Tema-6-Anatomia-del-sistema-cardiovascular-corazon-gulag-free.pdf

Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori T-6: ANATOMÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR - CORAZÓN 1. INTRODUCCIÓN Dentro del sistema circulatorio distinguimos dos sistemas: Cardiovascular: tiene como elementos principales el cora...

Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori T-6: ANATOMÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR - CORAZÓN 1. INTRODUCCIÓN Dentro del sistema circulatorio distinguimos dos sistemas: Cardiovascular: tiene como elementos principales el corazón y un sistema de vasos. Linfático: no hay bomba que haga circular la linfa, se mueve gracias a la presencia de válvulas que hacen que la circulación sea unidireccional. 2. MORFOLOGÍA EXTERNA DEL CORAZÓN El corazón es el órgano principal del sistema cardiovascular, y funciona como una bomba aspirante impelente muscular cónica. Es decir, es capaz de enviar sangre a todo el organismo cuando se contrae, pero cuando se relaja crea una presión negativa en sus cavidades, aspirando la sangre que viene de las venas. Tiene un sistema propio de control, un sistema marcapasos. No obstante, el sistema nervioso también interviene modulando el ritmo de contracción en función de las necesidades individuales. Lo encontramos localizado en el mediastino anterior, entre esternón y esófago, envuelto por pericardio. Presenta una densidad de miocardio. El eje mayor es oblicuo, el vértice está mirando hacia la izquierda, hacia delante y hacia abajo. La base mira hacia el lado contrario. 2.1. COMPARTIMENTALIZACIÓN El corazón presenta cuatro cámaras: Dos aurículas: cavidades de recepción de la sangre que viene por circulación venosa. Dos ventrículos: cavidades de salida de la sangre a través de las arterias. Esto permite distinguir dos cosas: La musculatura del miocardio es más gruesa en los ventrículos porque tiene que expulsar la sangre hacia los pulmones contra gravedad o al resto del cuerpo. Hay dos tipos de circulación: la pulmonar, que lleva la sangre entre el corazón y los pulmones, y la sistémica, lleva la sangre entre el corazón y el resto del cuerpo. Las cavidades derechas e izquierdas están separadas por tabiques o septos, y entre ellas están divididas por válvulas: La aurícula y el ventrículo derechos están separados por la válvula tricúspide. La aurícula y el ventrículo izquierdos están separados por la válvula mitral. 2.2. CIRCULACIÓN ADULTA La circulación se basa en un sistema de presiones, cuando la sangre llega a la AD, ésta aumenta de presión. Debido a esto la válvula tricúspide se abre, pasando al VD, creando presión dentro de éste y cerrando la válvula. 1 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori Cuando se contrae el VD, la sangre llega a los pulmones mediante las arterias pulmonares donde se oxigena y llega a la AI mediante las venas pulmonares. La presión de la AI aumenta y se abre la válvula mitral, pasando la sangre al VI y creando presión en éste, cerrando la válvula. Finalmente se contrae el VI y llega la sangre al resto del cuerpo mediante la arteria aorta. Primero se contrae el atrio derecho, luego el atrio izquierdo, seguido por el ventrículo derecho y por último el ventrículo izquierdo. Aunque vayan seguidos, todo pasa casi a la vez, tan rápido que casi no es perceptible. 2.3. CIRCULACIÓN FETAL En la circulación fetal, el corazón presenta el orificio oval o comunicación interauricular, para desviar parte de la sangre del atrio derecho al atrio izquierdo. Esto es debido a que los pulmones no pueden oxigenar la sangre, por lo que sería un desperdicio de tiempo enviar sangre innecesariamente hacia estos. Por otro lado, el resto de la sangre es desviada desde la arteria pulmonar a la vena pulmonar, que la lleva a la aurícula izquierda por la misma razón; los pulmones están colapsados por líquido amniótico, por lo que no son funcionales. Pero también existe un ligamento arterioso que desvía la sangre de la arteria pulmonar a la arteria aorta. La sangre oxigenada llega al feto mediante la vena umbilical, que llega al hígado desde el cordón umbilical. Para retornar la sangre a la circulación materna, ésta vuelve mediante las arterias umbilicales, que se originan a partir de las venas ilíacas. 