Vacunas en Adultos PDF - 2023

Vacunas en adultos ¿Los adultos necesitan vacunas? - Edad - Condiciones especiales - Co-morbilidades - Profilaxis por viajes → fiebre amarilla - Grupos de riesgo específico → para inmunidad de rebaño o inmunidad capullo - Catástrofes y epidemias/pandemias Vacunas para adultos - Pertussis (Coqueluch...

Vacunas en adultos ¿Los adultos necesitan vacunas? - Edad - Condiciones especiales - Co-morbilidades - Profilaxis por viajes → fiebre amarilla - Grupos de riesgo específico → para inmunidad de rebaño o inmunidad capullo - Catástrofes y epidemias/pandemias Vacunas para adultos - Pertussis (Coqueluche) Tétanos Hepatitis A Hepatitis B - VPH Varicela Hespes Zoster Neumococo - Meningococo Hib Fiebre tiroidea Fiebre amarilla - Influenza COVID-19 Rabia Dengue - Sarampión Rubeola Paperas Polio (inyectable sola) Viruela: única enfermedad que se ha erradicado en el mundo por vacunas. Polio se ha intentado, pero no lo logramos. Ahora hay brotes hasta en NY. Es muy difícil. Hay enfermedades que no vamos a poder erradicar nunca porque el reservorio no es exclusivamente humano, sino que es más de un animal. Calendario de vacunación 2023 - Para agregar una vacuna al calendario de vacunación hay que pasar por muchas etapas, hay que revisar la evidencia disponible en el momento sobre la necesidad, hay que ajustarla a la epidemiología local, los antecedentes de la vacuna, sus efectos adversos, y después hay que ingresarla al plan nacional. - Una vacuna en un plan nacional garantiza que sea permanente, lo que garantiza más equidad en salud. Accesibles y gratuitas para todos. - Debe asegurarse el stock, por lo que no solo la toma de decisiones va por el MINSAL sino que también el ministerio de Hacienda. - La gran mayoría de las vacunas son para la niñez o adolescencia y si estamos con ese esquema completo igual vamos a necesitar alguna dosis extra. - Vacunas en adultos • Embarazadas desde las 28 semanas de gestación → dtp (acelular) • Personas ≥ 65 años - Vacunas inactivadas → muy seguras, sobre todo en población específica, por ejemplo en cáncer, en que hay que ver en qué etapa está pero no porque le va a hacer mal si no que para que le sirva la vacunación. No dan la enfermedad. Ejemplos: vacunas de coqueluche, influenza, covid. Se pueden poner juntas o el mismo día o con cualquier día de diferencia. - Vacunas de virus atenuado → si pueden dar la enfermedad, fiebre amarilla, tres vírica (sarampión, rubeola, paperas, y a la vacuna actual se le suma VHZ), polio (antes oral, ahora inyectable), rotavirus (oral, en niños). Tienen CI: inmunosupresión, embarazo, ciertas edades (<9 meses, <12 meses, depende de cada vacuna). A estas se entiende el temor. Estas vacunas o se ponen solas o el mismo día o con más 28 días de diferencia, para que la primera no interfiera con la segunda. - Vacunas de bacterias atenuadas → BCG Toda vacuna que necesite muchos refuerzos es por una o dos de las siguientes: - El SI de la persona que lo recibe no logra hacer una buena respuesta (ya sea por un SI inmaduro como en los < de 2 años o con un SI suprimido) - La vacuna no logra generar inmunidad a largo plazo, por ejemplo una vacuna polisacárida, por el tipo de vacuna, su composición, etc. PERTUSSIS, COQUELUCHE O TOS CONVULSIVA Coqueluche → enfermedad muy contagiosa. La enfermedad natural no da inmunidad de por vida, por lo que igual se requiere refuerzos. Hay que tener una cobertura de más del 95% de la población para que no circule, además se necesitan si o si refuerzos. Esquema completo en pediatría: 2, 4, 6 y 18 meses en la hexavalente. Después se necesitan refuerzos (primero básico y en octavo, este último refuerzo se agregó el 2013), y desde el último refuerzo protege 10 años (2023 en adelante). Después la inmunidad va disminuyendo. La tasa de vacunación en Chile es alta. En una vacuna inactivada. Vacunas acelulares en el mercado nacional: Como vacunas hexavalentes (D/T/aP/Hib/HB/VPI) se expenden: - Infanrixhexa® de GSK. - Hexaxim® de Sanofi Pasteur Como vacunas a usar en escolares (1º y 8º), adolescentes y adultos, se comercializan: - Boostrix® de GSK - Adacel® de Sanofi Pasteur. (vacunas que contienen además toxoides tetánico y diftérico dTpa) DTPa → vacuna pediátrica, tiene mayor cantidad de antígeno porque así se logra estimular el SI. Esta misma dosis en adultos es más recatogénica. dTpa → tienen la mitad del antígeno que la dosis pediátrica. Se les da a todos los adultos en el sector privado después de los 10 a ños de la última vacuna y a la embarazada. - Ambas son con pertussis acelulares. Antiguamente se hacían de célula completa y generan una mejor respuesta inmune. La OMS sugirió que los países que usaban células completa se mantuvieran así. - Se cambió de polio oral (virus vivo atenuado, buena RI de IgA en mucosas, además de IgG e IgM: buena para controlar un brote, BBB. El IS puede hacer polio por vacuna, entonces cuando lo tenemos controlado la cambiamos a inyectable.) a polio inyectable (se cambió a esta desde el 2017-2018) Epidemiología - La mayor cantidad de coqueluche