أمراض جهازية وموضعية مختارة تؤثر على اللثة PDF

‫الفصل ‪16‬‬ ‫أمراض جهازية وموضعية مختارة تؤثر على اللثة‬ ‫‪Alfr...

‫الفصل ‪16‬‬ ‫أمراض جهازية وموضعية مختارة تؤثر على اللثة‬ ‫‪Alfredo Aguirre | Jill Marie Kramer | Rana Alshagroud‬‬ ‫ترجمة ناجي الشعار‬ ‫مخطط الفصل‬ ‫األورام المحيطية سنية المنشأ‬ ‫متالزمة لوجيه‪-‬هانزيكر‬ ‫التظاهرات اللثوية لألمراض الجهازية‬ ‫الورم الليفي ذو الخاليا العمالقة‬ ‫التصبغ المرتبط بفيروس نقص المناعة البشري‪/‬اإليدز‬ ‫الورم الحبيبي مع التهاب األوعية‬ ‫عٌقيدة اللثة الليفية‬ ‫تلون اللثة من منشأ عالجي‬ ‫عوز مولد البالزمين‬ ‫الداء الموسيني البؤري الفموي‬ ‫التصبغ الناتج عن المعادن الثقيلة‬ ‫داء كرون‬ ‫الورم الحليمي الحرشفي‬ ‫التصبغ المسبب باألدوية‬ ‫ساركويد‬ ‫األورام الخبيثة‬ ‫وشم اللثة المتعمد‬ ‫ابيضاض الدم‬ ‫السرطان شائك الخاليا‬ ‫آفات اللثة التفاعلية‬ ‫المتالزمات النادرة‬ ‫الميالنوما المخاطية‬ ‫فرط التنسج الليفي‬ ‫معقد التصلب الحدبي‬ ‫الليمفوما‬ ‫الورم الحبيبي مقيّح‬ ‫ي المتعدد‬ ‫متالزمة الورم العاب ّ‬ ‫األورام النقيلية‬ ‫الورم الليفي ال ّ‬ ‫معظم المحيطي‬ ‫(متالزمة كاودن)‬ ‫تلون اللثة‬ ‫الورم الحبيبي المحيطي ذو الخاليا العمالقة‬ ‫تلون اللثة الناجم عن األمراض الجهازية‬ ‫وشم األملغم‬ ‫فرط تنسج لثوي شبابي اسفنجي موضع‬ ‫داء أديسون‬ ‫تملّن التدخين‬ ‫األورام الحميدة‬ ‫متالزمة بوتز‪-‬جيغر‬ ‫الجهازية‬ ‫عدد من الحالت الجهازية والموضعية يمكن أن تظهر في الحفرة الفموية‪.‬‬ ‫التظاهرات اللثوية لألمراض الجهازية‬ ‫مجموعة فرعية منها لها ميل خاص للنسج اللثوية‪.‬يتراوح نطاق الحاالت‬ ‫المزمنة التي تؤثر على اللثة الجهازية التي تؤثر على اللثة‪ :‬من اضطرابات‬ ‫الورم الحبيبي مع التهاب األوعية ‪Granulomatosis With‬‬ ‫المناعة الذاتية إلى تشوهات نظام انحالل الفيبرين‪ ،‬وقصور الغدة الكظرية‪،‬‬ ‫‪Polyangiitis‬‬ ‫والحاالت مجهولة السبب واألمراض الوراثية‪.‬موضعيا ً بمكن للثة أن تسبب‬ ‫الورم الحبيبي المصحوب بالتهاب األوعية (‪ ،GPA‬المعروف سابقًا باسم‬ ‫حاالت تفاعلية وتن ّ‬ ‫شئيّة‪ ،‬وفرط تصبغ محرض دوائيًا‪ ،‬واضطرابات المناعة‬ ‫ورم ويغنير الحبيبي) هو مرض جهازي نادر متوسَّط مناعيا ً يتميز بالتهاب‬ ‫الذاتية‪ ،‬واألورام النقيلية‪.‬تمت تغطية مجال التبثّر المتوسَّط مناعيا والحاالت‬ ‫األوعية الدموية التموتي في الجهاز التنفسي العلوي والسفلي والكلى‬ ‫التقرحية في فصل منفصل (الفصل ‪ ،18‬التهاب اللثة التوسفي)‪.‬قد تمثل‬ ‫والشرايين واألوردة الصغيرة إلى المتوسطة‪.‬على الرغم من أن مسببات هذه‬ ‫اآلفات اللثوية أول مظهر من مظاهر الحاالت أو المتالزمات الجهازية‬ ‫الحالة غير معروفة‪ ،‬إال أن البيانات الوبائية تشير إلى أن ‪ GPA‬ينتج عن‬ ‫الخطيرة‪.‬على الرغم من أن اآلفات قد تكون موضعية بطبيعتها‪ ،‬إال أن‬ ‫تفاعل عوامل الخطر الجينية والبيئية في المجموعات السكانية المعرضة‬ ‫بعضها قد يكون لديه إمكانات نمو عدوانية‪ ،‬مما يتطلب اهتما ًما سريعا ً‪.‬‬ ‫لإلصابة‪.‬‬ ‫وبالتالي‪ ،‬يتعين على الطبيب أن يتعرف على هذه الحاالت وأن يضع‬ ‫استراتيجية إدارة صارمة تتضمن االختبار واإلحالة المناسبين‪.‬‬  ‫المظاهر السريرية‬ ‫في وقت التشخيص‪ ،‬يكون عمر معظم المرضى أكبر من ‪ 20‬عا ًما‪.‬ال يوجد‬ ‫أي ميل للجنس والغالبية العظمى من المرضى هم من البيض‪.‬يتم التعرف‬ ‫على نوعين من ‪ ،GPA‬المحدود والمعمم‪.‬في الشكل المحدود‪ ،‬يتأثر الجهاز‬ ‫التنفسي دون أي إصابة كلوية‪.‬إذا لم يتم عالجه‪ ،‬فإنه قد يتطور إلى الشكل‬ ‫المعمم الذي يالحظ فيه إصابة الكلى‪ GPA.‬السطحي هو مصطلح يستخدم‬ ‫لوصف مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من هذه الحالة التي‬ ‫يقتصر فيها المرض في البداية على الجلد والغشاء المخاطي‪.‬المرضى الذين‬ ‫يعانون من ‪ GPA‬السطحي قد يظهرون تقد ًما تدريجيًا للمرض المنتشر‪.‬في‬ ‫بداية المرض يعاني معظم المرضى من أعراض غير محددة في الجهاز‬ ‫التنفسي العلوي‪ ،‬وتحدث آفات الفم في حوالي ‪ ٪10‬من المرضى‪.‬العرض‬ ‫الكالسيكي لـ ‪ GPA‬الفموي هو تضخم اللثة مع سطح حبيبي مظهرة ً تغيرا ً‬ ‫لونيا ً أحمر مما يؤدي إلى مظهر "يشبه الفراولة" ("التهاب اللثة بالفراولة"؛‬ ‫الشكل ‪.)16.1‬عادة ما يسبق "التهاب اللثة بالفراولة" إصابة الكلى في حاالت‬ ‫الشـــــكل ‪ :16.1‬الـــــورم الحبيبـــــي مـــــع التهـــــاب األوعيـــــة‪.‬يتطـــــور‬ ‫‪.GPA‬ويشير وجود تقرحات حنكية إلى مرحلة متأخرة من ‪ ،GPA‬وهو‬ ‫التــــزيين الحمــــامي فــــي اللثــــة الملتصــــقة للرباعيــــات واألنيــــاب إلــــى‬ ‫نذير إلصابة الكلى‪.‬‬ ‫"التهــــاب اللثــــة بالفراولــــة" الكالســــيكي الــــذي يظهــــر فــــي منطقــــة‬ ‫المظاهر النسيجية‬ ‫األرحاء والضواحك‪.‬‬ ‫تكشـف خزعة اللثة المصـابة عن وجود خاليا التهابية حادة ومزمنة منتشـرة‬ ‫بشــــكـل مكثف مع أوعيـة دمويـة غزيرة‪ ،‬ومجموعـة قويـة من الحمضـــــات‪،‬‬ ‫وخاليا عمالقة متعددة النوى متفرقة (الشـــكل ‪.)16.2‬من الصـــعب تحديد‬ ‫التهاب األوعية الدموية مع حطام الكريات البيض الكالسيكي لــــ ‪ GPA‬في‬ ‫الخزعات الفموية‪.‬‬ ‫الشـــــكل ‪ :16.2‬الـــــورم الحبيبـــــي مـــــع التهـــــاب األوعيـــــة‪.‬منظـــــر‬ ‫متوســــط القــــوة يالظهــــر الخاليــــا العمالقــــة متعــــددة النــــوى (الســــهم)‬ ‫وســـــط العـــــدالت والحمضـــــات المتنـــــاثرة (رأس الســـــهم) والخاليـــــا‬ ‫الليمفاوية (‪μm5،H&E‬؛ التكبير األصلي × ‪.)200‬‬  ‫عوز مولد البالزمين ‪Plasminogen Deficiency‬‬ ‫التشخيص‬ ‫البالزمينــــوجين هــــو بــــروتين متعــــدد الوظــــائف يبلــــغ وزنــــه الجزيئــــي ‪92‬‬ ‫تتضــــمن معـــــايير الكليـــــة األمريكيـــــة ألمـــــراض الرومـــــاتيزم لعـــــام‬ ‫مركزيــــا فــــي نظــــام تحلــــل الفيبــــرين‪.