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Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Chirurgia toracica Ripasso anatomia delle vie aeree inferiori (fino pagina 2) Trachea: è un condotto (impari e mediano) resistente e flessibile del diametro di circa 2,5 cm e lungo circa 11/12 cm. Inizia a livello della vertebra C6, collegata alla cartilagine cricoidea (dal legamento cricotracheale), e termina nel mediastino a livello della vertebra T4-T5 dove poi si divide nei due bronchi principali, destro e sinistro. La trachea è formata da 15-20 anelli cartilaginei sovrapposti che irrigidiscono le sue pareti e proteggono la via aerea. Questi anelli cartilaginei sono aperti nella regione posteriore (sono a forma di C) e sono collegati tra loro da tessuto connettivo; la parte chiusa della C protegge la superficie anteriore e laterali della trachea mentre la parte aperta della C è rivolta verso l’esofago. Approfondimento: Dato che questi anelli cartilaginei non sono continue, la parete posteriore della trachea può deformarsi facilmente durante la deglutizione, permettendo il passaggio anche di un grande bolo attraverso l’esofago. Dal punto di vista fisiologico, ha lo scopo di veicolare l'aria dall'esterno verso i polmoni durante l'inspirazione e in senso opposto durante l'espirazione. Albero bronchiale: la trachea giunta nel mediastino, si divide nei due bronchi principali, destro e sinistro (polmone dx e sx). I bronchi principali si dividono a loro volta in condotti più piccoli, i bronchi lobari. L’insieme dei bronchi principali, dei bronchi lobari e delle loro ramificazioni, forma l’albero bronchiale. Bronchi principali: originano dalla biforcazione della trachea (carena tracheale) e come la trachea, anche i bronchi principali possiedono anelli cartilaginei a forma di C con la differenza che le estremità della C sono più vicine. N.B Il bronco principale destro ha calibro maggiore del sinistro e si distacca dalla trachea formando un angolo più “ripido” per questo si ha più probabilità che un corpo estraneo, che penetra dalla trachea, venga convogliata nel bronco destro piuttosto che nel sinistro. 1 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Bronchi lobari: ciascun bronco principale si divide a formare i bronchi lobari, che forniscono aria ai lobi. Dato che il polmone destro a tre lobi, ha anche tre bronchi lobari così come il polmone sinistro, avendo solo due lobi, ha solo due bronchi lobari. Bronchi segmentari: i bronchi lobari si ramificano a formare dei bronchi segmentari che forniscono aria ai segmenti broncopolmonari (un bronco segmentario fornisce aria a un segmento broncopolmonare). Il bronco segmentario si ramifica varie volte all’interno di un segmento broncopolmonare dando origine a numerosissimi bronchioli. Bronchioli: anche i bronchioli si ramificano ma in generale hanno in comune il fatto di essere privi di cartilagine e ricchi di muscolatura liscia. Sotto lo schema: 𝐵𝑟𝑜𝑛𝑐ℎ𝑖𝑜𝑙𝑖 → 𝐵𝑟𝑜𝑛𝑐ℎ𝑖𝑜𝑙𝑖 𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑙𝑖 → 𝐵𝑟𝑜𝑛𝑐ℎ𝑖𝑜𝑙𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖 → 𝐴𝑙𝑣𝑒𝑜𝑙𝑖 Polmoni: hanno la forma di coni smussi dove il loro apice si porta al di sopra della prima costa mentre la parte inferiore, concava e detta base, poggia sulla superficie superiore del diaframma. I polmoni sono formati da lobi separate da scissure. Il polmone destro ha tre lobi (superiore, medio e inferiore) separati da una scissure orizzontale e una obliqua. Il polmone sinistro ha solo due lobi (superiore e inferiore) separati da una scissure obliqua. Info: Il polmone dx è più grande del sx perchè la maggior parte del cuore e dei grossi vasi è contenuta nell’emitorace sx ma il polmone sx è più lungo del dx perchè il diaframma è più sollevato a destra a causa del fegato. I lobi a loro volta vengono suddivisi in segmenti broncopolmonari: il polmone destro è suddiviso in 10 segmenti mentre il polmone sinistro in genere ne ha 8. N.B Il segmento è l’unità funzionale anatomica più piccola. La maggior parte del cuore è situtata a sinistra della linea mediana e quindi la sua “impronta” è più grande sul polmone sinistro che sul destro. Il margine mediale del polmone destro, in veduta anteriore, forma una linea più o meno verticale mentre quello del polmone sinistro presenta una profonda incisura cardiaca. Mediastino: è un compartimento anatomico a forma di clessidra che occupa lo spazio centrale del torace (compreso tra i polmoni), in cui sono contenuti il cuore, i grandi vasi ed altre strutture (ex. nervi, le stazioni linfonodali, l’esofago, il timo). (Trattato meglio successivamente) 2 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Strutture d’interesse per il chirurgo toracico I NERVI: possono essere sede di lesione sia a causa di tumore, causando sintomi evidenti, oppure a causa di un intervento dove nel post-operatorio si possono verificare dei danni. Nel torace ci sono due nervi fondamentali da conoscere e da sapere: Nervo frenico: origina a livello del collo, dai rami anteriori della radici spinali C3, C4 e C5. Il nervo di destra passa lateralmente alla vena anonima destra (vena brachiocefalica) e alla vena cava superiore, mentre quello di sinistra incrocia l'arco dell'aorta; entrambi passano davanti all'ilo polmonare.e penetra nel torace lateralmente al nervo vago passando tra i due capi del muscolo sternocleidomastoideo. Poi si dirige verso il basso (per la precisione verso il diaframma) dove va ad inserirsi a livello diaframmatico. Passa nelle vicinanze dell'arteria succlavia, della vena succlavia, dei polmoni e del cuore. Innerva il diaframma. Approfondimento: Il decorso del nervo frenico nella metà destra del corpo umano è leggermente diverso dal decorso del nervo frenico di sinistra. A causa dell'asimmetria cardiaca, il nervo di destra ha un decorso più verticale, mentre quello di sinistra descrive una curva a concavità mediale. Ex. Se un paziente avesse un tumore nel mediastino ed infiltrasse il nervo frenico di destra, cosa succede? Il diaframma di destra non si muove più, potrebbe esserci una leggera dispnea. Ex. In caso di recisione a seguito di un intervento chirurgico le conseguenze potrebbero essere più gravi. Radiologicamente vedremo che il diaframma sarà più rilassato rispetto al normale dovuto al fatto che il nervo frenico è collegato in maniera errata se non, completamente scollegato. 3 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Nervo laringeo ricorrente: sono due nervi asimmetrici a decorso bilaterale nel collo (passano entrambi ai lati delle corde vocali), che originano a livello di un ramo del nervo vago (verso il collo). Una particolarità del nervo ricorrente è quello di avere un decorso particolare, “inverso” rispetto a tutti gli altri nervi del collo; generalmente i nervi che originano dalla regione superiore del torace tendono a terminare sempre inferiormente (ex. a livello addominale). 1. Il nervo ricorrente di destra decorre a destra della trachea, circonda l’arteria succlavia destra e tende poi a risalire e a terminare nel castone posteriore cricoideo. 2. Il nervo ricorrente di sinistra decorre a sinistra della trachea, circonda l’arco dell’aorta per poi tornare su in direzione della cricoide per terminare a livello del castone posteriore cricoideo. Il nervi laringei ricorrenti destro e sinistro innervano e permettono la sensibilità della laringe; le corde vocali; si ramificano alla trachea, all’esofago e al muscolo costrittore inferiore. Durante un’operazione alla tiroide e in tutti gli interventi tracheali questi nervi possono essere recisi. Se un tumore infiltra può causare disfonia, disfagia, afonia o adduzione delle corde vocali impedendo (nel caso di lesione bilaterale) anche il passaggio di aria andando in insufficienza respiratoria. In generale qualsiasi tipo di insulto a questi nervi (ricorrente destro e sinistro) può comportare l’ipomobilità delle corde vocali (possibile paralisi sia in adduzione sia in abduzione) con conseguente disfonia del paziente. N.B Nei casi più gravi la chiusura completa delle corde vocali (paralisi completa) porta a dover intervenire effettuando una tracheostomia in maniera tale da bypassare l’ostruzione a monte. Info: Quindi la caratteristica di questi nervi (molto rara nel corpo umano) è la tendenza a seguire un decorso ricorrente, muovendosi cioè nella direzione opposta al nervo da cui si dipartono; il nome del nervo deriva appunto da questa caratteristica. Il chirurgo toracico considera anche il nervo vago nonostante i primi due (frenico e ricorrente) abbiano un’importanza maggiore. Il nervo vago è il nervo principale a livello toraco-addominale e origina dal midollo allungato. Decorre accanto alle carotidi per poi proseguire lateralmente alla vena cava superiore (a destra) e lateralmente all’arco aortico (a sinistra). Tende a confluire posteriormente all’ilo per poi scendere e arrivare, seguendo tutta la faccia posteriore pericardica, allo iato esofageo (da qui entra nella cavità addominale). Un altro sistema fondamentale che troviamo nel torace è il sistema linfatico composto da dotti contenente una linfa, che fluiscono in dotti sempre più grandi, a circolo chiuso. 4 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas In particolare nell’apice sinistro c’è il dotto toracico, il condotto linfatico più grande a livello toracico, che nasce dalla confluenza dei tronchi lombare destro, lombare sinistro e intestinale, che si uniscono in una dilatazione chiamata cisterna di Pecquet all'altezza delle prime vertebre lombari. Ha inizialmente un decorso rettilineo verticale nel tratto addominale (risale lungo la linea mediana anteriormente ai corpi vertebrali e posteriormente alla aorta) e penetra nel torace passando per lo iato aortico (che è lo stesso iato in cui passa l’aorta stessa e il nervo vago). Una volta arrivata all’altezza di T4 ha un decorso obliquo verso sinistra e verso l’alto dove prosegue posteriormente alla carotide comune sinistra per poi giungere nella giunzione tra la vena succlavia sinistra e la vena giugulare sinistra, alla base del collo. Ex. Se ci fosse un tumore con qualche aderenza (le aderenze in chirurgia sono dei tralci tra le varie strutture anatomiche) e si recide avviene un chilotorace (recisione e fuoriuscita di linfa da un dotto) che si manifesta inizialmente con un versamento pleurico, che andremo ad aspirare. Vedremo successivamente che invece di essere di un colore sieroso paglierino e chiaro, lo troviamo leggermente giallastro, lattescente, che è il colore della linfa. In questi casi si tiene il paziente a digiuno per una settimana (metodo conservativo per affrontare il chilotorace) perché nei vasi linfatici ci finiscono nutrienti (in casi di digiuno non si produce molta linfa) e le lesioni si chiudono. Nella maggior parte dei casi tutto si risolve nel migliore dei modi, se così non fosse si prosegue con il talcaggio (metodo chirurgico per trattare il chilotorace) ovvero si inserisce nel torace del talco sterile che crea delle aderenze tra il polmone e la gabbia toracica o comunque qualsiasi vaso nei pressi della gabbia toracica reciso. N.B Il chilotorace è praticamente quasi sempre curabile. 