se da en menores de 1 año, y sobre todo en menores de 6 meses, por lo que ese es el grupo al cual hay que proteger. - En general en los países se dan peaks cada 3-4-5 años. En Chile el último peak fue el 2012 y fueron disminuyendo los casos por la introducción de la vacuna en embrazadas el 2017. Es más costo efectivo que hacer la estrategia capullo, que se utilizaron previo a la aprobación de la vacuna en embarazadas (vacunas al entorno de la guagua), además esta estrategia es más cara (hay que vacunar a muchas personas) y menos efectiva. El 2020-2021 la cuarenta estricta no permitió que circularan muchas cosas, pero no va a volver a haber un brote así de grande porque hay una cobertura máxima. - Tasa de incidencia → gran diferencia entre los grupos etarios por la cantidad de dosis que tienen los niños. - A la guagua chica le pueden dar apneas y morirse. En los últimos años no hay casos de muerte pero sí niños hospitalizados, en el año 2017 hubieron como 30-40 niños hospitalizados y se murieron 6 niños. Vacuna dTpa en embarazadas - 2015: OMS, menciona que la estrategia de vacunación en embarazadas es costo efectiva y segura, - Recomienda que los PNI la incorporen dentro de sus objetivos durante el tercer trimestre y al menos 15 días antes del parto, decisión compartida por el Comité Asesor de Vacunas e Inmunizaciones (CAVEI) en Chile - 2017: se incoprora al PNI: Todas las embarazadas a partir de la semana 28 y revacunar en cada embarazo. - - - Es una vacuna inactivada, por lo que es segura tanto para la madre como para el feto. Numerosos estudios han comprobado que los anticuerpos que crea la madre contra la enfermedad pasan al feto a través del cordón umbilical, protegiendo a los lactantes en la etapa más vulnerable y propicia a complicaciones. No se usa para cuidarla a ella (que puede estar con las vacunas al día), si no que porque en el tercer trimestre todo el pool de Ac que se produce a las dos semanas post vacuna traspasa la placenta, entonces el feto recibe inmunidad pasiva, que nace con anticuerpos, por lo que se protege este RN hasta que le toca su primera dosis a los dos meses. Ya con tres dosis están muy protegidos. Se le pide ponerse en cada embarazo Si es que se contagia la madre se puede tratar con macrólidos, igual se recomienda la vacuna porque la inmunidad natural es muy pobre. NEUMOCOCO - Más de 90 serotipos (polisacárido capsular). Las vacunas son contra determinados serotipos, se busca el polisacárido de la cápsula como Ag para hacer las vacunas. - Hay vacunas polisacáridas y conjugadas • Polisacáridas → respuesta inicial muy buena, no inducen respuesta de memoria, no duran más de 4-5 años, muy útiles y más fáciles de fabricar. La P23 es la que se usa por MINSAL y es la más útil hasta ahora y se pone en los AM. • Conjugadas → duran más. Se usa en niños con 13 serotipos (Prevenar, se usa en < 2 años). - Cepas capsuladas son patógenas humanos. Las vacunas se han hecho en base a las que se aíslan más en líquidos estériles: LCE, hemocultivo, liquido peritoneal, etc. Además, esta seroprevalencia con la que hacen las vacunas no siempre coincide con lo que pasa en Chile, la mayoría de las vacunas se hacen en EEUU, Europa, India, etc. - Mecanismo principal de virulencia: capacidad antifagocitaria del polisacárido. - Los anticuerpos contra polisacárido capsular son protectores. - Principal causa de muerte prevenible por vacuna en América. - OMS, estima que enfermedades neumocóccicas causan cerca de 1.6 millones de muertes año. - Neumonía, sinusitis, otitis media. *En niños hay más riesgo de meningitis o infecciones invasivas. - Bacteriemia, Sepsis, Shock séptico. Infecciones por neumococo Factores de riesgo - Inmunodepresión por enfermedad o tratamientos (enfermedades AI, cáncer) - Asplenia funcional o anatómica - Enfermedad crónica cardíaca, pulmonar (incluye asma),hepática (tiene más riesgo de hacer peritonitis por neumococo, peritonitis primarias) o renal. - Fumador - Fístula de LCR → Estas personas necesitan un refuerzo. Vacuna neumocócica conjugada - Existe la PCV 10 (esta es la que se usaba antes en el calendario, tenía cierta reacción cruzada con los serotipos de la 13, pero empezaron a aparecer más casos de los que estaban cubiertas por la 13 y no en la 10)y la PCV 13 (Prevenar, es la que se ocupa en el calendario nacional, a los 2, 4 y 12 meses, + 6 meses en RNPT). Para hacer el cambio de PCV 10 a PCV 13 se mantuvo en la Región Metropolitana con la PCV 13 y en el resto del país se continuó con la PCV10, para demostrar que el cambio era costo efectivo, pero aparecieron casos de niños con infección muy grave por serotipos que no estaban incluidos en la PCV 10 (como el 19A), entonces al año siguiente se instaló la PCV 13, bajando la enfermedad invasiva por neumococo. - Serotipos más peligrosos: 6B, 6A y 19 A → enfermedades invasivas - No se usa en mayores de 65 años porque es más importante aumentar la cobertura de la neumo 23 (polisacárida) - No se colocan más dosis excepto para pacientes de otras edades con necesidades especiales. - La conjugada 