‬يــــتم‬ ‫ً‬ ‫دورا‬ ‫كيلــــو دالتــــون ويلعــــب ً‬ ‫‪ 1990‬لتصــــــنيف ‪ :GPA‬التهــــــاب األنــــــف أو الفــــــم‪ ،‬والتصــــــوير‬ ‫تحويـــــل البالزمينـــــوجين إلـــــى بالزمـــــين‪ ،‬والركيـــــزة الرئيســـــية للبالزمـــــين‬ ‫الشـــــــعاعي غيـــــــر الطبيعـــــــي للصـــــــدر‪ ،‬والرواســـــــب البوليـــــــة‪،‬‬ ‫هـــــي الفيبـــــرين‪.‬نقـــــص البالزمينـــــوجين هـــــو حالـــــة جهازيـــــة متعلقـــــة‬ ‫وااللتهــــاب الحبيبــــي فــــي الخزعــــة‪.‬إن وجــــود اثنــــين مــــن أصــــل‬ ‫بالصــــبغي الجســــدي متنحيــــة تبلــــغ نســــبة انتشــــارها ‪ %0.4‬وتــــؤثر بشــــكل‬ ‫أربعـــة مـــن هـــذه المعـــايير يكفـــي لتشـــخيص ‪ GPA‬يمكـــن اســـتخدام‬ ‫رئيســـي علـــى العينـــين (التهـــاب الملتحمـــة الخشـــبي) واللثـــة (التهـــاب اللثـــة‬ ‫المســـــتويات المرتفعـــــة مـــــن األجســـــام المضـــــادة الســـــيتوبالزمية‪:‬‬ ‫أيضـــا أن يتـــأثر الجهـــاز العصـــبي‪ ،‬والجلـــد‪،‬‬ ‫ً‬ ‫الخشـــبي)‪.‬ومـــع ذلـــك‪ ،‬يمكـــن‬ ‫والجهـــــاز التنفســـــي‪ ،‬والجهـــــاز التناســـــلي األنثـــــوي‪ ،‬والجهـــــاز الهضـــــمي‪،‬‬ ‫البروتينـــــــاز ‪ 3‬المضـــــــادة للعـــــــدالت (‪PR3-ANCA‬؛ المعروفـــــــة‬ ‫والجهــــاز البــــولي التناســــلي‪.‬يمكــــن تصــــنيف نقــــص البالزمينــــوجين إلــــى‬ ‫سابقًا باسم ‪ )c-ANCA‬إلثبات تشخيص ‪.GPA‬‬ ‫نـــــوعين‪ :‬النـــــو ‪ 1‬والنـــــو ‪. 2‬فـــــي نقـــــص النـــــو األول‪ ،‬يكـــــون لـــــدى‬ ‫المرضـــــى طفـــــرات فـــــي الجـــــين الـــــذي يشـــــفر البالزمينـــــوجين‪ ،‬والـــــذي‬ ‫يســـمى ‪. PLG‬قـــد يــــؤدي هـــذا إلـــى عجــــز فـــي مســـتويات البالزمينــــوجين‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫و‪/‬أو وظيفتـــــه‪.‬فـــــي النـــــو الثـــــاني مـــــن الـــــنقص‪ ،‬تكـــــون مســـــتويات‬ ‫البالزمينـــــوجين طبيعيـــــة أو تـــــنخفض قلـــــيالً‪ ،‬ولكـــــن يوجـــــد انخفــــــاض‬ ‫يعــــد التعــــرف المبكــــر علــــى إصــــابة اللثــــة الكالســــيكية فــــي ‪GPA‬‬ ‫ملحــــوظ فــــي النشــــاط‪.‬وقــــد أظهــــرت الدراســــات أن نقــــص النــــو ‪ 2‬ال‬ ‫ـرا ضــــروريًا لمنــــع تلــــف الكلــــى الشــــديد الــــذي قــــد يــــؤدي إلــــى‬ ‫أمـــ ً‬ ‫يــــؤدي إلــــى أي مظــــاهر ســــريرية‪.‬فــــي المرضــــى الــــذين يعــــانون مــــن‬ ‫الوفــــاة‪.‬يهــــدف المعيــــار الــــذهبي العالجــــي لـــــ ‪ GPA‬إلــــى تحقيــــق‬ ‫نقـــــص البالزمينـــــوجين مـــــن النـــــو األول‪ ،‬تصـــــبح األغشـــــية المخاطيـــــة‬ ‫الســــكون ويتكــــون مــــن نظــــام مشــــترك مــــن الكورتيكوســــتيرويدات‬ ‫ســــــميكة و"خشــــــبية" بســــــبب اســــــتمرار وتــــــراكم الفيبــــــرين‪.‬أدى هــــــذا‬ ‫والسيكلوفوســـــفاميد‪.‬يقلـــــل تبـــــادل البالزمـــــا العالجـــــي مـــــن خطـــــر‬ ‫المظهــــر "الخشــــبي" إلــــى ظهــــور مصــــطلح "‪( "ligneous‬مــــن الكلمــــة‬ ‫اإلصــــابة بــــأمراض الكلــــى فــــي المرحلــــة النهائيــــة لــــدى المرضــــى‬ ‫الالتينية ‪ ligneous‬والتي تعني "مرتبط بالخشب"‪.‬‬ ‫الـــذين يعـــانون مــــن الفشـــل الكلـــوي الحــــاد‪.‬يمكـــن اســـتخدام أدويــــة‬ ‫المظاهر السريرية‬ ‫أخـــــــــرى‪ ،‬مثـــــــــل اآلزاثيـــــــــوبرين (أزاســـــــــان‪ ،‬إيمـــــــــوران)‪،‬‬ ‫يـــــؤثر نقـــــص البالزمينـــــوجين بشـــــكل رئيســـــي علـــــى الملتحمـــــة الجفنيـــــة‬ ‫والميكوفينـــــــوالت (سيلســـــــيبت)‪ ،‬والميثوتريكســـــــات (تريكســـــــال)‪.‬‬ ‫العلويـــة حيـــث تتشـــكل لويحـــات وعقيـــدات ذات لـــون أصـــفر كريمـــي إلـــى‬ ‫ولســـوء الحـــظ‪ ،‬عـــادة مـــا يعـــاني المرضـــى مـــن آثـــار جانبيـــة كبيـــرة‬ ‫حمــــامي أو أبــــيض‪.‬يمكــــن أن يالعجــــل المــــرض عــــن طريــــق العــــدوى أو‬ ‫مـــــع هـــــذه األدويـــــة‪.‬يمكـــــن تقليـــــل هـــــذه األعـــــراض باســـــتخدام‬ ‫الـــرض أو الجراحـــة‪.‬توجـــد آفـــات مماثلـــة فـــي اللثـــة مـــع منـــاطق متداخلـــة‬ ‫سيكلوفوســـــفاميد بشـــــكل نبضـــــي للحـــــث علـــــى الســـــكون‪ ،‬علـــــى‬ ‫مــــن التقــــرح والتــــورم (الشــــكل ‪ 16.3‬أ و ب)‪.‬تميــــل هــــذه اآلفــــات إلــــى‬ ‫الـــــــرغم مـــــــن أن هـــــــذا يـــــــرتبط بزيـــــــادة خطـــــــر االنتكـــــــاس‪.‬‬ ‫التشــــمع والتضــــاؤل ويمكــــن أن تكــــون بؤريــــة أو منتشــــرة حيــــث تشــــمل‬ ‫ريتوكســـــيماب هـــــو بـــــديل عالجـــــي جيـــــد للحـــــث علـــــى الســـــكون‬ ‫جميـــــع األربـــــا ‪.‬فـــــي حـــــاالت نـــــادرة‪ ،‬يســـــبب نقـــــص البالزمينـــــوجين‬ ‫والحفـــاظ عليـــه‪.‬يـــتم تحقيـــق معـــدل البقـــاء علـــى قيـــد الحيـــاة لمـــدة‬ ‫التهـــاب النســـج حـــول الســـنية المـــدمر الـــذي قـــد يـــؤدي إلـــى فقـــدان األســـنان‬ ‫‪ 10‬ســــــــــنوات بنســــــــــبة ‪ ٪75‬مــــــــــع العــــــــــالج التقليــــــــــدي‬ ‫بسرعة‪.‬‬ ‫بالسيكلوفوسفاميد ‪ /‬الكورتيكوستيرويد‪.