2.4. CARA ESTERNOCOSTAL (ANTERIOR) Como el corazón tiene forma de cono, para estudiarlo lo asemejan a una pirámide triangular, con una punta o vértice, tres caras y una base. La cara esternocostal (Anterior). La cara diafragmática (Posterior). La cara pulmonar (Izquierda): mira hacia el pulmón izquierdo. La base mira hacia la derecha e inferior. Estas tres caras están divididas por tres bordes: el derecho, que es el agudo, y los izquierdos, que son más redondeados. 2 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori En la cara esternocostal se observan las cuatro cámaras, pero no todas del mismo tamaño. Las cuatro cavidades están delimitadas externamente por ramas de los vasos coronarios, los cuales recorren surcos específicos. Algunos están tapados por grasa. Las cámaras del corazón se dividen por el surco atrioventricular o coronario, el interventricular anterior y el interatrial (no se ve en esta cara, solo en la basal). Además, los atrios y los ventrículos se pueden distinguir al palpar, ya que las paredes de los atrios se deprimen al tacto, debido a que son mucho más finas que las paredes de los ventrículos. El surco coronario o atrio-ventricular separa ventrículo de aurícula derecha. Por este, pasan las venas coronarias, que recogen la sangre venosa de las paredes del corazón. Acaba drenando en la desembocadura de la vena cava inferior, donde está el orificio del seno coronario (se ve en la anatomía interna). Del atrio izquierdo solo se ve la orejuela. Las orejuelas son las partes anteriores de los atrios y llevan músculos pectíneos, por lo que tienen una gran inervación. Se encuentran abrazando a las arterias pulmonar y aorta por su cara anterior cuando estas salen de los ventrículos. Estas dos arterias se cruzan, de manera que, aunque la pulmonar salga del ventrículo derecho, se ve en el lado izquierdo. Por detrás de la aorta se ve la vena cava superior, pero la inferior no se ve porque está detrás y por debajo, mirando a la cara diafragmática. Las venas pulmonares no se ven porque llegan por detrás. El borde que separa la cara esternocostal de la diafragmática es el agudo, situado a la derecha. 2.5. CARA DIAFRAGMÁTICA Y BASE (POSTERIOR) Se ven todas las cámaras, aunque principalmente los ventrículos. En el lado izquierdo se ve el atrio izquierdo con las cuatro venas pulmonares. En el lado derecho se ve el atrio derecho con las dos venas cavas llegando a él. Los atrios están separados por el surco interatrial, solo visible si se separan las dos venas pulmonares. Los ventrículos se encuentran por debajo de estos, y están separados por el surco interventricular posterior. En la separación entre la vena cava inferior y la aurícula derecha se denomina surco terminal o de Hiss. Separa dos partes con origen embrionario diferente. Además, sirve de localización para el sistema de autocomando, ya que en la profundidad de este surco se halla la zona marcapasos o nódulo sinusal. Se ve muy pronunciado el seno coronario, situado entre el atrio y el ventrículo izquierdo. Es una vena de mayor calibre que recoge la sangre de la irrigación del corazón de izquierda a derecha. Desemboca junto al orificio de la vena cava en el atrio derecho. 3 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori 2.6. ORIENTACIÓN EN UN TC Orientar las cavidades en diagnóstico por imagen es muy sencillo, pues siempre siguen la misma disposición, tal y como se ve en la imagen inferior. Además, por detrás del atrio derecho está el esófago. Al atrio izquierdo llega la vena pulmonar (3). En una radiografía, a la derecha se ve el atrio derecho (amarillo). En este lado también se pueden deducir las cavas. Se ve una curvatura en la parte superior que es la aorta (rojo). Hay otra curvatura debajo de esta, corresponde al tronco pulmonar (azul). Entre estas curvaturas y el ventrículo inferior se encuentra la orejuela izquierda. En la parte más derecha se ve el ventrículo izquierdo y el vértice superpuesto con el diafragma (Verde). 