20v aún pendiente en Chile: se inicia en EEUU para adultos. Llegará a Chile en 2024-2025. Vacuna polisacárida 23v Es la que incluye más serotipos pero dura menos: 1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. En el PNI: - 2007: >75 años + Influenza (solo se ponía cuando había campaña de influenza) → se vacunaban muy pocos - 2008: 65-75 años + Influenza → se quedaban los rezagados - 2009: >65 años y rezagados. - 2010: a los 65 años (por decreto). - 2015: 65 años y más y patologías crónicas. - 2016: Adultos: 1° dosis a los 65 años. Se coloca una sola vez en la vida adulta. Esta edad por sí misma es un FR para hacer enfermedad invasora por neumococo. - Algunas patologías crónicas definidas: 2a dosis VNPS23 en 5 años más (refuerzo, se hace solicitud especial). Se ha demostrado por estudios de seguimiento que poner más dosis que esto no aumenta la respuesta y sí la reactogenicidad. - ¿Por qué usar esta y no la PVC13 que da mejor inmunidad a largo plazo pero tiene menos serotipos? → en > 65 años coincide más los serotipos que están en la 23v que en la PCV13, por lo que vale más la pena, pero igual hay que aumentar la cobertura. Desde el 2010 hay registro y todo lo ministerial y particular queda registrado, por lo que debe ofrecerse en las capñas de influenza. Cobertura vacunación neumocócica en Chile No son muy buenas (buena en general es ≥ 85%, para algunas incluso ≥90-95%). Hay mucha gente susceptible que hace que circule la bacteria. Análisis de los aislamientos de Streptococo pneumoniae ISP Chile (2007-2017) Líquidos estériles con neumococo → en > 65 años coincide más los serotipos que están en la 23v que en la PCV13. PSV23 R cruzada → serotipos que por reacción cruzada igual quedan protegidos aunque no estén incluidos en la vacuna Cobertura PNI vacunación antineumocócica en adulto mayor Se juntan los que cumplen ≥ 65 durante todo el año. Este cuadro muestra el efecto acumulativo de la vacuna neumocócica en AM: se aprecia que la vacunación en el grupo estricto de los 65 años siempre ha sido baja, pero, como se autorizó el uso de esta vacuna también en personas con ≥ 65 años, el efecto acumulativo es importante. El denominador es la proyección INE al año 2022 El numerador debe ser corregido, sacando a las personas fallecidas. Revacunación a los 5 años Hay algunas patologías en que sí se recomienda. Hay que hacer una solicitud especial. Grupo de riesgo Inmunocompetentes Inmunocomprometidos Enfermedad Cardiaca crónica (falla cardiaca congestiva, miocardiopatía, excluye HTA) Pulmonar crónica (EPOC, enfisema, asma) Diabetes mellitus Fístula LCR Alcoholismo Implante coclear Hepática crónica, cirrosis Fumador Hemoglobinopatías Asplenia congénita o adquirida, funcional o anatómica Inmunodeficiencia congénita o adquirida (deficiencia de linfocitos T o B, déficit complemento alteraciones fagocitosis) Infección por VIH Dosis 1 Si Revacunación (5 años) No Si Si Si Si Insuficiencia renal crónica Síndrome nefrótico Leucemia, linfoma Enfermedad de Hodgkin Malignidad generalizada Inmunosupresión iatrogénica TOS Mieloma múltiple INFLUENZA - Según la OMS, la tasa de ataque anual de la influenza a nivel mundial es del 5% a 10% en adultos, y del 20% a 30% en niños. - La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de mayor riesgo. - Estas epidemias anuales causan en todo el mundo unos 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250.000 a 500.000 muertes. - En los países industrializados la mayoría de las muertes relacionadas con la influenza corresponden a mayores de 65 años → grupo de riesgo primordial - Las epidemias pueden causar ausentismo laboral y escolar, y pérdidas de productividad. - La campaña de vacunación siempre empieza cerca del 15 de Marzo porque la inmunidad dura alrededor de 6 meses y la idea es estar vacunados antes del brote (invierno). Antes de covid en otoño venía parainfluenza, después influenza, después VRS, después metapneumovirus y entre medio el adenovirus que circula el año entero. Ahora circulan en momentos inesperados pero se asume que los virus respiratorios aumentan en invierno, ya que el hacinamiento por el frío facilita la trasmisión, en un comienzo por gotitias y después por aerosoles. - Es estacional. Al hacer la vigilancia epidemiológica todos los años lo normal es que la influenza parta en Mayo, por lo que al menos dos semanas antes del brote hay que estar vacunados, por eso empieza el 15 de Marzo y se extiende hasta el 15 de Mayo o hasta que se llegue al 85% en cada una de las poblaciones de riesgo (que es lo que generalmente pasa). Hay que vacunarse y a tiempo. - La vacuna es para disminuir casos graves (que se dan en <2 años y >65 años), hospitalización y muerte, no la enfermedad. Se vacuna hasta quinto básico gratis porque los niños en edad escolar se contagian mucho y mantienen la transmisibilidad del virus y contagian otras edad. - Circulan 2ª, H1N1 o 2B, por eso todos los años se cambia la formulación. - Vacuna inactivada: a nadie le puede dar influenza porque se puso la vacuna → síntomas de calofríos, dolor muscular son