‬‬ ‫المظاهر النسيجية‬ ‫حقيقة أساسية‬ ‫يكشـــف الفحـــص المجهـــري عـــن تـــراكم المـــواد الالخلويـــة اليوزينيـــة التـــي‬ ‫تشــــبه األميلويــــد فــــي الصــــفيحة المخصوصــــة الســــطحية مــــع األنســــجة‬ ‫الـــورم الحبيبـــي المصـــاحب اللتهـــاب األوعيـــة‪ ،‬علـــى الـــرغم‬ ‫الحبيبيـــــة المجـــــاورة وكثافـــــة متغيـــــرة مـــــن الخاليـــــا االلتهابيـــــة (الشـــــكل‬ ‫مـــــن ندرتـــــه‪ ،‬لـــــه تـــــأثير كبيـــــر علـــــى صـــــحة المرضـــــى‬ ‫‪.) 16.4‬تســــتبعد بقعــــة الكونغــــو الحمــــراء الســــلبية الــــداء النشــــواني‪ ،‬وهــــي‬ ‫المصــــابين‪.‬فــــي المراحــــل األولــــى مــــن المــــرض‪ ،‬تظهــــر‬ ‫حالــــة يــــتم تضــــمينها عــــادةً فــــي التشــــخيص التفريقــــي المجهــــري‪.‬تعــــد‬ ‫علــــى اللثــــة تضــــخم حمــــامي مميــــز يســــمى "التهــــاب اللثــــة‬ ‫الصــــــــــــبغات النســــــــــــيجية الكيميائيــــــــــــة ‪ Movat pentachrome‬أو‬ ‫‪ Fraser-Lendrum‬مـــــن العوامـــــل المثبتـــــة للفيبـــــرين‪.‬يكشـــــف التـــــألق‬ ‫الفراولــــة"‪.‬هــــذا النـــــاتج فــــي اللثــــة يســـــبق تلــــف الكلـــــى‪،‬‬ ‫المنــــاعي المباشــــر عــــن تلطــــإل الفيبــــرين اإليجــــابي فــــي الرواســــب غيــــر‬ ‫وبالتــــالي فــــإن التعــــرف والتشــــخيص المبكــــر لهــــذا المــــرض‬ ‫المتبلورة‪.‬‬ ‫يقلل بشكل كبير من معدالت المرضية والوفيات‪.‬‬  ‫التشخيص‬ ‫يمكـــن تشـــخيص نقـــص البالزمينـــوجين إمـــا مـــن خـــالل المقايســـة المناعيـــة‬ ‫لتحديــــــد مســــــتويات البالزمينــــــوجين و‪/‬أو المقايســــــات الوظيفيــــــة لتقيــــــيم‬ ‫نشـــــاط البالزمينـــــوجين ‪.‬يتمثـــــل الـــــنهج الشـــــائع فـــــي اســـــتخدام مقايســـــة‬ ‫وظيفيــــة أوالً وفــــي حالــــة وجــــود نتيجــــة غيــــر طبيعيــــة‪ ،‬إجــــراء مقايســــة‬ ‫مناعيــــة‪.‬يــــتم تأكيــــد نقــــص البالزمينــــوجين مــــن النــــو األول مــــن خــــالل‬ ‫االختبـــــارات الجينيـــــة لتحديـــــد الطفـــــرات فـــــي ‪ ،PLG‬ويكـــــون االختبـــــار‬ ‫الجيني ذا قيمة في التمييز بين العوز من النمط األول أو الثاني‪.‬‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫ـارا مــــن اليــــوم‪ ،‬ال توجــــد بروتوكــــوالت عالجيــــة موحــــدة أو خطــــوط‬ ‫اعتبـــ ً‬ ‫إرشــــادية لألفــــراد المصــــابين‪.‬أظهــــر العــــالج البــــديل باســــتخدام الجلــــو‬ ‫ـرا علـــــى آفـــــات الملتحمـــــة‬ ‫ـأثيرا ســـــريريًا كبيــــ ً‬ ‫بالزمينـــــوجين البشـــــري تــــ ً‬ ‫أيضــــا اســـــتخدام مـــــزيج مـــــن الوارفـــــارين‪ ،‬وجرعـــــة‬ ‫ً‬ ‫واللثـــــة‪.‬كمـــــا تـــــم‬ ‫منخفضــــــة مــــــن الدوكسيســــــيكلين‪ ،‬والكلورهيكســــــيدين بنجــــــاح‪.‬يهــــــدف‬ ‫العـــــالج المحـــــافظ آلفـــــات اللثـــــة الخفيفـــــة إلـــــى المتوســـــطة إلـــــى تقليـــــل‬ ‫االلتهـــاب الموضـــعي مـــن خـــالل نظافـــة الفـــم الدقيقـــة‪.‬ومـــع ذلـــك‪ ،‬ينبغـــي‬ ‫استئصال اآلفات الشديدة تليها السيطرة الصارمة على اللويحة‪.‬‬ ‫داء كرون ‪Crohn’s Disease‬‬ ‫يشــــــمل مــــــرض التهــــــاب األمعــــــاء (‪ )IBD‬فــــــي المقــــــام األول فئتــــــين‬ ‫رئيســـــيتين مـــــن االضـــــطرابات المعويـــــة االلتهابيـــــة المزمنـــــة‪ :‬مـــــرض‬ ‫كـــــرون (‪ ) CD‬والتهـــــاب القولـــــون التقرحـــــي (‪.)UC‬تشـــــير التقـــــديرات‬ ‫إلــــى أن ‪ 1.5‬مليـــــون أمريكــــي يعـــــانون مــــن مـــــرض التهــــاب األمعـــــاء‪.‬‬ ‫الشـــــكل ‪( 16.3‬أ) نقـــــص البالزمينـــــوجين‪.‬كتلـــــة عقديـــــة مـــــع لويحـــــات‬ ‫نظـــرا ألن التهـــاب القولـــون التقرحـــي ال يـــرتبط عـــادة بتغيـــرات اللثـــة فـــي‬ ‫ً‬ ‫ســـــطحية صـــــفراء بعيـــــدة عـــــن رقـــــم ‪(.20‬ب) نقـــــص البالزمينـــــوجين‪.‬‬ ‫زوال نــــــاجح للفــــــات الفمويــــــة بعــــــد العــــــالج المحــــــافظ باســــــتخدام‬ ‫تجويــــف الفــــم‪ ،‬فــــإن هــــذا القســــم ســــيركز بشــــكل أساســــي علــــى ‪.CD‬‬ ‫الوارفارين‪-‬دوكسيسيكلين‪-‬كلورهيكسيدين‪.‬‬ ‫يتـــــراوح معـــــدل اإلصـــــابة الســـــنوي بمـــــرض ‪ CD‬مـــــن ‪ 3.1‬إلـــــى ‪20.2‬‬ ‫لكـــــل ‪ 100.000‬ويبلـــــغ معـــــدل انتشـــــاره ‪ 201‬لكـــــل ‪ 100.000‬مـــــن‬ ‫الســــكان‪.‬يعتبــــر ‪ CD‬اضــــطرابًا غيــــر متجــــانس مــــع مســــببات متعــــددة‬ ‫العوامل حيث تتفاعل العوامل الوراثية والبيئية لتحفيز المرض‪.‬‬ ‫المظاهر السريرية‬ ‫يتميـــز ‪ CD‬بالتهـــاب عبـــر الجـــدار فـــي أي جـــزء مـــن األمعـــاء‪ ،‬ويمتـــد مـــن‬ ‫فتحـــة الشـــرج إلـــى تجويـــف الفـــم‪.‬هـــذه الحالـــة لهـــا توزيـــع عمـــري ثنـــائي‬ ‫(‪ 20‬و‪ 50‬ســــنة)‪.‬حــــوالي ‪ ٪25‬مــــن المرضــــى الــــذين يعــــانون مــــن ‪CD‬‬ ‫يظهـــر علــــيهم مظهــــر واحـــد علــــى األقــــل خـــارج األمعــــاء (مثــــل التهــــاب‬ ‫ســ ـط‪ ،‬التهــــاب‬ ‫األقنيــــة الصــــفراوية المصــــلب األولــــي‪ ،‬التهــــاب الفقــــار المق ّ‬ ‫القزحيــــة ‪ /‬التهــــاب العنبيــــة‪ ،‬تقــــيح الجلــــد الغنغرينــــي‪ ،‬الحمــــامى العقديــــة)‪.‬‬ ‫باإلضــــافة إلــــى ذلــــك‪ ،‬يمكــــن رؤيــــة الربــــو والتهــــاب الشــــعب الهوائيــــة‬ ‫والتهـــــــاب التـــــــامور والصـــــــدفية والتهـــــــاب المفاصـــــــل الروماتويـــــــدي‬ ‫الشـــــكل ‪ 16.4‬نقـــــص البالزمينـــــوجين‪.