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TEMA 2. TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO (RA2) V. BOUSO ANATOMÍA POR LA IMAGEN  ÍNDICE GENERAL 2 Introducción 1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características g...

TEMA 2. TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO (RA2) V. BOUSO ANATOMÍA POR LA IMAGEN  ÍNDICE GENERAL 2 Introducción 1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 2. Aportaciones y limitaciones de cada técnica. 3. Posiciones del paciente y proyecciones. 4. Normas de lectura en las imágenes diagnósticas. 5. Reconocimiento de órganos a partir de imágenes médicas. 6. Diferencias gráficas entre imágenes según la técnica empleada. 7. Diferencias gráficas entre imágenes normales y patológicas. 8. Métodos de ajuste para optimización de la imagen.  Introducción 3  Introducción 4 La Radiología es una especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos X, ultrasonidos, campos magnéticos, …) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades.  Introducción 5 ¨ Se inició con la radiografía convencional y se ha desarrollado incorporando las más modernas técnicas funcionales, que permiten visualizar las estructuras internas del cuerpo con mayor detalle. ¨ El análisis de las imágenes digitales (en escala de grises) permite obtener resultados que mejoran de forma sustancial los métodos analógicos tradicionales. ¨ En ocasiones las imágenes procedentes de nuevas técnicas superan claramente a las precedentes y en cambio, en otros casos, se complementan aportando información adicional.  Introducción 6 ¨ La capacidad para seleccionar la técnica más apropiada según el caso, orientará de la mejor forma para un diagnóstico correcto. ¨ Es importante decidir el tipo de pruebas y el orden de realización. ¨ La patología se identifica conociendo la imagen anatómica normal, en función de la fuente y el tipo de imagen, por lo que la lectura adecuada de la imagen radiológica es de vital importancia.  Introducción 7 La imagen médica se utiliza para obtener: Morfológica (anatómica) Información Funcional En diagnóstico Aplicaciones En terapia  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. 8 Características generales.  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 9 1.1. Radiología convencional. 1.2. Tomografía computarizada. 1.3. Ecografía. 1.4. Resonancia magnética. 1.5. Medicina nuclear.  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 10 Radiación ionizante Radiación X Radiación Gamma Fuente de radiación externa Fuente de radiación interna Imagen morfológica Imagen funcional Radiología convencional Gammagrafía (planar) Tomografía computarizada SPECT (fotón único) PET (positrones) Sin radiación ionizante Resonancia magnética Ecografía Campos magnéticos + ondas Ultrasonidos radiofrecuencia  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 11 Radiografía simple de tórax Radiografía simple de hombro  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 12 TC abdomen TC cráneo Anatomía por Imágenes del abdomen en TC. UAPI UBA https://youtu.be/A2Ebp0Z7OL4  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 13 RM rodilla RM cráneo Normal axial T2-weighted MR image of the brain Novaksean, CC BY-SA 4.0 , via Wikimedia Commons  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 14 Eco vesícula biliar Eco Doppler carótida  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 15 Medicina nuclear Rastreo corporal total Sarcoma de Ewing  1. Técnicas de imagen para el diagnóstico. Características generales. 16 PET Estudio perfusión miocárdica Hipercaptación septal por hipertrofia ventricular izquierda a predominio de hipertrofia septal. PERERA PINTADO, A. et al. 2017. ISSN 0864-084X.  1.1. Radiología convencional 17 ¨ Radiología convencional o simple. ¨ Descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen. ¨ Uso de rayos X: ondas electromagnéticas que ceden su energía al medio. ¨ La imagen se obtiene al interponer la zona de estudio entre un haz de rayos X y una película fotográfica sensible a estos.  1.1. Radiología convencional 18 ¨ La imagen radiográfica resulta del diferente grado de atenuación o absorción de la radiación al atravesar tejidos de diferente densidad. ¨ El grado de atenuación de una estructura depende de su número atómico, su densidad y su espesor. ¨ Esto se refleja en diferentes tonos de gris según el grado de impresión de la película. ¨ La diferente atenuación de los tejidos produce cuatro densidades radiológicas básicas: hueso, agua, grasa y aire.  1.1. Radiología convencional 19 ¨ Densidad hueso: ¤ El hueso absorbe más rayos X que cualquier otra estructura orgánica. ¤ El haz de rayos X no alcanza prácticamente la película. La imagen radiográfica es blanca à Radiopaca ¨ Densidad agua: ¤ Las estructuras ricas en agua (músculos, vísceras, cartílagos, sangre) atenúan menos los rayos X de forma que alcanza parcialmente la película y la imagen radiográfica es gris. ¤ Además, se produce efecto de sumación de estructuras que estén superpuestas.  1.1. Radiología convencional 20 ¨ Densidad grasa: ¤ Absorbe menos radiación que el agua y los rayos X llegan en mayor medida a la película. ¤ Imagen radiográfica gris más oscuro. ¨ Densidad aire: ¤ Apenas atenúa la radiación. ¤ El haz de rayos X alcanza casi en su totalidad la película. ¤ Imagen radiográfica negra à Radiolúcida.  1.1. Radiología convencional 21 Densidades radiológicas Radiolúcido Radiopaco  1.1. Radiología convencional 22 ¨ Densidad metal: ¤ Prótesis, clavos, obturaciones, válvulas cardiacas y medios de contraste. ¤ No son nunca estructuras fisiológicas. ¤ Imagen con máxima radiopacidad à blanco  1.1. Radiología convencional 23 ¨ Contrastes ¤ Positivos: aumentan la radiopacidad. n Sulfato de bario: contraste simple o doble contraste (aire): en exploraciones del aparato digestivo. n Compuestos yodados hidrosolubles: n Eliminación urinaria: urografías, TC digestivo, histerosalpingografía, exploraciones vasculares,… n Eliminación biliar: colangiografía, colecistografía,… n Compuestos yodados liposolubles: linfografía ¤ Negativos: aumentan la radiolucidez n Insuflando aire // Bicarbonato sódico que libera anhidrido carbónico.  1.1. Radiología convencional 24 Medio de contraste positivo en Medio de contraste positivo en estómago y duodeno riñones, uréteres y vejiga urinaria.  