Tumores del Sistema Esquelético en Perros PDF

## CAPÍTULO 13 TUMORES DEL SISTEMA ESQUELÉTICO ### William S. Dernell **Introducción** Osteosarcoma (OSA) es el tumor óseo primario más frecuente en perros, representando hasta el 85% de los tumores malignos originados en el esqueleto. Los OSA primarios suman aproximadamente el 5% de todos los tu...

## CAPÍTULO 13 TUMORES DEL SISTEMA ESQUELÉTICO ### William S. Dernell **Introducción** Osteosarcoma (OSA) es el tumor óseo primario más frecuente en perros, representando hasta el 85% de los tumores malignos originados en el esqueleto. Los OSA primarios suman aproximadamente el 5% de todos los tumores caninos y el veterinario clínico puede encontrarse este tumor con cierta regularidad. Aunque el diagnóstico y el tratamiento son sencillos, debido a las opciones hasta cierto punto limitadas, su agresividad biológica complica un tratamiento y un seguimiento exitosos. Este capítulo se centra en el diagnóstico, el tratamiento y seguimiento del OSA apendicular, debido a su importancia entre los tumores óseos malignos. El OSA axial y otros tumores óseos más raros se discutirán brevemente, sobre todo en relación con sus diferencias con el OSA apendicular. Las figura 13.1 y 13.2 muestran una lista de los diagnósticos diferenciales, las características clínicas y radiológicas, comportamiento biológico, así como las opciones de tratamiento de los tumores del sistema esquelético más frecuentes en el perro y en el gato, respectivamente. La figura 13.1 también incluye las lesiones benignas que pueden tener un aspecto radiológico similar. | Tipo de tumor | Características clínicas | Características radiológicas | Comportamiento biológico | Opciones terapéuticas | |-------------------------|------------------------------------------|------------------------------|-------------------------------------|--------------------------------------| | Osteosarcoma; endostial | Esqueleto apendicular, localización metafisaria. | Lisis, respuesta desorganizada periosteal, producción osteoide. | 90% con micrometástasis a la presentación. Localmente invasivo y presumiblemente muy metastático. | Cirugía con quimioterapia adyuvante. | | Osteosarcoma; periostial | Esqueleto apendicular o axial. | Lesión ósea adyacente al hueso; con destrucción cortical. | Mínimamente invasivo; metástasis variable (baja). | Cirugía con quimioterapia adyuvante. | | Osteosarcoma; parostial o | Esqueleto apendicular o axial. | Lesión ósea adyacente al hueso; sin destrucción cortical. | Localmente invasivo; metástasis moderada. | Resección quirúrgica. | | yuxtacortical | | | | | | Condrosarcoma | Sobre todo huesos planos (cráneo). | Blástico; con características de crecimiento lento. | Localmente invasivo; metástasis moderada. | Resección quirúrgica. | | Hemangiosarcoma | Esqueleto apendicular; localización variable. | Lisis. | 90 % con micrometástasis a la presentación. Localmente invasivo; metástasis baja a moderada. | Cirugía con quimioterapia adyuvante. | | Fibrosarcoma | Apendicular. | Lisis sin producción osteoide. | | Resección quirúrgica. | ## Osteocondrosarcoma multilobular Huesos planos; sobre todo en cráneo. Osteoide lobular/tejido fibrótico aspecto de «bola de palomita». Invasión baja a moderada; metástasis baja. Resección quirúrgica. ## Quistes óseos: Localización metafisiaria; huesos largos. Corticales adelgazadas; aspecto quístico; puede ser expansible. No invasivo; benigno; puede recurrir. Curetaje quirúrgico con relleno o estabilización. ## Exóstosis cartilaginosas múltiples Cualquier zona en el esqueleto; sobre todo en vértebras. Masa ósea circunscrita sobre la superficie. Benigno; raramente se transforma. Ninguna o cirugía reductiva. ## Osteoma Huesos planos; sobre todo en el cráneo. Denso; respuesta blástica; bordes lisos. No invasivo. Ninguna o cirugía reductiva. **Figura 13.1** Características de los tumores más frecuentes del sistema esquelético del perro. ## Osteosarcoma en perros ### Incidencia y factores de riesgo Se calcula que el OSA afecta a más de 8.000 perros al año en las Estados Unidos de América. Es en gran medida una enfermedad que afecta a perros de mediana edad a mayores, con una media de edad de 7 años. Existe un amplio rango en la edad de presentación, con un pequeño pico de incidencia a los 18-24 meses. El OSA es de for ma clásica una enfermedad de razas grandes y gigantes. El aumento de peso y, de forma más específica, la altura parecen ser los factores más predictivos en el perro. Las razas de mayor riesgo son el san bernardo, el gran danés, el setter irlandés, el doberman, el pastor alemán y el golden retriever. La relación general entre machos/hembras parece