liquido ce sta drenando che di solito è giallino, è importate veri care l’eventuale presenza di sangue; far attenzione alle reazioni del paziente come dolore e fastidio; PV del paziente in particolare alla PA, in quanto l’equilibrio emodinamico del paziente viene alterato. Toracentesi È una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. In particolare, la toracentesi è riservata a patologie come pneumotorace iperteso e versamento pleurico, in cui si assiste, rispettivamente, all'accumulo di aria e liquido all'interno del cavo pleurico. La toracentesi è una procedura invasiva, praticata in anestesia locale: lo specialista, dopo aver introdotto un ago od una cannula direttamente nel torace del paziente, aspira il liquido o l'aria ivi accumulati in eccesso. Scopo Diagnostico: ricerche chimiche-citologiche-microbiologiche. Terapeutico: drenaggio toracico Sede A scelta del medico dopo aver visionato un RX torace o dopo controllo ecogra co. Solitamente si esegue nel 4°-5° spazio intercostale. Il paziente viene fattore sedere sul letto e fatto appoggiare con le braccia su un tavolo. Una possibile complicanza è lo pneumotorace. Rachicentesi La rachicentesi (puntura lombare) è una pratica medico-chirurgica che consiste nella raccolta di un campione di liquido cerebrospinale mediante l'introduzione di un ago tra le vertebre 13-14 o L4-15. Obiettivi della rachicentesi Finalità diagnostiche della rachicentesi: accertamento di infezioni cerebrali (es. meningite), patologie demielinizzanti (es, sclerosi multipla), neoplasie, epilessia. Finalità terapeutiche della rachicentesi: riduzione della pressione intracranica e somministrazione di medicinali (es. chemioterapici/anestesia spinale) Biopsia osteomidollare e aspirato midollare La biopsia osteomidollare consiste nel prelevare un cilindro di osso dall'ala iliaca in corrispondenza della spina iliaca posterosuperiore per esame istologico. L'aspirato midollare consiste nel prelevare pochi cc di sangue midollare nella stessa sede in cui viene eseguita la biopsia ossea o in corrispondenza dello sterno per una valutazione morfologica, citochimica. L'esame viene eseguito a scopo diagnostico. Il paziente viene posizionato prono. Indicazioni: malattie ematologiche, malattie oncologiche e non oncologiche. Sperimentazione clinica fi fi fi fi fl fi fi  Le aree oncologiche sono le aree dove si trovano la maggior parte dei pazienti arruolati o in trattamento con delle terapie sperimentali. Lo sviluppo di un farmaco parte. Una fase pre clinica, da una fase clinica (la più lunga dura circa 6-7 anni) e da una post- commercializzazione. Sperimentazione preclinica Pro lo farmacologico: descrizione di tutti gli effetti farmacologici riscontrati nell'animale da esperimento Pro lo tossicologico: tossicità acuta, subacuta e cronica. Tossicità sulla sfera riproduttiva. Teratogenesi, mutagenesi, cancerogenesi, Sperimentazione clinica Deve arrivare a confermare sia l’ef cacia che la sicurezza del composto osservate nella fase pre- clinica. Quindi c’è una fase pre-registrati a che comprende le fasi I, II e III della fase clinica e una fase post- registrativa che comprende la farmacovigilanza e la farmaco epidemiologia. Autorità che vigilano sui Trials Clinici Italia: La sperimentazione clinica è posta sotto il controllo delle autorità sanitarie pubbliche (AIFA, Istituto Superiore di Sanità, Comitati Etici regionali, Comitati Etici locali) e regolamentata da leggi precise. Europa: Per quanto riguarda i paesi dell'UE, dal 1995 esiste una struttura centralizzata (EMA) che ha lo scopo di coordinare e armonizzare le procedure in tutti i paesi dell'Unione Europea. USA: Negli Stati Uniti l'autorità competente è la FDA (Food And Drug Administration). Regolamentazione della sperimentazione clinica 1964: LA DICHIARAZIONE DI HELSINKI: elaborata nella XVIII Assemblea Generale della World Medical Association (WMA). Descrive i principi etici per la ricerca medica che coinvolge i soggetti umani. 1980: GCP, Good Clinical Practices: Linee guida per la stesura di protocolli che sanciscono modi, responsabilità e aspetti operativi per una corretta sperimentazione clinica. Garantiscono: Aspetto etico: il rispetto dei diritti del malato Aspetto scienti co: la veridicità dei risultati della ricerca. Rispetto dei diritti del malato Consenso informato: la libertà di ogni soggetto di partecipare alla ricerca clinica, dopo aver acquisito suf cienti informazioni. Comitato etico: organo indipendente che ha il compito di valutare e garantire il contenuto etico e scienti co dello studio. Potenza di uno studio clinico La la capacità dello studio di produrre evidenza a supporto dell'ipotesi di interesse primario, ossia di far emergere un effetto, se tale effetto esiste. La POTENZA in uenza la dimensione del campione. Mediante apposite formule è possibile calcolare