1.1. Radiología convencional 25 ¨ La imagen puede recogerse en: ¤ Placa radiográfica: película formada por sales de plata à al incidir los rayos X se produce un ennegrecimiento de la película. ¤ Equipo de fluoroscopia (radioscopia): al incidir la radiación en una pantalla de fósforo o sulfuro de cinc y cadmio se produce un fenómeno de fluorescencia (emisión de luz visible). La intensidad de la luz es directamente proporcional a la radiación incidente. Se acopla un tubo intensificador de imagen que permite su trasmisión a un monitor de TV. nVentaja: permite estudios de estructuras en movimiento nInconveniente: aumento de la radiación al paciente  1.2. Tomografía computarizada 26 ¨ La radiografía convencional tiene como limitaciones fundamentales que es bidimensional y la superposición. ¨ Desde los años cuarenta, los radiólogos siempre quisieron ver las estructuras internas del cuerpo en la forma más detallada posible. ¨ La tomografía equivale a cientos de proyecciones combinadas por computadora y mostradas en forma axial o coronal. ¨ Es decir, que cuantos más puntos de vista tengamos del cráneo o del cuerpo en estudio, más información y mejores resultados tendremos en la imagen final, y esto es justamente la tomografía.  1.2. Tomografía computarizada 27 ¨ Inicialmente sólo permitía obtener imágenes en el plano axial à Tomografía axial computarizada (TAC) ¨ Godfrey Newbold Hounsfield desarrolló el primer prototipo. ¨ La tomografía computarizada (TC) es una técnica de obtención de imágenes que también utiliza la fuente de radiación X pero asistida por ordenador. ¨ Se generan múltiples imágenes contiguas de una región anatómica.  1.2. Tomografía computarizada 28 ¨ La obtención de las imágenes se realiza mediante un tubo de rayos X que está enfrentado con mucha precisión a una columna de detectores. ¨ Ambos, bloque tubo-detectores rotan sincrónicamente, en disposición enfrentada, en torno al paciente, montados sobre un raíl anular llamado gantry.  1.2. Tomografía computarizada 29 ¨ Un equipo de tomografía está constituido por: ¤ Una mesa para el paciente. ¤ El gantry, en cuyo interior se instala el tubo de rayos y el sistema de detectores. ¤ Un generador de rayos X. ¤ Un ordenador que sintetiza las imágenes, conectado a las consolas de control. ¨ Los detectores recogen la radiación que sale del paciente con diferentes perfiles de atenuación y desde diferentes ángulos.  1.2. Tomografía computarizada 30 ¨ Esta radiación se transforma en señal eléctrica (hay pulso o no hay pulso) y posteriormente en señal digital (0 o 1). ¨ El conjunto de la información se procesa informáticamente y el equipo construye la imagen final aplicando los algoritmos matemáticos necesarios y asigna a cada pixel: ¤ Unas coordenadas espaciales que determinan su posición en la imagen. ¤ Un valor en la escala de grises en función del índice de atenuación promedio del voxel que representa. ¨ Mediante cortes de poco espesor se pueden observar con detalle estructuras anatómicas que con la radiografía convencional quedan ocultas, borrosas o indefinidas.  1.2. Tomografía computarizada 31 ¨ Sin embargo, los estudios de TC presentan el problema de la dosis de radiación recibida por el paciente, que se incrementa considerablemente en comparación con la radiografía simple. ¨ En TC el grosor del corte condiciona: ¤ Resolución espacial: mayor si el corte es más fino. ¤ Dosis de radiación: corte más fino exige más radiación para obtener suficiente señal en los detectores.  1.2. Tomografía computarizada 32 ¨ La escala de grises en cada imagen es más amplia que las cinco densidades que se han especificado para la radiología convencional. Los extremos corresponden a: ¤ Estructuras que atenúan mucho los rayos X à Imagen blanca (huesos). ¤ Estructuras de baja atenuación à Imagen negra (pulmones). ¨ Pero es posible discriminar mayor número de densidades radiológicas en unidades Hounsfield (UH) diferentes: ¤ Diferentes tonos de gris (hasta 4000 tonos posibles, aunque el ojo humano no diferencia más de 20). ¤ Por convenio: aire corresponde a -1000 UH y el agua 0 UH.  1.2. Tomografía computarizada 33 ¨ Las estructuras corporales tienen densidades muy próximas que implican tonos de gris muy similares y poco diferenciables. ¨ Para diferenciarlas se utilizan ventanas: intervalo para adaptar la escala de grises alrededor de la densidad del tejido que se quiere explorar: ¤ Pixeles con UH por encima de la ventana se verán blancos. ¤ Pixeles con UH por debajo de la ventana se verán negros.  1.2. Tomografía computarizada 34 ¿Qué tejido queda destacado en cada ventana?  1.2. Tomografía computarizada 35 ¨ En TC también se utilizan contrastes que: ¤ Opacifican vasos sanguíneos. ¤ Realzan órganos más vascularizados. ¤ Aumentan la diferencia de densidad entre estructuras normales y patológicas: n Capilares normales no permiten salida del contraste al intersticio. n Capilares neoformados en procesos inflamatorios y neoplasias. ¨ La administración es iv (intravascular) mediante un inyector mecánico a una velocidad pautada. ¨ También es posible otros contrastes por vía oral o en enema.  1.2. Tomografía computarizada 36 ¨ En TC convencional: cortes sucesivos con pausa entre un corte y el siguiente para que se desplace la mesa. ¨ En TC helicoidal: la mesa se mueve continuamente durante el disparo de rayos X mientras tubo y detectores giran alrededor: ¤ Se adquiere información de una espiral de tejido ¤ Se obtiene mayor información ¤ Requiere menos tiempo de exploración ¤ Se producen menos artefactos de movimiento (respiración, movimientos viscerales) ¨ TC multiespectral ¨ TC energía dual....  1.2. Tomografía computarizada 37  1.3. Ecografía 38 ¨ En 1912 se realizó el primer experimento en el que se utilizó el ultrasonido, en la búsqueda del naufragio del Titanic. ¨ Durante la Segunda Guerra Mundial los ingenieros navales inventaron un dispositivo llamado SONAR (SOund Navigation And Ranging) que les permitía localizar submarinos con propósito de ataque o defensa. El instrumento emitía un sonido de una frecuencia específica y esperaba el eco de ese sonido. ¨ Un osciloscopio analizaba el tiempo de respuesta dando así la posición del fondo marino, bancos de peces, otras naves y posibles enemigos submarinos. ¨ Después de la guerra sólo fue cuestión de tiempo para adaptar y perfeccionar el sistema de sonar para captar el eco de los órganos internos en el cuerpo humano.  1.3. Ecografía 39 ¨ La técnica ecográfica emplea sonidos en lugar de radiaciones ionizantes. ¨ El sonido, al igual que la REM, sufre refracción, reflexión y difracción al proyectarse sobre un medio específico, ya sea sólido, líquido o gaseoso. ¨ La imagen se obtiene a partir de los ecos reflejados al incidir un haz de sonidos de alta frecuencia o ultrasonidos (US) en el cuerpo. Ultrasonido = sonido de frecuencia > 16.000 Hz En aplicaciones médicas se utilizan 1.5 a 15 MHz  1.3. Ecografía 40 ¨ La frecuencia del sonido se mide en número de ciclos por unidad de tiempo (normalmente se utiliza el segundo). ¨ La unidad de frecuencia (ciclos/seg) se denomina Hertzio (Hz): 1 ciclo/seg = 1 Hz 1 KiloHertzio: 1.000 ciclos/seg = 1.000 Hz = 1 KHz 1 MegaHertzio: 1.000.000 ciclos /seg. = 1.000.000 Hz = 1 MHz. ¨ A mayor frecuencia, mayor calidad de imagen, pero menor penetración en el cuerpo.  