Testes Preliminares em Optometria PDF

Testes Preliminares em Optometria Avaliação Motora Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Alice Zaramella Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin  Avaliação Motora Visão Binocular; Musculatu...

Testes Preliminares em Optometria Avaliação Motora Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Alice Zaramella Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin  Avaliação Motora Visão Binocular; Musculatura Extrínseca dos Olhos; Inervação dos Músculos Extrínsecos; Ações Oculomotoras; Ducções – Movimentos Monoculares; Versões – Movimentos Binoculares; Vergências; Testes. OBJETIVO DE APRENDIZADO Conhecer e aplicar Testes específicos empregados na avaliação da ação dos músculos ocula- res e a sua relação com a visão binocular. UNIDADE Avaliação Motora Visão Binocular A visão binocular, responsável pela Visão Estereoscópica, é definida como a capacidade do cérebro de integrar ou fusionar as imagens distintas de cada olho em apenas uma. Para que isso aconteça, vários fatores estão envolvidos, e um deles é o alinhamento dos olhos ao direcionar para um mesmo objeto ou direção. Nesta Unidade, iremos aprender a avaliar a parte motora responsável por manter os olhos alinhados pois seu desalinhamento pode gerar desvios oculares (estrabismos) e, consequentemente, alterações na visão binocular. Os responsáveis por manter esse alinhamento durante todos os movimentos dos olhos são os seus músculos extrínsecos, juntamente com os respectivos pares de ner- vos craneanos. Figura 1 Fonte: Fotolia Musculatura Extrínseca dos Olhos Existem dois grupos de músculos oculares: Músculos intrínsecos: que se encontram dentro do globo ocular, como as fibras mus- culares radiadas e circulares da íris, e os músculos ciliares, anexos ao cristalino, res- ponsáveis pela sua acomodação. Sobre isso, vamos falar mais nas próximas unidades; Músculos extraoculares, também chamados de extrínsecos: que são responsá- veis pela movimentação dos olhos no interior da cavidade orbitária. No total, são 6 músculos extrínsecos, 4 retos e 2 oblíquos: » Reto superior e reto inferior; » Reto medial e reto lateral; » Oblíquo superior e oblíquo inferior. 8  Temos também o músculo levantador da pálpebra, mas esse não faz parte da motri- cidade ocular. Figura 2 Fonte: Adaptada de Fotolia Inervação dos Músculos Extrínsecos Os músculos extrínsecos são inervados por 3 pares de nervos cranianos, nervos abducentes (VI par), troclear (IV par) e oculomotor (III par). O nervo oculomotor (lll par) é responsável pela inervação da maior parte dos múscu- los do globo ocular. Veja uma forma fácil de gravar qual nervo inerva qual músculo: Tabela 1 Pares de Nervos Craneanos Músculos Extrínsecos do Olho III – Par – Oculomotor Reto Superior III – Par – Oculomotor Reto Inferior III – Par – Oculomotor Reto Medial III – Par – Oculomotor Oblíquo Inferior IV – Par – Troclear Oblíquo Superior VI – Par – Abducente Reto Lateral Figura 3 Fonte: Acervo do conteudista 9 9 UNIDADE Avaliação Motora Ações Oculomotoras Ações dos músculos na Posição Primária do Olhar (PPO) Os músculos retos horizontais (medial e lateral) têm ações apenas primárias. O músculo reto medial faz o movimento de adução do olho e o músculo reto lateral a abdução. A contração dos demais músculos chamados de verticais (reto superior e inferior, oblíquo superior e inferior) podem realizar três tipos diferentes de movimentos oculares: RS: Supradução, adução e inciclodução; RI: Infradução, adução e exciclodução; OI: Exciclodução, supradução e abdução; OS: Inciclodução, Infradução e adução. Há várias maneiras de se medir o desalinhamento do olho ou desvio. Essas medidas, além de classificar e quantificar o desvio, ajudam na orientação quanto à conduta a ser tomada diante do problema encontrado. O melhor e mais eficiente método a ser usado dependerá da idade, da visão e do nível de colaboração do paciente. Vamos ver quais são esses métodos. Ducções – Movimentos Monoculares Os movimentos monoculares são chamados de ducções. São eles: Abdução, Adução, Supradução, Infradução, Inciclodução, e Exciclodução. Veja as figuras a seguir: Figura 4 – Abdução Figura 5 – Adução Fonte: Acervo do conteudista Fonte: Acervo do conteudista 10  Figura 6 – Supradução Figura 7 – Infradução Fonte: Acervo do conteudista Fonte: Acervo do conteudista Figura 8 – Inciclodução Figura 9 – Exciclodução Fonte: Acervo do conteudista Fonte: Acervo do conteudista Versões – Movimentos