ser más o menos igual, con una incidencia ligeramente más alta descrita en machos. En el rottweiler, los perros tanto machos como hembras que han sido sometidos a gonadectomía antes de cumplir el año de edad presentan aproximadamente 1 entre 4 de riesgo de sufrir sarcoma óseo en su vida y tuvieron significativamente mayor probabilidad de desarrollar un sarcoma óseo que los perros sexualmente intactos. Existía una significativa relación inversa entre la dosis y la respuesta entre la duración en el periodo de vida de la exposición gonadal y la tasa de incidencia del sarco-ma óseo, independientemente de la altura adulta o del peso corporal. En general, aproximadamente el 75% de los OSA tienen lugar en el esqueleto apendicular, y el resto en el esqueleto axial. La región metafisiaria de los huesos largos es la zona de afección primaria más frecuente, siendo la afección de las extremidades anteriores el doble que las extremidades posteriores y la parte distal del radio y la parte proximal del húmero las dos localizaciones más frecuentes. Es raro que el OSA se localice en huesos adyacentes a la articulación del codo, pero existe un informe que describe 12 casos en los que se localiza en la parte proximal del radio y zona distal del húmero. No existe ninguna diferencia pronóstica en estos casos si se compara con el pronóstico de los casos en los que el tumor se localiza en las zonas apendiculares más habituales. En las extremidades posteriores, los tumores se distribuyen de forma bastante uniforme entre la parte distal del fémur, la tibia distal y la tibia proximal, siendo la parte proximal del fémur la zona ligeramente más frecuente. El OSA primario distal a las articulaciones braquiocarpiana y tarsocrural es relativamente raro en los perros. En un estudio de 116 casos de OSA canino primario en el esqueleto axial se describía que el 27% de los casos estaban localizados en la mandíbula, el 22 % en el maxilar, el 15 % en la espina dorsal, el 14 % en el cráneo, el 10 % en las costillas, el 9 % en la cavidad nasal o senos paranasales y el 6% en la pelvis. El OSA multicéntrico documentado en el momento del diagnóstico inicial tiene lugar en menos del 10% de todos los casos. El osteosarcoma en zonas extraesqueléticas es raro, pero se ha descrito OSA primario en tejido mamario, tejido subcutáneo, bazo, colon, hígado, riñón, testículo, vagina, ojo, ligamento gástrico y glándula adrenal. ### Etiología, patología y comportamiento natural La etiología del OSA canino es generalmente desconocido. Una teoría simplista propone que en perros de gran tamaño y crecimiento rápido pueden sufrir un trauma menor múltiple y una lesión subsecuente a células sensibles en la zona fiseal. Ello puede iniciar la enfermedad mediante la inducción de señales mitogénicas que incrementan la probabilidad de un linaje mutante y formación tumoral subsecuente. Existen informes que describen casos de OSA asociados con implantes metálicos utilizados en reparación de fracturas, con osteomielitis crónica y con fracturas en las que no se ha recurrido a reparación interna. Cualquier proceso inflamatorio crónico puede causar el desarrollo de sarcomas, y el OSA es uno de los tipos de tumores histológicos descritos con sarcomas asociados a vacunas en gatos. Los OSA han sido observados de forma concurrente en perros con infartos óseos, pero no queda claro si existe una relación causal. ## Factores moleculares y genéticos asociados con OSA en perros | Factor | Observaciones | Relevancia pronóstica | |--------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------| | P53 | Mutado o sobreexpresado en varias investigaciones. | Expresión pronóstica de desenlace (a través de la MDR1). | | IGF-1/IGF-1R | Puede contribuir al fenotipo maligno. | | | HGF/c-Met | Puede contribuir al fenotipo maligno. | | | erbB-2/HER-2 | Sobrexpresado en varias líneas celulares de OSA canino. | | | PTEN | Mutado o infraexpresado en un alto porcentaje de líneas celulares de OSA canino. | | | sis/PDGF | Sobrexpresado en varias líneas celulares de OSA canino. | | | Matriz de metaloproteinasas | Sobrexpresado en varias líneas celulares de OSA canino. | | | Ezrin | Un vinculador membrana -citoesqueleto está asociado con el fenotipo metastático del OSA canino. | Expresión predictiva de metástasis y supervivencia. | | COX-2 | Expresión sobreregulada en algunos OSA caninos; es pronóstico en algunas investigaciones, no lo es en otras. | | | Factores angiogénicos | VEGF medible en el plasma de perros con OSA; angiostatina presente en la orina de perros con OSA. | Expresión alta es predictiva de desenlace desfavorable. | | Gen de telomerasa reversible transcriptasa | Sobreregulado en algunos OSA caninos. | | **Figura 13.4.