Tuberculosis Pulmonar PDF

Tuberculosis pulmonar HISTORIA En la década de los 70 y principio de los 80 se pensaba que iba a ser la primera enfermedad bacteriana en ser erradicada, como lo fue la viruela y como se pensaba que iba a ser la polio. Pudo haber sido así, pero la aparición del VIH cambió la historia de la TBC para s...

Tuberculosis pulmonar HISTORIA En la década de los 70 y principio de los 80 se pensaba que iba a ser la primera enfermedad bacteriana en ser erradicada, como lo fue la viruela y como se pensaba que iba a ser la polio. Pudo haber sido así, pero la aparición del VIH cambió la historia de la TBC para siempre. De ser una enfermedad confinada a países de tercer y cuarto mundo pasó a ser una enfermedad altamente prevalente y ahora en un miedo globalizado, con personas sin esquemas de vacunación o viviendo de forma muy precaria sigue habiendo. Medicina del trabajo → se usa en países del primer mundo, en que si hay contacto con pacientes con TBC o exposición a esta todos los años hay imagen de tórax e IGRA o PPD. No se encuentra en Chile. GENERALIDADES Características generales del M. tuberculosis - Bacilos aerobios, inmóviles. No esporas. - Pared celular (lípidos) - Características tincionales - Tasa de crecimiento (12-24 hs.). - - - Características nutricionales (medio de cultivo acelulares). Clasificación por crecimiento Complejo M. tuberculosis y MNTB Mycobacteria que causa tuberculosis: M. tuberculosis. Otras mycobacterias del complejo ● M. bovis; M. Bovis BCG ● M. africanum ● M. microti (roedores) ● M. Canetti Mycobacteria que no causa TB: M. avium-complex Pared celular micobacteriana - Ácidos micólicos (70-90 C): AAR, resistencia detergentes, resistencia ATB, cord factor - Mayor guanosina y citosina - Pared celular compleja: proteínas 15% + lipoarbinomanano + manósido de fosfatidilinositol Think TB Se puede presentar como muchos síntomas. Al simuladoras. - Hemoptisis - Baja de peso - Anorexia - Sudoración nocturna - Prueba cutánea positiva - igual que la sífilis secundaria y terciaria, es una de las grandes enfermedades Malestar general Fiebre Disnea Tos Radiografía anormal - Prueba de sangre positiva Exposición a TBC Dolor torácico Debilidad Calosfríos Mycobacterium tuberculosis: Transmisión y patogénesis - La tuberculosis es una infección que se transmite por la tos, mediante gotitas de aerosoles de personas infectadas, las que quedan suspendidas en el aire por varias horas. - Cuando las gotitas son inhaladas por otra persona, estas viajan por la tráquea hasta el pulmón, donde se depositan en el saco alveolar. En ese lugar la bacteria se multiplica activando la respuesta inmune del cuerpo, resultando en que los macrófagos rodean la bacteria y forman granulomas que contienen la propagación de la infección a todos los pulmones. El paciente resulta con un test positivo para tuberculosis cuando está latente en un plazo de 8 a 10 semanas. - - - - La infección latente, puede progresar a la enfermedad de tuberculosis cuando la bacteria sale del granuloma y se multiplica en el pulmón, enfermando al paciente con tuberculosis y con la probabilidad de infectar a otros individuos, lo que puede ocurrir inmediatamente después de la infección, muchos años después o no ocurrir nunca. TBC pulmonar → cuando la bacteria sale del granuloma y afecta los pulmones. Si se hiciera un corte transversal de los granulomas, veríamos una apariencia de queso que se conoce como necrosis caseosa. El sitio primario de infección de la bacteria en el pulmón se conoce como foco de Gohn que generalmente se ve en la porción superior del lóbulo inferior o en la porción más inferior del lóbulo superior. TBC extrapulmonar → cuando la bacteria entra al torrente sanguíneo y viaja a otras partes del cuerpo, especialmente a los nódulos linfáticos, riñones, cerebro o huesos. La prevención de la tuberculosis es mediante la administración de la vacuna BCG en infantes, lo que protege de desarrollar tuberculosis severa en niños. Sin