5 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Altre strutture sono le stazioni linfonodali, molto importanti nei casi di stagnazione del tumore al polmone (e importanti anche per la stadiazione dei tumori del polmone). Durante gli interventi vanno rimossi di routine perché se al loro interno sono presenti delle cellule tumorali cambia lo stadio del tumore in questione (viene fatta la biopsia dei linfonodi). Si collocano tra la trachea, tra l’esofago, tra i bronchi principali, tra l’aorta e tra i nervi che abbiamo visto. Approfondimento (ne ha parlato): A livello polmonare, ilare e mediastinico abbiamo varie stazioni linfonodali che sono quelle paratracheali superiori e inferiori (stazione 2 e stazione 4); quelle della finestra aorto-polmonare (stazione 5-6) quindi localizzate nello spazio fra l’arteria polmonare e l’arco aortico (quindi a sinistra); la stazione 7 si trova proprio sotto la biforcazione tracheale e per questo chiamato anche “sottocarenale”; la stazione 8 (definita come paraesofagea) si trova nelle vicinanze dell’esofago; la stazione 9 è localizzata vicino il legamento polmonare inferiore; per ultimo la stazione linfonodale 10 sono invece linfonodi ilari (quindi i linfonodi che si trovano a livello della biforcazione delle principali diramazioni broncovascolari. Più si va in periferia e più si riscontrano altre stazioni linfonodali come ad esempio la stazione 11-12-13 che sono linfonodi dei bronchi segmentari, sub-segmentarie e così via. I più importanti sono i primi 10. Regioni toraciche È possibile suddividere il torace in varie regioni anatomiche (con linee immaginarie ovviamente). La linea centrale è detta mediana segue il decorso dello sterno, da metà della clavicola parte una linea immaginaria detta emiclaveare. In base ai numeri della foto, possiamo definire anteriormente: 1. Regione sovraclaveare 2. Regione sottoclaveare 3. Regione pettorale 4. Regione ipocondrica (professore non convintissimo su questa regione ma l’ha definita come una regione toraco-addominale e quindi chiamata regione ipocondrica) Posteriormente: 6 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas 1. Regione sovraclaveare 2. Regione sottoscapolare 3. Regione interscapolovertebrale 4. Regione dorsale Linee di repere In veduta anteriore: 1. Linea sternale mediana 2. Linee parasternali 3. Linea emiclaveare 4. Linea ascellare anteriore In veduta laterale: 5. Linea ascellare media 6. Linea ascellare posteriore (qui si effettua la toracotomia) In veduta posteriore: 7. Linea spinoscapolare 8. Linea vertebrale Mediastino Il mediastino è la regione anatomica che suddivide le due cavità pleuropolmonari (occupa circa un quarto del torace) ed è situato medialmente ai campi polmonari. 7 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas 1. Il limite inferiore è rappresentato dal centro frenico del diaframma. 2. Il limite superiore è rappresentato da un piano orizzontale che giace sulla faccia superiore della prima costa e passante per la prima vertebra toracica (vedi immagine). 3. I limiti laterali sono rappresentati dai foglietti parietali delle pleure mediastiniche (porzione mediastinica delle pleure). 4. Il limite anteriore è la superficie interna dello sterno (il limite anteriore comprende anche la superficie interna delle cartilagini costali di sinistra dalla 3ª alla 6ª costa comprese). 5. Il limite posteriore è rappresentato dal limite posteriore del torace, ovvero dalla colonna vertebrale (vertebre toraciche). Il mediastino si divide in: Mediastino anteriore = porzione del mediastino delimitato dalla superficie interna dello sterno e dalla faccia anteriore del pericardio. L’organo più importante di pertinenza soprattutto del chirurgo toracico nel mediastino anteriore è il Timo, un organo linfoide primario, che con l’età tende generalmente a regredire. Esistono tre forme principali di tumori della ghiandola timica, di cui la più frequente è il timoma (circa il 90% di tutti i timomi), mentre più rari sono il carcinoma timico e il carcinoide timico. I timomi originano dalle cellule del tessuto epiteliale che rivestono il timo, si sviluppano lentamente e, solo nei casi di timomi più aggressivi, si diffondono al di fuori del timo (polmoni e pleura in particolare). Mediastino medio = corrisponde fondamentalmente al sacco pericardico all’interno del quale sono presenti organi vitali come la trachea e il dotto toracico (e il cuore ovviamente). Mediastino posteriore = porzione del mediastino delimitato dalla colonna vertebrale posteriormente e dalla faccia posteriore del sacco pericardico anteriormente. L’organo più importante che passa nel mediastino posteriore è l’esofago. Esame obiettivo del torace Per eseguire una diagnosi di un’eventuale patologia a carico del torace ci si basa sempre sull’anamnesi, su un esame obiettivo del torace e sull’utilizzo di metodiche strumentali per confermare la patologia, come ad esempio una RX, una TAC (metodiche non invasive), con un’agobipsia polmonare TAC-guidata o una broncoscopia (metodiche invasive). L’esame obiettivo del torace è suddiviso in 4 parti: 1. Ispezione = valuta la presenza di asimmetrie del torace in espansione soprattutto dopo un trauma con presenza di fratture costali. 2. Palpazione = valuta l’espandibilità dei polmoni e il fremito vocale tattile (la vibrazione della parete toracica avvertita mentre un paziente sta parlando); è ridotto nel versamento pleurico e nel pneumotorace e aumentato in caso di addensamento polmonare (ex. polmonite lobare). 3. Percussione = è una manovra utilizzata per rilevare la presenza e il livello di un’eventuale versamento pleurico. Generalmente si esegue alle spalle del paziente con la digitopressione in corrispondeza degli spazi intercostali. 8 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas 4. Auscultazione = come la palpazione e la percussione, l’auscultazione rileva la presenza o assenza di un versamento pleurico (comporta la riduzione o l’assenza del murmure vescicolare). Murmure vescicolare: rumore caratteristico, dovuto alla penetrazione dell'aria negli alveoli polmonari, che si percepisce nei soggetti sani all'auscultazione del torace. Approfondimento: L'ispezione deve soprattutto indagare: Segni di difficoltà respiratoria e ipossiemia ex. agitazione, tachipnea, cianosi, uso dei muscoli accessori) Segni di una possibile malattia polmonare cronica ex. Torace a botte, edema pedale) Deformità della parete toracica ex. il pectus excavatum (una depressione sternale che solitamente comincia dalla porzione mediale del manubrio fino al processo xifoideo) e la cifoscoliosi, possono limitare le escursioni respiratorie ed accentuare i sintomi di una preesistente patologia polmonare. Presenza di segni di respirazione anormale ex. tempo espiratorio prolungato, respiro di Cheyne-Stokes o di Kussmaul ecc. Approfondimento: Durante l’auscultazione, tutti campi del torace devono essere auscultati, inclusi i fianchi e il torace anteriore, per rilevare le alterazioni associate con ciascun lobo del polmone. Le caratteristiche ascoltate durante questa manovra sono: Carattere e intensità dei rumori respiratori Presenza o assenza di suoni vocali Sfregamenti pleurici Il carattere e il volume di rumori respiratori sono utili per identificare malattie polmonari. Il murmure vescicolare è il normale suono udibile a livello della maggior parte dei campi polmonari. I rumori respiratori bronchiali sono leggermente più forti, più aspri e di tonalità più elevata; normalmente possono essere uditi a livello della trachea e delle aree di consolidamento polmonare, come nella polmonite. 9 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Radiografia Info: Tutto ciò che è aria si vede di colore nero mentre l’osso si vede di colore bianco brillante e tutto ciò che è grigio (scala di grigi) è tessuto con acqua (muscoli e vasi). L’immagine è speculare quindi ciò che noi vediamo a sinistra è la destra del paziente mentre ciò che vediamo a destra è la sinistra del paziente. Al centro c’è la trachea che si biforca, il cuore con una forma a goccia, individuiamo l’aorta che disegna un arco sopra il cuore e il diaframma che forma una cupola nella parte inferiore del torace; inoltre si vedono abbastanza bene le coste e nella proiezione laterale vediamo l’arco dell’aorta e lo sterno. Vediamo anche un’opacità in alto nel polmone dx che sarà un nodulo(?) La radiografia del torace per un controllo grossolano ha ancora una buona valenza ed è eseguita solitamente in due proiezioni: postero-anteriore e laterale; in maniera tale da valutare e vedere qualsiasi tipo di alterazione della normale fisiologia del torace. Spesso ci si trova ad osservare i seni costofrenici (parametro che valuta l’anatomia del diaframma) che risultano essere obliterati (nella radiografia sopra non è presente) ed è segno di un versamento pleurico (nella proiezione laterale si vede esattamente a che livello è localizzato il versamento stesso). Nel caso la radiografia mostri un’obliterazione dei seni costofrenici e un opacamento nello spazio polmonare, è sempre opportuno integrare nell’indagine anche una TAC. TAC 10 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas È l'esame strumentale fondamentale, effettuato il più delle volte su quasi tutti i pazienti che vanno incontro ad un intervento chirurgico (al Sant’Andrea), e può essere con o senza mdc, o una TAC ad alta risoluzione (TAC HR). La TAC con mdc risalta la vascolarizzazione polmonare o in generale i vasi d’interesse della chirurgia toracica. Inoltre permette di delimitare meglio eventuali tumori. Info: Nella TAC individuiamo: una finestra mediastinica dove viene messo un accento sugli organi del mediastino con una scala di grigi specifica una finestra parenchimale dove viene messo in evidenza il tessuto polmonare e quindi il suo parenchima Nella foto di sinistra vediamo attaccato alla parete toracica un tumore che potenzialmente potrebbe infiltrare la costa e causare dolore al paziente (ogni costa ha un nervo specifico). PET Un altro tipo di indagine radiologica è la PET: può essere anch'essa con o senza mdc. Con mdc, sotto guida PET, il tumore si illumina come una lampadina; questa luminescenza può essere quantificata con un'unità di misura detta SUV. In base al SUV della captazione di noduli, linfonodi o qualsiasi componente anomala della regione toracica si va a definire la “gravità”. Per SUV ≥ 2,5 accendiamo un campanello d’allarme sul fatto che possa essere un nodulo di natura tumorale; questo non vuol dire che i noduli infiammatori non captino ma generalmente i noduli di natura tumorale hanno una captazione maggiore per questo mdc tracciante. Nel caso ci fosse un dubbio tra patologia infiammatoria o patologia tumorale, dopo l’esecuzione della PET, si può eseguire un agobiopsia polmonare TAC-guidata (sempre se il nodulo è raggiungibile dall’ago toracico). N.B Il mdc utilizzato nella PET (a base di zucchero) è diverso da quello utilizzato nella TAC (mdc iodato) N.B La differenza fra la PET e la TAC torace è che nella prima si illuminano le strutture d’interesse mentre nella TAC no. 11 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Info: Se il nodulo avesse un SUV 2,5 e quindi in dubbio sulla natura dello stesso, bisogna valutare le caratteristiche radiologiche del nodulo: I margini di un nodulo polmonare tumorale generalmente si manifestano radiologicamente con margini irregolari definiti spiculati mentre i margini di un nodulo polmonare di tipo benigno no. La PET evidenzia la pleura, distinguiamo la pleura parietale (foglietto maggiormente adeso alla gabbia toracica) e la pleura viscerale (foglietto maggiormente adeso al polmone). All’interno dello spazio tra i foglietti pleurici abbiamo un liquido pleurico prodotto dal foglietto parietale (ogni giorno ne produce circa 25 ml e riassorbe la stessa quantità). Ci sono dei tumori che colpiscono questa struttura e possono essere sia primitivi che sono molto aggressivi, oppure possono arrivarci delle metastasi