Tema 3: Programa de Intervención Cognitivo-Conductual (PDF)

Tema 3 Programa Intervención Cognitivo-Conductual (Fases en la elaboración de un programa de cambio) Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta Francisco Javier Orteso Rivadeneira Grado en Psicología Índice de contenidos 1. Introducción...............................................................

Tema 3 Programa Intervención Cognitivo-Conductual (Fases en la elaboración de un programa de cambio) Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta Francisco Javier Orteso Rivadeneira Grado en Psicología Índice de contenidos 1. Introducción................................................................... 2 2. Selección de objetivos.................................................. 3 3. Repertorio de entrada.................................................... 6 4. Selección de técnicas.................................................... 6 5. Aplicación del programa............................................. 10 6. Evaluación de resultados............................................ 10 7. Generalización y Seguimiento.................................... 11 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta 1. Introducción Objetivos Conocer las fases de que consta un programa de intervención. Adquirir la capacidad para desarrollar un programa cognitivo-conductual. Formular objetivos operativos. Podemos entender la intervención psicológica como el conjunto de estrategias que ponemos en marcha para evaluar, plantear objetivos, realizar tratamientos, etc. sobre un problema que puede presentar un sujeto, o sobre una población. El proceso de intervención suele comenzar en la primera toma de contacto con la persona que plantea alguna demanda y tiene distintas fases, entre las que destacan: la evaluación inicial, el planteamiento de metas u objetivos, la selección de técnicas, la aplicación de las mismas, la evaluación del proceso, el “alta” por haber conseguido los objetivos propuestos, el seguimiento, etc. Aunque, en general, la mayor parte de expertos se ponen de acuerdo en los puntos mínimos que debe contener un programa de intervención, podemos encontrar algunas variaciones entre los componentes y fases de este. El proceso que se propone para realizar un programa de intervención, en esta asignatura, es el siguiente: 1. Evaluación y establecimiento de Línea Base: - Definición de la/s Conducta/s a Evaluar. Selección de Conducta/s. - Evaluación de Estímulos discriminativos, Reforzadores y/o Castigadores. - Aplicación de cuestionarios, inventarios y otras pruebas. - Implicación de Observadores. - Registros y Gráficas. - Análisis Funcional de la conducta - Formulación de hipótesis - Diagnóstico - (Evaluación Continua). 2. Selección de Objetivos - A largo, medio y corto plazo. - Objetivos generales, específicos y operativos (si el caso lo requiere). 3. Repertorio de Entrada - Definición de Habilidades previas a la aplicación del tratamiento (si fuera necesario). 2 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta 4. Selección de Técnicas que utilizar - De adquisición, supresión, mixtas Para reducir la activación Cognitivas Derivadas del aprendizaje social Etc. 5. Aplicación del Programa - Condiciones de la aplicación: o Lugares o Personas o Material o Tiempo o Costo - Definición de la Aplicación: Descripción exacta de las contingencias en la aplicación 6. Evaluación de Resultados - Descripción de los procedimientos y técnicas a utilizar. 7. Seguimiento y Generalización - Seguimiento - Generalización: o Del Estímulo o De la Respuesta Comentemos, brevemente, cada uno de los diferentes apartados. 2. Selección de objetivos Una vez evaluada y valorada la conducta o conductas que pudiera presentar el sujeto (todo ello comentado en el tema anterior), el siguiente paso es plantearse los objetivos o metas de la intervención, es decir, ¿qué tendría que ocurrir para lograr aquello que nos hemos propuesto? Conviene que los objetivos sean consensuados entre el psicólogo y el destinatario de la intervención, de tal forma que puedan responder a las expectativas del sujeto y a las posibilidades terapéuticas que defina el profesional. Existen varias razones y argumentos que demuestran la importancia de utilizar objetivos en la intervención: 3 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta Ayudan a seleccionar las experiencias del Aprendizaje adecuadas a lo que pretendemos lograr. Nos ayudan a comunicar a otras personas lo que se intenta conseguir. Pueden favorecer la evaluación sistemática y los logros de los sujetos a través de todo el proceso de intervención. Los objetivos pueden clasificarse en Objetivos Generales, Específicos y Operativos. En la intervención psicológica, en general, se suelen utilizar, frecuentemente, los dos primeros, pero en intervenciones conductuales, principalmente de orientación operante, es habitual formular también objetivos operativos. Un objetivo general es aquel que describe en