embargo, la vacuna no es tan efectiva en prevención de la tuberculosis en adultos. Docenas de nuevas vacunas están en producción y en pruebas con el objetivo de crear vacunas más efectivas para las regiones del mundo más afectadas. Contagio: es solo mediante vía respiratoria, por lo que debe hacer una TBC activa y pulmonar Puede haber reinfección. La mayoría de las recurrencias son personas que no terminaron el tratamiento. FR comunmente asociados a TBC - Contacto con personas con TBC - DM - Usuario de drogas - Inmunosupresión (VIH y no VIH) - Abuso de alcohol Tipos de infección por Mycobacterium tuberculosis - Infección primaria: Complejo de Gohn - Tuberculosis latente ● Infección controlada por sistema inmune ● Detección por Mantoux o IGRAs. ● Las personas con TB latente no son infecciosas. - TB pulmonar - TB extrapulmonar: meninges, miliar, riñones, bazo. hígado, peritoneo, articular. DIAGNÓSTICO Diagnóstico de infección tuberculosa 1. Diferenciar infección por M. tuberculosis de enfermedad tuberculosa. • Una persona infectada por esta bacteria solo tiene 2 posibilidades → o está enferma o tiene una TBC latente. 2. Recordar que M. tuberculosis siempre es patógeno. No existe estado de “portador sano”, no existe el estado de portación, al igual que en la sífilis (no hay portación de treponema pallidum). En tuberculosis este estado es una entidad clínica conocida como tuberculosis latente. 3. La enfermedad requiere infección, y la infección requiere tiempo de exposición (se supone que se requiere de 15 a 16 horas de exposición a la semana para que sea exposición de riesgo, lo que es de difícil interpretación). Hay dos formas de identificar exposición, que demuestran memoria inmunológica: Limitantes de IGRA y PPD ● PPD (intradermo reacción de MAntoux) → péptido proteíco No diferencian entre TB activa de TB latente (no purificado, es una cepa de Mycobacterium Bovis modificado en diferencian entre infección y enfermedad) Copenhague en 1967. Es una cepa poco virulenta pero viva No diferencian entre TB antigua y nueva atenuada, del bacilo de Koch, que se pone en la piel subcutáneo. No se usan para verificar respuesta a Es menos usado, necesita entrenamiento. Es más barato. Puede tratamiento. salir + por la vacuna (raro), pero la mayoría de los vacunados no. Una reacción negativa (PPD o IGRA) no excluye ● IGRAs (EliSPOT TB y Quantiferón TB) → un infectado si o si es IGRA el diagnóstico de TB ni de Tb latente, +, porque cuando una persona se infecta por TBC los linfocitos al especialmente en pacientes de alto riesgo encontrar esta bacteria en alguna muestra del cuerpo produce (ambos tienen falsos negativos entre 20-30%) interferón gamma contra la bacteria, que no lo van a hacer si es Sin embargo: IGRAs distinguen entre BCG, que no hay exposición a esta bacteria. Ante vacunación no sale +. MNTB e infección real por MTB. Esta es la que más se hace. Nunca negativizan, incluso ante tratamiento *Una TBC latente jamás tiene prueba molecular (PCR), baciloscopia o cultivo positivo (pruebas diagnósticas). El que tiene prueba diagnóstica positiva está enfermo, aunque no tenga síntomas, porque esta bacteria nunca es contaminante, es patógeno primario. Pruebas que buscan infección/exposición En ausencia de síntomas, con IGRA o PPD + pero pruebas diagnosticas de enfermedad pulmonar negativa → TBC latente. Requieren quimioprofilaxis con isoniacida + rifapentina 1 vez a la semana por 12 semanas, completamente gratuita. No debe ser notificada, porque no es una enfermedad transmisible. PPD: Intradermo-reacción de MAntoux Tuberculina Tuberculina está hecha de proteínas derivadas de bacilos inactivos. Se administra por inyección. La mayoría con infección por TB tendrán una reacción positiva. 