Binoculares Devemos começar a avaliação binocular do alinhamento dos globos oculares a partir da posição primária do olhar e em todas as demais posições. Os movimentos conjugados dos olhos são chamados de versões. Figura 10 – Posição Primária do Olhar (PPO) Fonte: Acervo do conteudista Figura 11 – Dextroversão: quando se movimentam para a direita Fonte: Acervo do conteudista 11 11 UNIDADE Avaliação Motora Figura 12 – Levoversão: quando se movimentam para a esquerda Fonte: Acervo do conteudista Figura 13 – Supraversão: quando se movimentam para cima Fonte: Acervo do conteudista Figura 14 – Infraversão: quando se movimentam para baixo Fonte: Acervo do conteudista Figura 15 – Dextrosupraversão: quando se movimentam para cima à direita Fonte: Acervo do conteudista Figura 16 – Dextroinfraversão: quando se movimentam para baixo à direita Fonte: Acervo do conteudista Figura 17 – Levosupraversão: quando se movimentam para cima e à esquerda Fonte: Acervo do conteudista 12  Figura 18 – Levoinfraversão: quando se movimentam para baixo e à esquerda Fonte: Acervo do conteudista Vergências Vergência se refere ao movimento dos olhos em direções opostas. Pode ser: Convergência: ambos os olhos fazendo adução; Divergência: ambos os olhos fazendo abdução. Figura 19 Fonte: Acervo do conteudista Testes Teste de Versões Neste teste, avaliamos os movimentos conjugados. Devemos observar se há hiper ou hipofunção muscular durante a excursão ocular e também se há alterações das fendas palpebrais que podem ser a causa de restrições musculares: Pedimos ao paciente para olhar para o ponto luminoso da nossa lanterna e acom- panhar os movimentos apenas com os olhos, sem mover a cabeça; Vamos deslocar a lanterna nas nove posições cardinais do olhar, mantendo sempre o foco de luz na região interciliar. Sempre haverá um olho fixador: ora o esquerdo, ora o direito; Observaremos os dois olhos, comparando a amplitude de excursão muscular; Se o olho não fixador acompanhar todos os movimentos do olho fixador, manten- do sempre a sua posição relativa inalterada, demonstrará comitância; 13 13 UNIDADE Avaliação Motora Quando não acompanhar os movimentos do olho fixador em determinadas posi- ções, será caracterizado como hipofunção do músculo ou dos músculos responsáveis por esse movimento ou, ainda, uma limitação devida a alguma restrição mecânica; Se ultrapassar o limite atingido pelo olho fixador, isso caracterizará uma hiperfun- ção do músculo ou dos músculos responsáveis pelo movimento em questão. Classificaremos essas disfunções musculares de acordo com a amplitude do movi- mento ocular em 4 graus, positivos para as hiperfunções e negativos para as hipofun- ções, a saber: Hiperfunções de +1 a +4; Hipofunções de –1 a -4. Teste de Ducções Neste teste, observaremos o grau de limitação do músculo nas nove posições do olhar durante as rotações do olho fixador, se há uma paresia (limitação no movimento do músculo) ou uma paralisia (ausência de contração do músculo). Figura 20 Fonte: Acervo do conteudista O olho não fixador deverá permanecer ocluído. Esse teste é realizado quando se ­detecta hiperfunção ou hipofunção durante o Teste de Versões citado. O paciente, já orientado, deverá olhar para o foco de luz da lanterna e acompanhar os movimentos sem mover a cabeça. As respostas esperadas para este teste são: Rotação normal (músculo sem limitação), paresia (limitação parcial do músculo) e paralisia (ausência de contração do músculo responsável pelo movimento). Cover Teste Também conhecido por Teste de Cobertura ou Oclusão, tem por objetivo avaliar pos- síveis tipos de estrabismos (tropias e forias), bem como descartar um pseudo-estrabismo (aparente perda de paralelismo ocular) que, mediante avaliação, demonstra se tratar apenas de um formato estético do rosto como, por exemplo, o epicanto que simula uma esotropia, ou uma distância interpupilar grande, que simula uma exotropia, porém, em ambos os casos, não há desvio algum. Tropias são desvios manifestos e forias são desvios latentes. 