‬مـــــادة يوزينيـــــة غيـــــر متبلـــــورة‬ ‫والتصــــلب المتعــــدد المــــرتبط ب‪.CD‬تعتبــــر اآلفــــات الفمويــــة المرتبطــــة‬ ‫تتركـــــــز فـــــــي بروبريـــــــا الصـــــــفيحة الحليميـــــــة والشـــــــبكية (‪5 ،H&E‬‬ ‫بـــــالقرص المضـــــغوط مهمـــــة ألن مـــــا يصـــــل إلـــــى ‪ ٪35‬تنـــــذر بإصـــــابة‬ ‫ميكرومتر؛ التكبير األصلي × ‪.)200‬‬ ‫معويـــــة بـــــدون أعـــــراض‪.‬تشـــــمل الموجـــــودات الفمويـــــة التهـــــاب اللثـــــة‬  ‫المخـــــاطي‪ ،‬وآثـــــار الغشـــــاء المخـــــاطي‪ ،‬وتقرحـــــات خطيـــــة فـــــي الطيـــــة‬ ‫المخاطيـــــة الشـــــدقية مـــــع مظهـــــر يشـــــبه "البثعـــــة المتشـــــققة"‪ ،‬ومظهـــــر‬ ‫مرصـــــوف بالحصـــــى‪ ،‬وتـــــورم شـــــفوي مـــــع شـــــقوق عاموديـــــة (الشـــــكل‬ ‫‪.)16.5‬تظهـــــر لثـــــة األفـــــراد المصـــــابين حمـــــامي تجزيئيـــــة أو منتشـــــرة‬ ‫جنبـــا إلــــى جنـــب مــــع آفـــات ليفيــــة مفرطـــة التنســــج متوذمـــة تحــــدث فــــي‬ ‫ً‬ ‫حــــوالي ‪ ٪65‬مــــن المرضــــى تظهــــر اآلفــــات المخاطيــــة اللثويــــة ميــــزات‬ ‫مجهريـــة مميـــزة تشـــير إلـــى أن هـــذه هـــي مظـــاهر مرضـــية محـــددة ل‪CD‬‬ ‫(انظــــر أدنــــاه قســــم الميــــزات المجهريــــة)‪.‬تتكــــون اإلصــــابة الكالســــيكية‬ ‫لقـــا الفـــم مـــن أشـــرطة لحميـــة مرتفعـــة ذات مظهـــر "قـــرن األيائـــل" حـــول‬ ‫قنـــــوات وارتـــــون‪.‬أشـــــارت بعـــــض الدراســـــات إلـــــى أن معـــــدل انتشـــــار‬ ‫التهــــاب النســــج حــــول الســــنية أعلــــى بــــين المرضــــى الــــذين يعــــانون مــــن‬ ‫الشــــكل ‪ 16.6‬مــــرض كــــرون‪.‬األورام الحبيبيــــة اللمفاويــــة مــــع الخاليــــا‬ ‫‪ CD‬مقارنــ ـةً بالشــــواهد ‪.‬باإلضــــافة إلــــى ذلــــك‪ ،‬قــــد يشــــير التهــــاب النســــج‬ ‫العمالقـــــة متعـــــددة النـــــوى (‪ 5 ،H&E‬ميكرومتـــــر؛ التكبيـــــر األصـــــلي ×‬ ‫حــــول الســــنية فــــي األســــنان المؤقتــــة إلــــى وجــــود ‪ CD‬ويمكــــن أن يســــبق‬ ‫‪.)200‬‬ ‫األعراض المعوية‪.‬‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫عمومــــا مــــن الكورتيكوســــتيرويدات للتخفيــــف‬ ‫ً‬ ‫يتكــــون عــــالج الخــــط األول‬ ‫الســـريع مـــن األعـــراض إلـــى جانـــب بـــدء العـــالج بعامـــل نخـــر الـــورم ‪α‬‬ ‫)‪ (TNFα‬مثــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــل ‪ iniximab‬أو ‪ adalimumab‬أو‬ ‫‪. certolizumab pegol‬قــــــد تشــــــمل العالجــــــات األخــــــرى مثبطــــــات‬ ‫المناعــــــة مثــــــل اآلزوثيــــــوبرين‪ ،‬والميركــــــابتوبورين‪ ،‬والميثوتريكســــــيت‪،‬‬ ‫أو الجراحــــة‪.‬تعتبــــر فتــــرات الهــــدوء الســــريرية بالتنــــاوب مــــع احتــــداد‬ ‫المــــرض مميــــزة‪.‬وفــــي غضــــون ‪ 10‬ســــنوات مــــن التشــــخيص‪ ،‬ســــيحتاج‬ ‫‪ ٪ 50‬مـــن المرضـــى إلـــى إجـــراء عمليـــة جراحيـــة‪.‬أولئـــك الـــذين يعــــانون‬ ‫مـــــن مـــــرض شـــــديد و إصـــــابة فـــــي المســـــتقيم بشـــــكل متـــــزامن ســـــوف‬ ‫الشــــكل ‪ 16.5‬مــــرض كــــرون‪.‬التــ ـرى آفــــة نموذجيــــة " البثعــــة المتشــــققة "‬ ‫يحتــــاجون إلــــى مفــــاغرة دائمــــة ‪ ،‬حيــــث أن الجراحــــة ليســــت عالجيــــة فــــي‬ ‫فــــي الطيـــــة المخاطيـــــة الفكيـــــة الســــفلية مـــــع الحمـــــامي والتهـــــاب اللثـــــة‬ ‫هـــذه المجموعـــة مــــن المرضـــى‪.‬يمكــــن أن يحـــدث شــــفاء اآلفـــات الفمويــــة‬ ‫المخاطي والزوائد‪.‬‬ ‫مــــن خــــالل االســــتخدام النــــاجح لمثبطــــات المناعــــة‪.‬ويمكــــن تحقيــــق شــــفاء‬ ‫تقرحــــــات الفــــــم المصــــــحوبة بــــــأعراض ‪ CD‬باســــــتخدام أداليمومــــــاب أو‬ ‫الخصائص المجهرية‬ ‫أوســـــــتيكينوماب‪ ،‬وهـــــــي أدويـــــــة تســـــــتهدف ‪ TNF α‬و‪ IL-12‬و‪،IL-23‬‬ ‫الســــمة المجهريــــة المميــــزة ‪ CD‬هــــي وجــــود أورام حبيبيــــة منفصــــلة غيــــر‬ ‫على التوالي‪.‬‬ ‫متجانســــة أو صــــفائح حبيبيــــة متموجــــة مــــن البالعــــات مــــع خاليــــا عمالقــــة‬ ‫حقيقة أساسية‬ ‫متعــــددة النــــوى (الشــــكل ‪.) 16.6‬فــــي بعــــض األحيــــان يمكــــن أن يكــــون‬ ‫التليف موجودًا‪.‬‬ ‫تعاونيــــا مــــن عــــدد مــــن‬ ‫ً‬ ‫قــــد يتطلــــب تشــــخيص مــــرض كــــرون جهــــدًا‬ ‫المتخصصــــين‪.‬ومــــع ذلــــك‪ ،‬فــــإن التهــــاب اللثــــة المخــــاطي و آفــــات البثعــــة‬ ‫التشخيص‬ ‫المتشــــققة الدهليزيــــة علــــى الطيــــة المخاطيــــة هــــي مميــــزة وتنــــذر بإصــــابة‬ ‫يشــــــتق تشــــــخيص ‪ CD‬مــــــن تكامــــــل النتــــــائج الســــــريرية المقترنــــــة‬ ‫معويــــة بــــدون أعــــراض فيمــــا يزيــــد قلــــيالً عــــن ثلــــث المرضــــى الــــذين‬ ‫باالختبـــــــارات التنظيريـــــــة والنســـــــيجية والتصـــــــويرية و‪/‬أو االختبـــــــارات‬ ‫يعـــانون مـــن هــــذه الحالـــة‪.‬ولــــذلك فـــإن ألطبـــاء األســــنان دوراً مهمـــا ً فــــي‬ ‫مهمــــا‬ ‫أمــــرا ً‬ ‫ً‬ ‫الكيميائيــــة الحيويــــة‪.‬يعــــد تحديــــد المــــدى الكامــــل للمــــرض‬ ‫التشخيص المبكر لهذا المرض‪.‬‬ ‫لتطوير خطة العالج‪.‬‬ ‫غيــــر موثــــوق بــــه‪.‬إن اختبــــار ‪( Kveim‬الحقــــن داخــــل األدمــــة لخاليــــا‬ ‫الساركويد ‪Sarcoidosis‬‬ ‫أيضــــا‬ ‫ً‬ ‫الطحــــال المعقمــــة بــــالحرارة مــــن مرضــــى الســــاركويد) محفــــوف‬ ‫بحساســــية ونوعيــــة متغيــــرة باإلضــــافة إلــــى إمكانيــــة نقــــل مــــرض معــــد‪.