0,1 ml de 5 unidades de tuberculina inyectadas en el antebrazo → 48-72 horas → Sólo se mide con una regla (mm) la induración (pápula) no el eritema. No se puede hacer en personas muy inmunocomprometidas porque se está inoculando la bacteria viva. Interpretación del resultado Induración > 5 mm se considera positiva en: inmunosuprimidos - Personas con VIH - Contacto reciente con personas con TB - Personas con Rx tórax sugerentes de TB en el pasado - Personas con trasplante de órgano o inmunosuprimidos ● > 15 mg/día prednisona por 1 mes ● Antagonistas TNF-alfa Induración > 10 mm se considera positivo en: inmunocompetentes, si es que es < 10 mm es negativo - Personas de áreas con TB - Personas que abusan de drogas - Trabajadores en labs. de MCB - Personas que viven/trabajan en entornos de alto riesgo - Personas con ciertas condiciones médicas que aumentan el riesgo de TB (ejemplo: silicosis, DM, ESRD, ciertos tipos de cáncer, ciertas condiciones intestinales - Niños menores de 5 años - Infantes, niños o adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo. Interpretación del resultado del PPD Reacción en mm Clasificación 0-4 mm No reactor 5-9 mm Reactores débiles 10-14 mm Reactores francos > 15 mm Reactores intensos Interpretación No infectados y falsos negativos Infectados por M. tuberculosis, reacciones cruzadas, vacunados por BCG. Infectados por M. tuberculosis, enfermos TBC, vacunados con BCG, reacciones cruzadas. Infectados por M. tuberculosis o enfermos TBC. **En términos práctico, una persona se considera como reactora si el PPD es mayor o igual a 10 mm de induración, y en personas infectadas con VIH si es mayor o igual a 5 mm. Limitaciones: El complejo mycobacterium complex es una familia de 5 mycobacterias (tuberculosis, bovis, BCG, africanum, microtis), lo que puede generar un falso positivo. Pero, en Chile de las 5 especies es raro que haya por ejemplo africanum o microtis (de roedores), además por la vacuna de BCG se podría tener bovis solo por la vacuna (bovis modificado), en que había un falso positivo. IGRA: Interferon Gamma Release Assay - Solo hay dos en el mercado. Busca que los linfocitos de la persona en estudio producen o no interferon gamma. Si es que hay producción frente a esta bacteria significa que alguna vez en su vida tubo exposición. - Para que la prueba sea válida la persona debe tener linfocitos, porque o si no la prueba puede salir FN o indeterminada. Pacientes con número de linfocitos anormales (< 1000) o con linfocitos normales pero con función deficitaria: enfermedades hematológicas, personas en terapias biológicas (por ejemplo pacientes con EII, LES). - Es más específico que el PPD porque solo busca producción de interferón gamma ante infección por mycobacterium tuberculosis. QFT-GIT → el doctor prefiere este T-Spot Initial process Process whale blood within 16 hours Process peropheral blood mononuclear cells (PBMCs) within 8 hours, or if T-Cell Xtend is used, within 30 hous M. tuberculosis Antigen Single mixture of synthetic peptides Separate mixtures of synthetic peptides representing representing ESAT-6, CFP-10 and TB7.7 ESAT.6 and CFP-10 Measurement IFN- gamma concentration Number IGN-g producing cells (spots) Possible Results Positive, negative, indeterminate Positive, negative, borderline, invalid Quantiferon-TB Gold In-Tube Estas pruebas (PPD y IGRA) en asintomáticos si son positivas es más probable que sea por TBC latente que por la vacunación. Al ser positivas, se busca dirigidamente a la anamnesis síntomas de TBC, pero no se hace PCR en asintomáticos. Pruebas diagnósticas de enfermedad tuberculosa PCR, baciloscopias (tinciones), biopsias y cultivos. Se piden en personas sintomáticas, entre ellas TODA persona > 2 semanas con tos. Si es que el resultado es + la perdona requiere tratamiento. Al momento de hacer el diagnóstico se debe pedir una prueba de VIH. Qué se pide Para diagnosticarla lo primero que hay que hacer es sospecharla. Única enfermedad en Chile con ley propia. Hay poca notificac ión en Chile. Hasta septiembre de 2021 la primera medida diagnóstica era la baciloscopía (BBB), pero la norma decía que se necesitaba tres muestras para decir que no tenía infección. Además, su rendimiento