14  É um modo objetivo no qual se avalia a presença, a direção e a magnitude do movi- mento induzido. Pré requisitos Colaboração do paciente; Tem de ter fixação central e estável; Acuidade Visual suficiente para a fixação; Controle da acomodação. O teste deve ser realizado sem correção e com correção. É realizado à distância de 6m, 40 m e 20 m. Material distância e palito acomodativo ou ponto fixo: Figura 21 Fonte: Acervo do conteudista Cover Teste Simples ou Cover-Uncover Tem por objetivo avaliar possíveis heterotropias na posição primária do olhar. Obser- va-se um olho de cada vez. Figura 22 Fonte: Acervo do conteudista 15 15 UNIDADE Avaliação Motora Procedimento Paciente olhando para um ponto fixo (se for a 6m, pode ser a Tabela de Optotipos e se for para perto, usaremos o palito acomodativo); Ao ocluir o olho esquerdo com o oclusor por 3’’, devemos observar imediatamente se o olho direito faz algum movimento. Faça pelo menos três vezes; O mesmo procedimento deve ser feito do outro lado: oclua o olho direito e observe o esquerdo. Repita também por três vezes; Caso note algum movimento, deverá observar qual a direção do desvio. Exemplo Desvio horizontal: » Exotropia: Movimento de temporal para PP; » Esotropia: Movimento do nasal para PPO. Desvio vertical: » Hipertropia: Movimento de cima para PPO; » Hipotropia: Movimento de baixo para PPO; » Ortotropia: Não houve nenhum movimento de fixação ou refixação. Nesse caso, passaremos para o próximo Teste alternante, para avaliarmos possíveis forias. Cover Teste Alternado Diferentemente do paciente com heterotropia (desvio manifesto), os olhos do pacien- te com heteroforia estarão paralelos antes e depois de o Teste ser realizado. Procedimento Paciente em PPO olhando para o ponto fixo (longe a 6m ou a 40cm e 20cm); Deve-se ocluir alternadamente o olho direito e o olho esquerdo por 2’’ cada um, observando sempre o que está sendo desocluído se este realiza algum movimento. Caso note algum movimento, deverá observar qual a direção do desvio. Exemplo Desvio horizontal: » Exoforia: Movimento de temporal para PPO; » Esoforia: Movimento do nasal para PPO. Desvio vertical: » Hiperforia: Movimento de cima para PPO; » Hipoforia: Movimento de baixo para PPO; » Ortoforia: Não houve nenhum movimento de fixação ou refixação. Poucas pes- soas são realmente ortofóricas. 16 Teste de Hircshberg Hirschberg é um Teste Binocular que pode ser feito em qualquer idade, até mesmo em crianças bem pequenas. Nesse método, avaliamos possíveis desvios oculares. Observamos se o eixo visual está alinhado ao eixo pupilar, ou seja, se ambos os reflexos de luz sobre as pupilas estão simétricos e se os olhos se mantêm alinhados. A assimetria desses reflexos é sinal de estrabismo. Cada 1mm de descentração do reflexo corneano à luz, corresponde a aproximada- mente 7 graus ou a 15 Dp de um desvio do eixo visual. Procedimento Neste teste, o paciente deverá permanecer com os dois olhos abertos. Com o auxílio de uma lanterna posicionada a uma distância de 40cm, o examinador projetará o feixe de luz na região interciliar e, então, observará se há simetria dos reflexos sobre as pupilas. Possíveis resultados encontrados Figura 23 – Reflexos centrado ou simétrico em ao – Ortotrópico Fonte: Acervo do conteudista Figura 24 – Hirschiberg descentrado OE 15° temporal. Esotropia Fonte: Acervo do conteudista Figura 25 – Hirschiberg descentrado OE 30° temporal. Esotropia Fonte: Acervo do conteudista 17 17 UNIDADE Avaliação Motora Figura 26 – Hirschiberg descentrado OE 45° temporal. Esotropia Fonte: Acervo do conteudista Outros desvios Figura 27 – Exotropia – OD Fonte: Acervo do conteudista Figura 28 – Hipertropia – OD Fonte: Acervo do conteudista Figura 29 – Hipotropia – OD Fonte: Acervo do conteudista 18 Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Vídeos Qual a importância da Visão Binocular? | Prof.ª Rebeca U. Saraiva https://youtu.be/TVIIh0rF5hY Leitura Fisiologia da visão binocular https://bit.ly/3cEEwFC Frequência dos tipos de desvios oculares no ambulatório de motilidade ocular extrínseca do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo https://bit.ly/3m8mgYc Percepção e construção da realidade – parte 3: O cérebro cria a perspectiva a partir do desajuste da visão binocular, por Edward Ziff e Elisabete Castelon Konkiewitz https://bit.ly/3cDSO9l Estrabismo https://msdmnls.co/2POVbNt 19 19 UNIDADE Avaliação Motora Referências BARDINI, R. La función visual en el análisis optométrico. Madri: Valencia, 1983. CARLSON, N. B. et al. Procedimientos clínicos en el examen visual. 5.ed. Madrid: Genova, 1990. 251p. DANTAS, A. M. Oftalmologia pediátrica. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995. 932p. DÍAZ, J. P.; DIAS, C. de S. Estrabismo. 4.ed. São Paulo: Santos, 2002. 531p. DUKE-ELDER’S. Refração Prática. 10.ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997. 306p. HERRANZ, R. M.; ANTOLÍNEZ, G. V. 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