TRABAJO PRÁ_CTICO Nº5 PDF

TRABAJO PRÁCTICO Nº5: Bases fisiológicas del sistema retículo endotelial. Bilirrubina e ictericia. Mecanismos hepáticos de desintoxicación Contenido Bilis: formación y función. Sustancias tensioactivas. Coloides hidrofílicos e hidrofóbicos. Catabolismo del hemo: Formación de bi...

TRABAJO PRÁCTICO Nº5: Bases fisiológicas del sistema retículo endotelial. Bilirrubina e ictericia. Mecanismos hepáticos de desintoxicación Contenido Bilis: formación y función. Sustancias tensioactivas. Coloides hidrofílicos e hidrofóbicos. Catabolismo del hemo: Formación de bilirrubina, transporte, conjugación y eliminación Sistema de endomembranas: Morfología general del Retículo Endoplasmático Liso y Rugoso. Funciones especiales del REL. Aspectos patológicos: Ictericias prehepática, hepática y posthepática. Fototerapia y espectro electromagnético BILIS Formación de la Bilis El hígado sintetiza y secreta la bilis necesaria para la digestión de las grasas La bilis contiene agua, proteínas, electrolitos, colesterol, bilirrubina y sales biliares Las sales biliares se forman en los hepatocitos y son producto final del metabolismo del colesterol La bilis puede ser secretada hacia el conducto biliar común (colédoco) o almacenarse en la vesícula biliar. Se libera al duodeno luego de la ingesta de alimentos para ejercer su acción. Luego, las sales biliares se reabsorben en el intestino y regresan al hígado para estimular la producción de ácidos biliares (efecto colérico) Función El líquido biliar actúa como tensioactivo, produciendo la emulsión de los lípidos de los alimentos que llegan al duodeno Las sales biliares se agregan alrededor de las gotas de lípidos para formar micelas, dispersando así la grasa y permitiendo la acción de las lipasas (enzimas pancreáticas) La lipasa pancreática digiere a los triglicéridos. Luego, los enterocitos envuelven los productos lipídicos en los quilomicrones, que son absorbidos por los vasos linfáticos para ser transportados al hígado Formación de micelas: los aniones de las sales biliares (ácidos biliares) tienen un extremo hidrófilo y otro hidrófobo. El lado hidrófobo se pone en contacto con las gotas de los lípidos y el lado hidrófilo hacia afuera. Los lados hidrófilos están cargados negativamente, por lo que las micelas se repelen entre sí evitando que vuelvan a unirse formando partículas de grasa más grandes (estabilidad coloidal) pH de la bilis alcalino. En los conductos comunes tiene un pH de 7,5 a 8,05. En la vesícula biliar es menor 6,8 a 7,65. El pH alcalino tiene función de neutralizar el exceso de ácido gástrico Sustancias tensioactivas Tensioactivos: sustancias que disminuyen la tensión superficial de los líquidos La tensión superficial es un fenómeno físico que se manifiesta en la superficie libre de los líquidos en contacto con su vapor y en la superficie de separación de dos líquidos no miscibles entre sí La cohesión intermolecular en la superficie libre de los líquidos hace que para deformar su superficie se requiera energía. El líquido presenta cierta resistencia para ser atravesado, por lo que la tensión superficial es el trabajo que hay que realizar para aumentar la superficie libre de un líquido en una unidad  En el sistema digestivo, las grasas (no solubles en agua) forman una interfase agua-lípido y se genera tensión superficial. Las fuerzas de tensión superficial hacen que los lípidos tiendan a aglutinarse separándose del agua ocasionando que las enzimas no puedan actuar con facilidad. La bilis actúa como tensioactivo reduciendo la tensión superficial y permite la formación de pequeñas gotas de grasa facilitando así la acción enzimática Dispersión coloidal Un coloide es una dispersión de partículas de una sustancia en un medio dispersante formado por otra sustancia Tamaño de las partículas dispersas 0,001 a 0,1. Este límite no es tan exacto, por lo que se habla de “estado coloidal”, estado intermedio entre una dispersión grosera y una dispersión verdadera Tipos de coloides: Medio Fase Nombre Ejemplo dispersor dispersa Gas Líquido Aerosol Bruma, niebla Gas Solido Aerosol Humo Líquido Gas Espuma Crema batida Líquido Liquido Emulsión Mayonesa Liquido Solido Sal Leche de magnesia Solido Gas Espuma Espumas plásticas Solido Liquido Gel Gelatina, mantequilla Solido Solido Sal sólida Aleaciones (acero), piedras preciosas Entre los coloides más