il numero dei soggetti da inserire nell'esperimento. Più la dimensione del campione è ampia più i risultati sono validi Scelta del campione fi fi fi fi fi fi fl  Il campione su cui si studia un farmaco deve riprodurre le caratteristiche della popolazione su cui verrà testato il farmaco. Situazione ideale: studio del farmaco sulla popolazione affetta dalla patologia oggetto di studio Situazione verosimile: studio del farmaco su un piccolo grippo di soggetti opportunamente selezionati in base a criteri di inclusione/ esclusione dei soggetti. I BIAS: fattori di confondimento Sono errori sistematici che, introdotti consciamente o incoscientemente in una ricerca, modi cano una o più condizioni dell'esperimento in modo tale da alterare il risultato, "pilotandolo" in una direzione diversa da quella che avrebbe preso in assenza dell'errore. 1. SELECTION BIAS (ERRORE DI SELEZIONE): distorsione nella selezione dei pazienti che sono ammessi al trial. (es. Studio della mortalità ospedaliera da infarto miocardico. Sovrastima del tasso di sopravvivenza, perché molti pazienti muoiono prima del ricovero). 2. ALLOCATION BIAS (ERRORE DI ASSEGNAZIONE): assegnazione non casuale dei trattamenti ai pazienti arruolati in un trial. Dovuto al convincimento dello sperimentatore che un trattamento sia più idoneo per un certo tipo di paziente. 3. DETECTION BIAS (ERRORE DI RICONOSCIMENTO): la conoscenza del trattamento che il paziente riceve può in uenzare il giudizio dello sperimentatore. (es. Studio dell'effetto di un farmaco antipertensivo paragonato al placebo. Lo sperimentatore inconsciamente arrotonda in differente maniera i valori di pressione diastolica misurata nel paziente). 4. CONTAMINATION BIAS (ERRORE DI CONTAMINAZIONE): adozione di misure terapeutiche o sostegni collaterali più impegnativi nei pazienti in cui lo sperimentatore ritiene meno ef cace il trattamento. 5. REVERSE CAUSALITY BIAS (ERRORE DI CASUALITA' INVERTITA): caso in cui è il risultato a determinare l'arruolamento del paziente in un trial. (es. Pazienti che non hanno risposto ad una terapia precedente). 6. UNMASKING BIAS (ERRORE DI MASCHERAMENTO): caso in cui la malattia è smascherata dall'esposizione ad un agente ritenuto un fattore di rischio. (es. Donne in menopausa riceventi estrogeni sono soggette a visite specialistiche volte a monitorare l'insorgenza di tumore, che non sarebbe stato diagnosticato). 7. FOLLOW-UP BIAS (ERRORE DI FOLLOW-UP): simile all'errore di selezione. Differente composizione del campione all'inizio e alla ne dello studio. Lo sperimentatore deve tener conto dei motivi per cui alcuni pazienti escono dallo studio. 8. OBSERVATION BIAS (ERRORE DI OSSERVAZIONE): frequente negli studi multi-centrici, in cui la diversità (anche socio-culturale) degli osservatori può condurre ad errori sistematici di interpretazione degli effetti. 9. PUBLICATION BIAS (ERRORE DI PUBBLICAZIONE): è dimostrato che studi con risultati positivi siano più pubblicati di studi con risultati negativi o interrotti per scarsa tollerabilità del farmaco. L'esame della letteratura scienti ca (pubblicata) tenderà a sovrastimare l'effetto terapeutico e la tollerabilità del farmaco. Principale fonte di errore delle meta-analisi. Controllo dei BIAS 1. RANDOMIZZAZIONE (random): assegnazione casuale dei trattamenti in studio ai pazienti. Ogni paziente arruolato nel trial ha identica probabilità di ricevere ognuno dei trattamenti in studio. 2. CECITA': condizione sperimentale per cui il paziente non conosce l'identità del farmaco che assume (cecità singola) o per cui essa è ignorata sia dal paziente che dallo sperimentatore (cecità doppia). Uso del placebo nella sperimentazione clinica Scopo: Stabilire l'effetto 'netto' del farmaco. Il placebo funge da standard interno e permette di distinguere gli effetti speci ci del trattamento farmacologico da quelli aspeci ci. L'UTILIZZO DEL PLACEBO PONE ALCUNI PROBLEMI ETICI. Fasi della sperimentazione clinica De niscono in generale l'andamento temporale dello sviluppo di un nuovo farmaco. fi fl fi fi fi fi fi fi  La suddivisioni in fasi cliniche non è rigida, ma anzi sovrapponibile: Es: Farmaci già in fase III possono richiedere studi tipici della fase I, come lo studio della biodisponibilità di nuove formulazioni oppure il pro lo farmacocinetico in categorie particolari di pazienti; Es: Lo sviluppo multinazionale dei farmaci implica che alcuni farmaci siano in fase post-registrazione (fase IV) in alcuni paesi, ma in fase pre-registrazione (fase III) in altri paesi. Fase I Sono i primi studi effettuati sull'uomo in soggetti sani e volontari (20-100). Comprendono studi di tollerabilità, farmacocinetica e farmacodinamica. SCOPO: Solo scopo conoscitivo e non terapeutico OBIETTIVI: Caratterizzazione del farmaco, delineando analogie e differenze con gli studi preclinici sull'animale; De