en líquido pleural es muy malo. Se dejó de lado y a partir de esa fecha la primera medida diagnóstica es el uso de PCR de la bacteria (esta amplifica el ADN). En la norma técnica se exige una PCR + cultivo acelerado (pero ahora se volvió al cultivo tradicional por falta de stock). Baciloscopía Tinción ácido resistentes: Mycobacterium spp. Tinción ácido resistentes parciales: Nocardia spp, Tsukamurella spp, Rodhococcus spp, Gordonia spp. Tinción cromogénica: Ziehl-Neelsen / Kinyoun. Tinción fluorogénicas: Auramina-Rodamina. PCR Availability og an Assay for Detecting Mycobacterium tuberculosis, including Rifampin.Resistant strains, and considerations for its use. Se hace con GEN EXPERT. Inicialmente se validó para muestra de expectoración con muy buena sensibilidad. Luego se validó para otras muestras, y hay que mandar la mayor cantidad de muestra posible. Se regala en muchos países, como Haití y países de África. En Chile está prácticamente disponible en todos lados y es muy costo efectivo. Los resultados se entregan en una hora. Se detectan dos cosas: ▪ Presencia o ausencia de ADN de mycobaterium tuberculosis ▪ Si es que lo detecta busca si hay o no genes de resistencia contra la rifampicina por parte de esta bacteria, pero no todo lo que se tiene genéticamente se expresa. Este ATB es la droga más importante de todas en el tratamiento. Si es que se obtiene que hay resistencia el tratamiento cambia completamente. *No hay falsos positivos, a no ser que haya contaminación de la muestra. *Solo está validada para diagnóstico, no para seguimiento con respecto al tratamiento, ya que, si se negativiza ante el tratamiento, al detectar ADN (que existe en los muertos) si queda alguna bacteria muerta va a salir positivo ¿Qué se hace después? Muestra respiratoria: si es que la muestra sale positiva en la actualidad se manda una muestra al centro de referencia de Santiago (Instituto Nacional del Tórax). Se siembra y se hace cultivo acelerado de Koch Muestra no respiratoria: por ejemplo de LCE, si es que la muestra sale negativa se siembra igual. Desarrollo en cultivo M. tuberculosis (cultivo tradicional) - Gold standard hasta hace 2 años - Velocidad de generación de M. tuberculosis: 18-20 horas - No se observan colonias en los cultivos hasta 2-3semanas después de incubación (8 semanas en total de incubación a 35ºC con 5% CO2) - Se necesitan 100 organismso/ml para crecimiento de una colonia. - Medio de cultivo sólido: Lowstein Jensen. Agar Middlebrook. - Se tarda 7 semanas mínimo para ser declarado negativo, y una persona sintomática no puede esperar este tiempo. - Permite hacer pruebas de sensibilidad antimicrobiana, y si es que no se hace no se puede saber la efectividad de la terapia ATB. Al hacer el diagnostico se parte de inmediato con el tratamiento y se analiza la sensibilidad 1-2 meses después cuando los cultivos estén listos. Cultivo acelerado Micobacterias Permite esperar 2 semanas menos, decreta cultivo negativo a los 42 días de incubación. Permite el desarrollo de colonias de bacterias de mycobacterium TBC a partir de la primera semana, en general alrededor de la segunda, lo que no ocurre en el cultivo tradicional, ya que permite replicación más rápido. Se incluye en la norma técnica. Si es que el cultivo (tradicional o acelerado) sale negativo, pero hay PCR positiva, igual hay diagnóstico de TBC. El cultivo sí sirve para seguimiento con respecto al tratamiento. Radiografía de tórax La TBC afecta mayoritariamente a los pulmones. Sirve en inmunocompetentes. Rx de tórax no confirma la enfermedad tuberculosa. - Otras enfermedades pueden causar infiltrados pulmonares. - Además, la TBC se puede mostrar de distintas formas en la radiografía. - Sólo el cultivo bacteriológico puede confirmar la enfermedad tuberculosa. - La Rx Tx puede estar inespecíficamente alterada o incluso normal en personas infectadas por VIH. Mientras más profunda es la inmunosupresión y más bajos son los CD4 la radiografía no sirve de nada y