** Factores moleculares y genéticos asociados con OSA en perros (adaptado con permiso de Dernell et al, 2006). ## Anamnesis y signos clínicos Los perros con OSA en zonas apendiculares generalmente presentan cojera o inflamación (o ambos) en la zona primaria. Algunas veces existe una historia de traumatismo leve justo antes del inicio de la cojera y esta circunstancia puede llevar a error en el diagnóstico considerando otra lesión ortopédica. El dolor probablemente se debe a microfracturas o alteraciones del periostio inducido por la osteolisis del hueso cortical con extensión del tumor desde el canal medular. Puede existir una respuesta evidente al reposo y analgésicos, pero la recurrencia de los síntomas requiere una evaluación adicional inmediata. A medida que la cojera empeora, puede originarse una inflamación moderadamente firme a blanda y con dolor variable en la zona primaria. Los perros pueden presentarse con una cojera grave aguda asociada a fracturas patológicas, aunque las fracturas patológicas representan menos del 3% de todas las fracturas observadas. Los síntomas asociados con el OSA esquelético axial son dependientes de su localización, en general existe inflamación y dolor asociado con la función de la zona afectada. Los perros raramente tienen signos respiratorios como primera evidencia clínica de metástasis pulmonar; es más, sus primeros síntomas son generalmente vagos. Con metástasis pulmonar detectable radiológicamente, los perros pueden seguir asintomáticos durante meses, pero la mayoría de los perros desarrollan inapetencia y signos no específicos como malestar en el plazo de un mes. La osteopatía hipertrófica puede aparecer en perros junto con la metástasis pulmonar. ## Análisis clínico En general, el análisis básico a perros con sospecha de OSA consiste en un examen físico, radiografía, biopsia y planteamiento de opciones de tratamiento. Además, se debería considerar realizar un análisis sanguíneo, radiografías torácica, ecografía abdominal y urianálisis, dependiendo del estado de salud estimado del paciente y el tratamiento deseado o posible. **Radiología:** La evaluación inicial de la zona primaria incluye la interpretación de radiografías laterales y caudocraneales. Puede ser necesario recurrir a proyecciones especiales para detectar lesiones situadas en otras zonas fuera del esqueleto apendicular. La alteración radiográfica general del hueso varía desde una lisis ósea mayoritaria hasta casi exclusivamente cambios de origen osteoblástico u osteogénico. Con frecuencia, existe una extensión de tejidos blandos con una evidente inflamación de los mismos, y se puede producir una neoformación de hueso (hueso tumoral) en estas áreas con un patrón de empalizada perpendicular o radiado con respecto al eje de la corteza (efecto de «rayos solares»). A medida que el tumor invade la corteza ósea, el periósteo se eleva y se deposita hueso nuevo sobre la capa de cambium, dando lugar a un depósito triangular de hueso nuevo denso sobre la corteza en la periferia de la lesión. Este hueso nuevo perióstico se ha denominado «triángulo de Codman», pero no es patognomónico de OSA. El osteosarcoma no cruza el cartílago articular de forma directa, pero los tumores pueden extenderse a los tejidos blandos periarticulares, y los huesos adyacentes presentan riesgo de extensión. Otros cambios radiográficos del OSA pueden ser pérdida del patrón fino trabecular en la metáfisis, una zona de transición difusa en la periferia de la extensión medular de la lesión (más que un margen esclerótico definido) o zonas punteadas de lisis fina. Se pueden observar cualquiera o una combinación de estos cambios, dependiendo del tamaño, el subtipo histológico, localización y duración de la lesión. Se puede realizar un diagnóstico presuntivo de OSA basado en las observaciones, la anamnesis, el examen físico y los hallazgos radiológicos. El diagnóstico diferencial de las agresivas lesiones óseas líticas, proliferativas o mixtas identificadas en las radiografías incluyen: otros tumores óseos primarios, cáncer metastático al hueso, mieloma o linfoma óseo múltiple, micosis sistémica con localización en el hueso y osteomielitis bacteriana. En los casos en los que la propagación o la anamnesis pudieran indicar la posibilidad de osteomielitis, está justificada la toma de una muestra por biopsia para su examen histológico y cultivo. **Citología:** Aunque en el pasado la citología no era considerada como definitiva para el diagnóstico, la evidencia reciente apoya el uso de la citología de aspirado por aguja fina en el diagnóstico prequirúrgico del OSA. Incluso aunque no sea