1.3. Ecografía 41 ¨ Los ultrasonidos son ondas sonoras y al atravesar el cuerpo tienen diferente velocidad de trasmisión según el medio atravesado. ¨ Se pueden reflejar o rebotan, tras chocar contra una superficie o barrera capaz de reflejarlos. La interfase reflectante es la superficie o barrera capaz de reflejar los sonidos. ¨ Esta barrera o interfase existe entre dos medios contiguos o adyacentes con diferente impedancia acústica. Impedancia acústica (Z) es la resistencia que un medio opone al paso del haz sónico. Es el producto de la densidad (D) del medio por la velocidad (V) a la que el ultrasonido lo atraviesa.  1.3. Ecografía 42 ¨ Al pasar de un medio a otro de diferente Z: ¤ Parte de los US se reflejan. ¤ Parte se absorben en tejidos. ¤ Parte avanzan y se reflejan posteriormente. ¨ Cuanto mayor sea la diferencia entre las impedancias de ambos medios, mayor será la intensidad del eco. ¨ Cualquier medio con alto contenido en agua va a propagar las ondas, mientras en tejidos como hueso u órganos con alto contenido aéreo, hacen eco y se reflejan casi en su totalidad. De menos a más la impedancia acústica del cuerpo es: aire, agua, músculo y hueso.  1.3. Ecografía 43 ¨ El resto de las estructuras blandas pueden ser bien exploradas y se utiliza para visualizar: ¨ Hígado ¨ Páncreas ¨ Vesícula biliar ¨ Riñones Ginecología ¨ Vejiga y ¨ Bazo Obstetricia ¨ Corazón ¨ Vasos  1.3. Ecografía 44 ¨ Un ecógrafo consta de los siguientes elementos: ¤ Generador: genera pulsos de corriente eléctrica que envía al transductor. ¤ Transductor con cristales estimulados por pulsos eléctricos, produciendo ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados (ecos) estimulan de nuevo a los cristales y se convierten en señal eléctrica. ¤ Convertidor analógico-digital: digitaliza la señal del transductor y la convierte en información binaria: en unos o en ceros (igual que ordenador). ¤ Memoria gráfica: ordena la información recibida en escala de 256 grises. ¤ Monitor: muestra las imágenes en tiempo real. ¤ Registro gráfico: Las imágenes se pueden imprimir, guardar o grabar para visualizarlas en otro equipo o en un ordenador. Además, se puede ajustar la señal de salida o de entrada para optimizar la imagen en el monitor y efectuar diversas medidas: cálculos de distancia, de áreas, de volumen, etc.  1.3. Ecografía 45 ¨ Un ecógrafo consta de: ¤ Monitor ¤ Transductor ¤ Consola  1.3. Ecografía 46 ¨ El transductor contiene cristales de cuarzo o cerámica que se deforman cuando se aplica un campo eléctrico, vibran y se generan US (Efecto piezoeléctrico). ¨ El transductor también detecta los ecos reflejados y genera una señal eléctrica que corresponde a la imagen anatómica.  1.3. Ecografía 47 ¨ Se debe colocar un gel conductor transparente entre el transductor y la piel, para facilitar su movimiento continuo y para eliminar el aire existente entre ambos y mejorar la conducción del sonido. ¨ Según el tiempo que tardan los ecos en regresar y su intensidad el sistema informático asigna posición y tono de gris que se transforma en una imagen.  1.3. Ecografía 48 ¨ Modos de trabajo = tipos de representación de la imagen: ¤ Modo A: sólo informa de la profundidad a la que se encuentra una estructura. ¤ Modo B: informa de la forma y situación en el espacio. El más usado. nLa intensidad de los ecos reflejados determina las distintas tonalidades de gris (escala de grises). nSi los US encuentran aire o calcio se reflejan casi en su totalidad àimagen blanca (hiperecoico o hiperecogénico) nAl atravesar un medio homogéneo (líquido) se reflejan poco à imagen negra (hipoecoico o anecoico).  1.3. Ecografía 49 ¨ Modos de trabajo ¤ Modo eco-Doppler nLa sonda Doppler permite estudiar el eco reflejado por una superficie en movimiento (sangre) que varía su frecuencia respecto al US emitido, evaluando su velocidad y dirección. nPermite identificar vasos sanguíneos y detectar su flujo (Ej: sospecha de patología tromboembólica en extremidades o cuello). nEl software representa de color rojo el Exploración de arteria carótida flujo de sangre que se acerca al transductor y de azul el flujo que se aleja del mismo. Se obtiene un relleno del vaso que aparece visualmente en la pantalla como un mapa de color. Estrechamiento en carótida  1.3. Ecografía 50 ¨ Modos de trabajo ¤ Modo eco-Doppler nEco espectral o Doppler pulsado à espectro de ondas que permite comprobar cómo circula la sangre (normal o patológica). ¤ Ecografía con contraste n Se introduce vía iv un medio de contraste con microburbujas (hiperecoico) más resaltadas en blanco (brillan más). n Las alteraciones patológicas quedan más contrastadas. n Permite realizar un estudio del comportamiento vascular de las patologías.  1.3. Ecografía 51 ¨ Las imágenes que se obtienen presentan una delimitación granular. ¨ El número de interfases de la zona explorada determina los diferentes tonos de gris. ¨ Existen diferentes tipos de sondas según la profundidad de la zona a estudiar. ¤ Sondas de alta frecuencia (5- 7.5 MHz) para elementos anatómicos más superficiales. n Ventaja: ofrecen mejor resolución. n Inconveniente: se atenúan más, por lo que penetran menos y ofrecen peores imágenes de estructuras profundas. ¤ Sondas de baja frecuencia (3.5 MHz) para estructuras más profundas, pero muestran menor detalle.  1.3. Ecografía 52 ¨ Es un estudio altamente dinámico. El operador (ecografista) aplica el transductor y observa en tiempo real las imágenes que se generan en un monitor. ¨ La calidad y precisión diagnóstica depende directamente del operador que realiza la exploración puesto que el plano anatómico va variando continuamente.  1.4. Resonancia magnética 53 ¨ Antes Resonancia magnética nuclear (RMN) ¨ Son sistemas que generan imágenes cuando se somete al organismo a un campo magnético. ¨ Utiliza el efecto de los campos magnéticos y las ondas de radio sobre los núcleos de hidrógeno. ¤ El hidrógeno está en el agua y, por tanto, en las estructuras corporales. ¤ El núcleo de H está formado por un solo protón.  