‬‬ ‫الســـاركويد هـــو مـــرض متعـــدد األجهــــزة مجهـــول الســـبب‪ ،‬ويـــؤثر بشــــكل‬ ‫لذلك‪ ،‬لم تعد هذه االختبارات مستطبة لتشخيص الساركويد‪.‬‬ ‫رئيســـــي علـــــى الـــــرئتين (‪ ٪ 90‬مـــــن الحـــــاالت) وأعضـــــاء أخـــــرى مثـــــل‬ ‫العينـــــين والجلـــــد والكبـــــد والطحـــــال والغـــــدد الليمفاويـــــة‪.‬فـــــي الواليـــــات‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫المتحـــــدة‪ ،‬األمريكيـــــون مـــــن أصـــــل أفريقـــــي أكثـــــر عرضـــــة لإلصـــــابة‬ ‫بمــــــرض الســــــاركويد ثــــــالث مــــــرات مــــــن البــــــيض (‪100000/35.5‬‬ ‫الكورتيكوســـــتيرويدات (مثـــــل بريـــــدنيزون) هـــــي عـــــالج الخـــــط األول ألي‬ ‫مقابـــــل ‪.) 100000/10.9‬يتطـــــور الســـــاركويد لـــــدى األفـــــراد المهيئـــــين‬ ‫نــــو مــــن أنــــوا الســــاركويد‪.‬يعتمــــد الخــــط الثــــاني مــــن العــــالج علــــى‬ ‫وراثيـــا بعـــد التعـــرض لمحفـــز بيئـــي‪.‬وحتـــى اليـــوم‪ ،‬لـــم يـــتم ربـــط أي جـــين‬ ‫األدويــــــة التــــــي تحــــــافظ علــــــى الســــــتيرويد (‪ methotrexate‬بشــــــكل‬ ‫محدد بهذا المرض‪.‬‬ ‫رئيســـي)‪.‬بالنســـبة للحـــاالت المقاومـــة‪ ،‬يســـتخدم الخـــط الثالـــث مـــن العـــالج‬ ‫مثبطـــــات ‪ ،TNFα‬فـــــي المقـــــام األول ‪.infliximab‬قـــــد تحـــــل اآلفـــــات‬ ‫المظاهر السريرية‬ ‫الفمويـــة بعـــد بـــدء العـــالج الـــدوائي‪.‬إذا فشـــل العـــالج الجهـــازي فـــي إزالـــة‬ ‫غالبـــا مــــا يــــتم تشــــخيص الســــاركويد أثنــــاء التصــــوير الشــــعاعي الروتينــــي‬ ‫ً‬ ‫اآلفــــات الفمويــــة‪ ،‬عنــــدها يكــــون هنــــاك مــــا يبــــرر االستئصــــال الجراحــــي‬ ‫للصـــــدر (مـــــا يصـــــل إلـــــى ‪ ٪50‬مـــــن المرضـــــى)‪.‬يمكـــــن أن يكـــــون‬ ‫ويجــــب تجبيــــر األســــنان المتحركــــة‪.‬يجــــب أن يخضــــع المرضــــى الــــذين‬ ‫ً‬ ‫مزمنــــا‪.‬تتميـــــز المرحلـــــة الحـــــادة‬ ‫الســـــاركويد حـــــادًا أو تحـــــت الحـــــاد أو‬ ‫يعـــانون مـــن قصـــور فـــي إفـــراز اللعـــاب لتـــدخالت وقائيـــة للتخفيـــف مـــن‬ ‫بمتالزمــــة لــــوفغرين (حمــــامي عقديــــة واعــــتالل غــــدي نقيــــري ثنــــائي)‪.‬‬ ‫نخــــر األســــنان والعــــدوى الفطريــــة‪.‬فــــي نصــــف المرضــــى المصــــابين‪،‬‬ ‫يظهــــر الســــاركويد تحــــت الحــــاد عبــــر الضــــعف والحمــــى وفقــــدان الــــوزن‬ ‫يختفـــي المـــرض خـــالل عـــامين‪ ،‬بينمـــا قـــد يســـتغرق األمـــر مـــا يصـــل إلـــى‬ ‫وألـــم مفصـــلي واعـــتالل عقـــد لمفيـــة محيطيـــة‪.‬يظهـــر الســـاركويد المـــزمن‬ ‫‪ 5‬ســـنوات بالنســــبة للخــــرين‪.‬ومــــع ذلــــك‪ ،‬مــــن غيــــر المــــرجح أن يحــــدث‬ ‫بدايــــة بطيئــــة مــــع إصــــابة الرئــــة المســــتمرة‪.‬قــــد تكــــون اآلفــــات الفمويــــة‬ ‫هـــدوء بعـــد ‪ 5‬ســـنوات‪.‬معـــدل الوفيـــات بـــين المرضـــى الســـود المصـــابين‬ ‫مؤشـــراً علـــى اإلصــــابة الجهازيـــة ويمكـــن أن تحــــدث فـــي أي منطقـــة مــــن‬ ‫بالســـاركويد أعلـــى بكثيـــر مـــن معـــدل الوفيـــات بـــين األفـــراد البــــيض (‪16‬‬ ‫الفــــم‪.‬تظهــــر علــــى شــــكل حطاطــــات أو عقيــــدات أو لويحــــات أو تقرحــــات‬ ‫مقابل ‪ 1.3‬لكل مليون‪ ،‬على التوالي)‪.‬‬ ‫أو تقرحــــات بــــدون أعــــراض‪ ،‬ومحــــدودة جيــ ـدًا‪.‬التهــــاب اللثــــة‪ ،‬أو تضــــخم‬ ‫اللثــــة‪ ،‬أو انحســــار اللثــــة ليســــت حــــاالت غيــــر عاديــــة‪.‬قــــد تـــؤدي إصــــابة‬ ‫ابيضاض الدم ‪Leukemia‬‬ ‫عظــــام الفــــك إلــــى الحركــــة وفقــــدان األســــنان‪.‬قــــد تترافــــق عمليــــات قلــــع‬ ‫اللوكيميـــــا هـــــي مجموعـــــة مـــــن األورام الدمويـــــة الخبيثـــــة التـــــي تتميـــــز‬ ‫األســـنان مــــع تجــــاويف غيــــر قابلــــة للشــــفاء‪.‬باإلضــــافة إلــــى ذلــــك‪ ،‬تـــؤدي‬ ‫بتكــــاثر غيــــر طبيعــــي للكريــــات البــــيض‪.‬يمكــــن تصــــنيف ســــرطانات الــــدم‬ ‫إصابة الساركويد في الغدد النكفية إلى قصور وظيفة اللعاب‪.‬‬ ‫ً‬ ‫وفقــــا لســــلوكها الســــريري وتكــــوين األنســــجة‪ ،‬إمــــا حــــادة أو مزمنــــة أو‬ ‫نقويــــة أو ليمفاويــــة‪ ،‬علــــى التــــوالي‪.‬تــــم تحديــــد أربعــــة أنــــوا فرعيــــة‬ ‫الخصائص المجهرية‬ ‫رئيســــــية مــــــن ســــــرطان الــــــدم‪ :‬ســــــرطان الــــــدم الليمفــــــاوي الحــــــاد‬ ‫التـــــرى األورام الحبيبيـــــة "العاريـــــة " المتعـــــددة غيـــــر المتجانســـــة (األورام‬ ‫‪ ،)ALL( acute lymphoblastic leukemia‬وســـــــــــــرطان الـــــــــــــدم‬ ‫الحبيبيـــة التــــي تفتقـــر إلــــى تجمعــــات كبيـــرة مــــن الخاليـــا الليمفاويــــة) فــــي‬ ‫النقـــــــــــــوي الحـــــــــــــاد ‪،)AML( acute myelogenous leukemia‬‬ ‫أيضـــا أجســــام شــــومان‪ ،‬وأجســــام نجميــــة‪ ،‬وأجســــام‬ ‫ً‬ ‫الســــاركويد‪.‬قــــد توجــــد‬ ‫وســـــــــرطان الـــــــــدم الليمفـــــــــاوي المـــــــــزمن ‪chronic lymphocytic‬‬ ‫هامـــــازاكي‪-‬ويســـــنبرل‪ ،‬وبلـــــورات أكســـــاالت الكالســـــيوم‪.