diagnóstico, puede apoyar un diagnóstico provisional, y combinado con las características clínicas y el aspecto radiográfico, puede dar un diagnóstico suficientemente fiable como para avanzar en el planteamiento de las opciones de tratamiento. Existen ligeras diferencias en la técnica para la obtención de muestras, así como en la interpretación de los resultados. Debido a que la presencia del osteoide tumoral es el rasgo distintivo para un diagnóstico definitivo, las muestras obtenidas utilizando agujas más grande y mediante aspiración real (negativa) son frecuentemente más eficaces que aquellas que recogen con agujas más estrechas, con o sin aspiración. Debido a que las lesiones óseas frecuentemente son más dolorosas que las masas en tejidos blandos y que se usan con mayor frecuencia agujas grandes, está indicado el uso de analgésicos sistémicos para el bienestar del paciente y asegurar una adecuada toma de muestras. Se han descrito criterios citológico específicos para apoyar un diagnóstico definitivo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico citológico, si se realiza, será de sarcoma, sugiriendo la existencia de OSA. El diagnóstico con el apoyo de la evidencia clínica y radiológica puede considerarse definitivo, dependiendo del caso individual. Si se requiere información adicional para la confirmación, la tinción adicional, como con la fosfatasa alcalina ósea, puede aumentar la especificidad de los resultados. Los resultados citológicos negativos no indican necesariamente la ausencia de OSA. **Biopsia de tejido:** Si las características clínicas y radiológicas son típicas para Osa, sobre todo si hay poca posibilidad de infección fúngica o bacteriana, y si el propietario accede a que el tratamiento esté basado en un diagnóstico presuntivo, se puede considerar la confirmación mediante diagnóstico histológico después del tratamiento quirúrgico de la enfermedad local (amputación o conservación de la extremidad). Si se necesita la confirmación histológica antes del tratamiento de intervención, está indicado realizar una biopsia de tejido. La biopsia ósea puede ser de incisión abierta, cerrada con aguja o por trepanación. La ventaja de las técnicas abiertas es que se puede recoger una muestra de tejido grande, lo cual presumiblemente mejora la probabilidad de un diagnóstico histológico certero. Esta ventaja puede verse superada por los inconvenientes de un procedimiento quirúrgico y el riesgo de complicaciones posquirúrgicas, incluyendo fractura patológica. Esto resalta algunas de las ventajas de una biopsia cerrada con una aguja de biopsia de médula ósea de Jamshidi o similar. La biopsia con aguja tiene una tasa de precisión del 91,9 % para detectar un tumor frente a otras alteraciones y una precisión del 82,3 % para el diagnóstico de un subtipo específico de tumor. En la biopsia ósea se elige el centro de la lesión radiológica para la toma de muestra. La biopsia realizada en la periferia de la lesión frecuentemente resulta en una muestra de hueso reactivo que rodea la tumor. Si existe una posibilidad de conservar la extremidad, existen consideraciones adicionales (ver más adelante). El material para el cultivo y examen citológico puede ser obtenido de las muestras antes de fijarlas. Generalmente, se toma la mitad de cada muestra para cultivo y la otra mitad para el examen histológico. Resulta esencial para el éxito de una cirugía conservadora de la extremidad que la biopsia se planifique y se lleve a cabo cuidadosamente con especial atención a la asepsia, hemostasis y sutura de la herida. La incisión cutánea para la biopsia tiene que ser pequeña y dispuesta de forma que pueda ser escidida completamente junto con el tumor en la extremidad que queremos conservar sin comprometer el procedimiento. La fluoroscopia o técnicas de imagen avanzadas (tomografía computerizada) pueden ayudar a obtener muestras por biopsia central con aguja de lesiones óseas sospechosas, especialmente de zonas axiales. **Estadiado y evaluación del paciente:** El examen para la búsqueda de evidencia de diseminación del OSA es esencial, ya que la presencia de metástasis detectables es el único indicador pronóstico más importante. Se deben palpar los ganglios linfáticos regionales y realizar una citología de muestra obtenida por aguja fina de cualquier ganglios aumentado de tamaño. Aunque existe cierta controversia, la mayoría de los oncólogos siguen considerando importante tener tres proyecciones radiográficas del tórax, incluyendo dos proyecciones laterales, izquierda y derecha. Las metástasis pulmonares del OSA presentan generalmente una densidad de tejido blando y no pueden ser detectados radiográficamente hasta