síntomas por la vacuna. Son respuestas inflamatorias a una vacuna inactivada que no da enfermedad pero si me genera Ac. Si quiero sabe r si es por la vacuna o influenza me hago un PCR. - Clínica: no es resfrío, es fiebre alta, cefalea intensa, mialgias y no siempre tos (neumonía) - Se ofrece a todos. Complicaciones Influenza Efectos directos del virus de influenza. Niños - Neumonía bacteriana, sinusitis u OMA, coinfección con otros patógenos. - Síntomas iniciales imitan sepsis bacteriana (fiebre alta), convulsiones febriles (6-20% de niños hospitalizados por flu). - 4 -11 % niños hospitalizados con influenza confirmada requieren UCI, 11 % VM. Epidemiología Influenza Antes del 2019 era lo típico, a veces se podía traslapar con el VRS (colapsando las urgencias). El 2020 y 2021 lo único que circuló fue SarsCov, nada de influenza pero muchos se vacunaron, pero con aumento de gente susceptible (ejemplo: RN). El comportamiento el 2022 fue muy raro (rojo) y hubo dos grandes brotes (excepcional): - Mayo, Junio, Julio → brote “clásico”, que coincidió con todo - Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre → peor porque la el efecto de la vacuna ya había disminuido Para el 2023 se espera un brote horrible según lo que pasó en el hemisferio norte (EEUU, Europa). Adultos - Efectos directos de la infección virus influenza. - Asociadas a la edad o al embarazo. - Por enfermedades cardiopulmonares subyacentes u otras enfermedades crónicas. - Asociada a encefalopatía, mielitis transversa, miositis, miocarditis, pericarditis y síndrome de Reye. No se pone cada 6 meses porque lo normal es que uno estaba vacunado antes del brote, uno estaba bien protegido hasta Septiembre, y después ya el virus no circulaba hasta el año siguiente entonces daba lo mismo tener pocos Ac porque uno estaba poco expuesto. Campañas de vacunación anual: influenza - No se necesita orden médica. Gratis (para todo el que habita el país). La idea es vacunar a la mayor cantidad de gente posible. - Dentro de la población objetivo están los enfermos crónicos entre los 11 y 64 años, después ya les toca por edad. - Niños → desde los 6 meses hasta los 2 años es lo que recomienda la OMS, en Chile desde hace 3-4 años se amplió hasta los 11 años para evitar la circulación. - Estrategia capullo para familiares de lactantes prematuros de < 37 semanas de gestación → porque el lactante no puede recibir la vacuna hasta los 6 meses - Embarazadas → puede ser grave y la ventilación en tercer trimestre de embarazo es casi imposible. Se deben vacunar en cualquier trimestre de la gestación. - Influenza aviar → la vacuna de influenza humana no previene influenza aviar. Esta raramente asa al humano y es mucho más raro que pase entre humano a humano. El virus de influenza es un virus que muta mucho y va cambiando. Todos los problemas son por mezclas de virus entre diferentes mamíferos. Por lo que los trabajadores agrícolas deben vacunarse. Características de vacuna influenza 2023 - Durante la campaña de vacunación contra la influenza 2023 se utilizará la vacuna del laboratorio Abbott “Influvac”, que cumple con la recomendación de la OMS para la formulación de la vacuna trivalente para uso en el hemisferio sur temporada 2023. - Hay vacunas trivalentes (el desde que exige la OMS que contiene: AH1N1, AH3N2 y B) y tetravalentes (en que se agrega otro B, esta es privada, pero solo mil pesos más cara), son buenas las dos. - La vacuna ministerial siempre empieza antes porque hay que revisarla (control de Tº, calidad, etc), la privada parte dos semanas después, por lo que si el virus está circulando en altas cargas mejor vacunarse con la trivalente. Son las mismas marcas entre las ministeriales y las privadas. En las privadas aparte de Abbott se compran dos marcas más. - Cada año cambian, en relación a lo que circula en el hemisferio norte Co-administración durante la campaña 2023 - Se puede administrar con otras vacunas del calendario. Las de virus vivo atenuado o se ponen solas, o el mismo día, o con más de 28 días de diferencia. - Se recomienda la administración simultánea de las vacunas contra virus Influenza y contra SARS-CoV2 en ≥ 3 años. - El 2021 aún no se permitía la coadministración por lo que muy pocos se vacunaron contra la influenza. Resultados campaña influenza 2021 - Las coberturas alcanzadas en el año 2020 fueron excepcionales en el contexto de pandemia por SARS-CoV 2, superando todas las anteriores. Hubo una vacunación masiva, por miedo principalmente. - En el año 2021 la cobertura estuvo bajo el 80% (por que se topaba con la del covid y no se permitía la co administración, si no que se tenían que separar por 14 días, por lo que se priorizaba Covid), no obstante la cantidad de personas vacunadas aumentó respecto al año 2019 (pre pandemia), en 1 millón de personas. - No solo importa cubrir a todos si no que la velocidad con la que se cubre. - Lo esperable es la línea azul (2019), pero aun así fue baja - En general se analiza por población específica. - Este año ha sido lenta la vacunación, deberíamos estar en el 85% y