1.4. Resonancia magnética 54 ¨Los protones rotan alrededor de su eje longitudinal (spin). ¨ Una partícula cargada en movimiento genera un campo magnético. ¨ En condiciones normales, es decir, en ausencia de campo magnético externo, el giro de los protones se realiza en diferentes direcciones à resulta un campo magnético nulo.  1.4. Resonancia magnética 55 ¨ Al aplicar un campo magnético intenso (0,5 a 9 tesla) se altera el movimiento de los protones y los spines se alinean adoptando dos estados: ¤ Unos en paralelo (a favor del campo): estado de baja energía. ¤ Otros en antiparalelo (en contra del campo): estado de alta energía  1.4. Resonancia magnética 56 Caminar sobre los pies es menos cansado que hacerlo sobre las manos.  1.4. Resonancia magnética 57 ¨ El proceso de alineación se realiza mediante un movimiento similar al de una peonza = movimiento de precesión. ¨ En la alineación, los protones se reparten casi de forma equitativa en sentido paralelo y antiparalelo con un pequeño exceso de los protones en paralelo y que son los responsables de la señal. ¤ A mayor campo magnético à más protones en paralelo à mejor señal à mejor imagen  1.4. Resonancia magnética 58 ¨ El exceso de protones en paralelo origina un vector de magnetización que se denomina magnetización longitudinal y es proporcional al número de protones del tejido estudiado y al campo magnético empleado.  1.4. Resonancia magnética 59 ¨ Una vez alineados, la resonancia se consigue aplicando una onda electromagnética cuya frecuencia coincida con la frecuencia de precesión del protón que queramos excitar. ¨ Los protones cambian su orientación (entran en resonancia). ¨ El pulso de radiofrecuencia induce en la magnetización un giro de 90º = magnetización transversal.  1.4. Resonancia magnética 60  1.4. Resonancia magnética 61 ¨ Al cesar el pulso de radiofrecuencia, los protones ceden el exceso energético para volver a su posición de equilibrio o relajación. Suceden dos fenómenos: ¤ Recuperación de la magnetización longitudinal: los protones se vuelven a alinear en paralelo con el campo magnético, cediendo energía al medio. ¤ Pérdida de la magnetización transversal: los protones pierden la fase de precesión. ¨ Estos fenómenos suponen cambios en el campo magnético por la inducción de una señal eléctrica cuyo resultado es la imagen.  1.4. Resonancia magnética 62  1.4. Resonancia magnética 63 ¨ La imagen obtenida depende del parámetro valorado en el estudio de relajación de los protones. ¨ Tiempo T1: tiempo que tarda un tejido en recuperar su magnetización longitudinal. ¤ Si es corto = sus protones vuelven rápido a su estado inicial à ceden mucha energía en poco tiempo à señal intensa. ¤ Grasa: T1 corto à señal intensa à se ve blanca. ¤ LCR: T1 largo à señal débil à se ve oscuro.  1.4. Resonancia magnética 64 ¨ Tiempo T2: tiempo que tarda un tejido en perder su magnetización transversal à tiempo que los protones permanecen en fase al cesar la onda de radiofrecuencia. ¤ Si es larga = sus protones necesitan más tiempo para volver a su estado inicial à ceden mucha energía en más tiempo à señal intensa. ¤ Agua: T2 largo à señal intensa à se ve blanca. ¤ LCR: rico en agua à señal intensa à se ve blanco.  1.4. Resonancia magnética 65  1.4. Resonancia magnética 66 CONSTRASTE ENTRE TEJIDOS ¨ De la señal que obtenemos de la relajación de los protones se va a confeccionar una escala de grises de manera que: ¤ Aquellos tejidos que emitan mucha intensidad de señal serán hiperintensos (“blanco”). ¤ Aquellos que emitan menos intensidad de señal serán de intensidad intermedia (“gris claro”). ¤ Aquellos que emitan poca intensidad de señal serán hipointensos (“gris oscuro”). ¤ Aquellos que no emitan nada lo veremos “negro”.  1.4. Resonancia magnética 67 CONSTRASTE ENTRE TEJIDOS ¤ Supongamos que tenemos dos tipos de elementos: la grasa y el agua. ¤ En la grasa, los átomos de H+ están muy pegados. A un protón le va a ser fácil ceder su energía al que tiene próximo. La relajación T1 y T2 serán rápidas (tiempo T1 y T2 cortos, de menos de 300 ms). ¤ En el líquido, sin embargo, los átomos están separados y en continuo movimiento. A un protón le será difícil encontrar a otro a quien cederle su energía. Esto se traduce en una relajación T1 y T2 lentas (tiempo T1 y T2 largos, de 2-3 seg).  1.4. Resonancia magnética 68 ¨ Variando el tiempo entre los pulsos de radiofrecuencia y el momento en que la antena capta la señal se obtienen imágenes en distintas “potenciaciones”: T1, T2, densidad protónica. ¨ Existen muchas secuencias diferentes según el estudio deseado: ¤ Saturación-recuperación ¤ Inversión-recuperación ¤ Spin-eco ¤ Gradiente-eco; …  1.4. Resonancia magnética 69 ¨ Potenciadas en T1 ¤ Según tiempo de relajación longitudinal ¤ Cuanto más corto à más señal à BLANCO n Es corto en grasa y gadolinio à ……………..?? n Es largo en agua y líquidos à …………………?? ¨ Potenciadas en T2 ¤ Según tiempo de relajación transversal ¤ Cuanto más largo à más señal à BLANCO n Es corto en grasa à ……………..?? n Es largo en agua y líquidos à …………………??  1.4. Resonancia magnética 70 ¨ Un equipo de RM consta de: ¤ Gantry con imán ¤ Antena de radio ¤ Mesa paciente ¤ Ordenador  1.4. Resonancia magnética 71 ¨ Equipos abiertos  1.4. Resonancia magnética 72 ¨ Equipos Antenas específicas para cada examen en RM  1.5. Medicina nuclear 73 ¨ Especialidad médica que emplea isótopos radiactivos para el diagnóstico y tratamiento de patologías. Isótopos Radiactivos: elementos químicos inestables capaces de emitir radiación (forma de energía: corpuscular / onda) espontáneamente. Radioisótopo / Radionúclido / Radionucleido  1.5. Medicina nuclear 74 ¨ Los radioisótopos que utiliza la Medicina nuclear son artificiales y se producen en reactores nucleares o en aceleradores de partículas. ¨ Para las exploraciones diagnósticas se utilizan rayos gamma à gammagrafías. ¨ Si se quiere realizar una aplicación terapéutica à rayos beta. ¨ El radioisótopo más utilizado es el Tecnecio 99 (Tc 99), que se obtiene fácilmente a partir de Molibdeno 99, mediante un proceso llamado elución.  1.5. Medicina nuclear 75 ¨ Para administrar el isótopo radiactivo al paciente es necesario unirlo a otra molécula que tenga afinidad por el órgano a estudiar à órgano diana. Radiofármaco // Radiotrazador ¨ El proceso de unión del radionúclido y la molécula se denomina marcaje. ¨ El radiofármaco es administrado al paciente y se acumula en el órgano diana. ¨ La emisión de radiación gamma será detectada externamente y dará lugar a la formación de una imagen con la localización del órgano o tejido afectado. Gammagrafía planar  1.5. Medicina nuclear 76 ¨ Para obtener la imagen de su distribución necesitamos un equipo de detección: ¤ Sinobtención de imágenes: activímetro. nMide la actividad de la dosis del radiofármaco. nTubos de detección externa, detecta la actividad procedente del paciente, después de haber administrado un radiotrazador.  