3. MORFOLOGÍA INTERNA DEL CORAZÓN 3.1. AURÍCULA DERECHA Si abrimos la aurícula derecha, por dentro podemos observar que tiene una porción lisa en la pared posterior, y una porción muscular en la pared anterior de la aurícula. Estas dos zonas están separadas por la cresta terminal por la cara interna, o surco terminal de Hiss en la cara externa. En la porción lisa encontramos el foramen oval, altamente importante durante el periodo fetal. El limbo es la zona que rodea este foramen oval. Podemos observar que la válvula tricúspide (anterior, posterior, septal) comunica la aurícula derecha con el ventrículo derecho. 4 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori En esta aurícula encontramos las siguientes desembocaduras: Vena cava superior: desemboca en el tubérculo intervenoso de Lower. Este es el espacio que encontramos entre los orificios de las venas cavas. Vena cava inferior: desemboca en la válvula de Eustaquio. Esta es una válvula que dirige sangre embrionaria hacia el foramen oval: la prolongación de esta válvula recibe el nombre de Tendón de Todaro. Seno coronario: este seno desemboca en la válvula de Tebesio. Venas coronarias menores. En esta aurícula podemos encontrar las siguientes estructuras nerviosas: Nodo sinusal: la zona donde se encuentra este nodo está delimitada por el surco terminal de Hiss, la vena cava superior y el origen de la orejuela derecha. Este nodo es el marcapasos automático del corazón, tal y como se ha mencionado con anterioridad. Nodo Aurículo-Ventricular: está situado en el Triángulo Aurículo-Ventricular o de Koch. Es un nodo de paso obligado de los impulsos provenientes del nodo sinusal. Este nodo reduce el estímulo cardíaco. En caso de que el nodo sinusal falle, este nodo puede producir estímulos, aunque a frecuencias mucho menores que el nodo sinusal. Se encuentra en la zona delimitada por el tendón de Todaro, el seno coronario y la valva septal. 3.2. VENTRÍCULO DERECHO El ventrículo derecho es una cavidad triangular con tres caras: una de las caras es esternocostal, la otra es diafragmática y la tercera se relaciona con el septo interventricular. La cavidad se puede dividir en dos grandes áreas: de recepción y de salida. La sangre entra en el ventrículo desde la aurícula derecha mediante la válvula tricúspide, y hace un movimiento en V para salir del corazón. Cámara de recepción: zona fibrosa marcada por cuerdas tendinosas, prolongaciones de los músculos papilares (anterior, posterior y septal). Las cuerdas tendinosas contactan con la válvula tricúspide para evitar que cambie de posición. La función de los músculos papilares es sostener las valvas. 5 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori Hay un músculo papilar que se dirige del septo marginal a un músculo papilar anterior, la trabécula del septo marginal. Contiene fibras de conducción cardíaca, concretamente pasa por su interior el fascículo derecho del haz de Hiss. Cámara de salida: por donde pasa la sangre para ir a la arteria pulmonar. Tiene una pared más lisa. La salida se denomina infundíbulo. La válvula de salida (la de la arteria pulmonar, la cual es semilunar) se encuentra más superior que la de entrada y también más lateral y posterior. La cámara de entrada y de salida están separadas (a parte de la válvula), por una cresta supraventricular o espolón de Woolf. 3.3. AURÍCULA Y VENTRÍCULO IZQUIERDOS En un corte sagital se puede apreciar tanto la aurícula como el ventrículo izquierdos. La aurícula está definida por cuatro caras: Posterior: 4 venas pulmonares, 2 derechas y 2 izquierdas. Anterior: en contacto con la válvula mitral. Medial: definida por el inicio de la orejuela. Presenta el foramen oval con el pliegue semilunar rodeándolo, ya que se relaciona con el septo interatrial Lateral: también relacionada con la orejuela, con musculatura pectínea. Las paredes de los ventrículos siempre són más gruesas que las de las aurículas, pero también existen diferencias de grosor con los ventrículos, siendo el izquierdo más grueso que el derecho. El izquierdo presenta dos músculos papilares que se anclan a la válvula mitral. El tabique IV, por la parte de abajo es más muscular, mientras que por arriba más membranoso. Este tabique, pertenece funcionalmente, al ventrículo izquierdo. 