provenienti ad esempio dal polmone. N.B La PET evidenzia anche eventuali metastasi a distanza dato che è una metodica strumentale che studia il paziente dagli occhi ai piedi. Non studia il cervello perchè è pieno di zucchero e nell’immagine gli eventuali tumori si confonderebbero. N.B In un tumore del polmone, oltre a vedere il tumore stesso, bisogna vedere anche i linfonodi (sono le sedi di metastatizzazione più vicine) e tutto il resto del corpo per rilevare le metastasi a distanza. Un'altra metodica strumentale è la scintigrafia ossea che è una sorta di PET dove il mdc (specifico per le ossa) finisce nel distretto osseo ma è molto meno definita. Fibrobroncoscopia Si fa quando ci sono delle problematiche di tipo clinico: tosse persistente, emottisi o emoftoe (minima presenza di sangue nell’espettorato), disfonia o stridori respiratori. Ci possono essere delle indicazioni di tipo laboratoristico: citologia positiva dell’espettorato o accertamenti microbiologici. La fibroscopia è un esame che prevede l’introduzione del fibrobroncoscopio all’interno delle vie aeree. Questo broncoscopio ha un’ansa flessibile all’interno della quale ci sono delle fibre ottiche. Sulla punta della telecamera abbiamo una telecamera che rimanda le immagini ad un monitor al quale 12 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas è collegato il broncoscopio (videobroncoscopia) che ci permette di vedere i bronchi (almeno fino ai bronchi segmentari o all’inizio dei bronchi subsegmentari). Il broncoscopio può essere alternativamente collegato ad un monocolo e in quel caso a vedere è solo il medico che effettua la procedura. Il monocolo in realtà può essere collegato a sua volta ad un cavo che rimanda le immagini sul monitor. Inoltre è necessaria una fonte luce perché quando si entra all’interno del nostro corpo è buio. Esiste un canale operatore attraverso cui si possono inserire degli strumenti (ex. si possono aspirare delle secrezioni presente nei bronchi). Gli strumenti sono: 1. pinze per fare le biopsie 2. spazzolini per un esame citologico 3. cannule 4. pinze per corpi estranei 5. aghi transendoscopici o curette. N.B Il broncoscopio non può vedere al di fuori dei bronchi (e quindi non si può vedere il polmone) e al di fuori della trachea, quindi se il tumore si trova vicino alla parete toracica, se è più periferico, la broncoscopia non serve a nulla. Quindi non si può utilizzare la broncoscopia per bioptizzare un nodulo (che si trova nel parenchima polmonare). 13 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Cosa si può fare con la broncoscopia? -Lavaggio bronchiale -Brushing bronchiale ESAME CITOLOGICO -Agoaspirato trans-bronchiale -Biopsia bronchiale ESAME ISTOLOGICO -Biopsia trans-bronchiale Lavaggio bronchiale: il broncoscopio viene utilizzato anche per rilasciare una soluzione salina (soluzione fisiologica), che disgrega il tessuto polmonare con cui entra in contatto. Se opportunamente recuperata, questa soluzione contiene al suo interno un numero di cellule sufficiente per effettuare un esame citologico. Questa pratica alternativa è detta anche lavaggio broncoalveolare. Brushing bronchiale: tramite il broncoscopio (nel canale operatore) si inserisce una sorta di spazzolino che va a scarificare lesioni sospette per prelevarne le cellule, in seguito analizzate in laboratorio (esame citologico). Agoaspirato trans-bronchiale: si inserisce un ago attraverso il canale operatore del broncoscopio grazie al quale si possono effettuare agoaspirati dei linfonodi mediastinici o eventuali altre masse. Info: La biopsia broncoscopica (biopsia bronchiale) consiste nel prelievo del tessuto polmonare per mezzo di uno strumento, il broncoscopio (da qui il nome di biopsia broncoscopica), che il medico introduce dalla bocca o dal naso e conduce fino a livello dei polmoni. La procedura richiede la somministrazione di un anestetico locale in spray. La biopsia trans-bronchiale serve a bioptizzare una lesione al di fuori dei bronchi (ex. un tumore che si trova esternamente al bronco ma che aderisce alla superficie esterna bronchiale). La biopsia trans-bronchiale può essere effettuata in due modi: 1. Alla cieca: conoscendo l’anatomia e la localizzazione della lesione (ex. presenza di TAC). 2. Sotto visione diretta Una particolare tipologia di broncoscopia è la broncoscopia EBUS (endobronchial ultrasound), che ha come ausilio una sonda ecografica (presente sulla punta del broncoscopio). Una volta arrivati nella sede d’interesse, ci permette di fare un’ecografia sul momento e di vedere cosa c’è oltre la parete 14 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas bronchiale (mostra anche i vasi attorno al linfonodo). Una volta individuato il punto giusto, si inserisce l’ago per bioptizzare la lesione. Approfondimento: Nella seconda foto possiamo vedere un tumore endobronchiale, facilmente bioptizzabile con le pinze. I chirurghi fanno le broncoscopie per fare o confermare una diagnosi. In realtà possono essere effettuate anche delle broncoscopie di controllo, in cui risulta un ausilio importante nel post operatorio per controllare gli esiti e per gestire le possibili complicanze. Ex. Ci può essere un accumulo di catarro e il pz non riesce ad espettorare. Attraverso la broncoscopia si va quindi ad aspirare il catarro. In più serve anche per controllare le suture sulla via aerea poiché possono essere sede di complicanze poichè una sutura può “mollare”, si chiama deiscenza della ferita, o cicatrizzare in modo esuberante e quindi produrre tessuto cicatriziale e formare tessuto di granulazione che poi si trasforma in stenosi. Deiscenza = apertura o rottura di una sutura o mancata chiusura dei margini di una ferita Stenosi = estrema cicatrizzazione che restringe o chiude il lume di un vaso, un organo cavo o comunque qualunque elemento anatomico tubulare Toracentesi per versamento pleurico La toracentesi è una manovra medico-chirurgica che permette l'evacuazione dalla cavità pleurica del liquido pleurico che, in seguito a determinate condizioni patologiche, tende ad accumularsi nello spazio pleurico. Nell’immagine sotto possiamo vedere un versamento pleurico nel polmone dx (RX sempre speculare). 15 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas N.B Sul margine inferiore della costa ci passa un fascio vascolonervoso: un’arteria intercostale, una vena intercostale e il nervo intercostale. Quindi non va toccato il margine inferiore della costa. Si punge con un ago sul margine superiore della costa (previa anestesia locale) penetrando fino lo spazio pleurico (cavità virtuale) e si drena il liquido in eccesso. Complicanze: perforazione del polmone (che provoca pneumotorace), lesione del fascio vasculonervoso (se viene lesa l’arteria intercostale, emotorace). Info: Il liquido pleurico ha un colore chiaro, paglierino e tendente al giallo, e se durante la toracentesi si aspirasse un liquido colorato di rosso (non esagerato) non vuol dire che l’operatore abbia per forza beccato un vaso sanguigno. È importante valutare anche l’anamnesi del pz, nel senso che se il paziente arriva al PS per un trauma (ex. incidente stradale), è abbastanza chiaro che il tipo di versamento pleurico è ematico o che comunque verosimilmente sia uno stravaso di sangue. In presenza di un tumore, il liquido pleurico aspirato durante la toracentesi può essere rosso cioè quando il tumore (che può essere di origine polmonare o di diversa origine) dà delle metastasi a livello della pleura (rivestimento interno della gabbia toracica). Agobiopsia transtoracica: eseguita dal radiologo interventista, sotto guida TAC, in anestesia locale. Attraverso la parete toracica, si infila un ago dall’esterno e si aspirano delle cellule. 16 Lezione 1 – 02/03/2023 John Angelo Duenas Info: In questo caso (prima foto) abbiamo una massa molto grande non liquida. Attraverso la tac il radiologo può vedere dove va a mettere l’ago. Si posiziona nella massa e aspira le cellule. Se le indagini strumentali diagnostiche non hanno portato ad una diagnosi certa, si ricorre all’approccio chirugico (possibilmente il meno invasivo possibile). Videotoracoscopia (VATS) La Videotoracoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva videoguidata che consiste nell’eseguire procedure diagnostiche all’interno del torace, con un trauma chirurgico limitato ed evitando ampie aperture della gabbia toracica. In questo modo il decorso postoperatorio è molto più semplice e il dolore è quasi assente, minimo. Consiste di tre/quattro incisioni minime in cui si introducono i vari strumenti (ex. toracoscopio, pinze bioptiche, stapler). Mediastinoscopia È un approccio chirurgico diagnostico utile per indagare eventuali patologie nel mediastino. Sia la mediastinoscopia che la mediastinotomia sono due tecniche diagnostiche. La mediastinoscopia si effettua inserendo uno strumento ad L al livello del giugulo fino ad arrivare nel mediastino. Lo strumento ha una telecamera collegata ad un monitor ed è una tecnica diagnostica prevalentemente utilizzata per la biopsia dei linfonodi del mediastino e delle masse mediastiniche accessibili con il mediastinoscopio. Non è intervento curativo! Mediastinotomia anteriore È una tecnica diagnostica non curativa a cielo aperto, open, che consiste nell’apertura del mediastino. Si utilizza solo per bioptizzare masse che arrivano a toccare la parete anteriore del torace (l’incisione viene fatta a livello parasternale). 17 9 Marzo 2023 Niccolò Porcarelli Chirurgia Toracica In questa lezione si parlerà delle patologie della pleura. Pleura La pleura è quella membrana che ricopre la parete toracica e il polmone, in anatomia viene distinta in: Pleura Parietale, la quale ricopre la parete toracica; Pleura Viscerale, che va a contatto con il parenchima polmonare. Questa è una membrana principalmente sierosa che ha la caratteristica di avere una propria vascolarizzazione e una propria innervazione. Il tumore del polmone è un tumore abbastanza infimo perché dà segni di sé solo quando va a infiltrare strutture adiacenti in quanto il polmone di suo non ha un innervazione. Quindi un normale nodulo del polmone, a meno che non abbia lesionato un tronco, occluso un vaso oppure infiltrato altre strutture, può rimanere asintomatico e crescere fino ad arrivare a dimensioni tali da dare metastasi. Di conseguenza questo tumore è tra i primi come causa di morte perché i pazienti si accorgono della sua presenza quando è già nella fase metastatica. La pleura produce circa 100-200 CC di liquido pleurico che si trova nella cavità pleurica, il quale è uno spazio virtuale perché non è presente quando il polmone è espanso ed è a contatto con la parete toracica. Il liquido pleurico permette di lubrificare lo sfregamento del parenchima polmonare sulla parete toracica e la sua produzione si alterna al continuo riassorbimento. Lo strato mesoteliale della pleura parietale è interrotto da aperture chiamate stomi le quali sono in comunicazione con la rete linfatica e permettono il riassorbimento del liquido pleurico stesso. Qui c'è un gioco di forze, di filtrazione e riassorbimento del liquido, e quando questo subisce variazioni il liquido viene prodotto in eccesso o non viene riassorbito con il risultato di avere un accumulo di liquido nella cavità toracica. Il polmone si comporta come una spugna, quindi se viene schiacciato da un liquido che preme non effettua una forza opposta al liquido e tende a collassare, così il liquido prende spazio nella cavità toracica. Versamento Pleurico Per versamento pleurico si intende appunto l'abnorme accumulo di liquido