que los nódulos tengan un diámetro de 6-8mm. Es relativamente raro (menos del 10% de los perros) detectar metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico pero a día de hoy, las recomendaciones de tratamiento y el pronóstico están basadas en los resultados de radiografías planas. La tomografía computerizada (TAC) puede aumentar el número de perros en los que se detecta metástasis pulmonar en el momento de su presentación, pero no es muy utilizada en pacientes veterinarios, debido a limitaciones de disponibilidad y costes. Además, la sensibilidad de la TAC puede resultar en un número de resultados de falsos positivos. Las zonas de metástasis ósea pueden ser detectadas por un meticuloso examen ortopédico, radiografías de sondeo óseo o escintigrafía nuclear. Debido a la baja incidencia de las lesiones escintigráficas en la mayoría de los casos de OSA, la utilidad de la escintigrafía nuclear para el estadiado clínico de perros con OSA es de alguna forma controvertida. En un estudio con 70 pacientes, la escintigrafía no pudo detectar lesiones metastáticas o sincrónicas. Otro estudio halló zonas secundarias consideradas altamente sospechosas de metástasis ósea en el 7,8 % de (399) casos; sin embargo, la mayoría de las lesiones sospechosas no fueron confirmados histológicamente. La escintigrafía también puede ser utilizada para evaluar el grado de inclusión ósea de un tumor óseo primario, existiendo una sobreestimación de la extensión del OSA del 30% en pacientes que conservaron su extremidad por la escintigrafía, permitiendo una definición del margen adecuado requerido. La TAC o la técnica de imagen por resonancia magnética (RM) también puede ser usada para estadificar el tumor local, especialmente para zonas de tumores axiales o para planificar la resección de los márgenes en intervención quirúrgica conservadora de la extremidad. En un estudio, la RM fue más certera que las radiografías planas o la TAC en la predicción de la extensión del tumor para el OSA apendicular canino. El estado de salud general del paciente requiere una meticulosa evaluación. El paso de los años no excluye el tratamiento, pero los perros con la función orgánica comprometida pueden no tolerar una anestesia y una quimioterapias prolongadas. Es importante prestar una especial atención al sistema cardiovascular. Una cardiomiopatía o un cierto grado de fallo cardiaco coexistente puede conllevar serias complicaciones, sobre todo durante la diuresis de líquidos (fluidoterapia), la anestesia o la administración de determinados fármacos quimioterapéuticos. ## Manejo Las opciones de tratamiento para el OSA apendicular y el desenlace pronosticado se resumen en la figura 13.9. La metástasis a los ojos se produce en aproximadamente el 90% de los perros en la presentación y la media del tiempo de supervivencia es de solo 3-4 meses si la amputación es el único tratamiento; por este motivo, es necesaria alguna forma de terapia sistémica para mejorar la supervivencia. Si no se aplica ningún tratamiento, la enfermedad es muy dolorosa, de-bido a la extensa destrucción de hueso y tejido que lo rodea en el caso de tumores primarios, y la mayoría de los propietarios eligen la eutanasia para sus mascotas a corto plazo después del diagnóstico si no se aplica ningún tratamiento. ## Cirugía Las opciones quirúrgicas para los tumores óseos primarios a diferentes zonas anatómicas se presentan en la figura 13.10. La amputación de la extremidad afectada es el tratamiento estándar para el OSA apendicular canina. Incluso los perros de razas grandes y gigantes pueden manejarse bien después de la amputación de una extremidad y la mayoría de los propietarios quedan satisfechos con la movilidad y la calidad de vida de sus mascotas después de la intervención quirúrgica. La degeneración articular del grado hallado en la mayoría de los perros mayores de razas grandes raramente constituye una contraindicación para la amputación. La mayoría de los perros pueden compensar rápidamente la falta de la extremidad; aunque la osteoartritis puede progresar más rápidamente en perros con tres patas, esto raramente resulta en un problema clínico. Las enfermedades ortopédicas o neurológicas graves preexistentes pueden ser causa de malos resultados en algunos casos, y es importante realizar un cuidadoso examen antes de la intervención quirúrgica. Generalmente, se recomienda realizar una amputación completa de los cuatro delanteros para lesiones de la extremidad delantera y una amputación con desarticulación coxofemoral para lesiones de la extremidad trasera. Este nivel de amputación asegura una eliminación completa de la enfermedad local y posibilita un desenlace