1.5. Medicina nuclear 77 ¤ Conobtención de imágenes: n Cámara gamma. n Equipo más utilizado. n Detecta la radiación procedente del radiotrazador para obtener imágenes de su distribución en el organismo o estructura que se desea estudiar.  1.5. Medicina nuclear 78 Gammacámara de dos cabezales  1.5. Medicina nuclear 79 ¤ Con obtención de imágenes: nCámara de Positrones nÚltimo avance en MN. nSe basa en la utilización de isótopos emisores de positrones de vida media ultracorta (flúor 18). nCon ellos se marcan moléculas que el organismo utiliza para su metabolismo y después de su administración, es posible estudiar los múltiples procesos bioquímicas y fisiológicos del mismo. nEstos emisores se producen en un Ciclotrón de positrones. nMide la actividad de la dosis del radiofármaco.  1.5. Medicina nuclear 80 Tomografía por emisión de positrones (PET)  1.5. Medicina nuclear 81 ¨ VENTAJAS ¤ Pocas reacciones adversas ¤ Alta sensibilidad (si el resultado es negativo puede descartarse patología) ¤ Información funcional (anterior en el tiempo al deterioro morfológico) ¤ No agresiva ¨ INCONVENIENTES ¤ Baja resolución espacial ¤ Baja especificidad Gammagrafía ósea  2. Aportaciones y limitaciones de cada 82 técnica.  2. Aportaciones y limitaciones de cada técnica 83 2.1. Radiología convencional. 2.2. Tomografía computarizada. 2.3. Ecografía. 2.4. Resonancia magnética.  2.1. Radiología convencional 84 ¨ La radiología convencional incluye: ¤ Radiología Simple: sin contraste: esqueleto, tórax, abdomen. ¤ Radiología con contraste: estudios genitourinarios, digestivos, radiología vascular. ¨ Supone la primera aproximación al estudio de las estructuras internas del organismo con fines diagnósticos.  2.1. Radiología convencional 85 ¨ Ventajas ¤ Económica, accesible, buena resolución anatómica. ¤ Facilidad y rapidez de realización. ¤ Baja radiación. ¤ Más útil en zonas de máximo contraste = diferencia en la atenuación a los rayos X entre el tejido sano y la patología à sólo se ve aquello de diferente densidad respecto al tejido circundante. ¨ Limitaciones ¤ Representación bidimensional de realidad tridimensional.  2.1. Radiología convencional 86 ¨ Ventajas ¤ Sistema esquelético nImágenes nítidas para detección de patologías traumatológica, inflamatoria o tumoral. ¤ Tórax nDetección de patologías con mayor densidad que la del tejido pulmonar, en el espacio pleural o mediastino, siempre que tengan cierto tamaño.  2.1. Radiología convencional 87 ¨ Ventajas ¤ Abdomen nDetección de patologías relacionadas con la cantidad de aire intestinal mediante luminograma.  2.1. Radiología convencional 88 ¨ Ventajas ¤ Tracto gastrointestinal (TGI) nEstudios con contraste (papilla de bario) por vía oral (tránsito superior) y vía rectal (intestino grueso).  2.1. Radiología convencional 89 ¨ Ventajas ¤ Tracto gastrointestinal (TGI) nPara estudios de tránsito intestinal (repleción y delimitación de las paredes intestinales) à técnicas endoscópicas. nEstudio con contraste de órganos huecos (histerosalpingografía, cistouretrografías y urografía intravenosa à técnicas alternativas.  2.1. Radiología convencional 90 ¨ Ventajas ¤ Mama nDetección de patologías mediante placas de alta resolución sobre la mama comprimida en dos proyecciones. nCribado à diagnóstico precoz de cáncer de mama.  2.1. Radiología convencional 91 ¨ Limitaciones ¤ Superposición nEstructuras de densidad similar alineadas o en contacto impiden la adecuada delimitación por falta de contraste. P. ej. abdomen. ¤ Densidad dominante nSolapamiento de estructuras de distinta densidad. La imagen está determinada por las de alta densidad que anulan a las otras. nEnmascara posibles lesiones o patologías que están al mismo nivel que otras estructuras de distinta densidad.  2.1. Radiología convencional 92 ¨ Limitaciones ¤ Sumación de densidad nLa imagen es el resultado de un sumatorio de densidades sin tener en cuenta si se trata de composiciones diferentes. Superposición Densidad dominante Sumación  2.1. Radiología convencional 93 ¨ Limitaciones ¤ Magnificación nLa distancia del foco emisor a la estructura a estudiar y de la estructura al receptor provoca cambios en las dimensiones de la misma.  2.2. Tomografía computarizada 94 ¨ Ventajas ¤ Cortes evitan la superposición de estructuras. ¤ Rapidez à urgencias y traumatismos. ¤ Mayor información à más densidades radiológicas. ¤ Tratamiento informático de la imagen permite: n Localizar e identificar la patología definiendo cambios morfológicos y de densidad. n Reconstrucciones en planos distintos (2D y 3D). ¤ El contraste intravenoso mejora la visualización. ¤ Permite estudio vascular, de corazón, arterias coronarias y encefálico (TC helicoidal). ¤ Detecta lesiones y alteraciones tenues del parénquima pulmonar.  2.2. Tomografía computarizada 95 ¨ Limitaciones ¤ Mayor coste. ¤ Mayor dosis de radiación: Seguir el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable). No repetir en periodos cortos. ¤ Artefactos de movimiento y metálicos limitantes. ¤ Poco sensible en estructuras de similar densidad radiológica (músculo, tendones, ligamentos). ¤ Efectos adversos de los medios de contraste intravenosos. ¤ No mejora los estudios convencionales baritados del tracto gastrointestinal. ¤ Postprocesado complejo y tiempos de informe de mayor duración en exploraciones de mayor complejidad.  2.3. Ecografía 96 ¨ Ventajas ¤ Barata, reproducible y disponible (equipos), especialmente adecuada en población infantil y embarazadas. ¤ Versatilidad multisistema-multiaparato: digestivo, circulatorio, musculoesquelético, nervioso (infancia), sobre todo, patología abdominal. ¤ Muestran imágenes en movimiento en tiempo real (3D y 4D). ¤ No contraindicaciones (no utiliza radiaciones). ¤ Medio de contraste bien tolerado y escasas reacciones adversas. ¤ Permite punción guiada.  2.3. Ecografía 97 ¨ Limitaciones ¤ Dependiente del operador. ¤ El aire provoca refringencia y artefactos. ¤ No útil para estudiar intestino (gas intestinal), huesos (en profundidad) ni pulmones (se refleja eco y se ve sólo blanco). ¤ Sistema nervioso no se visualiza. Excepción: pediatría posnatal permite visualizar estructuras encefálicas vía transfontanelar. ¤ En pacientes obesos no imagen de calidad de estructuras profundas. La grasa abdominal o subcutánea tiene muchas interfases y se reflejan muchos ecos. ¤ Necesario utilizar ventanas acústicas à visualizar útero a través de vejiga llena de orina (líquido).  