tra i due foglietti pleurici. Ci sono delle alterazioni, le quali possono essere più o meno benigne, che portano all'accumulo del liquido, quindi il polmone viene schiacciato e il liquido prende spazio fino ad obliterare completamente l'emitorace (che sarà completamente opacato alla lastra in quanto pieno di liquido). I versamenti possono essere distinti in: Trasudati: sono versamenti pleurici a bassa concentrazione proteica e sono causati principalmente da iperidratazione, ipertensione venosa polmonare e ipertensione venosa sistemica (condizioni cardiogene, non associato a infiammazioni, infezioni o tumori); Essudati: associati ad un'alta concentrazione proteica, possono essere di tipo sierofibrinoso, emorragico o purulento. La problematica qui non è più di tipo cardiogeno o vascolare ma si associa a patologie della pleura, come ad esempio processi infettivi della pleura e processi infettivi polmonari, e tumori. Questi ultimi possono essere originari di altre sedi per poi dare metastasi a livello della pleura che a loro volta producono un'alterazione delle pressioni e portando ad un aumento della produzione del liquido pleurico (liquido pleurico neoplastico tumorale). Gli essudati possono essere dovuti anche a tumori primitivi che originano direttamente dalla pleura. I pazienti affetti da versamento pleurico presentano inizialmente una lieve dispnea a seguito di sforzi fisici (sport ad esempio) per poi arrivare ad una dispnea sempre più ingravescente che porta il paziente ad essere dispnoico già a riposo. Altri sintomi sono dolore toracico di tipo gravativo e fenomeni connessi alla malattia che ne ha causato la formazione, un esempio è il tumore del polmone con metastasi pleuriche che infiltrando un bronco può dare come sintomatologia una tosse persistente (tosse dovuta all'infiltrazione della membrana bronchiale stessa). Quando si visita il paziente si poggiano le mani sui due emitoraci e si chiede al paziente di eseguire un inspirazione ed un'espirazione facendo attenzione se gli emitoraci si espandono simmetricamente; un paziente con versamento pleurico ha un emitorace che si espande di meno rispetto ad un emitorace sano. Come seconda azione si esegue una percussione andando a percuotere sugli spazi intercostali del torace: nei pazienti sani in cui il polmone è ventilato non si sentirà nessuna ottusità mentre quando si frappone invece il liquido si sentirà un suono ottuso dopo la percussione. In seguito si esegue il fremito vocale tattile, cioè una manovra in cui si va a posizionare la mano perpendicolare al torace negli spazi intercostali e si chiede di dire al paziente la parola "trentatré", questo manda una vibrazione la quale in condizioni fisiologiche del polmone si sente a livello della porzione che tocca il torace mentre qualora il paziente avesse una massa, un versamento ,un qualsiasi tipo di materiale che si frappone tra la parete toracica ed il polmone, la vibrazione non si avverte più, quindi il fremito vocale tattile è ridotto o assente. Per finire si mette il fonendoscopio per auscultare: nelll'auscultazione bisogna partire dagli apici che sono le regioni sempre ventilate perchè ci dobbiamo trovare di fronte ad un versamento pleurico massivo per non avere la ventilazione degli apici, quindi si và ad appoggiare il fonendoscopio da un lato poi nello stesso punto l’altro lato e poi si scende e si và a sentire quello che viene chiamato murmure vescicolare; ad un certo punto durante l’auscultazione non si sentirà il murmure vescicolare se mi trovo di fronte ad un versamento. Quella è la sede dove inizia il versamento stesso e da lì in giù il polmone non è più ventilato. A questo punto il Medico che valuta il paziente, una volta che si è accorto dei sintomi (dispnea ingravescente e dolore) e dei segni che escono all’esame obiettivo, quindi fremito vocale tattile ridotto e murmure vescicolare assente, esprime le ipotesi diagnostiche che lo portano a dire se il paziente deve eseguire una rx del torace o può essere sottoposto anche ad una tac del torace. In seguito alle indagini radiologiche ci si accorge che effettivamente il paziente ha un versamento pleurico, quindi questo dovrà essere inquadrato all’interno di una anamnesi completa, bisogna sapere sè è cardiopatico o se ha una storia di scompenso cardiologico, perchè non tutti i versamenti sono associati ad un tumore o ad un'infezione, ma lo possono essere anche ad uno scompenso. Dopo aver conosciuto l'anamnesi del paziente, qualora il sospetto sia verso un versamento di tipo essudatizio si andrà ad applicare una procedura chiamata toracentesi, la quale consiste nell'introdurre un ago particolare chiamato "ago di Veress" all'interno del torace del paziente per aspirare il liquido fino a quando il paziente riesce a resistere (solitamente si aspirano 1,5-2 litri di liquido pleurico). L'aspirazione del liquido pleurico può portare ad alterazioni a livello cardiocircolatorio e si rischia di provocare una condizione di squilibrio a causa di quel gioco di forze osmotiche che regola il riassorbimento del liquido. Dopo che il liquido è stato prelevato va esaminato tramite indagini di laboratorio: Un esame chimico-fisico che definirà la tipologia del liquido (quante proteine ci sono all'interno per distinguere da trasudatizio a essudatizio); Un esame microbiologico per andare a cercare la presenza di germi patogeni associati per esempio ad una polmonite o pleurite; Esame citologico per valutare l'eventuale presenza di cellule di tipo tumorale all'interno del liquido, inoltre grazie a dei nuovi macchinari si può sapere, in base a determinati marcatori, se quel liquido pleurico è associato ad una patologia neoplastica del polmone piuttosto di altre sedi anche rapportandolo alla storia clinica del paziente. Quando ci si approccia al paziente è molto importante conoscere alla perfezione la sua storia clinica.Mentre nell' RX del torace è possibile osservare il liquido pleurico tramite una valutazione grossolana, nella tac del torace (immagine a pagina seguente) si nota il parenchima polmonare non ventilato che è completamente schiacciato dal liquido: diventa addensato perché l'interstizio si schiaccia, le secrezioni sono schiacciate all'interno e non filtra aria. Versamento pleurico destro alla radiografia del torace (immagine a fianco) Versamento pleurico destro (B) alla TAC del torace A questo paziente si eseguirà la toracentesi, che è però un atto medico (non chirurgico) e quindi qualsiasi medico specialista la può fare senza chirurgo. Per la sua esecuzione serve creare un campo sterile con: garze sterili, betadine, siringhe (da 10 ml), lidocaina (previa valutazione eventuali allergie del paziente) per una piccola anestesia locale in modo tale che l'ago che entra non venga avvertito dal paziente ed un kit per toracentesi. Il kit di toracentesi comprende l'ago di Veress, cioè un ago con una punta che parte tagliente, per permettere di superare le strutture muscolari ed arrivare al piano costale, e una volta entrato nel torace fa un piccolo scatto facendo rientrare la parte tagliente (rimane la parte non tagliente); questo perché il polmone va considerato come un palloncino, quindi una volta entrati con l'ago, se quest'ultimo ha una punta, in qualche modo (ad esempio movimento del paziente, tosse, riempimento d'aria del polmone) esso si può bucare e si ha pneumotorace iatrogeno. A questo punto l'ago è connesso ad un piccolo raccordo dove c'è una siringa che si occupa di aspirare lentamente, per evitare l'insorgenza di tosse e scompensi, il liquido pleurico in quantità di 60 CC con l'aiuto di un'assistente, questo verrà poi mandato tramite rubinetto in una sacca di raccolta ed allora potrà cominciare la toracentesi. Quindi tra siringa e sacca di raccolta c'è un rubinetto il quale verrà girato dall'assistente verso l'apertura dell'ago per l'aspirazione, poi questo verrà rigirato per inviare il liquido nella sacca di raccolta in modo tale che il sistema sia sempre a tenuta e l'aria non entri all'interno del torace. Il paziente verrà posizionato seduto con l'operatore alle sue spalle ed un piccolo tavolino davanti a lui per appoggiare i gomiti, in questo modo la gabbia toracica e gli spazi intercostali posteriori si allargano; in seguito c'è l'identificazione dello spazio dove eseguire la toracentesi, in quanto se si va troppo in alto non si trova liquido mentre se si va troppo in basso si finisce in addome (questo inizia dall''ottava costa generalmente), tramite percussione e auscultazione con fonendoscopio. Le regioni nelle quali la toracentesi non può essere fatta per nessun motivo sono la parte di torace posteriore che va dalla colonna vertebrale all'angolo scapolare perché a sinistra di questo rettangolo decorre l'aorta discendente mentre a destra decorre l'esofago, quindi c'è il rischio di lesione per queste strutture. Quindi secondo la procedura si va ad individuare lo spazio intercostale procedendo 1-2 centimetri oltre l'angolo scapolare, in seguito si prende una garza sterile con betadine per disinfettare l'emitorace indicato target; a questo punto si individua lo spazio intercostale (nei pazienti magri si può arpionare la costa con due dita) per poi far passare in mezzo l'ago con la lidocaina così da eseguire dapprima l'anestesia locale sulla cute, sul sottocute fino a sbattere sull'osso. Bisogna ricordare che gli spazi intercostali hanno un margine superiore sempre libero e uno inferiore dove decorre l'arteria intercostale, la vena intercostale ed il nervo intercostale; l'arteria intercostale è un vaso delicatissimo che se viene lesionato può produrre una fuoriuscita di sangue nel torace la quale può arrivare fino a due litri in quindici minuti. È fondamentale quindi nella procedura introdurre l'ago sul margine superiore della costa sottostante, mai sul margine inferiore perché può portare alla morte del paziente, e procedere con l'anestesia locale che include anche la pleura. Una volta eseguita l'anestesia locale si lascia l'ago utilizzato tirandolo poco indietro, in modo di avere la guida dove fare l'incisione, e sopra l'ago si pratica con una lama da bisturi un'incisione di 5 millimetri; si rimuove l'ago e si prende l'ago di Veress poi si appoggia la mano non dominante sul torace, a questo punto con l'ago di Veress si cerca di nuovo la costa ed il margine superiore di questa. Si introdurrà allora l'ago nel margine superiore della costa così da bucare la pleura mentre si aspira con la siringa, quindi una volta entrati nel torace l'obiettivo è rimanere fermi ed aspirare piano piano il liquido. Durante la procedura il paziente potrà tossire per effetto della riespansione del polmone (si valuta quanto ancora può resistere) oppure ci potranno essere complicanze come crisi vaso vagali dovute a forte stress e adrenalina (si sospende la procedura e si stabilizza il paziente); in qualunque caso è importante dire al paziente di effettuare respiri con il naso e superficiali perché il respiro profondo fa riespandere il polmone e dà tosse. Esistono quadri particolari di versamento pleurico che possono essere associati a: empiema, ovvero la presenza di materiale purulento; polmoniti batteriche, le quali per contatto possono diffondersi alla pleura; tubercolosi; adenovirus; Collagenopatie come lupus eritematoso sistemico o artrite reumatoide; Pleuriti neoplastiche. Sarà l'esame microbiologico e citologico del liquido a dirci di quale caso si tratta. Empiema L'empiema è la presenza di una raccolta purulenta all'interno del cavo pleurico, nel 60% dei casi questo rappresenta l'evoluzione di un processo