hay que hacer una tomografía, que permite ver más estructuras. Todo paciente con TBC se debe hacer pesquisa de VIH y al revés, ya que las dos enfermedades se potencian. NORMA TÉCNICA PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TBC - TRATAMIENTO Confirmación y notificación Enfermedad Notificación Obligatoria al sistema de Salud Metropolitano (SSM). En la actualidad se hace a través de la plataforma epivigila ante un cultivo o PCR (+), no un IGRA/PPD. Al final de llenar el formulario se da un número y con este el paciente va al cesfam para recibir el tratamiento. - Art 44: Será obligación de todos los médicos que atiendan a pacientes en los establecimientos asistenciales, sean públicos o privados notificar la TBC. Los médicos deberán notificar los casos al momento de hacer el diagnóstico en cualquier nivel de atención. - Art 45: Un caso de TBC confirmado bacteriológicamente es aquel en el cual una muestra biológica resulta positiva para Complejo M. tuberculosis, ya sea por baciloscopía, cultivo o pruebas de biología molecular en uso por el programa de TBC. - Art 47: Se define como TBC pulmonar a aquella que involucra el parénquima del pulmón o el árbol traqueobronquial. El complejo tuberculoso primario corresponde a un caso pulmonar cuando hay evidencia radiológica de compromiso parenquimatosos del pulmón. La tuberculosis miliar también se clasifica como TBC pulmonar debido a que existen lesiones en los pulmones. - Art 48: La TBC exytrapulmonar es aquella que afecta a otros órganos, distintos a los pulmones. Por ejemplo, pleura, meninges, ganglios linfáticos, etc. Un paciente con TBC pulmonar y extrapulmonar debe ser clasificado como un caso de TBC pulmonar. Los pacientes con varios órganos afectados (excepto pulmón) se definirán según el sitio que presente mayor compromiso. - Art 57: En el caso de que el diagnóstico de TBC pulmonar se haya realizado por técnicas de biología molecular, la clasificación corresponde a “TBC pulmonar confirmada por medios sin especificar”. - Art 58: La Autoridad Sanitaria informará mediante oficio el momento en el que se realice el cambio oficial de Chile a l a versión 11 de la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 11). En esta nueva clasificación se incluirán las siguientes definiciones como cambios más relevantes: • TBC respiratoria: Definida como TBC que afecta al sistema respiratorio, es decir, pulmones y árbol laringeo-traqueobronquial. Incluye la afectación de ganglios lonfáticos intratorácicos. • TBC respiratoria confirmada: Identificaciónde Complejo M. tuberculosis en una muestra clínica proveniente del aparato respiratorio, ya sea por baciloscopía, cultivo o pruebas moleculares Localización de casos de TBC Actividad dirigida a buscar los Casos Presuntivos de TBC, entendiéndose como tales a aquellas personas de 15 o más años, que presentan tos con expectoración de pro al menos 2 semanas, asociada a una de las siguientes condiciones: - Pertenencia a uno de los grupos vulnerables para la TBC: mayores de 65 años, inmigrantes de países de alta incidencia, contactos de casos con TBC, personas viviendo con VIH, personas con DM, personas con dependencia al OH o drogas, personas en situación de calle o privadas de libertad, personas pertenecientes a pueblos indígenas, trabajadores expuestos a sílice o con silicosis, el personal de salud y pacientes con inmunosupresores, poblaciones cerradas (por ejemplo: hogares de personas mayores e instituciones psiquátricas), grupos con marginalidad socioeconómica y los territorios específicos con alta incidencia de TBC, es decir con tasas de incidencia sobre 50 por 100.000 habitantes. - Fiebre - Baja de peso - Sudoración nocturna - Hemoptisis (sangrado a toser) Diagnóstico de la TBC pulmonar - Art 161: El diagnóstico de la TBC pulmonar se realiza principalmente mediante la bacteriológica. Si bien el diagnóstico puede sospecharse por el cuadro clínico, su confirmación requiere la demostración de la presencia del Complejo