2.4. Resonancia magnética 98 ¨ Ventajas ¤ Disponibilidad en gran número de centros hospitalarios. ¤ Ausencia de radiación ionizante, aunque está contraindicado en primeros meses de gestación. ¤ No invasivo. ¤ Estudios de cuerpo entero y tomográficos empleando diferentes secuencias para estudio de diferentes tejidos. ¤ Resolución de contraste: diferencia estructuras de densidad radiológica similar. ¤ Estudios de gran resolución en sistema nervioso o musculoesquelético, vascular (con y sin contraste). ¤ Estudios de vía biliar à colangiografía (colangio-RM). ¤ Estudio intestinal à enterografía (entero-RM).  2.4. Resonancia magnética 99 ¨ Limitaciones ¤ Coste de equipos. ¤ Tiempo de exploración entre 15 y 50 minutos o más... ¤ Pacientes con claustrofobia y nivel de ruido elevado. ¤ Los pacientes pediátricos requieren sedación. ¤ Contraindicaciones: portadores de aparatos sensibles a campos magnéticos como marcapasos, prótesis, válvulas. ¤ Presencia de artefactos metálicos y de movimiento. ¤ Contraste intravenoso limitado o contraindicado en caso de enfermedad renal. ¤ No apropiado para estudio de pulmón por ausencia de contraste aéreo à TC.  2. Resumen de técnicas 100  3. Posiciones del paciente y proyecciones. 101  3. Posiciones del paciente 102 3.1. Radiología convencional. 3.2. Tomografía computarizada. 3.3. Ecografía. 3.4. Resonancia magnética.  3.1. Radiología convencional 103 Posición: Proyección: camino colocación del que sigue el haz paciente, zona que de rayos al apoya en receptor atravesar el de imagen paciente  3.1. Radiología convencional 104 ¨ Posición ¤ Indica la situación del paciente o la parte del paciente en estudio respecto del receptor de la radiación. n Bipedestación.  3.1. Radiología convencional 105 ¨ Posición ¤ Indica la situación del paciente o la parte del paciente en estudio respecto del receptor de la radiación. n Sedestación. n Decúbito supino. n Decúbito prono. n Decúbito lateral. ¤ Para las extremidades, existen multitud de posiciones según la proyección a realizar.  3.1. Radiología convencional 106 ¨ Proyección ¤ Trayectoria del haz de rayos X cuando atraviesa el paciente y proyecta una imagen sobre el receptor de imagen (RI). nAnteroposterior (AP): el haz entra por la superficie anterior del cuerpo o región de estudio.  3.1. Radiología convencional 107 ¨ Proyección ¤ Trayectoria del haz de rayos X cuando atraviesa el paciente y proyecta una imagen sobre el receptor de imagen (RI). n Posteroanterior (PA): el haz entra por la superficie posterior.  3.1. Radiología convencional 108 ¨ Proyección ¤ Trayectoria del haz de rayos X cuando atraviesa el paciente y proyecta una imagen sobre el receptor de imagen (RI). n Lateral: n Izquierda: el haz sale por el lateral izquierdo. nDerecha: el haz sale por el lateral derecho.  3.1. Radiología convencional 109 ¨ Proyección ¤ Trayectoria del haz de rayos X cuando atraviesa el paciente y proyecta una imagen sobre el receptor de imagen (RI). n Oblicua (45º respecto de la placa) nAnteroposterior (AP) Posición del paciente Posición del paciente  3.1. Radiología convencional 110 ¨ Proyección ¤ Trayectoria del haz de rayos X cuando atraviesa el paciente y proyecta una imagen sobre el receptor de imagen (RI). n Oblicua (45º respecto de la placa) nPosteroanterior (PA) Posición del paciente Posición del paciente  3.1. Radiología convencional 111 ¨ Proyección ¤ Estudios específicos, p. ej. en mamografía se emplean dos proyecciones principales y se evita la superposición de estructuras mamarias: nCraneocaudal nOblicua medio lateral  3.2. Tomografía computarizada 112 ¨ Se tienen en cuenta los tres planos ortogonales: axial, sagital y coronal. ¨ Los tres planos son perpendiculares entre sí (=ortogonales). ¨ Existen planos paralelos e intermedios (oblicuos). ¨ Posiciones ¤ La mayoría se realizan con el paciente en decúbito supino. ¨ Planos de visualización: ¤ Las imágenes se reconstruyen en el plano axial y posteriores en cualquier plano, ortogonal o no, gracias al programa para visualización posprocesado llamado reconstrucción multiplanar (MPR).  3.2. Tomografía computarizada 113 ¿Qué plano está representado en cada imagen?  3.3. Ecografía 114 ¨ Se debe realizar una delimitación virtual del plano de estudio para su posterior visualización. ¨ Posiciones ¤ Decúbito supino en estudios abdominales, cuello, Doppler o cardiológicos, incluso desplazando a decúbito lateral u oblicuo. ¤ Sedestación para estudios de articulación del hombro. ¤ Bipedestación para estudio venoso de miembros inferiores. ¨ Planos de visualización: ¤ Plano longitudinal (sagital o coronal) ¤ Plano transversal ¤ Planos oblicuos.  3.4. Resonancia magnética 115 ¨ Posiciones: ¤ Decúbito supino en la mayoría de los estudios. ¤ Cada secuencia se obtiene en un plano concreto (sagital, coronal y axial) o intermedios. ¨ Planos de visualización: ¤ Planos sagital, coronal y axial. ¤ Planos oblicuos: n Colangio-RM en vía biliar n En exploración de articulación del hombro (axial y dos oblicuos ortogonales entre sí). nEn estudios cardíacos se define un eje largo y un eje corto  4. Normas de lectura en imágenes diagnósticas. 116 SO LO LEC TU R A  4. Normas de lectura en imágenes diagnósticas SO LO 117 LEC TU R A 4.1. Radiología convencional. 4.2. Tomografía computarizada. 4.3. Ecografía. 4.4. Resonancia magnética.  4.1. Radiología convencional SO LO 118 LEC TU R A ¨ Tórax ¤ De lo menos transcendente a lo más transcendente. ¤ De fuera a dentro à bordes cutáneos, abdomen superior y cuello à caja torácica hasta mediastino à pulmón. ¨ Abdomen ¤ De mayor a menor densidad. ¤ Estructuras óseas à densidades partes blandas con/sin líneas grasas à luminograma intestinal.  4.1. Radiología convencional SO LO 119 LEC TU R A ¨ Hueso ¤ Morfología cortical y medular (de fuera a dentro). ¤ Densidad y mineralización. ¤ Posible existencia de alteraciones de partes blandas que rodean al hueso.  4.1. Radiología convencional SO LO 120 LEC TU R A ¨ Estudios digestivos con bario ¤ Escopia para observar peristaltismo y cambios morfológicos. ¤ Repleción de asas. ¤ Delimitación de la mucosa de cada segmento.  4.1. Radiología convencional SO LO 121 LEC TU R A ¨Urografía intravenosa ¤ Radiografía simple de abdomen ¤ Contorno mucoso del aparato excretor ¤ Siluetas renales ¤ Cálices y pelvis renal ¤ Uréteres ¤ Vejiga à posibles defectos de llenado.. ¨ Cistografía ¤ Reflujo vesicoureteral  4.1. Radiología convencional SO LO 122 LEC TU R A ¨ Histerosalpingografía ¤ Contornos y repleción de la vía reproductora.  