essudativo parapneumonico: una polmonite che interessa il parenchima polmonare può per contatto diffondersi alla pleura e dare un empiema pleurico. Gli agenti patogeni più frequenti sono gli stafilococchi, gli streptococchi, i gram negativi, gli anaerobi ed i micobatteri. I meccanismi di sviluppo sono: diffusione per continuità, disseminazione ematogena, suppurazione o suppurazione a seguito di interventi chirurgici sul torace (il polmone viene a lacerarsi nella regione dove c'è l'infezione, quindi la lacerazione porta ad un contatto tra polmone e pleura facendo sì che avviene la diffusione). Durante l'evoluzione dell'empiema abbiamo: Uno stadio precoce in cui l'essudato è biancastro, purulento e fluido; Uno stadio fibrino purulento in cui invece sono presenti depositi di fibrina; Uno stadio cronico in cui c'è nel liquido pleurico che si va ad analizzare un'invasione di fibroblasti con formazione di sinechie pleuriche. Le sinechie pleuriche si formano da liquido pleurico purulento che stazionando per giorni/settimane crea vere e proprie sacche tra parenchima polmonare e parete toracica, quindi il liquido non è completamente libero nel torace ma si creano piccole capsule che contengono liquido purulento. Questo è l'effetto del sistema immunitario che vuole arginare l'infezione creando una barriera intorno al liquido purulento dove ci sono i batteri. Il versamento sarà allora concamerato o saccato e non sarà trattabile solo con toracentesi o posizionamento di un drenaggio perché con la toracentesi si libera solo una sacca; il paziente andrebbe punto una volta per ogni sacca da liberare, ma nel frattempo essendosi create queste aderenze il parenchima polmonare è incarcerato ed il polmone non si riespande anche se si toglie il pus. In questo caso negli stadi cronici è indicato effettuare un piccolo intervento chirurgico tramite un'incisione o due di circa un centimetro e grazie ad una piccola telecamera (toracoscopia) si va a liberare il polmone e le sacche che si sono create, si bonifica tutto e si procede all'asportazione delle sinechie pleuriche favorendo la riespansione del polmone. I pazienti affetti da empiema possono presentarsi: con una febbre elevata, dolore toracico e perdita di peso; con versamento pleurico normale senza febbre elevata ma con una dispnea ingravescente e dolore toracico. Il fatto di avere un'infezione in corso attiva e che ha interessato il polmone e la pleura porta ad una condizione di deperimento e decadimento delle condizioni generali perché l'organismo quando deve combattere un'infezione utilizza tutte le sue energie e riserve quindi tutto il resto (come la massa muscolare) viene messo da parte. In una condizione cronica, cioè in un paziente che non si è accorto subito della patologia, il decadimento sarà molto importante. La diagnosi si basa sui dati clinici, l' rx del torace, la TC del torace e la toracentesi che viene riservata solo per gli stadi iniziali (precoce e fibrinoso purulento, non nello stadio cronico). È indicato il posizionamento di un tubo di drenaggio e l'esecuzione tramite quest'ultimo di lavaggi del cavo pleurico con soluzioni antibiotiche mirate per il ceppo che è stato isolato oppure con soluzioni antibiotiche ad alto spettro che vengono utilizzate empiricamente e successivamente la terapia viene adattata in base all'esame microbiologico svolto sul liquido. Oltre alla terapia antibiotica topica dovrà essere fatta anche una terapia antibiotica mirata; nel caso in cui l'empiema risulti aver già cronicizzato l'intervento sarà quello di decorticazione pleurica (la toracoscopia). Fino a quindici anni fa la decorticazione pleurica veniva eseguita attraverso l'accesso toracotomico, cioè un incisione di 7-10 centimetri laterale sul torace da cui di lavorava, mentre ora si è arrivati alla toracoscopia in cui si esegue la decorticazione pleurica per via toracoscopica. Nei casi in cui si inizia in toracoscopia e si vede che la situazione interna è così grave da non poter essere gestita si dovrà passare ad un approccio toracotomico. Posizionamento drenaggio pleurico La base è la stessa della toracentesi. Si ricorda che per quanto riguarda la toracentesi: si introduce l'ago posteriormente e si va oltre l'angolo della scapola. Il drenaggio pleurico invece si mette lateralmente e si utilizza principalmente la linea ascellare media; esso è un tubo mandrinato che viene introdotto (è un atto chirurgico e non medico, quindi solo un chirurgo generale o toracico lo può fare) all'interno della cavità pleurica, tra il polmone e la pleura parietale, e si utilizza quando ci si trova di fronte a liquidi purulenti, in cui la toracentesi non funziona o non è in grado di drenare tutto, oppure nel caso di pneumotorace. La procedura prevede anestesia locale tramite lidocaina, dopo essersi accertati dell'assenza di allergie, ma questa volta non ci saranno la sacca di raccolta, l'ago e la siringa che aspira (presenti invece nella toracentesi). Il materiale occorrente consiste in: tubo di drenaggio che va dai 16 French, utilizzato per i bambini, ai 32 French, utilizzato per gli empiemi e per l'emotorace (in questo caso un tubo piccolo si tapperebbe per i coaguli); porta aghi, per passare il punto che terrà il tubo di drenaggio; Pinza chirurgica; Bisturi; Uno strumento appuntito chiamato “Kelly” che permette di identificare il margine superiore della costa ed effettuare un buco sia sui muscoli intercostali che sulla pleura parietale per creare il canale dove introdurre il tubo di drenaggio; Un sistema di drenaggio toracico di tipo Pleur-Evac che si utilizza solo in chirurgia toracica. Come già è stato detto bisogna considerare la cavità toracica come una cavità in sottovuoto, quindi nel momento in cui faccio un buco ed entra aria le pressioni cambiano e la presenza di aria fa sì che il polmone collassi; bisogna bloccare quest'ultima cosa perché in quel caso il polmone non ventila più. Dopo aver messo il tubo di drenaggio si andrà a connetterlo al sistema costituito da varie camere: Una camera si occupa di aspirare continuamente all'interno del torace il liquido e l'aria che è entrata; Poi c'è la valvola ad acqua la quale fa sì che l'aria esca e non possa rientrare nel sistema; Infine c'è una camera di raccolta che drena il liquido. Quindi una volta che il drenaggio viene connesso a questo sistema, quest'ultimo aspira il liquido, lo conteggia e fa sì che l'aria esca attraverso l'aspirazione e passi attraverso la valvola ad acqua, la quale non consente all'aria di rientrare; tutto ciò consentirà di ricreare il sottovuoto. 1. Il drenaggio si posiziona lateralmente lungo la linea ascellare media e si individua lo spazio: se bisogna drenare l'aria per il pneumotorace si può andare verso il quinto/sesto spazio intercostale (l'aria tende ad andare verso l'alto), invece se c'è da drenare il liquido per un versamento bisogna andare il più basso possibile verso il settimo/ottavo spazio intercostale; 2. In seguito si indossano i guanti sterili e si andrà a disinfettare l'area; 3. Si crea un campo chirurgico con telini sterili; 4. Si identifica lo spazio in cui si eseguirà l'incisione; 5. Con l'anestetico locale si anestetizza cute e sottocute(nel modo descritto in precedenza, arrivando sulla costa e sentendo l'osso); 6. Si identifica il margine superiore della costa; 7. Si arriva con l'ago sulla zona e si anestetizza pleura parietale e muscoli intercostali; 8. Si toglie la siringa lasciando l'ago; 9. Si prende la lama da bisturi e si esegue un'incisione di circa 1,5 centimetri; 10. Si prende la Kelly, mettendo la mano a protezione sul torace, e si introduce nell'incisione divaricandola (si divaricano anche le fibre, sottocute e muscolo) fino ad arrivare sulla costa (si sente l'urto); 11. A questo punto si va sul margine superiore e si bucano I muscoli intercostali e la pleura. Il rumore di un palloncino che si sgonfia è il segno indiretto che si ha aperto il torace; 12. Si prende il drenaggio che è rigido e mandrinato e si introduce nel foro eseguito posizionandolo fino all'apice del polmone (a circa metà dell'introduzione del tubo si toglie il mandrino); 13. Si connette il tubo al sistema; 14. Per essere certi di trovarsi all'interno della cavità pleurica si chiede al paziente di fare un colpo di tosse, questo farà gonfiare il polmone e di conseguenza indirizza l'aria verso il drenaggio, così si potrà notare la formazione di bolle d'aria all'Interno della valvola. Allora si avrà la certezza di trovarsi nel torace; 15. Si fissa il tubo di drenaggio alla cute con dei punti e si posiziona il drenaggio in aspirazione in modo tale da avere l'aspirazione sia dell'aria che è rimasta sia del liquido, il tutto andrà a finire nella camera di raccolta. Mesotelioma Come affermato in precedenza il versamento pleurico in caso di patologia neoplastica può derivare da un altro tumore che dà metastasi (patologia neoplastica secondaria) oppure può essere un tumore originario della pleura che crea il versamento. I tumori più conosciuti per quanto riguarda la pleura sono i mesoteliomi, il mesotelioma è una neoplasia primitiva della pleura che trae origine dalle cellule di rivestimento dei foglietti pleurici (sia della pleura parietale che viscerale), quindi queste cellule ad un certo punto mutano diventando neoplastiche. Ci sono due tipologie di mesotelioma: Fibroso, ossia mesotelioma con caratteri di benignità che si localizza in un punto della pleura (ci può essere indicazione al trattamento chirurgico). È costituito da piccoli nodi incapsulati che si trovano nella superficie della pleura viscerale e probabilmente originano dai fibroblasti del connettivo; Maligno, il quale è uno dei tumori più aggressivi che esistono e quando dà segno di sé è già diffuso in tutta la pleura. In quei rari casi di trattamento chirurgico ci deve essere l'asportazione della pleura parietale e dell'intero polmone con la pleura viscerale colpita, poiché quest'ultima è fortemente adesa al parenchima polmonare; questo prende il nome di pleurectomia e pneumonectomia. Il mesotelioma maligno si manifesta con una massa spessa di colorito grigio-biancastro e attraverso un ispessimento omogeneo di tutta la pleura (questa può arrivare ad avere uno spessore di 2-3 centimetri). Ha un'espansione locale, raramente dà metastasi a distanza e ne esistono due varietà: mesenchimale e epiteliale. La fascia di età più colpita è quella dei 60-70 anni mentre tra i fattori di rischio più importanti c'è l'esposizione all'amianto e all'asbesto; i pazienti che possono avere mesotelioma benigno o maligno si presentano con versamento pleurico unilaterale che tende a diventare sempre più grave in breve tempo, quindi presentano tutta la sintomatologia del versamento pleurico (dispnea, dolore toracico, calo ponderale e tosse quando vengono infiltrate strutture). La diagnosi si fa utilizzando l' Rx del torace in due proiezioni e la TC del torace, inoltre qualora avessimo il dubbio di un'invasione del diaframma e del mediastino si può ricorrere alla risonanza magnetica del torace. Bisogna eseguire la toracentesi con l'esame citologico del liquido pleurico e in caso quest'ultimo non fosse dirimente si può fare una videotoracoscopia con biopsie pleuriche. Questo intervento consiste nell' introdurre attraverso un accesso di circa 1 centimetro una telecamera nel torace che va ad asportare con una pinza da biopsia dei frammenti di pleura parietale e le manda all'esame istologico, il quale permette di fare diagnosi effettiva di mesotelioma, il tutto mentre il paziente è in anestesia generale. Analogamente per quanto riguarda