importantes se encuentran aquellos en los que el medio dispersante es el AGUA. Estos se dividen en: → COLOIDES HIDRÓFILOS: Tienen afinidad por el agua y están formados por moléculas grandes, como por ejemplo las proteínas. Generalmente los coloides hidrofílicos son tensioactivos y reducen la tensión superficial en las interfases de dos líquidos no miscibles si uno de ellos es agua → COLOIDES HIDRÓFOBOS: Tienen repulsión por el agua, no son estables en ella y sus partículas forman conglomerados (ej aceite en agua). Sin embargo, pueden estabilizarse por absorción de iones en su superficie o por la presencia de otros coloides o grupos hidrófilos Las dispersiones coloidales poseen otras propiedades físicas como la dificultad para atravesar membranas dialíticas, efecto Tyndall y electroforesis. El estudio de estas propiedades es de gran importancia biológica ya que en nuestro organismo hay numerosos ejemplos de este tipo de dispersión (ej prot plasmáticas) En la bilis, las partículas de lípidos (hidrofóbicas) son rodeadas por grupos hidrófilos formando una micela que puede disolverse en agua. La bilis además es responsable de la eliminación de producto de desechos como la bilirrubina y el exceso de colesterol  CATABOLISMO DEL HEMO La vida promedio de los glóbulos rojos es de 90 - 120 días, lapso al cabo del cual son destruidos por el sistema fagocítico mononuclear (SFM) antes llamado sistema retículo endotelial (SRE), conjunto de células fagocíticas que se encuentran en bazo, hígado, médula ósea y nódulos linfáticos La hemoglobina es degradada separándose sus fracciones prostética y proteica. La parte proteica (globina) es hidrolizada hasta sus aminoácidos constitutivos que retornan al pool de aminoácidos del plasma donde pueden ser reutilizados. En cambio, el hemo sufre transformaciones específicas en varias etapas ETAPAS DEL SFM: 1. La fase inicial se lleva a cabo células del SRE ppalmente en hígado, bazo y médula ósea. El sistema multienzimático hemo-oxigenasa cataliza oxidaciones que convierten el hierro ferroso en férrico y el carbono del puente metino alfa (entre pirroles I y II) en CO, lo que genera la apertura del anillo tetrapirrólico. El Fe es separado y es administrado por el organismo en sentido de economía, cada átomo es conservado y reutilizado, el hierro puede almacenarse en el hígado como ferritina. El producto final es un pigmento verde llamado biliverdina constituida por 4 grupos pirrol sin hierro 2. La biliverdina es reducida en el puente metino entre pirroles III y IV por acción de la biliverdina reductasa, formando billirubina (pigmento de color amarillo-naranja), producto insoluble en agua y soluble en lípidos, propiedad que le permite difundir a través de membranas celulares. La bilirrubina es tóxica, interfiere en funciones metabólicas de las células Cada gramo de hemoglobina degradada origina 35mg de bilirrubina. La producción diaria de este compuesto es aprox 300mg, 80% procede de la hemoglobina y el resto de otras hemoproteínas Transporte de bilirrubina en sangre: Como la bilirrubina es insoluble en medio acuoso, su transporte se realiza en unión con proteínas plasmáticas, principalmente ALBÚMINA, formando un complejo macromolecular que no puede penetrar en células ni ultrafiltrar a nivel glomerular (no se excreta por orina). Cada molécula de albúmina tiene un sitio de alta afinidad y otro de baja afinidad para unirse con la bilirrubina. Cuando la cantidad de pigmento es mayor, el exceso se une laxamente a los sitios de baja afinidad. Si la concentración de bilirrubina insoluble se eleva exageradamente, se saturan los sitios de alta afinidad y el exceso es transportado en unión con proteínas, de las cuales puede liberarse y difundir a células Etapa hepática (conjugación de la bilirrubina): Al llegar al hígado, la bilirrubina es separada de la albúmina y penetra en la célula por difusión facilitada mediada por un transportador de MP (bilitranslocasa). Dentro de los hepatocitos el pigmento se une a proteínas aceptoras del citosol que lo transportan. Estas proteínas se llaman Y y Z. La prot Y o ligandina tiene mayor afinidad por la bilirrubina que la Z. En la célula la bilirrubina es conjugada con moléculas muy polares y convertida en un producto hidrosoluble apto para ser excretado y vehiculizado en la bilis. El proceso de conjugación se lleva cabo en el REL, cosiste en la adición de restos de ácido glucurónico a las cadenas propias de la bilirrubina. La reacción es catalizada por la bilirrubina-glucuronil transferasa (BGT), el dador de ácido glucurónico es uridinadifosfato-glucurónico (UDP_glucurónico). Se transforma en mono y diglucurónido de bilirrubina, que son secretados hacia los conductos biliares por transporte activo.  