M. tuberculosis por medio de una prueba molecular, baciloscopia o cultivo, aprobadas y recomendadas por el LRN. - Art 162: En los CPT el examen bacteriológico para el diagnóstico de inicio es la prueba molecular. - Art 163: Se realizará como diagnóstico de inicio una prueba molecular y un cultivo líquido a las muestras provenientes de: • Contactos, muestras extrapulmonares, menores de 15 años, personas con VIH Momento, condiciones de recolección, tiempo de conservación y número de muestras necesarias para muestras de origen pulmonar. Tipo de muestra Expectoración espontánea Momento de recolección La primera inmediata y la segunda matinal Expectoración inducida Según necesidad Lavado broncoalveolar Durante procedeimie nto Matinal Contenido gástrico Condiciones de recolección Después de un esfuerzo de tos, en un espacio iluminado, ventilado y privado Maniobras kinésicas o nebulización laríngea Procedimiento médico por fibrobroncoscopía Después de un ayuno de 12 horas Cantidad de muestra Mínimo 2 ml por muestra Tiempo de conservación Mínimo 2 ml por muestra Ideal 24-48 horas. máximo 5 días a 4ºC protegido de la luz 2 Lo que obtenga se 1 Lo que obtenga se Procesar inmediatamente. Máximo 4 horas a 4 ºC protegido de la luz. Procesar inmediatamente. Máximo 4 horas a 4 ºC protegido de la luz. Ideal 24-48 horas. máximo 5 días a 4ºC protegido de la luz Número de muestras necesarias 2 2 Para muestra de expectoración: Se deben obtener dos muestras inmediatamente seriadas de expectoración en frascos separados. Las dos muestras deben contar cada una comuna orden propia en la que se solicite PCR Mycobacterum tuberculosis. Las muestras que resulten positivas seránprocesadas con cultivo de Koch directamente sin tener que solicitarlo. Para muestra de lavado broncoalveolar:enviar una muestra con una orden en la que se solicite PCR Mycobacterium tuberculosis. La muestra que resulte positiva será procesada con cultivo de Koch directamente sin tener que solicitarlo. Nota: Todo caso con PCR Mycobacterium tuberculosis positiva en muestra respiratoria debe ser notificado (ENO - Epivigilia) por el médico que solicitó la prueba. Definiciones - Caso índice: persona enferma de TBC. - Contacto: Toda persona que comparte un tiempo determinado en un espacio común con el caso índice (más de 15 horas por semana en un ambiente cerrado) ya sea en el hogar, o en otro entorno interior. - Caso índice contagiante: Son los que al tener TBC pulmonar o laríngea confirmada por bacteriología (PCR, cultivo o baciloscopía), se consideran para la investigación de contactos. - Caso índice menor de 15 años: origina la investigación de contactos, independientemente dle tipo de TBC que padrezca este caso índice, ya que desde el punto de vista práctico se cosnideran casos índices contagiados, lo que motiva la búsqueda del caso índice, verdadera fuente del contagio del menor de 15 años. - Contactos intradomiciliarios: las personas que conviven con el caso índice. - Contactos extradomiciliarios: Las personas que, por condiciones de carácter escolar, laboral, vecindad, actividad familiar o social, mantengan formas de relación frecuente con el caso índice. Tratamiento de la infección TBC latente Deberían tratarse todos ya que el principal FR para desarrollar TBC activa es estar infectado con esta bacteria. Es opcional. No es un riesgo de salud pública ya que no es contagiante pero en algún minuto de inmunocompromiso o de inmunosenescencia puede generar enfermedad. Art 91: El esquema normado para el tratamiento de la ITL corresponde a la combinación de rifampicina (Rp) e isonacida (H) administradas en una toma una vez por semana, en forma directamente supervisada por personal de salud capacitado, con una duración del tratamiento de 12 semanas. Este esquema de tratamiento se abrevia RpH. Dosis de Rifampicina para tratamiento de la infección tuberculosa latente según peso del paciente: Dosis de Isonacida para tratamiento de la infección tuberculosa latente según