términos muy amplios lo que se pretende alcanzar, corresponde a la finalidad general de una intervención. De su redacción se desprende que el logro de estos sea a largo plazo. Ejemplos de estos objetivos pueden ser: Disminuir la ansiedad del sujeto, Mejorar el nivel lector de un niño, Aumentar la movilidad de una persona, Mejorar el estado de ánimo de un depresivo, etc. Los objetivos específicos se derivan de los generales, pero son más concretos y están planteados para ser logrados en un menor plazo. Suelen indicar los efectos que se pretendan lograr, aunque no explicitan acciones concretas que pudieran realizarse. Ejemplos de objetivos específicos pueden ser: Permanecer más tranquilo ante el estímulo fóbico (perro), Disminuir los errores en la lectura, Salir a pasear, etc. Los objetivos operativos son todavía más concretos que los específicos y se derivan de los mismos. Temporalmente su logro puede suceder a más corto plazo. Este tipo de objetivos es cuantificable, a través de diversos indicadores y puede llegar a ser directamente verificable. Para que un objetivo sea operativo conviene que reúna los siguientes requisitos: Redactado en función de la actividad del sujeto, no del observador. Ej.: Ante un niño inquieto durante las clases, el objetivo no conviene que sea “Dejar al profesor dar su clase”, sino más bien “Permanecer sentado en su sitio, en la primera hora de clase, al menos tres periodos de 10 minutos cada uno de ellos” 4 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta Redactado en términos observables. Por esta razón objetivos del tipo “portarse bien” o “generar estrategias para resolver el problema” no cumplirían con este requisito. Sin embargo “Levantar la mano para hacer una pregunta en clase” o “Resolver un puzle de 9 piezas en menos de tres minutos” si serían observables. Especificar un criterio o nivel de ejecución aceptable, concretando dentro de que límites ha de darse la conducta. Cuando un niño no sabe andar, no parece razonable plantarse objetivos del tipo “Saltar a la pata coja” ni en un paciente depresivo que lleva dos meses sin salir de casa “realizar 6 salidas diarias”. Conviene, por tanto, que cada objetivo esté por encima del nivel de ejecución del sujeto (valorado en la evaluación), pero próximo a ese nivel. Cada objetivo se referirá a una sola conducta. En muchas ocasiones, de un objetivo general o específico pueden desprenderse varios operativos relacionados con diversas conductas del sujeto, pero a la hora de redactarlos es necesario plantear un objetivo operativo para cada conducta: Por ejemplo, en un niño que deseamos mejorar sus destrezas motoras, dos objetivos operativos podrían ser los siguientes: “Subir tres escalones apoyando ambos pies en el escalón” “Dar dos saltos seguidos con los pies juntos, sin moverse del sitio”. Conviene que sea significativo en la vida del sujeto y, a ser posible, con aplicación práctica a corto plazo. En ocasiones, es preciso decidir sobre diversos objetivos a lograr, en tal caso, es preferible seleccionar aquél que le dé al sujeto una mayor autonomía y le sea más útil. Por ejemplo, trabajando con un niño que presenta un acusado retraso en el desarrollo, a la edad de 7 años, podemos plantearnos enseñarle a “anudar los zapatos” o “manejar monedas para comprar unas “chuches” en el kiosko”. Cada uno de estos objetivos es probable que nos lleve meses de práctica poder conseguirlo y no pueden trabajarse los dos a la vez porque ya tenemos otros. En tal caso convendría seleccionar uno de ellos y, tal vez, el más práctico de cara al futuro podría ser el relacionado con el manejo de dinero, además el sujeto puede llevar zapatos tipo mocasín o de los que llevan un cierre de velcro y, de ese modo, tener autonomía en el vestido. 5 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta 3. Repertorio de entrada En la muchos de los programas de cambio de conducta, especialmente en los que se derivan de las técnicas operantes, conviene que se definan los requisitos mínimos que debe cumplir un sujeto, para poder llevar a cabo dicho programa. Muchos de los programas fallan porque el nivel de exigencias es muy elevado, en cuanto a la situación actual del sujeto, o porque pretendemos que desarrolle unos comportamientos sin asegurarnos que existan otros, imprescindibles para instaurar la nueva conducta (no podemos enseñar a un niño a correr, si no sabe andar). Especialmente en niños pequeños debemos tener en cuenta el repertorio mínimo, sin el cual no es posible aprender otras habilidades: Atención (a objetos y personas), Seguimiento de instrucciones sencillas (de acción, de acción y objeto, responder a su nombre, etc.) e Imitación de otras personas; sin ese repertorio mínimo es muy complicado enseñar otras destrezas. Caso de que el niño no presente alguno de estos repertorios, el primer programa a aplicar será la adquisición de este. En el caso de que el programa de intervención que estamos elaborando implique destrezas especiales, es necesario definir las conductas previas que tendría que ejecutar el sujeto y comprobar que están adquiridas, antes de iniciar el tratamiento. Si deseamos enseñar operaciones matemáticas a un sujeto, por ejemplo, a restar, conviene asegurarse que en su repertorio de entrada conoce los números, por lo menos hasta el 20, y que ya sabe realizar sumas sencillas, porque sin estas competencias será muy difícil que aprenda a restar; caso de carecer de estas habilidades, será mejor elaborar un programa para enseñarlas, antes de iniciar la resta. Sin embargo, en la mayor parte de programas dirigidos a la población adulta, sobre todo en los de orientación clínica, no es habitual la existencia de este apartado. 