La glucuronil transferasa y el sistema de transporte aumentan su actividad por administración de drogas (ej: barbitúricos) En condiciones fisiológicas, toda la bilirrubina secretada en la bilis es conjugada. En un adulto normal, de 70 a 90% corresponde a diglucurónido y del 7 a 27% a monoglucurónido. En el recien nacido la actividad de BGT es recida por lo cual la bilis tiene menor proporcion de diglucuronido Bilirrubina directa e indirecta: En 1913, Van der Bergh distinguió dos formas de bilirrubina mediante una reacción colorimétrica con ácido sulfanílico diazotado. Una es la bilirrubina directa, pues da reacción inmediata al reactivo. La otra reacciona luego de agregar alcohol, y es la bilirrubina indirecta. La bilirrubina directa es glucuronido de billirubina, producto soluble en agua formado durante el pasaje por la célula hepática. La bilirrubina indirecta es el pigmento formado en el SRE, aún no conjugado Etapa intestinal: En el tracto intestinal, el glucurónido de bilirrubina es hidrolizado y la bilirrubina sometida a la acción reductora de sistemas enzimáticos de bacterias anaerobias de la flora intestinal. El primer compuesto formado es mesobilirrubinógeno, luego de una serie de transformaciones se llega al estercobilinógeno, compuesto incoloro que se elimina parcialmente con las heces. En contacto con el aire el estercobilinógeno se oxida y se convierte en estercobilina o urobilina, pigmento color pardusco que contribuye a la coloración normal de las heces. Estercobilina y urobilina son compuestos similares pero no idénticos. Estas moléculas, por oxidoreducción, generan una familia de productos llamados urobilinoides Ciclo enterohepático: Parte de los productos derivados de la reducción de bilirrubina en intestino se reabsorbe y por vía portal vuelve al hígado que los oxida, regenera glucurónidos de bilirrubina y los excreta nuevamente con la bilis hacia el intestino. Así se cierra el ciclo enterohepático Pigmentos urinarios: No todos los pigmentos reabsorbidos son transformados y reexcretados por hígado hacia el intestino, algunos pasan a la circulación y son eliminados por riñón. En orina el compuesto recibe el nombre de urobilinógeno, que por oxidación origina el pigmento urobilina Normalmente hay pequeñas cantidades de bilirrubina en sangre, las cuales se determinan por laboratorio y tiene los siguientes valores de referencia: - Bilirrubina soluble o - Bilirrubina insoluble - Bilirrubina total: directa: 0,0- o indirecta: 0,2 – 0,8 0,2-1,0 mg/dl 0,2mg/dl mg/dl SISTEMA DE ENDOMEMBRANAS El SEM es el conjunto de organelas membranosas funcionalmente interconectadas. 1. En el RE se pueden identificar: el RE rugoso o granular (presencia de ribosomas en la cara citoplasmática) y el RE liso o agranular (sin ribosomas) 2. Envoltura nuclear 3. Aparato de Golgi 4. Endosoma/Lisosoma 5. Vesículas secretorias (en algunos lugares la comunicación es directa, pero en otros es necesario el uso de estas vesículas transportadoras). Las vesículas salen de un compartimiento llamado  donante, y viajan por el citosol en busca de otro compartimiento llamado receptor con el que se fusionan. Luego el compartimiento donante recupera la membrana perdida gracias a vesículas recicladoras. Está compuesto por una red tridimensional de cisternas, túbulos, sacos aplanados y vesículas (estas estructuras tienen una cara citosólica en contacto con matriz citoplasmática y otra cara luminal/interna que da hacia la cavidad). Las endomembranas están formadas por una bicapa lipídica, poseen glicolípidos y glicoproteínas intrínsecas y periféricas que representan más del 80% de su peso. Los HdeC se orientan hacia la cavidad de los organoides Una de las principales funciones del SEM es la segregación de pr- sintetizadas por los ribosomas (los libres (polirribosomas) o adheridos a la membrana citosolica del RER), son procesadas y canalizadas selectivamente a su destino final, ya sea al exterior de la célula por exocitosis o a los compartimientos celulares (núcleo, mitocondrias, peroxisomas, lisosomas, etc.) o a las membranas donde actúan. Ese tránsito selectivo se debe a la presencia de secuencias especiales de a.a (señales moleculares) en cada pr- (están genéticamente determinadas). El tamaño del SEM varía según el tipo de célula. Es pequeño en los ovocitos, en células poco diferenciadas y las que producen pr- para el citosol (ej: reticulocitos). Retículo endoplasmático Se distribuye por todo el citoplasma, desde el núcleo hasta la membrana plasmática. Está compuesto por una red tridimensional de túbulos y sacos aplanados totalmente interconectados (es indiviso, posee una membrana continua y una sola cavidad). FUNCIONES → RER: Síntesis de proteínas para la célula (se realiza en polirribosomas). Se diferencia con el liso por la presencia de ribosomas en su cara citosólica. La afinidad por los ribosomas se debe a que en su membrana existen receptores específicos de los cuales carece el REL 1) Comienza en el núcleo celular con la activación del gen respectivo 2) Se transcribe a un ARNm 3) Sale al citoplasma 4) Continua en los ribosomas libres - En muchas ocasiones se completa en esos poliribosomas la síntesis de la pr- que será citosólica. - En el caso del RER: el péptido que va emergiendo del ribosoma es reconocido por *partículas de reconocimiento celular* (PRS) que favorece su inserción a la bicapa lipídica del RER 5) Continua su síntesis pasando por el aparato de Golgi, a las vesículas de secreción y al espacio extracelular Por ejemplo: la Albúmina, importante para el transporte de la bilirrubina, inicia su síntesis en polirribosomas, pasa al RER, luego al Golgi, vesículas, MP y MEC por exocitosis. En sangre, la albumina (pr- plasmática) se une a la bilirrubina, impidiendo que ésta pase fácilmente a los tejidos. El RER está muy desarrollado en células que realizan una activa síntesis proteica. → REL: el volumen y la distribución espacial de sus túbulos difiere en las distintas clases de células. En la célula muscular estriada se llama retículo sarcoplasmático y está adaptado para la contractilidad del citoesqueleto. El REL cumple funciones especiales: 1. Síntesis de lípidos y esteroides. Las enzimas de REL son cruciales en el proceso de síntesis de lípidos como fosfolípidos y esteroides (hormonas sexuales secretadas por las gónadas: andrógenos, estrógenos, progesterona y corticoides suprarrenales por las glándulas suprarrenales)  2. Detoxificación de drogas, fármacos, sustancias tóxicas y bilirrubina (como se observa, son compuestos derivados de un metabolismo normal o incorporadas del exterior): La desintoxicación consiste en la adición de un grupo hidroxilo a una droga, incrementando su solubilidad, facilitando su eliminación por orina. Una reacción de desintoxicación de interés es llevada a cabo por la familia de enzimas citocromo P450: catalizan a drogas o metabolitos hidrofóbicos para que no se acumulen a niveles tóxicos en las MP de las células. Otras enzimas del REL: las transferasas como la glucuroniltransferasas que transfieren UDPglucuronato a sustratos, y las sulfotransferasas que transfieren grupos sulfatos (SO4=). Por ejemplo: la bilirrubina libre generada por el propio metabolismo (hidrofóbica, neurotóxica y no excretable) es conjugada con el ácido glucurónico en el REL del hígado para formar la llamada bilirrubina directa (no tóxica, hidrosoluble y excretable por bilis) 3. Movilización de glucosa. En los hepatocitos, el REL actúa en el metabolismo de H de C: Se almacena glucógeno, el cual sirve como reserva energética y puede fácilmente convertirse en glucosa. Es importante para la regulación de concentraciones de azúcares en sangre. El producto primario de la glucogenólisis es la glucosa-1-fosfato. Esta es posteriormente convertida en glucosa-6-fosfato. La enzima retira el fosfato de la glucosa de modo que pueda dejar la célula y entrar a sangre. 