edad del paciente: Art 103: Con el objetivo de prevenir la neuropatía periférica por isonacida, se debe administrar piridoxina (vitamina B6) por vía or al a todos los pacientes en tratamiento de la ITL que presenten alguna de las siguientes condiciones: - Embarazo, puerperio y lactancia; madres y lactantes alimentados con LME - coinfección VIH - DM - Dietas carenciales o desnutrición - Enfermedad renal crónica Art 106: El tratamiento de la ILT no es obligatorio para mayores de 18 años, los cuales deben estar informados sobre sus objetivos y consecuencias. En caso de rechazo, éste debe quedar consignado en la historia clínica del paciente a través d ela firma de un documento de disentimiento. Tratamiento TBC pulmonar Fase intensiva/inicial (2 meses) debe contener las siguientes 4 drogas. Es diaria. Cada pastilla tiene las cuatro drogas: - Isonazida (INH/HIN) - Rifampicina (RIF) → ATB más importante. En una infección no todas las bacterias se encuentran en el mismo ciclo metabólico, algunas se encuentran en un alto ciclo metabólico y otras no, pueden estar en estado latente o asociadas a un biofilm. La gran mayoría de la población tiene bacterias metabólicamente activas, pero esto en TBC significa que al menos hay que esperar 18 horas para que de una bacteria salgan dos, es decir, es de velocidad lenta. Además, hay bacterias que quedan latentes dentro del caseum del granuloma, y la rifampicina es el único ATB que penetra el caseum y que no se inactiva. - Pirazinamida (PZA) - Etambutol (EMB) Fase consolidación/continuidad (4-7 meses) debe contener con 2 drogas: INH + RIF. La duración depende del estado de inmunosupresión del paciente (inmunocompetente → 4 meses, inmunocomprometido → 7 meses). Es diaria de lunes a viernes. Tratamiento total: 6 meses para el inmunocompetente y 9 meses para el inmunocomprometido, en que varía la fase de continuidad o consolidación. Acción de las drogas: Extracelular: Drogas bactericida HRS Intracelular: Pirazinamida medicamente más activo pH < 6,6: acción esterilizante → elimina “bacilos persistentes”. En Caseum: Rifampicina medicamente más activo: rápido comienzo de acción, esterlilizante. Nódulo fibroso: Tratamiento de la TBC sensible a fármacos - A partir de septiembre de 2021, la presente actualización modifica la frecuencia de administración de los fármacos en la segunda fase de tratamiento, de trisemanal a diario, es decir, la fase de continuación pasa a ser de lunes a viernes, tal como lo es la fase - inicial de tratamiento. Esta modificación afecta tanto a pacientes adultos como pediátricos, EL único excepto lo constituyen los esquemas que deban ajustarse para pacientes con insuficiencia renal El esquema completo de tratamiento de la TBC será siempre diario, tanto en su fase inicial como en si fase de continuación, tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados. El esquema seguirá distinguiendo una Fase intensiva inicial de 4 fármacos y una dase de continuación con 2 fármacos . En ambas fases los medicamentos se administran de forma diaria, de lunes a viernes, aunque en pacientes hospitalizados, pueden administratrse de lunes a domingo. Sin embargo, hay que recalcar que, aunque se administre un mayor número de dosis a la semana, no se reduce el tiempo de duración del tratamiento en ninguna de sus fases. De esta forma el esquema primario de tratamiento consta de 50 dosis de Isonazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol (HRZE ) de lunes a viernes, y 80 dosis de Isonazida y Rifampicina (HR) de lunes a viernes. Esquema primario para tratamiento de la TBC de adultos de 45 a 70 kg: Dosis de fármacos antituberculosos para menores de 15 años: El esquema primario debe administrarse de preferencia con Dosis Fijas Combinadas (DFC), tanto para la Fase Inicial, como para la Fase de Continuación, siempre que sea posible. Las dosis del esquema primario deberán ajustarse aen aquellos pacientes que pe sen menos de 45 kg o más de 70 kg,sin sobrepasar las