il tubo di drenaggio anche gli interventi sul torace si eseguono quasi tutti sulla regione laterale del corpo, quindi gli interventi di toracotomia e toracoscopia si fanno sempre con accessi laterali e solo in alcuni casi particolari si possono effettuare con accessi anteriori. Per gli interventi di chirurgia toracica si usa un intubazione particolare tramite un tubo chiamato bi-lume, il quale consente di avere durante l’intervento il polmone sul quale si sta lavorando escluso, quindi questo non ventila e si accartoccia creando spazio in cui poter lavorare, mentre invece il polmone controlaterale continua a ventilare normalmente. A questo punto si aspira il liquido, si identifica l'area pleurica dove si vede un'alterazione o discromia e si asporta questa parte di pleura parietale che verrà inviata all'esame istologico. Questo è un esempio TC di un mesotelioma e siccome la pleura ricopre sia la parete toracica sia la regione mediastinica sarà in entrambe le parti ispessita; le cellule hanno una crescita improvvisa e lo strato pleurico si ispessisce andando ad incarcerare il polmone. Nelle forme benigne di mesotelioma la guarigione avviene nel 90% dei casi sottoponendosi a resezione chirurgica, ad esempio nella forma fibrosa che è localizzata in un solo punto si va ad asportare quest'ultimo con margini di resezione ampi; il 10% dei casi invece possono avere una recidiva anche a distanza di decenni. Nelle forme maligne invece la situazione è differente. La stadiazione avviene attraverso la stadiazione di butchart in cui si ha: Stadio I: limitazione del tumore al solo lato con o senza interessamento polmonare, pericardico e diaframmatico; Stadio II: interessamento metastatico dei linfonodi toracici o delle strutture mediastiniche della parete toracica; Stadio III: estensione della neoplasia al peritoneo o alla pleura controlaterale o alle stazioni linfonodali extra toraciche; Stadio IV: diffusione di metastasi a distanza. La sopravvivenza a mesotelioma maligno in assenza di trattamento è inferiore ai 12 mesi. La monoterapia si è dimostrata inefficace quindi si attua una terapia combinata che comprende chirurgia palliativa, radioterapia e chemioterapia. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico si può eseguire la videotoracoscopia con biopsie pleuriche per avere una diagnosi e mandare il paziente a chemio/radioterapia oppure la pleurodesi chimica , chiamata in gergo talcaggio. Nella pleurodesi chimica dopo aver fatto le biopsie, mentre ci si trova con la propria ottica nel torace, se ci si accorge dello stato avanzato di malattia e di conseguenza dell'assenza di possibilità di trattamento chirurgico risolutivo si arriverà alla conclusione che si può aiutare il paziente a trattare la sintomatologia; quindi si inietta all'interno della cavità toracica una sostanza chiamata talco che crea uno stato infiammatorio della parete toracica e del polmone e va a cementificare il polmone sulla parete toracica. Questa tecnica permette di non avere più uno spazio morto in cui si possa accumulare il liquido, per cui il polmone non verrà più schiacciato da quest'ultimo; questo è un trattamento sintomatologico attuato per le patologie tumorali della pleura in cui non c'è indicazione al trattamento chirurgico, non solo per il mesotelioma ma anche per metastasi da tumore della mammella o del rene o per versamenti pleurici recidivanti. La pleurodesi chimica quindi è un'opzione di tipo palliativo ed evita che il paziente subisca svariate toracentesi o che debba portare un drenaggio a vita. Solo pochi casi di mesotelioma di stadio I sono candidabili all'intervento di pleurectomia e pneumonectomia. Il trattamento radioterapico è efficace per il controllo locale dopo la pneumonectomia o a scopo palliativo per il controllo del dolore, ovviamente è efficace anche per pazienti che subiscono il talcaggio (rallenta la progressione della malattia e tratta il dolore). La chemioterapia combinata con la radioterapia dà risultati di risposta maggiori e più ottimali. Questo è un accesso toracotomico, cioè si parla di chirurgia "open", ed il materiale sopra la cute serve per mantenerla sterile. Nel momento in cui si va ad incidere con il bisturi si va sul margine superiore della costa in modo tale che le fibre si stacchino direttamente dall'osso. Traumi del torace Per trauma del torace si intende una qualsiasi condizione che può portare ad alterazioni della parete toracica o degli organi interni al torace (polmoni, cuore, trachea, esofago, colonna vertebrale, midollo spinale, diaframma etc), molti di questi ultimi sono fondamentali e infatti il torace viene chiamato la struttura nobile. I traumi sono la più frequente causa di morte al di sotto dei 40 anni ed il 25% dei decessi per trauma è dovuto a lesioni toraciche. I traumi possono essere: Chiusi che sono associati ad una compressione diretta, quindi per schiacciamento, o ad un aumento della pressione all'interno degli organi a glottide chiusa oppure sono dovuti ad accelerazioni e decelerazioni (negli incidenti stradali). In questa tipologia non c'è una soluzione di continuo con l'esterno e possono interessare sia la parete toracica (coste e sterno) sia organi interni (cuore, polmoni, mediastino, trachea etc); Aperti, i quali sono lacerazioni e ferite da armi da fuoco e da taglio. Anche in questo caso i traumi possono essere rivolti verso la parete toracica, quindi parietali, oppure agli organi interni, cioè viscerali. In generale il 65% dei traumi sono associati a incidenti stradali, il 15% a ferite da arma da fuoco e il 10% a cadute da grandi altezze; possono interessare (partendo dall'esterno) la parete toracica, i polmoni, la pleura, il cuore, i grandi vasi, il dotto toracico e l'esofago. Si va dalle semplici fratture costali singole , che possono essere composte o scomposte, a fratture costali multiple, fratture dello sterno, della clavicola o della scapola. Fratture costali (è un argomento importante nell'esame) Le fratture costali possono essere complete o incomplete, cioè l'osso è fratturato a tutto spessore o solo in una porzione, e possono essere dovute a trauma indiretto (accelerazione, schiacciamento) o diretto (lacerazione, ferite da armi da fuoco). Le fratture costali: Dalla quarta all'ottava possono essere associate a lesioni polmonari, pleuriche, bronchiali e cardiache; Dalla nona alla dodicesima sono di pertinenza addominale e possono essere associate a lesioni renali, epatiche e spleniche. La milza è molto sanguinante per cui i pazienti che hanno subito questo tipo di frattura in pronto soccorso devono sempre eseguire l'ecografia dell'addome per essere sicuri che non ci sia emoperitoneo (sangue all'interno dell'addome) oltre all' Rx del torace. Le fratture costali non devono essere operate ma si fa un trattamento antalgico in quanto sono molto dolorose, in alcuni casi nei pazienti che non riescono a tossire per via del dolore si può eseguire una broncoscopia in cui si vanno ad aspirare le secrezioni. Se ci sono lesioni associate, come al polmone, verranno trattate e piuttosto che medicazioni compressive si consiglia ai pazienti di portare una fascia elastica toracica perché dà più stabilità alla parete toracica e ricorda al paziente di non fare torsioni e flessioni del busto, egli inoltre deve evitare di sollevare pesi superiori di 1 kg e deve dormire in decubito supino per almeno 20 giorni. Se si dorme in decubito laterale dove c'è la frattura costale il peso del corpo può far scomporre quest'ultima portando ad una lesione del polmone in un secondo tempo. Solo in alcuni casi in cui la frattura costale si è ossificata in maniera anomala o ha dato un callo osseo esuberante che porta ad una malformazione evidente o dà instabilità del torace si può fare un trattamento chirurgico che consiste nell'andare a mettere una placchetta tra i due monconi costali allo scopo di fare tornare in asse e calcificare in un certo modo. La frattura dello sterno spesso è unica e trasversale e si può associare alle lesioni cardiache perché il cuore si trova subito al di sotto, quindi i pazienti che hanno riscontro di frattura sternale devono fare sempre un ecocolordoppler cardiaco. La diagnosi è clinica: il paziente ha dolore, avviene una tumefazione oppure c'è un'irregolarità del profilo sternale; in alternativa si può fare un RX del torace in quelle piccole fratture in cui è lesionata solo la porzione della corticale anteriore. Lo sterno è composto dalla corticale anteriore, la parte centrale e la corticale posteriore, quindi si può lesionare solo la corticale anteriore e può farlo a tutto spessore; in caso di sterno totalmente fratturato quando il paziente andrà a respirare potrà avere un disallineamento del moncone (un moncone andrà avanti e uno tenderà a rientrare), invece se ci sarà solo una piccola irregolarità della porzione corticale anteriore sarà dolorante e dolorabile alla palpazione. Caratteristico della frattura dello sterno sono I movimenti di tipo paradosso, i quali consistono nell'uscita di una parte dello sterno e nel rientro di un'altra durante la respirazione, ciò vuol dire che i monconi non sono più uniti tra loro ma sono autonomi nel movimento. È indicato il trattamento chirurgico nelle fratture costali: In presenza di monconi non allineati; Se c'è un'instabilità della rima di frattura; Se c'è un dolore che non recede nel tempo; Se c'è una deformità evidente dello sterno; Se sono associate altre fratture delle vertebre toraciche; Se c'è un quadro di insufficienza respiratoria acuta dovuta alla frattura che non si risolve con l'utilizzo di analgesici. Come detto in precedenza la stabilizzazione avviene mettendo una placca in titanio che va a tenere uniti i monconi riallineando lo sterno. Volet costale Questa è un'altra patologia della parete toracica la quale consiste in una frattura in due punti di almeno 4 coste adiacenti che va a creare il lembo parietale mobile. Il lembo parietale mobile è una condizione per cui le fratture in due punti delle coste creano uno sportello in cui quella parte di costa non è più connessa né anteriormente allo sterno né posteriormente alle vertebre, quindi nel momento in cui il paziente va a respirare quello sportello di parete toracica che si è reso indipendente dalle fratture stesse attua dei movimenti diversi da quelli della parete toracica. Nel momento in cui il paziente inspira il torace si dovrebbe allargare ma invece il lembo tende a rientrare, quando invece egli espira la parete si dovrebbe restringere e il lembo va in fuori. Questo viene chiamato movimento respiratorio paradosso ed è caratteristico del volet costale. Il trattamento è attraverso una terapia antalgica in quanto il volet costale è una condizione molto dolorosa in cui la parete toracica non attua più quel suo movimento sincrono con il polmone che aiuta ad espellere le secrezioni, in alcuni casi è indicata l'intubazione e la ventilazione meccanica e per i volet anteriori si può eseguire un osteosintesi chirurgica cioè si mettono delle placche sulle coste che vanno a riunire il lembo mobile alla parete toracica. Lesioni endotoraciche Possono interessare il polmone ed altri organi. Per quanto riguarda il polmone la più frequente nei traumi aperti è la lacerazione polmonare, cioè una soluzione di continuo che può portare a: sanguinamento (emotorace); pneumotorace poiché c'è l'albero bronchiale che ad ogni inspirazione ed espirazione fa entrare aria nel polmone quindi entra l'aria nella cavità toracica; Formazione di cisti o ematomi, stravasi emorragici intorno alla lacerazione del parenchima polmonare. Nella