vamos en el 60%: 2 factores → los adultos ya están chatos de las vacunas y este gobierno es nefasto, hay muy poca propaganda. HEPATITIS A - Infección producida por el virus de la hepatitis A. - Se transmite vía fecal oral (vía larga) a través de la contaminación de agua o alimentos o por contacto directo con las heces de una persona infectada. Esto ha ido mejorando en Chile por el saneamiento ambiental. - Durante el año 2017, a nivel nacional se presentó un brote de hepatitis A con aumento de las tasas en la mayoría de las regiones exceptuando Arica y Parinacota y Tarapacá, lo que apuró su integración al PNI. - El 75% de los casos a nivel nacional fueron hombres, concentrados en el grupo de 20 a 39 años. - La región de Biobío mantuvo una situación de brote epidémico que se inició en el año 2014 y que estaría relacionado con condiciones ambientales que favorecerían el ciclo largo de transmisión. - - En la región Metropolitana, se identificaron factores de riesgo relacionados con prácticas sexuales, principalmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (vía corta). Como medida de salud pública se decidió incorporar la vacunación contra hepatitis A en el PNI a partir del año 2018, se vacunan a los 18 meses. No están en el plan nacional en adultos Inmunidad: se usan dos dosis separadas de 6M para que la inmunidad dure 20 años o más. Estudios en Argentina: si se incluye en un plan nacional en forma masiva con una sola dosis basta. Argentina tenía tasas muy altas de trasplante hepático secundario a insuficiencia hepática aguda por virus hepatitis A y no había lata para poner las dosis y con solo una dosis lograron bajar en 2-3 años la tasa de falla hepática fulminante. . En los niños pequeños dan una forma leve, a medida que va pasando la edad, en adolescente-adultos jóvenes, da una forma más grave (ictericia, vómitos, dolor abdominal, hospitalización por mala tolerancia oral) y el 1% hace falla hepática aguda (fulminante). Aumenta cuando hay catástrofes → derrumbes, problemas en alcantarillado, etc. Situación epidemiológica en Chile VACUNAS CONDICIONES ESPECIALES - Recién nacidos prematuros. - Pacientes con inmunodeficiencia primarias. - Pacientes con (VIH) e hijos de madres con infección por VIH expuestos durante la gestación. - Pacientes con cáncer hematológico y pacientes con tumores sólidos. - Receptores de trasplantes de órganos sólidos: renal, hepático. - Receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos. Para todos estos es gratuito. Situación epidemiológica por edad y sexo La edad en chile donde es más frecuente: jóvenes y adultos jóvenes, entre 20 y 40 años. Más en hombres. - Pacientes con asplenia/hiposplenia. Portadores de enfermedades crónicas de base. Pacientes con corticoterapia prolongada. Usuarios de terapias biológicas inmunosupresoras. Familiares y contactos cercanos de pacientes inmunocomprometidos. Personas en privación de libertad. Personas expuestas a catástrofes naturales Pacientes con inmunodeficiencias primarias - Los defectos inmunológicos en los pacientes con IDP son muy diversos y su trascendencia clínica muy variable - Se requiere de una acabada definición del defecto inmunológico en cada paciente para efectuar una recomendación de vacunación - El concurso del inmunólogo y del infectólogo es necesario para efectuar las recomendaciones de vacunación en cada paciente con IDP - En general, las vacunas que contienen microorganismos vivos atenuados están contraindicadas en pacientes con IDP que afectan a la inmunidad adquirida de línea celular (el virus puede hacerse más virulento vs un SI debilitado) - Las vacunas que contienen microorganismos inactivados pueden administrase normalmente en todos los pacientes con IDP que comprometen la inmunidad adquirida humoral, aunque la respuesta inmune puede ser nula o deficiente para inducir protección - Los pacientes que reciben terapia de sustitución con IGIV periódica deben ser vacunados días antes de recibir la dosis periódica de inmunoglobulina. - La mayoría de las IDP se terminan detectando en la infancia o en la vida adulta las que no son tan graves. Infección por VIH Hay que medir recuento de CD4. - Adolescentes y adultos con infección por VIH: varias condiciones tienen estos pacientes que amerita incluirlos en un programa de vacunación parcial. Al tener una ITS hay más riesgo de tener otras por lo que esta hay que prevenirlas. • • - Riesgo de coinfección con VHB por compartir mecanismos de transmisión con el VIH En la medida que avanza la enfermedad SIDA y se compromete mayormente la inmunidad pueden contraer infecciones inmunoprevenibles causadas por neumococo, meningococo y la reactivación del virus varicela zoster • La infección por VPH en pacientes con SIDA adquiere características de mayor intensidad (papilomatosis peri genital gigante) y por ende se considera la vacunación correspondiente • Infección por virus hepatitis A. En Europa se han descrito brotes de hepatitis A en poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres, de allí es recomendable considerar su vacunación