4. Almacenamiento y liberación de calcio. Predominan en células del músculo estriado. La membrana bombea iones de Ca del citosol al espacio cisternal. Cuando una célula muscular es estimulada por impulsos nerviosos el calcio es devuelto a citosol, generando la contracción de la célula. La concentración de calcio en el citosol es muy inferior a la existente la cavidad del retículo y en el líquido extracelular. La diferencia se debe a la actividad de las bombas de Ca localizadas en la membrana del REL y en la MP (en este caso el calcio pasa del citosol al líquido extracelular). El traslado del ion en sentido inverso es pasivo pues se produce a través de los canales iónicos. En las células en general estos canales se abren mediante un ligando (IP3), mientras que las células musculares estriadas los canales del retículo sarcoplasmático son dependientes de voltaje. Síntesis de triacilgliceroles (3 ac. grasos + 1 moléc. Glicerol) Comienza en el citosol donde, mediante una tioquinasa, los ac. grasos se unen a moléculas de coenzima A (CoA) y forman Acil CoA. Luego estos Acetil CoA transfieren sus ac. grasos al C1 y C2 del glicerol-3-fosfato, y se produce ácido fosfatidico. La reacción es catalizada por una acetiltransferasa. El ácido fosfatídico se inserta en la monocapa citosólica de la membrana del RE, allí pierde el fosfato por acción de una fosfatasa y se convierte en 1,2-diacilglicerol. Seguidamente, mediante la diacilglicerol aciltransferasa, una nueva Acil CoA transfiere su ac. graso al C3 del diacilglicerol y se completa la síntesis del triacilglicerol que abandona la membrana y se instala en el citosol. En células de la mucosa intestinal la mayoría se sintetiza evitando las etapas iniciales ya que lo hacen a partir de monoacilg. y diacilg. (formas en que se absorben las grasas). BIOGÉNESIS de membranas celulares La célula produce membranas nuevas de modo permanente. Lo hace para cubrir demandas de índole funcional, reemplazar las desaparecidas por envejecimiento o duplicarlas antes de la meiosis. En ocasiones las produce para posibilitar el desarrollo de partes del cuerpo celular, por ej el axón de las neuronas. La biogénesis comprende la síntesis de sus lípidos, proteinas e hidratos de C. Estas moléculas no se sintetizan separadamente y luego se integran para formar una membrana nueva, sino que se incorporan a una preexistente: la del RE. Luego cuando esta crece, alguna de sus partes se desprende como vesículas y se transfieren a los organoides del SEM o a la MP. ASPECTOS PATOLÓGICOS: ICTERICIAS Ictericia Se denomina ICTERICIA a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas, especialmente la esclerótica (parte blanca del ojo). Se produce cuando los niveles de bilirrubina superan los 2mg%, valor a partir del cual se produce la difusión de este pigmento a los tejidos otorgándoles el tinte amarillento. No constituye una enfermedad, es un signo importante de patología subyacente. Su aparición siempre es consecunca de una alteración en el metabolismo de la bilirrubina Tipos de ictericias 1) Ictericia prehepática o hemolítica: la afección se localiza antes del hígado, por hemólisis exagerada 2) Ictericia hepática o funcional: la afección se localiza en el propio hígado debido a la insuficiencia funcional del parénquima hepático 3) Ictericia posthepática u obstructiva: la afección se localiza después del hígado por obstrucción de vías biliares ICTERICIA PREHEPÁTICA Casi siempre es debida a una hiperproducción de bilirrubina por hemólisis exagerada, observada en anemias hemolíticas La destrucción puede ser intravascular o extravascular: 1. Hemólisis intravascular: el glóbulo rojo libera la hemoglobina directamente en el plasma y ésta se une a la haptoglobina. El complejo Hb-haptoglobina, que no puede atravesar el filtro glomerular, es depurado por células del SFM presente en ganglios linfáticos, bazo, hígado donde la Hb es transformada en bilirrubina. Como la cantidad de Hb plasmática excede la capacidad de captación de haptoglobina, aparece hemoglobina en orina (hemoglobinuria) 2. Hemólisis extravascular: se produce la destrucción de los glóbulos rojos alterados por las células del SFM presente ppalmente en hígado y bazo, donde la hemoglobina se metaboliza y se convierte en bilirrubina. En ambas hemólisis se genera una mayor cantidad de bilirrubina indirecta que pasa al plasma (hiperblirrubinemia). Como esta bilirrubina es transportada unida a albúmina, forma un complejo macromolecular que no ultrafiltra en riñón, por lo que no se encuentra bilirrubina en orina a pesar de su aumento en sangre circulante. Hay un exceso de oferta de bilirrubina indirecta al hígado, órgano en el cual se sintetiza mayor cantidad de diglucurónido de bilirrubina (bilirrubina directa), el cual es excretado en la bilis en cantidades mayores que las normales. El aumento de glucurónidos de bilirrubina en el intestino