‬بســـــبب التشـــــابه‬ ‫‪ ،) CLL( leukemia‬وســـــــرطان الـــــــدم النقـــــــوي المـــــــزمن ‪chronic‬‬ ‫فــــي الســــمات المجهريــــة‪ ،‬يجــــب اســــتبعاد االلتهابــــات الفطريــــة والبكتيريــــة‬ ‫‪.)CML( myelogenous leukemia‬إن مناقشــــــــــــــة خصــــــــــــــائص‬ ‫العميقـــــة‪ ،‬وكـــــذلك األورام الحبيبيـــــة للجســـــم الغريـــــب وداء كـــــرون ‪ ،‬مـــــن‬ ‫كـــل نـــو مـــن أنـــوا ســـرطان الـــدم بالتفصـــيل خـــارج نطـــاق هـــذا القســـم‪.‬‬ ‫خـــــالل البقـــــع الكيميائيـــــة النســـــيجية‪ ،‬وفحـــــص الضـــــوء المســـــتقطب‪ ،‬و‬ ‫وبالتــــالي‪ ،‬ســــيركز هــــذا القســــم بشــــكل أساســــي علــــى ‪ ،AML‬حيــــث إن‬ ‫المزار الميكروبية‪.‬‬ ‫‪ ٪ 90‬مــــن هــــذا النــــو الفرعــــي يظهــــر بمظــــاهر فمويــــة‪.‬للحصــــول علــــى‬ ‫مناقشـــــة أكثـــــر تفصـــــيالً حـــــول ســـــرطان الـــــدم‪ ،‬يمكـــــن للقـــــار يجـــــب‬ ‫التشخيص‬ ‫استشارة األدبيات المتخصصة في أمراض الدم‪.‬‬ ‫يعتمـــــد تشـــــخيص الســـــاركويد علـــــى كـــــل مـــــا يلـــــي‪ )1( :‬وجـــــود أورام‬ ‫المظاهر السريرية‬ ‫حبيبيــــة غيــــر متجانســــة فــــي الفحــــص النســــيجي‪ )2( ،‬عــــرض ســــريري‬ ‫متوافـــــق‪ ،‬و (‪ ) 3‬اســـــتبعاد األســـــباب األخـــــرى لاللتهـــــاب الحبيبـــــي‪.‬تـــــم‬ ‫‪ AML‬هــــو ســــرطان الــــدم الحــــاد األكثــــر شــــيوعًا لــــدى البــــالغين‪ ،‬وهــــو‬ ‫التفكيـــــر فـــــي مســـــتوى اإلنـــــزيم المحـــــول لألنجيوتنســـــين فـــــي المصـــــل‪.‬‬ ‫يمثـــل نســـبة كبيـــرة مـــن حـــاالت ســـرطان الـــدم التـــي يـــتم تشخيصـــها لـــدى‬ ‫لتكــــون محــــددة لمــــرض الســــاركويد‪.‬ومــــع ذلــــك‪ ،‬فــــإن الحساســــية بنســــبة‬ ‫أيضــــا‪.‬تشـــــمل العالمـــــات واألعـــــراض الجهازيـــــة‬ ‫ً‬ ‫األطفـــــال والمـــــراهقين‬ ‫‪ % 40‬ومعـــــدل اإليجابيـــــة الكاذبـــــة بنســـــبة ‪ %15‬تجعـــــل هـــــذا االختبـــــار‬ ‫مظــــاهر ‪ ، AML‬يلــــزم تقيــــيم نخــــا العظــــم الالحــــق للتشــــخيص النهــــائي‬ ‫المرتبطــــــة بســــــرطان الــــــدم التعــــــب والكــــــدمات والنزيــــــف والحمــــــى‬ ‫ولتصنيف النو الفرعي ‪.AML‬‬ ‫ً‬ ‫وأحيانـــ ـا إنتـــــان الـــــدم‪.‬تظهـــــر المظـــــاهر الفمويـــــة لمـــــرض‬ ‫وااللتهابـــــات‬ ‫‪ AML‬فيمـــــا يزيـــــد قلـــــيالً عـــــن نصـــــف المرضـــــى وتشـــــمل النمشـــــات‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫والنزيـــف التلقـــائي والقرحـــات ‪.‬يحـــدث تضـــخم اللثـــة عنـــد ثلـــث المرضـــى‬ ‫األســــاس لعــــالج ســــرطان الــــدم النخــــاعي الحــــاد هــــو العــــالج الكيميــــائي‪،‬‬ ‫أيضــــا شــــحوب الغشــــاء المخــــاطي‪ ،‬وارتفــــا‬ ‫ً‬ ‫(الشــــكل ‪.)16.7‬ويالحــــظ‬ ‫مـــــع أو بـــــدون العـــــالج المســـــتهدف المتـــــزامن (المثبطـــــات واألجســـــام‬ ‫معـــــدل انتشـــــار تســـــوس األســـــنان‪ ،‬وااللتهابـــــات العقبوليـــــة والفطريـــــة‬ ‫المضــــادة وحيــــدة النســــيلة)‪.‬تــــم التعــــرف علــــى ثــــالث مجموعــــات خطــــر‬ ‫االنتهازيــــة‪.‬ويمثــــل ارتشــــاح اللثــــة المظهــــر األولــــي لمــــرض ‪ AML‬فــــي‬ ‫إنــــذار (محبــــذة ومتوســــطة وســــلبية) بنــــا ًء علــــى كــــل مــــن علــــم الوراثــــة‬ ‫‪ ٪ 5‬مــــن الحــــاالت‪.‬وتعــــرف هــــذه المجموعــــة مــــن خاليــــا ســــرطان الــــدم‬ ‫الخلويـــة والنتــــائج الجزيئيـــة‪.‬تعتمــــد طـــرق العــــالج علـــى التقســــيم الطبقــــي‬ ‫فــــي األنســــجة بالســــاركوما النقويــــة (المعروفــــة ســــابقًا باســــم الســــاركوما‬ ‫للمخـــاطر‪ ،‬ويمكـــن اإلشـــارة إلـــى زر الخاليـــا المكونـــة للـــدم فـــي حـــاالت‬ ‫المحببـــــة أو كلورومـــــا)‪.‬علـــــى الـــــرغم مـــــن أن الســـــاركوما النقويـــــة ال‬ ‫معينة‪.‬‬ ‫دائمـــ ـا بابيضـــــاض الـــــدم النقـــــوي الحـــــاد (‪ ،)AML‬إال أنهـــــا قـــــد‬ ‫تـــــرتبط ً‬ ‫تســــبق أو تتــــزامن مــــع تشــــخيص ســــرطان الــــدم النقــــوي الحــــاد (‪)AML‬‬ ‫المتالزمات النادرة‬ ‫أو يمكــــن اعتبارهــــا المظهــــر األولـــــي النتكــــاس ســــرطان الــــدم النقـــــوي‬ ‫الحاد (‪.)AML‬‬ ‫معقد التصلب الحدبي ‪Complex Tuberous Sclerosis‬‬ ‫التصــــلب الحــــدبي المركــــب (‪ ) TSC‬هــــو حالــــة وراثيــــة جســــمية ســــائدة‬ ‫متعــــددة األجهــــزة تــــؤثر علــــى ‪ 1‬مــــن كــــل ‪ 10000‬مولــــود جديــــد‪.‬ينــــتج‬ ‫‪ TSC‬عــــن طفــــرات فــــي جينــــات ‪ TSC1‬أو ‪ TSC2‬ممــــا يــــؤدي إلــــى‬ ‫فـــــــرط تنشـــــــيط مســـــــار ‪.mTOR‬تـــــــؤدي إشـــــــارات ‪ mTOR‬غيـــــــر‬ ‫المنتظمة إلى زيادة النمو الخلوي الذي يميز المتالزمة‪.‬‬ ‫المظاهر السريرية‬ ‫النتـــائج األكثـــر شـــيوعًا فـــي ‪ TSC‬هـــي أورام حميـــدة فـــي الجلـــد والـــدمال‬ ‫والكلـــــى والـــــرئتين والقلـــــب والتـــــي تـــــؤدي إلـــــى خلـــــل وظيفـــــي فـــــي‬ ‫األعضــــــاء‪.‬تعــــــد النوبــــــات واإلعاقــــــات المعرفيــــــة ومشــــــاكل الســــــلوك‬ ‫والتوحــــد شــــائعة‪.‬باإلضــــافة إلــــى ذلــــك‪ ،‬توجــــد بقــــع ناقصــــة الميالنــــين‬ ‫الشـــكل ‪ 16.7‬ســـرطان الـــدم‪.‬تضـــخم اللثـــة وتموتهـــا مـــع شـــحوب الغشـــاء‬ ‫("بقـــــع أوراق الرمـــــاد")‪ ،‬وأورام ليفيـــــة وعائيـــــة فـــــي الوجـــــه‪ ،‬ولويحـــــات‬ ‫المخاطي‪.