Vacunaciones recomendadas en adultos y adolescentes con infección por VIH • Neumococo: primero la conjugada PCV13 y luego la 23 Valente. • VHA • Influenza anual • VHZ: con un recuento de más de 500 células, porque es virus vivo atenuado la que tenemos en chile. La de zoster tiene el doble de antígeno que la de la varicela. • VPH de todas maneras. • Bexsero: meningo B, también se debe agregar. Pacientes con cáncer - El cáncer per se disminuye la capacidad de respuesta inmune del paciente a las infecciones. - La quimioterapia disminuye la inmunidad conferida por vacunas administradas previamente a la aparición del cáncer. - La vacunación durante el tratamiento del cáncer (quimioterapia/radioterapia) induce una respuesta inmune débil o insuficiente para considerar protegido al paciente. - La administración de vacunas vivas atenuadas está contraindicada durante el tratamiento activo de una enfermedad oncológica. - En etapa de inducción de la quimioterapia sólo se recomienda administrar vacuna anti-influenza, durante la campaña correspondiente (aunque tenga poco efecto) - En etapa de remisión de la enfermedad, es oportuno aplicar las vacunas inactivadas priorizando las vacunas contra bacterias capsuladas (neumococo 23) y virus de hepatitis B. En segunda intención, reforzar la inmunidad contra tétanos, difteria, virus polio y pertussis. - Vacunación anti-hepatitis A se recomendará en fase de remisión. - Tres a seis meses de finalizada la quimioterapia pueden administrase los refuerzos de vacuna tresvírica (SRP). - A seis meses de finalizada la quimioterapia puede recomendarse la vacunación anti-varicela de los pacientes susceptibles Vacunas recomendadas en adultos con cáncer hematológico o tumores sólidos Pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos Lo importante es en que minuto hacerlo. Un recién trasplantado tiene anergia, inmunomoduladores, etc. - Los pacientes con afecciones crónicas que pueden evolucionar hacia la necesidad de trasplante de órganos solidos pierden paulatinamente la inmunidad adquirida por vacunaciones. - Con frecuencia estos pacientes no tienen un programa de vacunación al día, a consecuencia de descompensaciones de su enfermedad e internaciones. - En ellos debe revisarse periódicamente el cumplimiento del calendario de PNI - Debe programarse el refuerzo de las vacunas recibidas, antes de someterse a trasplante - No deben recibir vacunas vivas en el mes previo a recibir un trasplante; en la práctica, esta restricción se debe aplicar desde el momento que el paciente se activa para ser sometido al trasplante. - La primovacunación y las vacunaciones de refuerzo efectuadas post-trasplante deben esperar 6 a 12 meses del procedimiento, momento en que, en general, la inmunosupresión contra rechazo de injerto ha disminuido significativamente. Pacientes receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos En estos pacientes más todavía, porque el trasplante de MO es como un RN en cuanto a memoria inmunológica. Hay que hacer esquemas primarios completos. - Los pacientes que reciben un trasplante de precursores hematopoyéticos se tornan naive respecto a enfermedades infecciosas experimentadas con anterioridad al trasplante y pierden también la inmunidad que les otorgaran vacunas recibidas antes de este procedimiento. En consecuencia, deben recibir todas las vacunas eficaces y seguras, disponibles en el mercado nacional a la fecha. - La vacunación de un receptor de trasplante de precursores hematopoyéticos se inicia una vez que el paciente alcanzo su inmunoreconstitución. En general, este plazo se alcanza, en la experiencia de nuestros expertos, no antes de 6 a 12 meses post trasplante. - En situaciones epidemiológicas de riesgo (influenza, enfermedad meningocóccica), exposición a un caso índice (hepatitis A, difteria) o de heridas accidentales contaminadas (tétanos), podrá indicarse la vacunación antes, a partir de 3-6 meses post trasplante, aunque no pueda asegurarse su beneficio protector. - Considerando la mayor trascendencia clínica que entrañan ciertas enfermedades inmunoprevenibles y el riesgo epidemiológico correspondiente, debe darse prioridad a la vacunación contra agentes capsulados (Streptococcus preumoniae, Haemophilus influenzae b y Neisseria meningitidis) y contra hepatitis A/B por sobre la vacuna hexavalente - Las vacunas vivas atenuadas deben ser postergadas hasta cumplirse un mínimo de 24 meses de efectuado el trasplante. - Los esquemas de vacunación en receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos consideran un mayor numero de dosis o de carga antigénica por dosis, con el objeto de sobrepasar la lenta recuperación Inmunológica post trasplante y alcanzar el efecto protector de cada vacuna. Pacientes con asplenia La asplenia puede ser congénita, funcional, post esplenectomía (en este caso se puede programar la vacunación mínimo 15 días antes). La respuesta no va a ser tanta pero va a ser igual. - La ausencia y la hipofunción del bazo favorecen las infecciones fulminantes por bacterias