dosis máximas pata cada fármaco. Actualmente, en Chile, se dispone de las siguientes presentaciones de DFC para pacientes adultos: - DFC de fase inicial: Cada comprimido contiene isonazida 75 mg+ rifampicina 150 mg + Pirazinamida 400 mg + Etambutol 275 mg. Para adultos entre 45 y 70 kg se deben administras 4 comprimidos juntos de DFC de fase inicial de lunes a viernes por un total de 50 dosis - DFC de fase de continuación: Cada comprimido contiene isonazida 50 mg + rifampicina 150 mg. Para adultos entre 45 y 70 kg se deben administrar 4 comprimidos juntos de lunes a viernes por un total de 80 dosis. Para adultos entre 45 y 70 kg se deben admisnitras 2 comprimidos juntos de DFC de fase de continuación + 2 comprimidos de rifampicina de 150 mg de lunes a viernes por un total de 80 dosis. Por eso son 6 comprimidos. Art 257: EL tratamiento se administrará de preferencia con Dosis Fijas Combinadas (DFC), tanto para la fase incia como de continuación. El contendio de las presentaciones disponibles de dosis fijas combinadas se detalla en la tabal 10 d e tratamiento primario con dosis fijas combinadas: Fase de tratamiento Inicial Contenido de un comprimido DFC Rifampicina 150 mg + Isonazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg + Etambutol 275 mg. Continuación Rifampicina 150 mg + Isoniacida 75 mg *Para personas que pesan entre 45 y 70 kg. Número de comprimidos al día* 4 4 Inicial: - - Continuación: Art 284: En todo paciente con confirmación bacteriológica se debe verificar que el resultado de estudio de susceptibilidad inicial sea sensible a isoniacida y rifampicina antes de hacer el cambio de fase. Art 285: A todo cultivo positivo desde el tercer mes de control de tratamiento en adelante se le realizará Estudia de Suceptibilidad a rifampicina e isoniacida en el LRN. Art 286: Los pacientes con cultivo positivo al tercer mes son sospechossos de fracas de tratamiento, pero no debe suspenderse ni cambiarse el tratamiento hasta obtener los resultados del nuevo estudio de susceptibilidad. También constituyen sospecha de fracaso de tratamiento los pacientes que presentan baciloscopía positiva del cuarto mes de tratamiento en adelante, En esta última situación, adicional al cultivo de la muestra se recomienda hacer un aprueba de diagnóstico molecular para evaluar si se mantiene la susceptibilidad inicial a rifampicina. Art 287: Constituyen fracasos del tratamiento las siguientes situaciones: • Pacientes que presenten cultivo positivo al término del tratamiento • Pacientes que tienen cultivo positivo desde el cuarto mes de tratamiento en adelante Control bacteriológcio de la TBC pulmonar en tratamiento - Se realizará una baciloscopía y cultivo líquido mensualmente en muestra de esputo, contando a partir de la fecha de inicio del tratamiento para documentar la curación del paciente. - Las pruebas de biología molecular no deben ser utilizadas para el control de tratamiento - En todo paciente con confirmación bacteriológica se debe verificar que el resultado de estudio de susceptibilidad inicial sea sensible a isoniazida y rifampicina antes de hacer el cambio de fase. - El problema más grande del tratamiento de la TBC es que después de todo el tratamiento no existe un test diagnosti co que permita demostrar curación. Una radiografía podría mostrar mejoramiento. - Se puede hablar de éxito terapéutico ante mejora de sintomatología, imágenes o negativización de cultivos → seguimiento ante el tratamiento. Diagnóstico de VIH en pacientes con tuberculosis Art 411: Se realizará la prueba de VIH a todos os pacientes con TBC que no tengan diagnóstico previo de VIH, ya sea por la prueba serológica instrumental (ELISA, CLIA u otro), test visual rápido paa VIH, u otro método diagnóstico aprobado por el Programa de VIH del Ministerio de Salud y el ISP. En el caso de que el paciente rechace la realización de una prueba para VIH, esta decisión deberá ser consignada por escrito por el personal de salud, con la firma del paciente.