más estético y funcional, y las amputaciones más agresivas reducen el peso que tiene que soportar el animal. Para lesiones en el femúr proximal, se recomienda llevar a cabo una amputación completa y una acetabulectomía en bloque para obtener márgenes de tejidos blandos proximales. La cirugía por sí sola se debe considerar paliativa en el caso de OSA, pero un estudio demostró una mejoría significativa en los tiempos de supervivencia en perros que no fueron sometidos a ningún tratamiento, posiblemente debido al efecto de alivio del dolor de la cirugía. ## Conservación de la extremidad En algunos casos, puede considerarse la conservación de la extremidad (salvamento de la extremidad) y puede ser preferido sobre la amputación por razones funcionales o estéticas. Entre los ejemplos se incluyen perros extremadamente grandes u obesos con enfermedades ortopédicas o neurológicas (graves). Como cita, la mayoría de los procedimientos conservadores de la extremidad han sido llevados a cabo por el rechazo del propietario a la amputación. La cirugía conservadora de la extremidad tiene como objetivo proveer una extremidad sin dolor al paciente después de la eliminación de la enfermedad local. La mayoría de las veces, el hueso o la articulación eliminada es reemplazado por un aloinjerto, pero se están investigando técnicas más novedosas. La funcionalidad de la extremidad después de la cirugía conservadora ha sido buena en la mayoría de los pacientes. No existe una diferencia significativa en las tasas de supervivencia de perros tratados mediante amputación y cisplatino comparado con perros tratados con cirugía conservadora de la extremidad y cisplatino. ### Selección de casos: Aunque la conservación de la extremidad no compromete la supervivencia del paciente cuando se compara con la amputación, la tasa de complicaciones es alta. La recurrencia del tumor, las infecciones profundas y otros problemas, que son raros después de la amputación, no son infrecuentes después de intervenciones quirúrgicas conservadoras de la extremidad. Los costes y el deseo del propietario para conservar la extremidad son altos cuando se compara con la amputación, y estos factores pueden multiplicarse exponencialmente si ocurren complicaciones. Por estas razones, la conservación de la extremidad no puede ser considerada un tratamiento de elección para el control local de la enfermedad en la mayoría de los casos de tumores óseos apendiculares. Los propietarios deben de ser minuciosamente informados de todos los factores involucrados en la conservación de la extremidad antes del compromiso. Si se realiza una biopsia, es esencial planificar la técnica de biopsia con especial atención a la zona para evitar comprometer la conservación de la extremidad (ver también la sección sobre biopsia, arriba). Tanto la incisión cutánea como el trayecto de la biopsia deben ser eliminados en la intervención definitiva de conservación de la extremidad para evitar comprometer la resección con una potencial siembra de los tejidos incluidos en la biopsia. Se debe tener cuidado de evitar contactar el cúbito cuando se tomen muestras del radio (o evitar el radio cuando se tomen muestras del cúbito), para prevenir siembra iatrogénica del tumor. Puede estar justificada la discusión de la técnica de biopsia con el cirujano o el centro que lleve a cabo la intervención quirúrgica de conservación de la extremidad. La experiencia ha ayudado en la selección de los casos de candidatos a cirugía conservadora de la extremidad con una mayor probabilidad de éxito a corto y a largo plazo. Los perros con un tumor confinado a una zona, con menos del 50% de la longitud del hueso afectado radiológicamente, son potenciales candidatos. Una longitud del tramo afectado de más del 50% dificulta la fijación del implante al resto del hueso del hospedador, incrementando potencialmente la posibilidad de fallo ortopédico. Si se considera la cirugía conservadora de la extremidad, se prefiere un componente pequeño a moderado de tejidos blandos. La resección del tumor es menos exitosa en los casos que se presentan con componentes grandes de tejidos blandos, debido a la mayor posibilidad de siembra del tumor de la zona quirúrgica. En pacientes seleccionados se puede considerar la regresión del estadio tumoral, utilizando combinaciones de quimioterapia y radioterapia, previamente a la cirugía. Se ha limitado un desenlace óptimo después de la tradicional conservación de la extremidad de lesiones metafisiarias a zonas distales del radio y del cúbito. La conservación de la extremidad de zonas proximales de húmero y distales de la tibia han dado como resultado una mala funcionalidad y un aumento