determina una mayor producción de estercobilinógeno e incremento de pigmentos biliares en la materia fecal que adquiere una coloración muy intensa (heces pleiocrómicas). También aumenta la reabsorción de estercobilinógeno a través del sistema porta, lo que conduce a un pasaje mayor de estercobílinógeno a la circulación general y por consiguiente una mayor excreción de esta sustancia en orina. La eliminación renal de urobilinoides está aumentada. Esta situación suele darse en algunas intoxicaciones que llevan a una hemólisis, en hemoglobinopatías, en anemias hemolíticas autoinmune, en casos de incompatibilidad de factor Rh, etc. ICTERICIA HEPÁTICA Las ictericias hepáticas se subdividen en variedades hepatocelular y colestásica. La hepatocelular se debe a trastornos en la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina por los hepatocitos. La producción de bilirrubina en el sistema retículo endotelial es normal. Como la función de la célula hepática está alterada, no puede procesar toda la bilirrubina que recibe y solo parte de ella es conjugada con el ácido glucurónico, es decir disminuye la producción de bilirrubina directa. El remanente de bilirrubina no conjugada vuelve a sangre lo que produce un aumento de la concentración de bilirrubina indirecta en plasma. Por otra parte, en procesos que conducen a este tipo de ictericia, es común la existencia de alteraciones en el parénquima hepático y se produce reflujo de bilis hacia los capilares sanguíneos, produciendo un aumento de la concentración de bilirrubina directa en plasma. Esta bilirrubina directa se elimina por riñón y hay coluria que otorga color oscuro a la orina. Hay disminución de producción y excreción de bilis al intestino, lo cual determina una disminución en los niveles de estercobilina en materia fecal (heces hipocólicas) y de urobilina en orina. Algunos ejemplos de enfermedades que causan este tipo de ictericia son la cirrosis hepática, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crónica. La variedad colestásica obedece a obstrucción del flujo de la bilis en los canalículos intrahepáticos, y en ocasiones es indistinguible de la ictericia post-hepática. Aparece en todas las patologías que produzcan una colestasis intrahepática. ICTERICIA POSTHEPÁTICA La ictericia posthepática es de causa mecánica y generalmente es debida a la obstrucción de los conductos biliares, producida por litiasis o por tumores (por ejemplo, la compresión originada por un cáncer de cabeza de páncreas). La obstrucción completa o incompleta de las vías biliares, determina la interferencia del paso de la bilis al intestino La producción de bilirrubina en el sistema retículo endotelial y el nivel de bilirrubina indirecta en el plasma sanguíneo son normales. El hígado forma glucurónidos de bilirrubina, pero la obstrucción de las vías biliares, intrahepáticas o extrahepáticas, no permite su excreción hacia el intestino. El estancamiento en conductos biliares produce alteraciones en la estructura de lobulillos hepáticos hasta dejar pasar bilis a capilares sanguíneos por reflujo. El nivel de bilirrubina directa en plasma aumenta. La misma filtra en los glomérulos renales y aparece en orina (coluria), dándole un típico color caoba o marrón oscuro. En intestino, al no llegar o llegar muy poca bilirrubina conjugada, también disminuye la producción de estercobilina y las heces adoptan un color grisáceo (acolia). También está disminuida o ausente la reabsorción intestinal a través del ciclo enterohepático de urobilinógeno, lo que va a producir un descenso o ausencia de la cantidad de urobilinógeno filtrado por el riñón y por ende de urobilina excretada por orina. Estos síntomas son comunes en pacientes con cálculos biliares, carcinoma de vías biliares o de cabeza de páncreas. Debe aclararse que en la clínica no se presentan casos tan delimitados, sino más bien, elementos mezclados de los distintos tipos de ictericias mencionadas. El siguiente cuadro resume los principales cambios que ocurren en sangre, heces y orina en los tres tipos de ictericias mencionados. ICTERICIA SANGRE HECES ORINA BI BD Estercobilina Urobilina BD NORMAL 0,2-0,8 mg/dl 0,0-0,2mg/dl N N (-) HEMOLÍTICA ↑ N ↑ ↑ (-) HEPÁTICA ↑ N-↑ ↓ ↓ (-) o (+) OBSTRUCTIVA N ↑ ↓ o (–) (acolia) ↓ o (-) (++) coluria ICTERICIA NEONATAL Los neonatos son susceptibles a presentar ictericias por la mayor producción