3.4. VÁLVULAS DEL CORAZÓN - ESQUELETO CARDÍACO El esqueleto cardíaco hace de soporte mecánico para la musculatura, y de aislante eléctrico entre contracciones (A-V). 6 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori Este esqueleto tiene unos anillos de tejido conectivo fibroso alrededor de los orificios aurículo-ventriculares y vasculares que ayudan a estabilizar las válvulas. Entre estos anillos hay una superficie más amplia que los une llamada trígono fibroso, cuyo origen embriológico es diferente del de los anillos fibrosos. Encontramos dos trígonos fibrosos: el derecho y el izquierdo. El derecho tiene un orificio por donde pasan los haces de conducción del corazón, es decir, el haz de Hiss. Tenemos cuatro válvulas: Las que comunican A-V: mitral (izquierda) y tricúspide (derecha. Las que comunican V-vasos que salen del corazón: válvulas semilunares. - VÁLVULAS SEMILUNARES Estas tienen tres valvas en forma de cúpula invertida, que forman nódulos en el punto de comunicación de las tres. Estos nódulos reciben nombres propios: en la aorta es el nódulo de Arancio y en la pulmonar es el nódulo de Morgagni. Al cerrarse después del paso de la sangre, ésta cae sobre las valvas y las rellenan como si fueran bolsillos. El funcionamiento de estas válvulas es pasivo, no requiere gasto adicional de energía. La disposición de las valvas es diferente en ambas válvulas: Aórtica: tiene dos valvas anteriores y una posterior. Pulmonar: tiene dos valvas posteriores y una anterior. Esta disposición se puede ver bien en la imagen anterior, donde vemos las válvulas en la vista superior. En la válvula de la aorta se describen senos que se denominan senos aórticos o de Valsalva. Son dilataciones de la pared de la aorta, que coinciden con la válvula. En cada uno de los senos de la aorta, en la parte alta de la pared se ven unos orificios por donde se originan las arterias coronarias derecha e izquierda. La válvula posterior no tiene orificio, ésta característica permite diferenciar la válvula pulmonar de la aórtica, y dentro de la aórtica, la valva posterior. 7 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori - CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL CORAZÓN Como ya hemos estudiado en histología, las capas que forman el corazón son las siguientes: Endocardio: es un epitelio que recubre la parte interna del órgano. Se continua con el endotelio de los vasos sanguíneos que salen y entran de este. Miocardio: capa muscular del corazón. Es la más gruesa. Se inserta en los trígonos fibrosos. Las fibras musculares se dirigen: unas hacia los atrios y otras hacia los ventrículos. Existen fibras propias para cada ventrículo, las cuales normalmente no cubren el vértice. Por otro lado, hay fibras comunes que hacen un recorrido más complejo, cubriendo la punta del corazón y formando un remolino. Estas fibras se hacen profundas y se enganchan en el endocardio cuando llegan a los trígonos fibrosos. Pericardio seroso o epicardio: capa de tejido conectivo que recubre y envuelve el corazón, y la base de los vasos que comunican con este órganos (unos 2 cm desde la salida del vaso). - SEPTO INTERVENTRICULAR El septo está abombado hacia la derecha, como podemos observar en la siguiente imagen. Se diferencian dos partes en el septo: la muscular y la membranosa. La mayor parte es muscular, pero hay una pequeña sección superior que corresponde con la membranosa. La parte membranosa no es solo interventricular, sino que una parte del septo separa el atrio derecho del ventrículo izquierdo. Uno de los defectos más comunes es que falle la formación