de las complicaciones, sobre todo debido a la necesidad de realizar una artrodesis de articulaciones con una alta movilidad. Ya que el desenlace funcional de los pacientes amputados es generalmente bueno, con una tasa de complicaciones baja, es esto lo que se recomienda actualmente (salvo excepciones) para zonas tumorales distintas del radio y cúbitos distales. La conservación de la extremidad en otras zonas puede ser aplicable conforme mejoren las técnicas para el reemplazo completo de las articulaciones. Las zonas proximales del fémur han sido tratadas con la resección seguida de la aplicación de un aloinjerto del fémur proximal y artroplastia total de la cadera (figura 13.13). ### Técnicas conservadoras de la extremidad en casos de OSA del radio distal: La siguientes son las opciones actuales de técnicas conservadoras de la extremidad (después de la resección tumoral) para la parte distal del radio. * **El reemplazo con aloinjerto óseo** es el método tradicional para conservar la extremidad en perros. Después de una resección marginal del tumor óseo, se rellena el defecto con un aloinjerto (obtenido de una siembra previa o de un banco de tejidos) y se fija mediante una placa ósea, incluyendo la artrodesis de la articulación adyacente. Esta técnica ha sido aplicada para numerosas localizaciones de tumores, siendo la parte distal del radio la más frecuente y la zona con el desenlace más favorable. * **Implante metálico** utilizando un implante metálico comercial para reemplazar el defecto óseo con una estabilización con composite similar a la de la técnica con aloinjerto. La principal ventaja es que esta técnica evita la necesidad de recurrir a un aloinjerto (o su almacenaje). La principal desventaja es la ausencia de reparación autógena y la necesidad de tener que confiar de forma permanente en los implantes metálicos para soportar el peso del cuerpo (figura 13.14). * **El reemplazo autógeno** implica el reemplazo de la muestra de hueso eliminado después de una esterilización por calor (autoclave) o por radiación a una dosis alta del tejido tumoral. Solamente existen unos pocos informes que tratan este enfoque, sido la primera complicación el fallo ortopédico secundario por el colapso del implante óseo. * **La transposición vascularizada del cúbito** implica la rotación de una parte vascularizada de la zona ipsilateral del cúbito en el defecto (radial). La principal ventaja de esta técnica es la rápida reparación y el remodelado del hueso vascularizado. La principal desventaja es el menor tamaño del implante con un aumento del riesgo de fallo posquirúrgico. * **La osteogénesis de transporte óseo** implica la aplicación de una osteogénesis por distracción para rellenar el defecto creado después de la resección. La principal ventaja de la técni-ca radica en la naturaleza autógena del hueso reemplazado. La principal desventaja consiste en la aplicación a largo plazo de dispositivos de fijación externa. * **La radioterapia extracorporal durante la intervención quirúrgica** implica una dosis alta de radiación del hueso in situ, que esteriliza el tumor mientras evita los tejidos articulares y su función (su principal ventaja). Esta técnica tiene su principal aplicación en las zonas con articulares de gran movilidad y su principal complicación es el fallo ortopédico por colapso del implante (figura 13.15). **Otras zonas para aplicación de técnicas conservadoras de la extremidad:** En casos de afección de zonas en la parte distal del cúbito, generalmente se lleva a cabo una ulnaectomía sin reemplazo con aloinjerto. Se recomienda conservar en lo posible el proceso estiloide, con fijación del resto del mismo a la parte distal del radio. Si se elimina el proceso estiloide, se debe intentar la reconstrucción de la parte lateral de la articulación. El tratamiento quirúrgico de los tumores más proximales es más complicado, debido a la cercana asociación de los dos huesos a nivel del ligamento interóseo, y se recomienda generalmente la amputación. Generalmente, la vuelta a la funcionalidad normal después de la ulnecto-mía e rápida y completa después de 2-4 semanas. Se han descrito las técnicas conservadoras de la extremidad en perros con lesiones humerales y tibiales, pero su alta tasa de fracaso impide recomendar considerar conservar estas zonas, a no ser que se localicen en la parte diafisiaria. Se están evaluando técnicas más novedosas para conservar la extremidad enfatizando la conservación de la función articular, incluyendo la radiación del hueso tumoral durante la intervención. Aunque estas técnicas son prometedoras, llevan evaluándose poco tiempo. Los casos en los que los propietarios desean