de bilirrubina indirecta en comparación con el adulto por varios factores: mayor masa eritrocitaria, menor vida media del glóbulo rojo (90 días), menor capacidad hepática para conjugar la bilirrubina por la disminución en la actividad de la enzima bilirrubina-glucuroniltransferasa, menor desarrollo del REL. Adicionalmente, el recién nacido absorbe gran parte de la bilirrubina debido a la ausencia de bacterias intestinales, lo que genera un aumento de la circulación enterohepática. Esta ictericia fisiológica es un proceso autolimitado y benigno que aparece después de 24 horas de edad y en general dura menos de una semana. Cuando la hiperbilirrubinemia alcanza concentraciones superiores a la capacidad de la albúmina para fijarla, escapa hacia las células y puede producir cuadros tóxicos. El compromiso del sistema nervioso central en casos de hiperbilirrubinemia muy elevada se manifiesta por un cuadro grave denominado Kernicterus. Enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal Durante el embarazo ocurren con mucha frecuencia pequeñas transfusiones fetomaternas, las cuales pueden producirse antes del parto (sobre todo en el tercer trimestre) o en el parto. Cuando los eritrocitos fetales, que contienen algún antígeno heredado del padre y que no lo posee la madre, acceden a la circulación materna, se forman anticuerpos específicos contra ese antígeno. A este fenómeno se denomina isoinmunización (desarrollo de anticuerpos frente a antígenos de la misma especie -isoantígenos-). Estos anticuerpos que corresponden a la clase IgG atraviesan la placenta y se unen a los hematíes fetales, los cuales son destruidos en el bazo por macrófagos y linfocitos K y NK, produciéndose una hemólisis con la consiguiente anemia en el feto o en el recién nacido. El antígeno D del sistema Rh es la causa más común y la más grave de isoinmunización, pero se han descrito más de 43 antígenos capaces de producir enfermedad hemolítica. Recordemos que una sangre Rh positiva significa que está presente el antígeno Rh en sus hematíes; y en una sangre Rh negativa los hematíes no tienen antígeno Rh en su superficie. Cuando un niño es concebido entre una madre Rh negativa y un padre Rh positivo, el niño puede heredar el rasgo Rh positivo del padre. En este caso, y si se llegara a producir la transfusión fetomaterna, el factor Rh de los glóbulos rojos del feto que llegaron a la circulación materna estimula al sistema inmune de la madre para que forme anticuerpo anti-Rh, ya que considera a los eritrocitos Rh positivos del feto como extraños. Estos anticuerpos IgG atraviesan la placenta y se unen a eritrocitos fetales o del recién nacido, provocando su secuestro por el bazo del niño (hemólisis extravascular), también hemólisis intravascular, anemia e hiperbilirrubinemia no conjugada en el feto o en el recién nacido. Por otro lado, si esta madre ya sensibilizada, más tarde queda embarazada de otro feto Rh positivo, como la sangre del feto recibirá a través de la placenta los anticuerpos maternos anti Rh, se desarrollará la eritroblastosis fetal, ya que estos anticuerpos destruyen los eritrocitos fetales. Por profilaxis, todas las mujeres embarazadas Rh negativas deberán realizar durante el embarazo la prueba de Coombs indirecta que permite detectar anticuerpos anti Rh, o sea, determina si la madre ha producido anticuerpos contra los glóbulos rojos del hijo que presente el factor Rh positivo. Si la mujer quedara nuevamente embarazada y el Test de Coombs indirecto resultase positivo, se trataría de un embarazo que deberá seguir un protocolo específico. Aquellas embarazadas no sensibilizadas (no tiene anticuerpos anti Rh) deben recibir en la semana 28 una vacuna para prevenir la sensibilización en el último tramo del embarazo. Esta vacuna consiste en una gammaglobulina antiRh para que destruya los glóbulos rojos fetales en el instante en que estos pasen al organismo de la madre, antes de que su sistema inmunológico los reconozca como extraños y ponga en marcha los mecanismos propios de la inmunidad. Después del parto, si el bebé es Rh positivo, se administra nuevamente la vacuna en las primeras 72 horas después del parto para destruir los posibles glóbulos rojos Rh positivos que hayan podido pasar a la circulación de la madre durante el parto Tratamiento de la ictericia neonatal: Fototerapia La fototerapia es el tratamiento de