sede in cui è venuto l'ematoma quella parte di polmone non ventila più, ci sono casi in cui il paziente va intubato finché non si ripristina la corretta conformazione del parenchima polmonare; L'ematoma polmonare è una raccolta ematica Intra parenchimale, ha un incidenza rara, espone il polmone ad un rischio di infezioni o di ascessi polmonari perché il sangue che non viene degradato può andare a creare delle infezioni. A distanza di tempo gli esiti di un eventuale ematoma Intraparenchimale possono essere posti in diagnosi differenziale con le neoplasie: ad un paziente che ha avuto un incidente in moto da giovane a 60 anni alla TC si scopre un nodulo al polmone, questo non sarà un tumore ma un esito dell' ematoma Intraparenchimale che ha avuto. Un esito di ematoma si scopre andando ad effettuare una agobiopsia TC guidata e solitamente va incontro ad un lento e progressivo riassorbimento, in alcuni casi può diventare un nodulo e in altri può ascessualizzarsi. Il trattamento è con terapia antibiotica e cortisonica, di cui la prima per proteggere da infezioni, mentre il trattamento chirurgico avviene solo quando va incontro ad una sovrainfezione diventando un ascesso, quando non risponde al trattamento antibiotico o quando c'è una mancata risoluzione entro 4 mesi. La contusione polmonare invece è un alterazione del parenchima polmonare caratterizzata da essudazione e da un'emorragia interstiziale e intra alveolare, quindi gli alveoli e gli interstizi sono ripieni di sangue; anche in questo caso si ha un'alterazione della compliance respiratoria del paziente in base all'estensione della contusione polmonare, quindi questo potrà andare anche in insufficienza respiratoria acuta e potrà essere necessario intubarlo. Radiologicamente si vede come un'opacità radiografica disomogenea che è diffusa e non localizzata come per l'ematoma, è diffusa quindi nel parenchima polmonare e compare nelle prime ore dopo il trauma. Sul lato destro dell’immagine è evidente una contusione polmonare che si è verificata dopo un trauma chiuso del torace. Nella radiografia si nota un'opacità aumentata proprio sotto la fessura orizzontale del polmone. La contusione polmonare ha un'eziologia dovuta alla compressione della parete toracica sul sottostante parenchima, soprattutto dei lobi inferiori contro la colonna vertebrale, lacerazione periferica dovuta a fratture costali oppure a dislocamento del polmone. La sintomatologia consiste in: Dispnea; Tachipnea; Si può arrivare anche a cianosi per un'insufficienza respiratoria acuta; Il paziente può diventare emodinamicamente instabile quindi può avere ipotensione o bradicardia; In casi rari l'emorragia Intra alveolare può portare a emottisi. La diagnosi si fa attraverso l'esame obiettivo in cui il murmure vescicolare è ridotto e si hanno rantoli inspiratori, attraverso l'emogasanalisi in cui si vede che la pO2 è diminuita ed attraverso la TC del torace che vede il segno di contusione polmonare (è un addensamento polmonare diffuso). Prima di arrivare ad intubare il paziente si provano i trattamenti ventilatori non invasivi, quindi: L'ossigeno terapia; Terapia antalgica; Broncoscopia con toilette della via aerea se necessario; Antibiotici e steroidi; In caso di insufficienza respiratoria acuta non responsiva ai trattamenti non invasivi si esegue l'intubazione del paziente. Emotorace L'emotorace è la presenza di sangue nella cavità toracica, quindi un versamento con materiale ematico, e la classificazione è: Minimo se c'è una quantità di 100-350 mL; Medio 350 mL-1,5 L; Massivo 1,5-3 L. Il sangue va rimosso in quanto genera infezioni se rimane nel sito, così si posiziona un tubo di drenaggio o in alcuni casi si fa un intervento chirurgico. L'emotorace può essere dovuto da: Una lacerazione del polmone; Una lacerazione dell'arteria intercostale e della vena intercostale dovuta ad una frattura costale scomposta; Una lesione della parete toracica; Lesioni dei vasi polmonari dovuti da armi da taglio o pallottole; Lesioni del cuore e dei grossi vasi. Il paziente può arrivare ad un'insufficienza respiratoria, un'insufficienza cardiocircolatoria o in uno stato di shock. Per quanto riguarda il trattamento a seconda della gravità si può provare a fare una toracentesi (attualmente non si fa più perché il sangue tende a coagularsi e la toracentesi aspira il liquido ma non i coaguli) o a posizionare un tubo di drenaggio pleurico ampio (32 French) in modo tale che si possano eseguire lavaggi con soluzione antibiotica o soluzione fisiologica calda e si possa drenare il liquido oppure nei casi di emotorace attivi (si fa una TC con mezzo di contrasto e si vede che c'è espandimento del mezzo di contrasto nel torace) si va ad effettuare un intervento chirurgico. In alcuni casi si può approcciare per via meno invasiva, quindi toracoscopica, e si identifica la regione da cui avviene il sanguinamento e si va a coagulare, invece in altri casi più importanti come rotture di vasi del polmone si deve effettuare un trattamento d'urgenza open per via toracotomico. Quindi l'indicazione alla chirurgia si ha con emotorace massivo, shock emorragico, incompleta evacuazione con tubo toracostomico e come trattamento delle complicanze. Altri traumi Altri traumi possono essere del cuore, come contusioni, rotture, lesioni dei grossi vasi (principalmente l'aorta, l'arteria polmonare, le vene polmonari), lesioni del dotto toracico che possono dare la presenza di un versamento chiamato chilotorace perché il liquido che si accumula è biancastro, ricco di lipidi come chilomicroni e colesterolo, ed è la linfa del nostro corpo che invece di decorrere nel dotto toracico si accumula nel torace. Le lesioni traumatiche del diaframma hanno un'incidenza bassa, maggiori nei traumi aperti, e il 6% dei pazienti deve essere sottoposto a laparotomia (si apre la pancia) o toracotomia. Queste lesioni sono associate maggiormente ad incidenti automobilistici o a ferite da armi da fuoco e solitamente consistono in un trauma penetrante che attraversa il torace dal quarto spazio alla dodicesima costa con direzione antero posteriore oppure in un aumento della pressione addominale in caso di urto frontale. Esse hanno incidenza maggiore sull'emidiaframma sinistro perché a destra essendoci il fegato, il quale è un organo abbastanza grande, il diaframma è più protetto al contrario della parte sinistra con la milza. Le lesioni del diaframma possono essere una rottura immediata o a due tempi, cioè si fa una piccola lesione trascurabile alla TC poi nel tempo il paziente inizia ad avere difficoltà digestive e respiratorie, così fa una TC e nota che gli organi addominali sono risaliti direttamente nel torace attraverso la lacerazione che nel tempo si è aperta; così si ha un'erniazione degli organi addominali (colon, stomaco) a livello toracico dovuto ad un pregresso incidente in cui si era formata una piccola lesione misconosciuta che nel tempo si è ingrandita creando una porta. Il paziente avrà come sintomi: dolore scapolare, dolore toracico-addominale, murmure vescicolare ridotto (in alcuni casi poggiando il fonendoscopio sul paziente al posto del murmure si sentirà la peristalsi dell'intestino). La diagnosi invece si fa attraverso TAC e Rx del torace, ecografia addominale e se ci sono segni di occlusione si può posizionare il sondino naso gastrico. Il trattamento è chirurgico, ovvero si va a riparare la lesione diaframmatica: se la lesione è piccola si fa una sutura diretta, quindi si riallineando i due lembi della lacerazione e si mettono dei punti, mentre se la lacerazione è ampia si deve posizionare una rete che vada a ricreare la posizione del diaframma che è stata persa. Altrettanto importanti sono i traumi della via aerea, principalmente della trachea poiché una rottura di quest'ultima fa sì che non avvenga più l'ossigenazione dei polmoni ed il paziente muoia all'istante, infatti in questo caso bisogna intubare subito il paziente per riuscire ad assisterlo. Le lesioni della via aerea rappresentano il 3-6% dei traumi toracici, sono lesioni tracheobronchiali da trauma chiuso e colpiscono nell'80% dei casi la trachea toracica ed i bronchi principali mentre i danni legati ai traumi penetranti sono a carico della trachea cervicale invece (si pensi alle lesioni da arma da fuoco e da armi bianche). Come si diceva il primo obiettivo è il controllo della via aerea, quindi intubare il paziente sotto visione tracheobroncoscopica e se necessario eseguire una tracheostomia oppure se è presente una ferita dal collo in cui si riesce a vedere la via aerea aperta egli verrà intubato direttamente dalla ferita ventilando direttamente i polmoni. In quest'ultimo caso si agisce così perché se il paziente viene intubato da sopra il tubo potrebbe uscire fuori nel punto dove la via aerea è aperta. Se la lesione è minima si fa un controllo, quindi si lascia il paziente intubato e si fa guarire per seconda intenzione, mentre se la lesione è estesa bisogna eseguire un intervento chirurgico che può consistere anche nella resezione della parte di trachea danneggiata ed in seguito nell'anastomosi dei due monconi. La riparazione precoce riduce il rischio di complicanze tardive, cioè: eventuali stenosi: processo riparativo esuberante che crea un restringimento a livello della lesione; una deiscenza:non si ripara la lesione ma anzi progredisce e siccome la trachea decorre vicino l'esofago essi si fissano, quindi il paziente quando mangia il contenuto alimentare va in esofago e passa nella via aerea generando polmoniti ricorrenti dovute a polmoniti ab ingestis, quindi si fa diagnosi di fistola tracheoesofagea. Il 75% dei pazienti con traumi della via aerea muore prima di arrivare in ospedale, la mortalità perioperatoria è del 6-18% ed il 15% di pazienti non sottoposti ad intervento hanno presenta complicanze a lungo termine. Lezione 3 – 16/03/2023 John Angelo Duenas Chirurgia toracica Toracentesi: è un atto medico e non chirurgico, quindi qualsiasi medico con una specialistica può eseguire questa procedura. È una procedura in cui andiamo ad aspirare il liquido contenuto all’interno di un emitorace. Materiale occorrente: ago di Veress, sacca di raccolta, ciotola con il betadine, garze sterili, una siringa (per aspirare) e una siringa con la lidocaina. N.B Attraverso la percussione e l’auscultazione si individua lo spazio intercostale più idoneo per eseguire la procedura. N.B La procedura di aspirazione deve essere eseguita lentamente poiché se eseguita velocemente, il polmone si riespanderebbe altrettanto velocemente (il paziente inizia a tossire). La presenza di uno strumento rigido all’interno del torace potrebbe far sbattere il parenchima polmonare contro l’ago (pur essendo un ago dalla punta smussata, è comunque uno strumento rigido) provocando un “buco” (immagina un palloncino che scoppia). Pneumotorace È la presenza di aria all’interno del cavo pleurico con un secondario collasso parziale o completo del polmone. Lo pneumotorace si può verificare spontaneamente o in seguito a un trauma o a procedure mediche; la diagnosi si basa su criteri clinici e sulla RX torace. Pneumotorace traumatico: è una complicanza frequente di lesioni toraciche penetranti e traumi chiusi. Pneumotorace iatrogeno: è provocato da procedure mediche, tra cui un'agoaspirazione transtoracica, una toracentesi, un posizionamento di catetere venoso centrale, la ventilazione meccanica o la rianimazione cardiopolmonare. Pneumotorace spontaneo primario: si verifica in pazienti che non presentano patologia polmonare sottostante (apparente, visibile), classicamente