4.2. Tomografía computarizada SO LO 123 LEC TU RA ¨ Revisión de cientos de imágenes contiguas. ¨ Valoración centrípeta à de lo menos a lo más trascendente. ¨ Simultáneamente, cambiar densidades (nivel y ancho de ventana). ¨ Trabajo de posprocesado que implica: ¤ Reconstrucción tridimensional ¤ Programas de detección ¤ Sustracción de densidades ¨ Valoración comparativa en caso de disponer de estudios anteriores del mismo paciente à lectura en paralelo gracias a los sistemas de comunicación y almacenamiento de imágenes (PACS)  4.3. Ecografía SO LO 124 LEC TU RA ¨Protocolos de exploración para visualización sistemática de las estructuras de cada región. ¨ Archivo de imágenes por paciente: ¤ Estáticas ¤ Vídeo en estudios con contraste ¨ El informe se realiza con la información visual del ecografista y las imágenes guardadas.  4.4. Resonancia magnética SO LO 125 LEC TU R A ¨ Análisis de imágenes contiguas. ¨ Requiere formación suficiente para que el cambio de señal en cada secuencia no suponga una pérdida de información. ¨ Puede requerir labores de posprocesado.  5. Reconocimiento de órganos a partir de imágenes 126 médicas.  5. Reconocimiento de órganos a partir de imágenes médicas 127 5.1. Sistema nervioso. 5.2. Aparato respiratorio. 5.3. Aparato digestivo. 5.4. Aparato circulatorio. 5.5. Aparato excretor. 5.6. Sistema músculoesquelético.  5.1. Sistema nervioso 128 ¨ Técnica de elección à RM ¤ Estudio mediante planos y secuencias. ¤ Valoración funcional del tejido encefálico.  5.2. Aparato respiratorio 129 ¨ Radiografía simple de tórax ¤ Estudio inicial gracias al contraste del tejido pulmonar. ¤ En mediastino sólo se define la silueta de estructuras cardiovasculares. ¨ TC de tórax ¤ Estudio detallado de tráquea y bronquios. ¤ Visualizar segmentos pulmonares en plano sagital o coronal. ¤ Estudio del mediastino: corazón, grandes vasos, esófago ¤ Caja torácica y cuello.  5.3. Aparato digestivo 130 ¨ Radiografía simple de abdomen ¤ Estudio inicial à luminograma. ¤ Estudio baritado à relleno de vísceras huecas mediante escopia o placa seriada: n Esófago y gastrointestinal alto (vía oral) n Gastrointestinal bajo n Yeyuno e íleon (enteroclisis) n Intestino grueso (enema opaco por vía rectal) ¨ TC abdominal ¤ Estudio detallado de estructuras digestivas. ¤ Mejora el perfilado con contraste oral menos denso.  5.4. Aparato circulatorio 131 ¨ Angiografía TC (angio-TC) ¤ Estudio corazónà vasos coronarios y cámaras cardiacas. ¤ Estudio vasos del tronco (aorta, arterias pulmonares, vena cava); cuello y miembros. ¤ Requiere uso de contraste intravenoso. ¨ RM ¤ Estudio de movimiento cardiaco y alteraciones morfológicas ¤ Valoración de consecuencias en patologías como cardiopatía isquémica. ¨ Eco-Doppler ¤ Estudio de grandes vasos de forma dinámica.  5.5. Aparato excretor 132 ¨ Radiografía especial à urografía intravenosa ¤ Estudio con contraste yodado que se elimina vía riñón n Sombras renales y relleno de uréteres y vejiga. ¨ TC à urografía intravenosa ¤ Estudio de mayor detalle, sin artefactos, ni densidades interpuestas. ¤ Estudio de reconstrucciones posteriores. ¨ RM ¤ Estudio de lesiones renales que no se visualizan con TC. ¨ Ecografía ¤ Estudio de riñones (sin/con contraste) y vejiga.  5.6. Sistema músculoesquelético 133 ¨ Partes óseas ¤ Radiografía nBien, sobre todo fracturas. ¤ TC nEstudio de mayor detalle y su reconstrucción. ¤ RM nEstudio bien caracterizado en alteraciones precoces o que no alteran su estructura. ¨ Músculo y elementos tendinosos ¤ Ecografía ¤ RM para ligamentos y fibrocartílago  6. Diferencias gráficas entre imágenes de los órganos 134 según la técnica empleada  6. Diferencias gráficas entre imágenes de los órganos según la técnica empleada 135 6.1. Radiografía convencional. 6.2. Tomografía computarizada. 6.3. Ecografía. 5.4. Resonancia magnética.  6.1. Radiología convencional 136 ¨ Sistema nervioso: no se visualiza. ¨ Pulmones: áreas oscuras surcadas por vasos pulmonares. ¨ Corazón y grandes vasos mediastínicos: perfil contrastado con pulmones y bordeado por hilios pulmonares.  6.1. Radiología convencional 137 ¨ Mama: Fondo graso (hipodensa) surcada por densidades de morfología variada.  6.1. Radiología convencional 138 ¨ Vísceras abdominales: perfiladas o no por líneas grasas (hipodensas) se delimitan mal. Mejora con administración de contraste de bario. ¨ Músculos: bandas de densidad intermedia entre tejido subcutáneo y estructuras óseas y bandas de grasa. Mal perfilado ¨ Huesos: áreas hiperdensas, muy bien perfiladas. Tumor en tejido óseo  6.2. Tomografía computarizada 139 ¨ Sistema nervioso: Estudio encéfalo. Telencéfalo, diencéfalo y cerebelo simétricas con surco y área central hipodensa (sustancia blanca).  6.2. Tomografía computarizada 140 ¨ Pulmones: Estructuras intrapulmonares con detalle. Microlesiones. ¨ Corazón y grandes vasos mediastínicos: incluye estudio de arterias coronarias con gran detalle.  6.2. Tomografía computarizada 141 ¨ Vasos sanguíneos: densidad de parte blanda, mejora la resolución con el contraste yodado. Arterias se visualizan hiperdensas, venas con menor densidad. El mismo corte TC axial abdominal. A: Sin medio de contraste. C: Con medio de contraste. Se resalta la aorta.  6.2. Tomografía computarizada 142 ¨ Abdomen: utilizando ventanas o contraste permite diferenciar vísceras. Gris homogéneo en vísceras sólidas (1), huecas rellenas de líquido (2) y tejido graso. Gris heterogéneo en vísceras huecas (3). 2 3 1 3 3  6.2. Tomografía computarizada 143 ¨ Músculos: Delimita paquetes musculares. Estudio interno difícil. ¨ Huesos: mejor resolución, incluye reconstrucción 2D y 3D. Reconstrucción 2D Reconstrucción 3D  6.3. Ecografía 144 ¨ Sistema nervioso: Poco útil excepto vía transfontanelar (bebés). Ecografía transfrontanelar Identificación de hemisferios cerebrales ¨ Pulmones: Poco útil, gris por encima de banda ecoica (diafragma). Útil con exceso de líquido en pleura.  6.3. Ecografía 145 ¨ Corazón: sondas específicas. Se delimitan 4 cámaras con paredes ecoicas y contenido hipo-anecoico (sangre). Útil también con líquido en pericardio. ¨ Vasos sanguíneos: estructuras anecoicas. Arterias sección más circular y pulsantes. Venas ovaladas y colapsables por compresión o respiración. Con Doppler informa de dirección y flujo.  6.3. Ecografía 146 ¨ Abdomen: delimita bien vísceras sólidas, surcadas por líneas hipo-anecoicas (vasos). Intestino como estructuras tubulares heterogéneas. Con gas peor visibilidad. Son estudiables cuando son patológicas. Partes profundas difícil de abordar.  6.3. Ecografía 147 ¨ Músculos: Estructuras hipoecoicas, separadas por líneas brillantes que separan los fascículos. Tendones de ecogenicidad intermedia a hiperecoicos. Ligamentos de ecogenicidad intermedia a hipoecoicos. ¨ Huesos: Excesivo eco. Poco útil.  6.4. Resonancia magnética 148 ¨ Sistema nervioso: ¤ Permite diferenciar sustancia blanca y gris. ¤ En T2 visión nítida de médula espinal. ¤ Con gadolinio intravenoso se potencian modificaciones en barrera hematoencefálica. ¤ Otras secuencias funcionales miden alteraciones fisiológicas. ¨ Columna vertebral: estudio de elementos óseos, discos intervertebrales y médula espinal. En T2 se visualiza como una línea hipodensa en contraste con el LCR (blanco).  