nizione della tollerabilità del farmaco; De nizione della farmacocinetica: assorbimento,distribuzione farmacometabolismo ed eliminazione. Studio della tollerabilità del farmaco OBIETTIVO:determinazione della MTD (Maximum Tolerated Dose), se è possibile PROBLEMATICA: Scelta della dose iniziale e della modalità di incremento di quelle successive. La scelta delle dosi deve tenere in considerazione i seguenti fattori: tipo di farmaco, tipi e importanza degli effetti attesi, risultati della sperimentazione sull'animale. La determinazione della MTD non è sempre possibile. Spesso gli effetti indesiderati sono insopportabili o rischiosi per un volontario sano. Alcuni dosaggi non tollerati dal soggetto sano possono essere tollerati dal paziente su cui verrà utilizzato il farmaco (es. Antipertensivi) Integrazione dei dati di tollerabilità con la determinazione delle concentrazioni plasmatiche. Eccezioni Necessità di condurre gli studi di fase I su pazienti anziché su soggetti sani. FARMACI ANTINEOPLASTICI: A causa della loro tossicità d'azione FARMACI BIOTECNOLOGICI: Alcune molecole possono indurre la produzione di anticorpi, altre molecole biotecnologiche a causa del loro meccanismo d'azione devono essere usati solo in pazienti in cui esista l'indicazione. FARMACI PER USO PEDIATRICO: Non è possibile eseguire studi di fase I su minori sani. Fase II Rappresenta il primo studio nei pazienti per dimostrare l'ef cacia terapeutica oltre che la sicurezza della molecola in presenza della patologia Fase II A: Studio non comparativo, effettuato su un numero limitato (ca. 200) di pazienti con patologia speci ca. Conferma della farmacocinetica in condizioni speciali (anziani, insuf cienza renale, insuf cienza epatica) Fase II B: Studio comparativo effettuato su un numero maggiore (ca. 400) di pazienti confrontati con gruppi di controllo (placebo e/o farmaco di riferimento già utilizzato in terapia) Il numero di pazienti coinvolto è molto piccolo (200-500) ma i criteri di inclusione sono molto restrittivi, al ne di rendere i gruppi studiati il più omogenei possibili e di conseguenza con una minore variabilità di risposta. I dati raccolti in questa fase sono importanti non solo scienti camente per avere informazioni sull'attività terapeutica del farmaco, ma anche a livello industriale per investire nella giusta formulazione del farmaco. OBIETTIVI: Conferma dell'esistenza di un'attività terapeutica De nizione delle dosi terapeuticamente attive Stima più corretta della tollerabilità nel paziente fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi Fase III OBIETTIVI: Dimostrazione dell'ef cacia terapeutica e della tollerabilità della molecola, analizzata su campioni di pazienti molto più numerosi (2000-4000 soggetti). I criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti sono molto meno restrittivi, allo scopo di avere casistiche meno selezionate e più vicine alle reali condizioni di impiego del farmaco. Sono spesso studi multicentrici, ai quali cioè partecipano più centri, ognuno dei quali contribuisce con la propria casistica. Osservazione di eventuali interazioni clinicamente rilevanti dovute ad alcune caratteristiche della molecola (legame farmaco-proteine plasmatiche, induzione enzimi metabolizzanti) oppure alla combinazione del farmaco con altre terapie. Fase IV Studi post-registrazione L’immissione in commercio del farmaco permette di Saggiare il farmaco su una casistica di pazienti molto ampia e non selezionata a differenza delle precedenti fasi cliniche. Permette di mettere in evidenza eventi avversi anche gravi, ma rari con una frequenza bassa (1/2000) correlabili ad una reattività individuale (effetti di tipo B) che non potrebbero essere messi in evidenza negli studi di fase III. TIPO DI STUDIO: Studi osservazionali che non seguono la logica del saggio dell'ipotesi Tipi di studio A) Studi controllati contro farmaci in commercio, alle dosi e nelle indicazioni approvate. La metodologia e la nalità è del tutto identica agli studi di fase III. B) Studi controllati o non, in nuove indicazioni terapeutiche o con posologie diverse da quelle autorizzate. Pro lo conoscitivo e regolatorio/autorizzativo simile agli studi di fase III. C) Studi di farmacovigilanza attiva o passiva, il cui obiettivo è la raccolta di approfondite evidenze sulla tollerabilità del farmaco. Perché sorvegliare i farmaci? Infermiere di ricerca Punto di congiunzione tra sperimentalori (medici, dala manager e study coordinator, biologi, farmacisti ecc.) e paziente candidato all'arruolamento nella sperimentazione. Ottenimento consenso informalo Programmazione visite ed esami diagnostichi fi fi fi  Rispetto del protocollo di ricerca Controllo e raccolta dati nei Source Documents (confronto con CRF Case Report Form) Assistenza diretta al paziente Requisiti essenziali Attestato GCP Lingua inglese