‬‬ ‫علــــى الجبهــــة‪ ،‬وأورام ليفيــــة ظفريــــة‪/‬تحت الظفــــر‪.‬كمــــا لوحظــــت بقــــع‬ ‫‪. Shagreen‬تكـــــون هـــــذه المنـــــاطق غيـــــر منتظمـــــة الشـــــكل وســـــميكة‪،‬‬ ‫الخصائص المجهرية‬ ‫وأحيانــ ـا مصــــطبغة قلــــيالً‪.‬عــــادة مــــا‬ ‫ً‬ ‫ومرتفعــــة قلـــ ً‬ ‫ـيال‪ ،‬وذات لــــون الجلــــد‪،‬‬ ‫يــــتم اختــــراق النســــيج الضــــام بالكامــــل بواســــطة صــــفائح مــــن الخاليــــا‬ ‫تكـــون بقـــع ‪ Shagreen‬فـــي أســـفل الظهـــر‪ ،‬وتتكـــون مـــن أنســـجة ليفيـــة‬ ‫الورميــــة النقويــــة التــــي تظهــــر تعبيــــر ‪Myeloperoxidase‬مــــع البقــــع‬ ‫زائــــدة‪.‬تشــــمل آفــــات ‪ TSC‬الفمويــــة األورام الليفيــــة التــــي تظهــــر علــــى‬ ‫الكيميائيــــــــة المناعيــــــــة‪.‬يــــــــتم التعبيــــــــر عــــــــن ‪Myeloperoxidase‬‬ ‫شـــــكل حطاطـــــات وعقيـــــدات متموجـــــة يتـــــراوح حجمهـــــا مـــــن بضـــــعة‬ ‫بواسطة الخاليا غير الناضجة من ساللة النخا الشوكي‪.‬‬ ‫ملليمتـــرات إلـــى ‪ 1‬ســـم فـــي القطـــر‪.‬اللثـــة األماميـــة هـــي الموقـــع األكثـــر‬ ‫شـــــيوعًا يليهـــــا الغشـــــاء المخـــــاطي الشـــــفوي واللجـــــام الشـــــفوي العلـــــوي‬ ‫التشخيص‬ ‫والحنك واللسان‪.‬توهد الميناء يرتبط أيضًا بـ ‪.TSC‬‬ ‫يــــتم تشــــخيص بعــــض حــــاالت ‪ AML‬بالصــــدفة مــــن خــــالل فحــــص الــــدم‬ ‫الخصائص المجهرية‬ ‫الروتينـــــي‪.‬قـــــد يصـــــبح الـــــبعض اآلخـــــر واضـــــحًا بســـــبب العـــــدوى أو‬ ‫النزيــــف أو التخثــــر المنتشــــر داخــــل األوعيــــة الدمويــــة‪.‬يعتمــــد التشــــخيص‬ ‫تالظهـــــر آفـــــات الســـــالئل الفمويـــــة ‪ polypoid lesions‬المرتبطـــــة بــــــ‬ ‫علـــى فحـــص نخـــا العظـــم‪.‬هنـــاك مـــا يبـــرر علـــم المورفولوجيـــا الخلويـــة‪،‬‬ ‫‪ TSC‬ســـمات نموذجيـــة لـــألورام الليفيـــة‪.‬تتكـــون هـــذه اآلفـــات مـــن أليـــاف‬ ‫والكيميــــاء الخلويــــة‪ ،‬والتنمــــيط الظــــاهري المنــــاعي‪ ،‬والتنمــــيط الظــــاهري‪،‬‬ ‫الكوالجين المتكاثرة التي تتخللها الخاليا الليفية واألوعية الدموية‪.‬‬ ‫وعلـــــم الوراثـــــة الخلويـــــة‪ ،‬وعلـــــم الوراثـــــة الجزيئيـــــة لتصـــــنيف النـــــو‬ ‫الفرعــــي مـــــن ســــرطان الـــــدم النخـــــاعي الحــــاد (‪ )AML‬بدقـــــة‪.‬بالنســـــبة‬ ‫لتلــــك الحــــاالت التــــي يكــــون فيهــــا تضــــخم اللثــــة هــــو أول مظهــــر مــــن‬  ‫التشخيص‬ ‫يعتمــــد تشــــخيص ‪ TSC‬علــــى المعــــايير الجينيــــة والســــريرية‪.‬يــــتم إجــــراء‬ ‫التحلـــــيالت الجينيـــــة علـــــى المرضـــــى المشـــــتبه بهـــــم لتحديـــــد الطفـــــرات‬ ‫المســــببة لألمــــراض التــــي تــــؤدي إلــــى تعطيــــل الجينــــات الكابتــــة لــــألورام‬ ‫‪ TSC1‬أو ‪. TSC2‬بالنســـــبة للمعـــــايير الســـــريرية‪ ،‬يـــــتم تقيـــــيم ‪ 11‬ســـــمة‬ ‫رئيســـــية مميـــــزة و‪ 6‬ســـــمات ثانويـــــة‪.‬إن حـــــدوث ميـــــزتين رئيســـــيتين أو‬ ‫قويــ ـا علــــى‬ ‫ميــــزة رئيســــية واحــــدة مــــع ‪ 2‬ميــــزات ثانويــــة يــــوفر دلـــ ً‬ ‫ـيال ً‬ ‫التشخيص السريري لـ ‪.TSC‬‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫يوصــــى باســــتخدام نهــــج عــــالج األعــــراض متعــــدد التخصصــــات لمرضــــى‬ ‫الشـــــكل ‪ 16.8‬متالزمـــــة كـــــاودن‪.‬توجـــــد حطاطـــــات وعقيـــــدات متعـــــددة‬ ‫تقييمـــــا شـــــامالً‬ ‫ً‬ ‫‪.TSC‬قـــــد يكـــــون التشـــــخيص غيـــــر مؤكـــــد ويتطلـــــب‬ ‫على اللثة الملتصقة مما يشكل نم ً‬ ‫طا مرصوفًا بالحصى‪.‬‬ ‫ومتابعة دقيقة في المؤسسات المتخصصة‪.‬‬ ‫الخصائص المجهرية‬ ‫ي المتعــدد (متالزمــة كــاودن) ‪Multiple‬‬ ‫متالزمــة الورم العــاب ّ‬ ‫)‪Hamartoma Syndrome (Cowden Syndrome‬‬ ‫تظهـــــر اآلفـــــات الحطاطيـــــة والعقيديـــــة علـــــى الســـــطح بواســـــطة ظهـــــارة‬ ‫حرشـــفية طبقيـــة مـــع أو بـــدون فـــرط تقـــرن‪ ،‬ورم حليمـــي‪ ،‬ال‬ ‫وشـــواك‪.‬يمكـــن‬ ‫متالزمـــــة كـــــاودن (‪ ) CS‬هـــــي مـــــرض جلـــــدي وراثـــــي جســـــمي ســـــائد‪.‬‬ ‫أيضــ ـا مالحظــــة أوتــــاد شــــبكية ممــــدودة وواســــعة ونحيلــــة‪.‬تالظهــــر الســ ـدى‬ ‫ً‬ ‫عضــــــوا فــــــي مجموعــــــة مــــــن االضــــــطرابات الوراثيــــــة‬ ‫ً‬ ‫يعتبــــــر ‪CS‬‬ ‫تكاثرا أللياف الكوالجين مع الخاليا الليفية المتناثرة‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪STROMA‬‬ ‫المرتبطـــــة بمتالزمـــــة الـــــورم العـــــابي)‪ (PHTS‬المرتبطـــــة بفوســـــفاتاز‬ ‫وتينســــين هومولــــوج (‪ ) PTEN‬التــــي تتميــــز بطفــــرات فــــي الجــــين المثــــبط‬ ‫التشخيص‬ ‫للــــــورم ‪.PTEN‬متالزمــــــة بانايــــــان‪-‬رايلــــــي‪-‬روفالكابــــــا‪ ،‬ومتالزمــــــة‬ ‫ـارا رئيســ ـيًا و‪ 10‬معــــايير ثانويــــة لتشــــخيص‬ ‫تــــم اقتــــراح اثنــــي عشــــر معيـــ ً‬ ‫أيضـــــا أعضـــــاء فـــــي عائلـــــة‬ ‫ً‬ ‫بروتيـــــوس ومتالزمـــــة بروتيـــــوس هـــــي‬ ‫مـــــرض ‪.CS‬يتطلـــــب التشـــــخيص إمـــــا (‪ )1‬ثالثـــــة معـــــايير رئيســـــية أو‬ ‫االضطرابات هذه‪.‬‬ ‫أكثـــر ويجـــب أن تشـــمل إمـــا ضـــخامة الـــرأس أو مـــرض ليرميـــت‪-‬دوكلـــو‬ ‫المظاهر السريرية‬ ‫أيضـــــا تضـــــمين ســـــرطانات الثـــــدي‬ ‫ً‬ ‫العابيـــــة‪.