de este septo membranoso, por lo tanto, habría un paso de sangre libre de un lado al otro. Recordamos la diferencia de grosor entre las paredes de los ventrículos, que depende enteramente del miocardio: VD (3-5 mm de grosor) y VI (8-12 mm de grosor). - PROYECCIÓN DE LAS VÁLVULAS EN LA PARED TORÁCICA: PUNTOS DE AUSCULTACIÓN El corazón se encuentra entre el segundo espacio intercostal y la sexta costilla, con su lado derecho muy pegado al esternón. A nivel del quinto espacio intercostal encontramos el vértice, más o menos en la línea medio clavicular izquierda. En la auscultación se intenta escuchar las válvulas: el primer sonido son las válvulas mitral y tricúspide, y el segundo sonido son las válvulas aórtica y pulmonar. También hay que destacar que primero se cierran las cavidades izquierdas debido a que tienen más presión. Prácticamente la totalidad de las válvulas se encuentran detrás del hueso, por lo tanto, el sonido queda camuflado. Para escuchar el cierre de estas válvulas tenemos que imaginar donde está siendo transportado este sonido. Se han descrito campos sonoros relacionados con cada válvula. Normalmente se ausculta en el punto medio que esté más próximo al un espacio intercostal, descartando puntos de solapamiento. 8 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori Para escuchar la válvula mitral, podemos escucharla en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel medioclavicular. La válvula tricúspide se ausculta en el 5º espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. La válvula pulmonar se ausculta en el 2º espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. La válvula aórtica se ausculta en el 2º espacio intercostal derecho, junto al esternón. 3.5. SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN El sistema de conducción autónomo del corazón está formado por un cúmulo de células (nódulos) y unos cordones fibrosos de células. Los componentes que forman parte del sistema de conducción autónoma del corazón són: Nódulo sinusal o sinoauricular, también conocido como nódulo de Keith-Flack. Fibras de conducción auricular. Nódulo Aurículo-Ventricular, también conocido como nódulo de Aschoff-Tawara. Haz de His. Fibras de Purkinje. - COMPONENTES DEL SISTEMA NODAL Nódulo Sinusal (Keith-Flack): es un cúmulo de fibras musculares que se encuentra en la aurícula derecha, en la parte superior y profunda de la cresta terminal (o de Hiss). Conforma el marcapasos del corazón (En adultos sanos, descarga a una velocidad de 60 impulsos por minuto). Las fibras discurren por la profundidad de la cresta terminal, pasando por las prolongaciones de la válvula de la vena cava inferior y el seno coronario, hasta llegar a contactar con el siguiente nódulo. Nódulo Aurículo-ventricular (Aschoff-Tawara): se localiza en el triángulo de Koch. Es una superficie triangular delimitada por el tendón de Todaro, la valva medial de la válvula tricúspide y el orificio del seno coronario. 9 Guillem Jové Abad Aparell Cardiorespiratori Se denomina así porque se encarga de transmitir el impulso de los atrios a los ventrículos. De este nodo parte el Haz de Hiss, que recorre el septo interatrial para luego pasar al interventricular, donde se separa en dos fascículos (derecho e izquierdo). La separación da lugar a las fibras de Purkinje, estas dan una red que recorre el vértice del corazón de delante a atrás. Se encarga de distribuir la contracción por toda la musculatura del corazón. Este nodo es capaz de realizar un ritmo de contracción, pero con mucha menos frecuencia que el primero. Este lo hace a 40-50 veces por minuto. 3.6.INERVACIÓN DEL CORAZÓN La inervación motora del corazón forma el plexo cardíaco alrededor del arco de la aorta. Como todas las vísceras, encontramos que el corazón tiene dos sistemas de inervación: Inervación simpática: acelera el ritmo cardiaco, aumenta la fuerza de contracción (inotropismo) y produce vasodilatación de vasos coronarios. Inervación parasimpática: disminuye el ritmo y la fuerza de contracción cardíaca. 10