in giovani uomini alti, longilinei, di età compresa tra i 20 e i 30 anni (le donne colpite di meno). Si ritiene sia causato dalla rottura spontanea di vescicole o bolle sub-pleuriche apicali (chiamate anche blebs) secondarie al fumo o su base congenita. Generalmente si verifica a riposo, anche se alcuni casi si verificano durante attività che richiedono estensione o allungamento. Lo pneumotorace spontaneo primario si può anche verificare durante l'immersione e il volo ad alta quota, dovuto alla variazione di pressione atmosferica che provoca la rottura di queste blebs. Info (ce lo metto io): Si può verificare durante l’immersione e il volo ad alta quota poiché salendo o scendendo di quota (a livello del mare) la pressione atm diminuisce o cresce, rispettivamente. Blebs: sono piccole bolle d’aria (inferiori ai 2 cm) a contatto con il polmone (quindi molto superficiali), Si sviluppano fra le lamine della pleura viscerale principalmente a livello dell’apice o del segmento apicale dei lobi inferiori. Bullae: sono piccole sacche d’aria che si possono formare nel tessuto polmonare. In realtà possono avere dimensioni considerevoli, soprattutto nei pazienti enfisematosi (possono raggiungere anche i 5-6 cm) 1 Lezione 3 – 16/03/2023 John Angelo Duenas Pneumotorace spontaneo secondario: si verifica in pazienti con patologia polmonare sottostante. Il più delle volte deriva dalla rottura di una vescicola o una bolla in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (BPCO), infezione da Pneumocystis jirovecii correlata a HIV, fibrosi cistica o qualunque patologia sottostante del parenchima polmonare (ex. Polmonite lobare che va ad erodere il parenchima fino a creare una soluzione di continuo a livello della pleura viscerale). N.B Lo pneumotorace spontaneo secondario è più grave dello pneumotorace spontaneo primario perché si verifica in pazienti con patologie polmonari sottostanti che riducono la riserva respiratoria. Pneumotorace catameniale: è una rara forma di pneumotorace spontaneo che si verifica entro 48 h dall'inizio delle mestruazioni in donne non in menopausa e a volte in donne in menopausa che assumono estrogeni. La causa è un'endometriosi intratoracica, probabilmente da migrazione di tessuto endometriosico peritoneale attraverso difetti del diaframma o embolizzazione attraverso le vene pelviche. Possiamo avere un’ulteriore classificazione, quella clinica, dello pneumotorace: 1. Pneumotorace aperto: presenza di una soluzione di continuo con l’esterno 2. Pneumotorace chiuso: assenza della soluzione di continuo con l’esterno; come ad esempio quello spontaneo in cui scoppia una bolla 3. Pneumotorace iperteso: rappresenta l’urgenza dello pneumotorace (della chirurgia toracica) ed è una condizione in cui c’è una soluzione di continuo che forma una “valvola” dove l’aria entra ma non esce. È un’urgenza perché provoca il collasso del polmone e lo spostamento del cuore. Quest’ultimo provoca “l’inginocchiamento” dei grossi vasi venosi e in alcuni casi questi vasi si chiudono portando alla morte del paziente; basti immaginare ad esempio che la vena cava inferiore drena tutto il sangue venoso dell’addome e la vena superiore dreni tutti il sangue degli arti superiori e del cervello. Se ci fosse un blocco, sarebbe fondamentale agire tempestivamente. 2 Lezione 3 – 16/03/2023 John Angelo Duenas Approfondimento: Normalmente la pressione intrapleurica è negativa (inferiore alla pressione atmosferica) a causa della retrazione elastica del polmone verso l'interno (il polmone tende a “collassare” verso l’ilo) e dell'estensione della parete toracica verso l'esterno. Nello pneumotorace, l'aria entra nello spazio pleurico dall'esterno del torace o dal polmone stesso attraverso i piani dei tessuti mediastinici o attraverso una perforazione diretta della pleura. La pressione intrapleurica aumenta e il volume polmonare diminuisce. Lo pneumotorace iperteso (o a valvola) è uno pneumotorace che provoca un aumento progressivo della pressione intrapleurica a livelli che divengono positivi per tutto il ciclo respiratorio provocando: 1. il collasso del polmone (come se venisse compresso dall’aria) 2. lo spostamento del mediastino (e organi mediastinici) 3. lo spostamento del polmone verso l’emitorace controlaterale 4. uno scarso ritorno venoso al cuore (questo perché a differenza delle arterie polmonari e dell’aorta; le vene hanno una parete meno elastica e la compressione/spostamento degli organi mediastinici impedisce il ritorno venoso al cuore. Le due vene interessate sono le vene cave superiore e inferiore che vanno incontro al “kneeling” cioè inginocchiamento) L'aria continua a entrare nello spazio pleurico, ma non può uscirne. Diagnosi pneumotorace: Bisogna sempre fare una distinzione fra segni e sintomi. I sintomi sono quelli riferiti dal paziente mentre i segni sono le valutazioni che il professionista sanitario va a fare attraverso l’esame obiettivo (EO). Sintomi: dispnea, dolore toracico (come dice la dottoressa, di tipo “trafittivo”) e tosse. EO: 1. fremito vocale tattile ipotrasmesso (perché il polmone è collassato quindi la vibrazione a livello dei bronchi non si avverte più) 2. timpanismo di tipo percussorio (perché c’è aria all’interno) 3. murmure vescicolare ridotto o assente 4. tachicardia 5. in alcuni casi il pz desatura (soprattutto nello pneumotorace iperteso) Il primo esame diagnostico è l’RX torace (ultimamente grazie all’avvento dell’ecografia in PS si può far già diagnosi di pneumotorace attraverso l’ecofast). Se l’RX mostrasse un profilo particolare o ci fossero ulteriori dubbi, si procede con una TAC del torace. 3 Lezione 3 – 16/03/2023 John Angelo Duenas Trattamento Il tipo di trattamento dipende dalla gravità dello pneumotorace ma principalmente abbiamo: 1. trattamento di tipo conservativo che consiste nel riposo del pz a letto, si somministra l’ossigenoterapia (solitamente una VentiMask al 35%), utile nel favorire la riespansione polmonare, e controlli radiologici (solitamente si fanno a distanza di 6h, 24h e a 48h) 2. trattamento invasivo che consiste nel posizionamento di un tubo di drenaggio pleurico o direttamente l’utilizzo della chirurgia. Quando utilizzare o uno o l’altro tipo di trattamento? L’indicazione al trattamento di tipo conservativo è la presenza di una piccola falda di pneumotorace (solitamente si localizza quasi sempre in sede apicale perché l’aria tende ad andare verso l’alto), di una sintomatologia lieve o assente. Il posizionamento di un tubo di drenaggio toracico (trattamento invasivo) è indicato in presenza di uno pneumotorace a tutta altezza al primo episodio (cioè quando tutto il profilo del polmone è scollato dalla parete toracica); quando è presente una sintomatologia obiettivabile e in caso di pneumotorace iperteso (urgenza) o bilaterale (in primis si mette in sicurezza un lato, poi si valuta la sintomatologia del paziente, i parametri vitali e successivamente si decide se drenare anche l’altro lato o se effettuare semplicemente un’osservazione clinica). Il trattamento chirurgico è indicato in caso di recidiva di pneumotorace, in caso di pneumotorace bilaterale in cui l’indicazione è drenare una parte e operare l’altra, nei pazienti in cui inizialmente il polmone non si riespande (mancanza di riespansione polmonare in 7 gg) e in caso di perdite aeree prolungate (circa 7-10 gg e si vede dal pleur-evac). La chirurgia è indicata anche in caso di emotorace per individuare la fonte di sanguinamento o in caso di particolari attività lavorative (ex. I sub che non possono permettersi una recidiva di pneumotorace). Nel trattamento chirurgico vengono rimosse le blebs o le bullae. Si parla di bullectomia che consiste nella rimozione chirurgica di una bolla (o bulla) polmonare, cioè di uno spazio dilatato di aria nel parenchima polmonare e di dimensioni maggiori al centimetro. Quando la bolla occupa più del 30% dell’emitorace si parla di bolla gigante. La bolla si forma a causa del danneggiamento del tessuto polmonare, il quale non è più in grado di assicurare il corretto scambio gassoso tra il sangue e l’aria. In certi casi per evitare le recidive si effettua una pleurectomia che consiste nel rimuovere la pleura parietale. Si pratica in caso di pneumotorace che recidiva o che interessa entrambi i polmoni. È realizzata in anestesia generale: dopo aver praticato un’incisione tra due coste, il chirurgo rimuove una superficie più o meno ampia del foglietto parietale (che ricopre l’interno della parete toracica) della pleura. Questo intervento provoca l’adesione della pleura viscerale con la parete toracica determinando un’infiammazione a livello toracico e un minimo sanguinamento controllato. La riespansione polmonare e il sanguinamento del polmone creano delle aderenze così se dovesse scoppiare una bullae, non ci sarebbe spazio per l’accumulo di aria e il polmone non collasserebbe perché rimarrebbe adeso alla parete toracica. Nel caso in cui non si formino le aderenze (o abbastanza aderenze), nonostante la pleurectomia, nel giro di un paio di anni è possibile che si verifichi una recidiva di pneumotorace. In questo caso non si ha più una pleura parietale da rimuovere e per questo si procede con la pleurodesi, un trattamento chirurgico che consiste nell’iniezione all’interno della cavità pleurica di talco sterile. Questo talco “incolla” il polmone alla parete toracica creando una sorta di fibrosi dovuta al talco stesso cosicché lo pneumotorace non si riformi. Questa procedura è da eseguire solo successivamente alla pleurectomia, quindi in terza battuta, perché è una condizione irreversibile e renderà difficoltoso un futuro intervento polmonare. 4 Lezione 3 – 16/03/2023 John Angelo Duenas Water pleurectomy: inventato dal professor Andreetti, è una tecnica innovativa che serve ad asportare la pleura. Si introduce per via transcutanea, sotto visione con l’ottica, un ago e si va ad infiltrare la pleura con della soluzione fisiologica facendo sì che lo spazio intercostale (il fascio muscolare) che viene infiltrato, si scolli dalla pleura facilitando l’asportazione della pleura. Posizionamento tubo di drenaggio È un atto chirurgico e non medico quindi può essere eseguito o dal chirurgo generale o dal chirurgo toracico; inoltre prima di iniziare la procedura deve esserci tutto il materiale occorrente: Sistema pleur-evac Strumenti chirurgici: portaghi, una cocker o una kelly (utile per allargare lo spazio intercostale e bucare la pleura parietale), delle pinze, garze, betadine, tubo di drenaggio, siringhe sterili (per l’anestesia locale) Tavolo dove allestire un campetto sterile Prima di effettuare la procedura bisogna valutare l’altezza più idonea per l’inserimento del drenaggio: se ci troviamo uno pneumotorace con una quota liquida è opportuno mettere il drenaggio nello spazio intercostale più basso possibile mentre se bisogna evacuare solo aria il drenaggio può essere posizionato anche nel quinto/sesto spazio intercostale. La linea di repere che si utilizza è la ascellare media. Info: Qualora non fosse disponibile un tubo di drenaggio, in urgenza e in presenza di pneumotorace iperteso, è possibile favorire la fuoriuscita di aria (evitando il collasso polmonare) inserendo un ago canula (più è più piccolo il Gauge, meglio è) nel secondo spazio intercostale nella linea emiclaveare. Ricordo inoltre che questa procedura è effettuata in urgenza ex. In mancanza di materiale, per strada o in mezzo al nulla tipo nei campi di grano. Procedura: Una volta preparato il materiale; si va a somministra

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