técnicas para conservar la extremidad para tratar tumores en zonas diferentes a la parte distal del radio o cúbito pueden ser evaluados caso por caso. En estas circunstancias se recomienda discutir el caso o tomar como referencia a un centro que realice intervenciones quirúrgicas de conservación de la extremidad. El autor tiene experiencia con dos casos de conservación de la extremidad que incluían la resección de la parte proximal del fémur, el reemplazo con un aloinjerto y el reemplazo completo de la cadera (ver figura 13.13). Las lesiones escapulares pueden tratarse mediante la amputación o una escapulectomía parcial o completa. Las contraindicaciones para la escapuloectomía incluyen la enfermedad que se extiende más allá de la musculatura intrínseca de la escápula o distal a la articulación escapulohumeral. La reconstrucción incluye la reconstrucción de los músculos dorsales a la musculatura ventral o reconstrucción muscular al resto del hueso escapular o a la parte proximal del húmero. Generalmente, la funcionalidad es buena después de la rehabilitación posquirúrgica, aunque frecuentemente persiste una cojera mecánica debido a un aumento de la movilidad dorsal de la extremidad con relación a la pared corporal. Es importante realizar fisioterapia después de una escapuloectomía para mantener la masa muscular y para facilitar la formación de tejido fibroso, el apoyo de la extremidad y una rápida vuelta a la funcionalidad. Las lesiones pélvicas generalmente requieren la pelviectomía con la amputación de la extremidad trasera, pero en algunas localizaciones, y con lesiones pequeñas de grado bajo, se puede considerar realizar una pelviectomía interna y manteniendo una funcionalidad de la extremidad buena a excelente. Las recomendaciones para el periodo inmediatamente después de la intervención quirúrgica incluyen cambios frecuentes de vendajes y la continuación de los antibióticos profilácticos hasta que se complete el tratamiento quimioterapéutico sistémico adyuvante. El seguimiento recomendado incluye radiografías de la extremidades y zona pectoral en intervalos de 3 meses para evaluar la cicatrización, la recurrencia local del tumor e infección, así como la metástasis distante. Las mayores complicaciones relacionadas con la cirugía son la enfermedad local recurrente y la infección. La incidencia de recurrencia local varía entre el 20-30%. Puede resultar difícil de diferenciar desde el punto de vista radiológico o clínico la recurrencia local del tumor de la infección y por ello se recomienda la confirmación citológica o histológica. El control de la enfermedad local se puede mejorar por el tratamiento previo para rebajar el estadio tumoral. Cuando se implanta un dispositivo de liberación polongada de cisplatino en el momento de la eliminación del tumor, la incidencia de la recurrencia local disminuye al 10 %. Algunos perros, en los que se puede eliminar el tumor recurrente localmente en bloque, permanecen libres de la enfermedad durante un periodo prolongado, pero la recurrencia justifica generalmente la amputación para conseguir el control de la enfermedad. En un estudio, el 40% de los perros desarrollaron infecciones relacionadas con el injerto de hueso en la cirugía conservadora de la extremidad. Los antibióticos sistémicos controlan la mayoría de las infecciones con o sin implantes locales de antibióticos. Sin embargo, puede ser necesario amputar la extremidad en un pequeño número de perros con infecciones incontroladas. Un hallazgo inesperado fue que los perros con infecciones debidas al aloinjerto presentaban una prolongación del periodo de supervivencia estadísticamente significativa comparando con los perros sometidos a cirugía conservadora de la extremidad sin infección a causa del aloinjerto. La razón de ello no está clara, pero podría estar relacionado con la activación de las células efectoras del sistema inmune y una respuesta a las citoquinas, como las interleucinas o el factor de necrosis tumoral, que se sintetiza en los casos de infección bacteriana crónica. Complicaciones adicionales que pueden seguir a las intervenciones conservadoras de la extremidad incluyen el fallo del implante, como la rotura de la placa o la salida de los tornillos. Estos sucesos raros se afrontan sobre una base de cada caso individual. ### Abordaje quirúrgico de otras localizaciones: La mandibulectomá y la maxilectomía son intervenciones quirúrgicas apropiadas para abordar tumores primarios en zonas orales. Los tumores de la zona periorbitaria pueden eliminarse mediante orbitectomía. Los tumores costillares se operan mediante la resección de la pared torrácica y su reconstrucción. Las localizaciones