4. Selección de técnicas Una vez realizada la evaluación, formulados los objetivos y, si el caso lo requiere, definido el repertorio de entrada, conviene seleccionar aquellas técnicas que se han 6 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta demostrado eficaces en el tratamiento del problema que se esté abordando. A continuación, planteamos una clasificación de estas técnicas, en función de lo que veremos en otros temas y que se desarrollarán ampliamente, definiendo brevemente cada una de ellas: 4.1 Técnicas de adquisición de Conductas: Refuerzo Positivo: Aplicación contingente de un Estímulo Apetitivo ante una Conducta, cuyo efecto será el aumento de dicha conducta (en tiempo, número de respuestas, intensidad o lugares donde puede aparecer). Refuerzo Negativo: Consiste en el aumento de una Respuesta, por parte de un sujeto, debido a la supresión de un Estímulo Aversivo contingente a la aparición de la Respuesta. Moldeamiento o Aproximaciones Sucesivas: Reforzamiento de conductas del repertorio del sujeto que, progresivamente, se irán aproximando a la respuesta terminal o final. Encadenamiento: Se utiliza en conductas complejas que conllevan distintas conductas secuenciales. Consiste en descomponer en “eslabones” una cadena de respuestas e ir reforzando por cada eslabón conseguido, para, posteriormente, ir “encadenando” los diferentes “eslabones” hasta llegar a la “cadena” final. Un ejemplo podría ser el comportamiento de “lavarse las manos”: abrir grifo – meter manos debajo del agua – enjabonar – restregar manos – poner de nuevo manos debajo del grifo – cerrar grifo – secarse en toalla. Desvanecimiento: Consiste en la aplicación de ayudas externas para facilitar que el sujeto realice la conducta. Una vez que la conducta sucede adecuadamente se van retirando esas ayudas. Por ejemplo, queremos que un niño se ponga el abrigo y, como no sabe realizar la conducta, le ayudamos físicamente. Posteriormente vamos suprimiendo paulatinamente la ayuda, a medida que el niño participa más en la conducta de ponerse el abrigo. Control Estimular: Se trata de incidir sobre el medio ambiente y los estímulos que se encuentran presentes en una situación para facilitar la aparición de una conducta o 7 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta impedir que un comportamiento aparezca. Por ejemplo, quitar la televisión, videoconsola y/o móvil del cuarto de estudio de un adolescente, para prevenir la aparición de distractores y favorecer la conducta de estudio. 4.2 Técnicas para disminuir y eliminar conductas Castigo (Castigo Positivo): Consiste en la aplicación de un Estímulo Aversivo ante la aparición de una conducta, cuyo efecto es la disminución, y posterior desaparición, de dicha conducta. Castigo Negativo: Tiene dos variantes: el Tiempo Fuera y el Costo de la Respuesta Tiempo Fuera: Técnica conocida también como Aislamiento o “Time Out”. Consiste en sacar al sujeto de la situación donde puede obtener refuerzo, contingentemente a la aparición de la conducta no deseada, durante un periodo de tiempo con efecto supresor del comportamiento. Coste de la Respuesta: Retirada contingente de un reforzador positivo ante la aparición de una conducta, cuyo efecto es la disminución de esa respuesta. Extinción: Supresión del reforzador ante la aparición de una conducta cuyo efecto es la disminución, y posterior desaparición, de dicha conducta. R.D.O. y R.D.I.: Reforzamiento Diferencial de Otras conductas y Reforzamiento Diferencial de conductas Incompatibles. Son técnicas de aplicación similar al refuerzo, pero se aplican sobre conductas diferentes o incompatibles con la que queremos atenuar o eliminar, cuyo efecto es una disminución de la conducta. Saciación: Consiste en proporcionar tal cantidad de Refuerzo al sujeto, que provoca la no efectividad de este y la consiguiente disminución de la conducta. Sobrecorrección: Consiste en “forzar” al sujeto a realizar una conducta socialmente aceptable, alternativa a la conducta inapropiada, cuyo efecto es la atenuación y desaparición del comportamiento inadecuado. 