6.4. Resonancia magnética 149 ¨ Corazón: secuencias para estudios cardíacos en movimiento o estático. Con gadolinio secuencias para estudio de vascularización. Estudio de arterias coronarias con gran detalle. Proyecciones específicas que muestran el interior de las cámaras con hiperseñal à secuencias de “sangre blanca”.  6.4. Resonancia magnética 150 ¨ Estudios vasculares: con gadolinio. ¤ Con gadolinio se usan secuencias rápidas para detectar el contraste. n Primero, arterias que brillan con secuencias angio-RM, el resto de los tejidos con señal atenuada. nLas estructuras venosas se rellenan con brillo de menor intensidad (mismo patrón que TC). ¨ Abdomen ¤ Especialmente indicado para estudio hepático, por ejemplo, cuantificación de sobrecarga de hierro. ¨ Sistema intestinal ¤ Secuencia específica: enteroRM à luz intestinal en blanco  6.4. Resonancia magnética 151 ¨ Sistema músculo-esquelético: Permite visualizar procesos en interior músculo o médula ósea, estructuras articulares, tendones o ligamentos. ¤ Secuencia T1 anatómica à grasa brillante y musculatura intermedia. ¤ Otras secuencias potencian fibrocartílago y tendones- ligamentos. ¤ Secuencias con saturación grasa para patología de médula ósea.  SO LO LEC TU R A 7. Diferencias gráficas entre imágenes normales y 152 patológicas.  7. Diferencias gráficas entre imágenes normales SO y LO patológicas LEC TU R A 153 ¨ La aplicación de software y la digitalización de las imágenes permite una mejor delimitación tanto de órganos como estructuras internas. ¨ El objetivo es un diagnóstico adecuado: ¤ Diagnóstico radiológico à la imagen permite detectar la alteración. ¤ Patología incidental à hallazgos que no eran objeto de estudio inicial. ¤ Sin alteración morfológica à la imagen no aporta pruebas de la patología sospechada.  7. Diferencias gráficas entre imágenes normales SO y LO patológicas LEC TU R A 154 7.1. Radiografía simple. 7.2. Tomografía computarizada. 7.3. Ecografía. 7.4. Resonancia magnética.  SO 7.1. Radiología convencional LO LEC TU R A 155 ¨ Pulmón ¤ Aumento de densidad en campos pulmonares, a veces menor densidad. ¤ En mediastino las lesiones provocan distorsión o cambios en la silueta de corazón y grandes vasos. ¨ Abdomen: Aumento o distorsión de gas intestinal o en disposición anómala. ¨ Estudios urológicos: Distorsión morfología renal o vías excretoras o defectos de llenado.  SO 7.1. Radiología convencional LO LEC TU R A 156 ¨ Mamas: aumento de densidad, distorsión estructura mama o calcificaciones. ¨ Estudios digestivos baritados: alteraciones morfológicas (divertículos, úlceras,..), dilataciones o defectos de repleción. ¨ Huesos: ¤ Discontinuidad morfológica (fractura) ¤ Aumento o disminución de densidad ¤ Densidad de partes blandas junto al hueso ¤ Presencia de aire o calcificación o aumento de espesor.  SO 7.2. Tomografía computarizada LO LEC TU R A 157 ¨ Lesiones o tumoraciones: densidad de partes blandas con espacio dentro o fuera de las vísceras. Mejora la delimitación tras administrar contraste intravenoso. ¨ Cráneo: sangrado como material hiperdenso. ¨ Pulmón: buena delimitación de alteraciones patológicas. ¨ Abdomen: la presencia de grasa ayuda a la delimitación de hallazgos patológicos. Sin/con contraste. ¨ Estudios vasculares: cambios de morfología (aneurisma), defectos de llenado, alteración o placas de calcio en las paredes,... Sin/con contraste.  SO 7.3. Ecografía LO LEC TU R A 158 ¨ Abdomen: Contraste de zonas hiper o hipoecogénicas con respecto al tejido circundante, cambios en la morfología o en su ecogenicidad. ¨ Intestino: en procesos inflamatorios o tumorales las paredes intestinales se visualizan más patentes (hipoecoicas). ¨ Vías excretoras: cambios de morfología (colección o dilatación) son anecoicas. Los procesos inflamatorios son patentes por la alteración de la grasa hiperecoica que rodea los órganos. ¨ Músculo: distorsiones, colecciones o interrupción en fibras. ¨ Tendones: patología si se interrumpe o deforma-ensancha. ¨ Mama: los quistes se visualizan como formaciones anecoicas.  SO 7.4. Resonancia magnética LO LEC TU R A 159 ¨ La patología se manifiesta por cambios morfológicos o de señal para identificar alteraciones inflamatorias precoces. ¨ Mejora la definición tras la administración de contraste intravenoso (gadolinio). ¨ Existen infinidad de secuencias diferentes y cada una puede tener una intensidad diferente y eso complica la interpretación. ¨ Aplicaciones en diagnóstico ¤ Hemorragia: nAguda à Hipointensa en T1 // Hiperintensa en T2 nSubaguda (3-5 días) à aumenta señal en T1 nCrónica à hipointensa en T1 y T2  7.4. Resonancia magnética Contraste: Gadolinio Acorta los dos tiempos 160 de relajación à ¨ Aplicaciones en diagnóstico aumenta el contraste entre los tejidos ¤ Calcioy aire sin señal à negro nEn hueso la señal depende de médula ósea nEn condiciones normales la grasa es hiperintensa en T1 nSi hay tumor à hiperintensa en T2 ¤ Patologías(tumores…) nMayor contenido en agua que tejido sano nHipointensa en T1 nHiperintensa en T2  SO LO LEC TU R A 8. Métodos de ajuste para optimización de la imagen 161  8. Métodos de ajuste para optimización de la imagen SO LO 162 LEC TU RA ¨ Radiología simple: ¤ Antes de la digitalización de imágenes no se podía modificar y en caso de existir un defecto en la imagen tenía que repetirse. ¤ La imagen digital permite homogeneizar, ajustar la técnica y manipular la imagen una vez obtenida. ¤ Las técnicas de energía dual y tomosíntesis permiten manipular el relleno de la matriz evitando sumación o solapamiento de estructuras.  8. Métodos de ajuste para optimización de la imagen SO LO 163 LEC TU R A ¨ Tomografía computarizada ¤ Los valores de ventana y de nivel son modificables según el tipo de estructura a visualizar y el proceso patológico. ¤ Serán valores más altos para estructuras óseas, intermedio para partes blandas y bajos para pulmón. ¤ El software del equipo permite: nModificar brillo y saturación. nAplicar algoritmos para reconstrucción 2D o 3D. nAplicar filtros de imagen.  8. Métodos de ajuste para optimización de la imagen SO LO 164 LEC TU R A ¨ Ecografía ¤ Modificando parámetros como la ganancia, profundidad o amplitud se puede controlar el brillo. ¤ Protocolos de estudio para cada región o tejido se aplican antes de comenzar la prueba definiendo una ecoestructura propia. ¨ Resonancia magnética ¤ Elbrillo queda determinado por la señal de la secuencia empleada pero es manipulable a posteriori.