capsuladas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis. - El riesgo de sepsis fulminante es máximo en los primeros años de vida (asplenia congénita). También es máximo en los primeros años post-esplenectomía. - La vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza tipo b y Neisseria meningitidis disminuye en forma - significativa el riesgo de sepsis fulminante por estas tres especies bacterianas. - En un esquema de primovacunación se recomienda emplear vacunas conjugadas, en forma independiente de la edad del paciente. - Para la primovacunación se recomienda indicar vacunas con la mayor diversidad antigénica disponible. Actualmente esto es: vacuna antineumocóccica conjugada 13 valente, vacuna anti-meningococcica conjugada ACWY. - Para la revacunación anti-neumocóccica se recomienda emplear vacuna polisacárida VNP-23. - Los pacientes con asplenia anatómica o funcional deben recibir anualmente vacuna anti-influenza. Pacientes con enfermedades crónicas - Existen condicionantes de mayor susceptibilidad y/o potencial gravedad de afecciones inmunoprevenibles. - Los pacientes con enfermedades crónicas subyacentes pueden tener manifestaciones de enfermedades inmunoprevenibles de mayor gravedad. - Los pacientes con enfermedades crónicas pueden necesitar otras vacunas dependiendo de la enfermedad de base. - Se incluyen diversas patologías: enfermedades cardíacas, respiratorias, renales, hepáticas, neurológicas, cutáneo-mucosas, hemoglobinopatías y alteraciones de la coagulación, endocrinopatías, enfermedades metabólicas, uso crónico con salicilatos, trasplante coclear y fistulas de LCR. - Cada una de estas patologías tienen recomendaciones específicas. Pacientes en terapia con corticoides prolongada - La corticoterapia sistémica induce inmunosupresión de tipo celular humoral y respuesta deficiente a la vacunación al cabo de 7 a 14 días de uso de dosis terapeúticas. - Las vacunas inactivadas deben ser postergadas un mes tras finalizar la corticoterapia para lograr una adecuada respuesta inmune a ellas. - Las vacunas atenuadas deben ser postergadas 1 a 3 meses tras finalizar la corticoterapia para lograr una adecuada respuesta inmune a ellas. - Si no se puede suspender el tratamiento se propone evaluar la oportunidad de vacunar a la menor dosis posible de corticoide. VACUNA ANTITETÁNICA Si es que nuestra última dosis fue el 2013 hay que vacunarse el próximo año. Si es que no se saben las vacunaciones hay que ir a ver al consultorio cercano al colegio en donde uno fue vacunado. VACUNACIÓN EN PANDEMIA COVID-19 - Las que se usan son vacunas inactivadas, que no generan la enfermedad y no dan por lo tanto PCR +. - Vacunas RNA mensajeros → se asocian a miocarditis, pero la infección por covid tiene mucho más riesgo de miocarditis. - Covid → no es solo un virus respiratorio, afecta el sistema vascular (da trombos), el CV (miocarditis, infartos), por lo que no hay que vacunarse solo en el invierno. - - Las vacunas de RNAm duran más que las inactivadas. La vacuna Sinovac es una vacuna muy buena pero inactivada, sirvió mucho para evitar muerte y hospitalizaciones, pero dura menos, por eso en Chile fue uno de los primeros países en poner dosis de refuerzo (pionero). Ahora los niños están haciendo covid más grave que en el verano, con más fiebre. Los primeros que empezaron a caer eran los AM y los que tenían ciertas comorbilidades: HTA, obesidad, DM. En la segunda ola empezaron a caer las embarazadas de tercer trimestres y otros jóvenes pero con comorbilidades. Etapas de desarrollo de vacunas - Etapa exploratoria y etapa pre clínica • Es etapa más larga, puede durar 5-8 años • Se determina cuales son Ag que mejor pueden lograr montar una respuesta inmune. • Para el VRS va a aparecer una vacuna para adultos ARNm. - Etapa clínica • Fase I → primero se deben buscar pocos voluntarios (se busca ver la dosis suficiente si se monta la respuesta inmune y si es que hay efectos adversos). • Fase II → después se pasa a reclutar más gente, con dosis óptima, más probabilidad de que aparezcan efectos adversos. Si se trata una cosa estacional como el VRS y no se reclutaron suficientes candidatos en el primer brote hay que esperar un año hasta otro brote. o Covid → todo esto fue mucho más rápido → esto porque había mucha gente se ofrecía de voluntarios y se unieron muchos laboratorios, con mucha plata para hacerlo, muchas alianzas. Se generó la misma rigurosidad pero en tiempos más cortos. • Fase III → grupo mucho más grande en que se evalúa eficacia y seguridad. - Etapa de revisión reglamentaria y etapa post aprobación → en el caso del Covid por emergencia se hizo antes y por eso hubo tanto seguimiento posterior Estudios clínicos en vacunas FASE I: su objetivo es 100% de seguridad FASE II: su objetivo primordial es la evaluación de dosis a usar, farmacocinética, niveles de anticuerpos (si son o no protectores) FASE III: su objetivo primordial es medir la eficacia (saber si la vacuna logra su objetivo final que es evitar la enfermedad) Al evaluar la seguridad de la vacuna en un grupo grande de personas, algunos efectos