4.3. Técnicas mixtas. Pueden servir tanto para aumentar como para disminuir comportamientos: Economía de Fichas: Reforzador generalizado útil tanto para incrementar conductas, utilizado como “Refuerzo Positivo”, como para disminuir respuestas al poder ser utilizado como “Coste de Respuesta” 8 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta Contrato de Contingencias: Acuerdo, generalmente escrito, donde se establecen claramente las conductas que tienen que realizar, o dejar de hacer, las partes implicadas. Principio de Premack: Si asociamos una conducta de baja probabilidad a una de alta probabilidad, la primera de ellas aumenta 4.4. Técnicas Reductoras de ansiedad Técnicas de respiración y relajación: Orientadas a ejercer control sobre el nivel personal de activación. Desensibilización sistemática: Técnica reductora de ansiedad y facilitadora de afrontamiento en situaciones de evitación. Exposición: Impedimento de conductas de evitación tendentes a la reducción de la ansiedad. 4.5. Técnicas Cognitivas Procedimientos terapéuticos de intervención que centran su objeto de estudio en los pensamientos del sujeto. Destacamos: Terapia cognitiva de Beck, Terapia Racional Emotiva (Ellis), Técnicas de autocontrol, Inoculación al estrés, Resolución de problemas, Intención paradójica y Detención del pensamiento, 4.6. Otras técnicas Modelado: Exposición a un modelo para facilitar la aparición, mejora, incremento o disminución de una o varias respuestas de un sujeto. Entrenamiento en Habilidades Sociales: Conjunto de técnicas para mejorar y resolver las dificultades que pueden aparecer en situaciones sociales e interpersonales. Técnicas de Biofeedback: Orientadas a modificar, por parte del sujeto, su estado orgánico, a partir de una señal fisiológica. 9 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta 5. Aplicación del programa Una vez seleccionadas las técnicas conviene definir cómo vamos a aplicar el programa, para ello hay que tener en cuenta las siguientes variables: Condiciones de la aplicación: o Lugar/es: si solamente se va a aplicar en un sitio o se van a tener en cuenta todos los ambientes: en casa, en la escuela, en el parque, en el patio, en el centro terapéutico, etc. o Personas implicadas en la aplicación: se refiere a los participantes en la en el programa, es decir, Terapeuta/s, coterapeuta/s, padres, educadores, profesores, otras personas, etc. o Material/es necesario/s. Si ese material se encuentra en su ambiente, si precisamos conseguir algo, etc. o Duración / Temporalización: ¿Durante cuánto tiempo va a ser conveniente aplicar el programa? y también las diferentes fases temporales de que consta. Por ejemplo, el programa se aplicará todos los días de lunes a viernes, por las tardes, en horario de 17:00-19:30 horas. o Costo: Es importante saber cuánto va a costar la aplicación e informar al interesado. Definición exacta de la Aplicación: Descripción exacta de las contingencias en la aplicación: cuando el sujeto realice determinado comportamiento, en tal ambiente, la profesora actuará del siguiente modo. 6. Evaluación de resultados Descripción de los procedimientos a utilizar: Cuestionarios o inventarios que se aplicarán durante el tratamiento. Registros que van a llevarse a cabo, con las variables más relevantes. 10 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta Gráficas sobre la evolución del sujeto. Interpretación de Registros. Criterios de éxito del programa. Hay que definir cuáles son las condiciones que ponen fin a la aplicación de programa, por ejemplo, en intervención en un problema de Enuresis: Se considerará que el programa ha tenido éxito, cuando durante 30 días seguidos, la cama se observe completamente seca, al levantarse por la mañana. 7. Generalización y Seguimiento Generalización: Conviene asegurarse que las respuestas o conductas aprendidas por un sujeto, en unos contextos situacionales determinados, aparecen también (o no) en otro tipo de situaciones diferentes a las experimentales. Así, en el caso de que no se observe la generalización, será necesario plantear un programa de intervención para que suceda. Por ejemplo, en el caso de un sujeto con fobia a los perros, hemos logrado reducir la ansiedad en la consulta, frente a estímulos imaginarios y también en imágenes y vídeos, pero en ambientes naturales sigue presentando reacciones de ansiedad frente a los estímulos donde aparecen perros. En tal caso habrá que realizar un programa para disminuir la ansiedad frente en ambientes naturales. Seguimiento: Una vez que se han logrado los objetivos propuestos y se pone fin a la fase de tratamiento, es conveniente realizar evaluaciones periódicas, posteriores a la aplicación del programa, con el fin de determinar si los cambios producidos por el mismo se sostienen en el tiempo. Es habitual que los seguimientos se realicen en la siguiente temporalización: Al mes del alta. A los tres meses. A los seis meses. Al año. Al año y medio. 11 Técnicas Cognitivas y Modificación de Conducta A los dos años. En cada uno de esos periodos se recabará información para constatar que los cambios del tratamiento se mantienen en el tiempo. 12