‬يـــــتم‬ ‫ّ‬ ‫أو األورام المعويـــــة‬ ‫يقــــدر معـــــدل انتشـــــار مـــــرض ‪ CS‬بــــــ ‪ 1:200000‬والدة‪.‬تـــــم اإلبـــــالل‬ ‫وبطانـــــة الـــــرحم والغـــــدة الدرقيـــــة أو (‪ )2‬معيـــــارين رئيســـــيين وثالثـــــة‬ ‫عـــــن طفـــــرات ‪ PTEN‬فـــــي ‪ ٪25‬إلـــــى ‪ ٪80‬مـــــن الحـــــاالت‪.‬ال تـــــزال‬ ‫معــــايير ثانويــــة‪.‬وتشــــمل المعــــايير الثانويــــة اضــــطراب طيــــف التوحــــد‪،‬‬ ‫مســــببات الحــــاالت المتبقيــــة غيــــر معروفــــة‪.‬يتميــــز مــــرض ‪ CS‬بوجــــود‬ ‫وســــرطان القولــــون‪ ،‬واألورام الشــــحمية‪.‬يوصــــى بشــــدة بــــإجراء اختبــــار‬ ‫عابيــ ـة متعــــددة وزيــــادة خطــــر اإلصــــابة بــــاألورام الخبيثــــة‪.‬وتشــــمل‬ ‫ّ‬ ‫أورام‬ ‫جزيئــــي لطفــــرات ‪. PTEN‬قــــد تمثــــل آفــــات اللثــــة العقديــــة الحطاطيــــة‬ ‫هـــــذه ســـــرطانات الثـــــدي والغـــــدة الدرقيـــــة وبطانـــــة الـــــرحم والقولـــــون‬ ‫إحدى العالمات السريرية المبكرة لمرض ‪.CS‬‬ ‫والمســــتقيم والكلــــى باإلضــــافة إلــــى ســــرطان الجلــــد‪.‬وقــــد أظهــــر ثمــــانون‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫بالمائــــة مــــن المرضــــى موجــــودات عــــن طريــــق الفــــم‪ ،‬وقــــد يســــهل ذلــــك‬ ‫التحديــــد الســــريري المبكــــر لمرضــــى ‪.CS‬تتكــــون اآلفــــات الفمويــــة مــــن‬ ‫نـــادراً مـــا تكـــون المظـــاهر الجلديـــة المخاطيـــة لــــ ‪ CS‬مهـــددة للحيـــاة علـــى‬ ‫حطاطــــات أو عقيــــدات متعــــددة ذات لــــون وردي مائــــل للبيــــاض يتــــراوح‬ ‫الـــرغم مـــن أن المتابعـــة مفضـــلة ‪.‬اآلفـــات الفمويـــة عـــادة مـــا تكـــون بـــدون‬ ‫حجمهــــا مــــن ‪ 1‬إلــــى ‪ 3‬ملــــم‪ ،‬وتــــؤثر بشــــكل رئيســــي علــــى اللثــــة وظهــــر‬ ‫أعـــــراض وال تحمـــــل احتمـــــاالت خبيثـــــة‪ ،‬لـــــذلك ال يســـــتطب العـــــالج‪.‬إن‬ ‫اللســـــان والغشـــــاء المخـــــاطي الـــــدهليزي‪.‬قـــــد تتجمـــــع اآلفـــــات الفرديـــــة‬ ‫أهـــم مرحلـــة فـــي عـــالج مرضـــى ‪ CS‬هـــي الحفـــاظ علـــى برنـــامج صـــارم‬ ‫لتكـــــوين مظهـــــر حجـــــري مرصـــــوف (الشـــــكل ‪.)16.8‬باإلضـــــافة إلـــــى‬ ‫لمراقبــــة الســــرطان للكشــــف عــــن األورام فــــي مراحلهــــا األولــــى للتخفيــــف‬ ‫ذلـــك‪ ،‬قـــد يكـــون هنـــاك قبـــة حنـــك عميقـــة‪ ،‬والتهـــاب النســـج حـــول الســـنية‪،‬‬ ‫من معدالت المراضة والوفيات‪.‬‬ ‫نخر األسنان‪ ،‬ونقص وظيفة اللعاب‪.‬‬ ‫والغشــــاء المخــــاطي الــــدهليزي والحنــــك الصــــلب والشــــفتين‪.‬وعــــادة مــــا‬ ‫تلون اللثة الناجم عن األمراض الجهازية‬ ‫تتطور هذه التغييرات خالل حياة البالغين‪.‬‬ ‫يمكــــن أن تــــؤدي العديــــد مــــن األمــــراض الجهازيــــة ذات مســــببات متنوعــــة‬ ‫التشخيص‬ ‫ومتميـــزة إلـــى تغيـــر لـــون اللثـــة‪.‬مـــن المهـــم أن يتعـــرف الطبيـــب علـــى هـــذه‬ ‫الحــــاالت بســــرعة مــــن أجــــل إدارة المــــريض بشــــكل مناســــب وتســــهيل‬ ‫يــــتم تشــــخيص داء أديســــون بنــــا ًء علــــى العديــــد مــــن المعــــايير المخبريــــة‪.‬‬ ‫إحالتــــه إلــــى أخصــــائي لمزيــــد مــــن التقيــــيم والرعايــــة‪.‬ســــيقدم هــــذا القســــم‬ ‫قياســـــات تركيـــــز ‪ ACTH‬والكـــــورتيزول والـــــرينين واأللدوســـــتيرون فـــــي‬ ‫نظرة عامة على الحاالت الجهازية المرتبطة بتصبغ اللثة‪.‬‬ ‫عينــــات الــــدم التــــي يــــتم جمعهــــا فــــي الصــــباح (الســــاعة ‪ 8:00‬صــــباحًا)‬ ‫مطلـــــوبٌ لتأكيـــــد التشـــــخيص‪.‬إن زيـــــادة مســـــتويات ‪ ACTH‬مـــــع مـــــا‬ ‫داء أديسون ‪Addison Disease‬‬ ‫يصـــاحب ذلـــك مـــن مســـتويات منخفضـــة مـــن الكـــورتيزول هـــي تشـــخيص‬ ‫لــــداء أديســــون‪.‬اختبــــار ‪ ACTH‬التقليــــدي‪ ،‬وهــــو حقــــن فــــي الوريــــد ل‬ ‫داء أديســــون (‪ ) AD‬هــــو قصــــور الغــــدة الكظريــــة األولــــي الــــذي يحــــدث‬ ‫الكورتيكـــــوتروبين االصـــــطناعي‪ ،‬هـــــو المعيـــــار الـــــذهبي لتقيـــــيم وظيفـــــة‬ ‫بشــــكل شــــائع بســــبب المناعــــة الذاتيــــة‪.‬وبشــــكل أقــــل شــــيوعًا‪ ،‬يــــرتبط‬ ‫أيضـــا قيـــاس كميـــة قشـــرة الغـــدة الكظريـــة واألجســـام‬ ‫ً‬ ‫الغـــدة الكظريـــة‪.‬يـــتم‬ ‫مــــرض أديســــون بمســــببات معديــــة أو يحــــدث بســــبب األدويــــة أو األورام‪.‬‬ ‫المضــــــادة ‪ -OH 21‬كجــــــزء مــــــن العمــــــل التشخيصــــــي‪.‬وال تســــــتطب‬ ‫أيضـــا إلـــى داء أديســـون وتـــم‬ ‫ً‬ ‫يمكـــن أن تـــؤدي أمـــراض األوعيـــة الدمويـــة‬ ‫خزعة فموية لتشخيص هذه الحالة‪.‬‬ ‫اإلبـــالل عـــن العديـــد مـــن الطفـــرات النـــادرة فـــي ســـياق هـــذه الحالـــة‪ ،‬يـــؤدي‬ ‫داء أديســـون إلـــى تـــدمير الغـــدة الكظريـــة‪ ،‬ممـــا يـــؤدي إلـــى نقـــص إنتـــاج‬ ‫العالج واإلنذار‬ ‫هرمونــــات قشــــرة الغــــدة الكظريــــة‪.‬يــــتم تنظــــيم المرضــــى علــــى أســــاس‬ ‫مســــتوى قصــــور قشــــر الكظــــر‪.‬قــــد تكــــون أعــــراض داء أديســــون غيــــر‬ ‫يتكـــــــون العـــــــالج األولـــــــي لـــــــداء أديســـــــون مـــــــن العـــــــالج ببـــــــدائل‬ ‫محـــددة نســـبيًا وبالتـــالي قـــد يكـــون المـــرض يكـــون مـــن الصـــعب تشـــخيص‪.‬‬ ‫الكورتيكوســـــتيرويد‪.‬وقـــــد يســـــتطب العـــــالج البـــــديل بالجلوكوكورتيكويـــــد‬