secundarios poco usuales podrían evidenciarse, y que no fueron observados en los grupos más pequeños de personas que formaron parte de las fases anteriores. Al evaluar la eficacia de la vacuna, se pueden incluir los siguientes factores: 1. ¿La vacuna candidata previene la enfermedad? → puede haber infección pero sin enfermedad 2. ¿Previene la infección por el patógeno? → previene la entrada del patógeno 3. ¿Conduce a la producción de anticuerpos u otros tipos de respuestas inmunológicas relacionadas con el patógeno? Plataforma tecnología de las vacunas candidatas contra SARSCoV 2 en desarrollo Vacunas virus atenuado → CI en IS, AM y embarazadas. Las otras sí. Vacunas ARNm→ Pfizer y moderna Vacunas ADN→no hay Vacunas inactivadas → influenza, tos convulsiva, polio inyectable Subunidad → pentavalente, VHB, VPH (en general recombinantes) → no dan la enfermedad Vector viral → CanSino, Sputnik, Jansen y AztraZeneca: muy efectivas, pero más efectos adversos como trombos, se dejaron de usar porque ahora hay más efectivas como las inactivadas (Sinovac) Vacunación en pandemia COVID-19 El año 2021 empezó la vacunación masiva en base las poblaciones de riesgo: parecido a influenza, pero no igual porque no es mas en los niños. Las vacunas de ARNm han sido las que duran más y con menos efectos adversos Se han ido descartando las de vector viral: aztrazeneca, cansino, JJ, sputnik. Buenas para prevenir COVID, pero más efectos adversos, sobre todo menores de 50 años. Acá se dejaron de comprar estas. Objetivo de la vacuna de COVID: evitar muertes, hospitalizaciones y que el sistema de salud colapse. Vacunas inactivadas: Sinovac, duran menos que las de ARN mensajero. Vacunas contra COVID-19 autorizadas por el ISP a la fecha Ahora se están usando Pfizer → la pediátrica, la de adulto y la bivalente (con proteínas del virus original y del ómicron. Es el primero el que produce los Ac. No entra nunca al núcleo de la célula). Misma tecnología, mismos pro (estos son más) y contra. Son de ARN mensajero, entra al citoplasma y genera las proteínas correspondientes para generar los anticuerpos. *Aztrazeneca y Sputnik se autorizó, pero no se usan. Estas están aprobadas Siempre ponerse el último refuerzo. Malos números, no estamos preparados para otro brote. ¿Cómo sigue la vacunación? El CAVEI recomienda: - Tercer refuerzo de vacunación anti SARS-CoV-2, cinco a seis meses después del segundo refuerzo, en personas mayores de 65 años, en inmunosuprimidos, en personas con enfermedades crónicas y en trabajadores de la salud, según las especificaciones que para cada grupo defina el Programa Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud. De preferencia, administrar vacuna anti SARS-CoV-2 de plataforma en base a ARN mensajero. En casos que exista contraindicación de vacuna en base a ARN mensajero, utilizar vacuna de plataforma diferente, por ejemplo, inactivada. - A medida que la situación epidemiológica lo amerite, seguir avanzando con los otros grupos de riesgo Refuerzo con vacuna bivalente (o la más actualizada disponible) - Se podrán inocular con la vacuna bivalente todas las personas a partir de los 12 años, incluyendo embarazadas, independiente de su condición de salud y; con el esquema primario los menores de seis meses hasta los tres años. - La inoculación en los niños menores de 3 años es muy importante, ya que la vacuna es segura y reduce los riesgos de contraer el virus, enfermar gravemente, presentar el Síndrome Inflamatorio Multisistémico y de fallecer. Esta dosis se debe administrar s ola, ya que no se recomienda la coadministración con otras vacunas en este rango etario. VACUNACIÓN CONTRA Mpox Brote internacional Mpox: situación actual en Chile Contagio viene más de roedores (el mono era más un huésped intermedio). Enfermedad endémica en África y de repente hay brotes en otros países porque se llevan animales exóticos de mascota. Ocasionalmente se trasmitía en humanos, como lo que pasa con la gripe aviar. Este es un brote nuevo con alta transmisibilidad entre humanos pero con contacto estrecho. Empezó en los grupos HSH. No se le denomina ITS porque no es que esté en el semen si no que es por el roce, por eso puede ser de madre o padre a hijo por ejemplo. El susto fue que le diera a toda la población pero no fue así, primero hubo un gran brote en Europa (Bélgica, España, fiestas tecno, HSH), después en América y finalmente en Sudamérica. Fue desfasado. Al principio no había vacunas, solo para la viruela. La mitad de los pacientes eran VIH positivo, y no todos tienen buen recuento de CD4, por lo que si además estaban inmunosuprimidos era difícil poner una vacuna de virus vivo atenuado. Chile → en total 1467 casos, ha habido dos muertes. Vacunas → dirigidas a grupos de riesgo. El exantema se ha dado en casi 100% de los casos pero a diferencia de otros países (con exantema más generalizado) se da más en la zona genital. Caracterización clínica de los casos en Chile No se pone en todos lados. Cuando se amplió la vacunación a pre exposición fue más fácil que la gente intentara vacunarse.