elección en los recién nacidos con hiperbilirrubinemia no conjugada (aumento de la bilirrubina indirecta). Se basa en las propiedades físicas de las radiaciones electromagnéticas. Esta técnica se fundamenta en la capacidad que posee la luz de actuar sobre la bilirrubina que se encuentra en la piel del recién nacido. La bilirrubina absorbe la luz, convirtiéndose en productos hidrosolubles que se excretan por heces y orina sin necesidad de conjugarse en el hígado, disminuyendo así los valores de bilirrubina en sangre. En la fototerapia o luminoterapia (LMT) se utilizan lámparas con tubos fluorescentes de luz azul o luz blanca, o combinados. En total son 8 a 10 tubos 20 colocados en paralelo. La luz blanca representa el espectro de luz visible que abarca desde los 400 hasta los 700 nm. La luz azul es aquella cuya longitud de onda está comprendida entre los 430 y 485 nm. El recién nacido debe estar sin ropa, con protección ocular con anteojos especiales y protección de la zona genital. La distancia del niño con respecto a las lámparas es de 50 cm. Se va rotando al recién nacido colocándolo en decúbito dorsal y ventral, alternando las posiciones, para lograr el efecto de la luz en toda la superficie corporal. La indicación de LMT depende de: horas o días de vida al momento de la consulta, peso al nacer y valores de BI Indicación de luminoterapia Peso al nacer (grs) BI 0 – 24hs BI 25-48hs BI más de 48hs 2800 o + = o > 12mg/dl = o > 15mg/dl = o > 18mg/dl 2790 a 2000 = o > 10mg/dl = o > 12mg/dl = o > 15mg/dl 1900 a 1500 = o > 8mg/dl = o > 10mg/dl = o > 12mg/dl 1490 a 1000 = o > 6mg/dl = o > 6mg/dl = o > 8mg/dl Menos de 1000 = o > 5mg/dl = o > 5mg/dl = o > 5mg/dl Espectro electromagnético Las ondas electromagnéticas están constituidas por la propagación armónica de un campo eléctrico y uno magnético perpendiculares entre sí. A diferencia de las ondas mecánicas pueden propagarse en el vacío. El espectro electromagnético abarca diversos tipos de ondas. No existe una división clara entre un tipo de onda y la siguiente. Se dividen según la variación de la frecuencia y la longitud de onda. La frecuencia es el número de oscilaciones de una onda en un tiempo dado. La longitud de onda (λ) es la distancia entre dos máximos sucesivos o crestas de una onda. Pueden clasificarse en: 1) Ondas de radio: (λ mayor a 104 m) son generadas por dispositivos electrónicos y se utilizan en los sistemas de radio y televisión 2) Microondas: (λ desde 0,3 m a 10−4 m) son generadas por dispositivos electrónicos. Por sus longitudes de onda cortas se utilizan para sistemas 21 de radar y para el estudio de las propiedades moleculares y atómicas de la materia. 3) Ondas infrarrojas: (λ desde 10−3m hasta 7. 10−7m). La radiación infrarroja se utiliza en fisioterapia, fotografía infrarroja y espectroscopia vibratoria. 4) Luz visible: Es la parte del espectro electromagnético que el ojo humano puede detectar. Se produce por la reorganización de los electrones de los átomos y moléculas. Sus diferentes longitudes de onda, que corresponden a los diferentes colores, van desde el rojo ( λ= 7.10−7m) hasta el violeta (λ= 4. 10−7m). La sensibilidad del ojo humano es máxima a una longitud de onda de aproximadamente 5,5. 10−7m. El espectro de luz visible es utilizado en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal, combinado con la luz azul Correspondencia aproximada entre longitudes de onda de luz visible Intervalo de longitud de onda Color (nm) 400-430 Violeta 430-485 Azul 485-560 Verde 560-590 Amarillo 590-625 Naranja 625-700 Rojo 5) Ondas ultravioletas: (λ desde 4.10−7m hasta 6. 10−10m). El sol es una fuente importante de luz ultravioleta (UV), la cual es la causa principal de eritema solar. También a nivel ocular puede favorecer la formación de cataratas en el lente interno del ojo. La mayor parte de la luz UV es absorbida por las moléculas de ozono (𝑂3) en las capas superiores de la atmósfera terrestre. La capa de ozono convierte la radiación UV letal de alta energía en radiación infrarroja. 6) Rayos X: (λ desde 10−7m a 10−8m). La fuente de rayos X es el frenado de electrones de alta energía que impactan en un objetivo metálico. Esta radiación se utiliza en medicina con fines diagnósticos y terapéuticos. 7) Rayos gamma: (λ desde 10−10m hasta menos de 10−14 m. Son rayos muy penetrantes y producen daños si son absorbidos por tejidos vivos.