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Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 1: MÉDICO DE FAMILIA Profesor Dr. Francisco Buitrago 1.1. HISTORIA DE LA MEDICINA DE FAMILIA APUNTES...

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 1: MÉDICO DE FAMILIA Profesor Dr. Francisco Buitrago 1.1. HISTORIA DE LA MEDICINA DE FAMILIA APUNTES HISTÓRICOS 1- 997.500 años: empirismo y magia. La medicina tal y como la conocemos empezaría con Hipócrates y Alcmeón de Crotona: medicina como técnica y relación médico-paciente, se basa en una amistad entre el médico y paciente. 2- Edad Media: la medicina se desarrollaba en los monasterios con sacerdotes, a partir del siglo XII Barbaroja y Alfonso X “El sabio” le darán importancia a la medicina, persona del físico como ejercedor de la medicina. En la Edad Media se aplica en la medicina el principio cristiano del amor al prójimo y la caridad. Se ejerció principalmente en los monasterios y poco a poco fue expandiéndose a las ciudades. Surgen además las primeras universidades 3- En el siglo XIII aparecerán las primeras facultades de medicina: París, Salamanca, etc. 4- En el siglo XIX y a principios del siglo XX la gran mayoría de los médicos eran médicos generales, que practicaban tanto medicina como cirugía y obstetricia. Antes de 1800 no había una profesión médica sino tres: Médicos, miembros de una profesión aprendida mediante formación universitaria, que se ocupaba de los trastornos internos. Cirujanos-barberos, con formación exclusivamente empírica, que eran artesanos cuya esfera abarcaba los tratamientos externos y cualquier actuación que requiriese intervención manual y, finalmente, Boticarios, que producían y vendían drogas. Estas profesiones fueron convergiendo y en 1815 los boticarios, gracias a una resolución del Parlamento británico, adquirieron el derecho a ejercer la medicina, la obstetricia y la cirugía, dando así origen al médico general del siglo XIX. En Europa y América del Norte el siglo XIX fue la era del médico general, en el contexto de la revolución industrial. El médico general del sigloXIX cumplía con las funciones que se atribuyen al médico de familia actual. 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA En el período entre la Revolución Francesa y la Revolución Industrial (1789-1840) surgió el término «médico de cabecera». En España la Ley de Sanidad española de 1855 crea la Beneficencia Municipal y la figura del Médico Titular. A principios del XX comienza el desarrollo de las especialidades médicas (medicina interna, cirugía, pediatría, obstetricia y psiquiatría). CAMBIOS EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX En 1910, el informe de Abraham Flexner (Medical Education in the United States and Canada) criticó seriamente muchas de las escuelas de medicina por la calidad de sus programas educativos, lo cual marcó el inicio de la era de la especialización en Norteamérica. 1- Este informe fue formulado tras la inspección de primera mano de Flexner de 155 facultades en EE. UU y Canadá y describía grandes deficiencias en los sistemas de aprendizaje de las facultades de Medicina. Muchas instituciones aceptaron sus evaluaciones, y las más pequeñas cerraron. 2- Flexner examinaba las condiciones de admisión, las instalaciones, los laboratorios, la competencia del profesorado, los programas, etc. 3- Promovió el auge de los hospitales universitarios. 4- Descubre que en todas las facultades hay una serie de deficiencias en los sistemas de docencia y aprendizaje. 5- La medicina general fue desapareciendo del currículum de la licenciatura y el profesorado generalista de las facultades. 6- Muchas instituciones aceptaron su evaluación y sus recomendaciones, pero las más pequeñas acabaron por cerrar. El modelo a seguir era el de la John Hopkins, de Baltimore (USA), es decir, instituciones fuertes y poderosas, que formaran parte de la universidad y donde los médicos y científicos tuvieran dedicación exclusiva a la enseñanza y la investigación de calidad. Entre las sugerencias de Flexner se encontraban las siguientes (boletín nº 4 de la Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching) (muchas de estas recomendaciones siguen a día de hoy estando vigentes): Flexner recomendó reducir el número de escuelas y, en consecuencia, el número de estudiantes. Según él, se formaba a demasiados médicos para las necesidades del mercado. Treinta y una escuelas podían hacer mejor trabajo que las 155 que había visitado, diferentes en calidad. Que las escuelas médicas se articularan con las universidades. Que se exigieran dos años de ciencias a los estudiantes que quisieran ingresar. Integrar la enseñanza práctica en los hospitales. Creación de laboratorios y desarrollo de investigación. Estructuración de los estudios en materias básicas, propias de un preclínico, y materias de tipo clínico. 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Fomentar la dedicación exclusiva no sólo entre los profesores de materias preclínicas, sino también entre los clínicos. Para Flexner no era rentable tener médicos incompetentes. Tenía ideas de reducir las escuelas en zonas rurales y para los más pobres, especialmente negros, lo cual sería hoy muy polémico. En resumen, se marca el inicio de la especialización y el predominio de hospitales universitarios y la desaparición de la medicina general y los profesores generalistas de la licenciatura. Va cogiendo más fuerza, la especialización. SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX Después de la II Guerra Mundial (en 1948), con la explosión tecnológica e informática, con el progresivo desarrollo de los métodos diagnósticos y terapéuticos, y con el desarrollo socioeconómico en las grandes ciudades, el proceso de la especialización y súper especialización adquirió su mayor esplendor. También surgió en el derecho a la protección de la salud. Hubo una total inversión de la proporción entre médicos generales y especialistas, que pasó del 80%, en 1930, al 20% en la década de los 70. Se produce un declive de la medicina general. ÚLTIMO TERCIO DEL SIGLO XX Sin embargo, a pesar del declive de la medicina general, al final del siglo XX vuelve a resurgir por varios motivos: 1- Necesidad de atender imperiosas demandas sociales, tanto de la comunidad como del estado. Naisbitt (sociólogo) dice que la aparición de la medicina de familia expresa una megatendencia de la sociedad, la necesidad de más contacto humano como reacción al mundo tecnológico que la envuelve. 2- Por razones políticas: Más médicos y más hospitales no significan más salud y complejidad, no es igual a calidad. 3- La aparición de la medicina de familia coincide con un cambio de paradigma de la ciencia, que pasa de un enfoque reduccionista a uno sistémico y, en medicina específicamente, de un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial. Es decir, la enfermedad no depende solo de la maquinaria (cuerpo) sino también de la parte psicológica, emocional, cultural y geográfica de la persona. MEDICINA GENERAL/MEDICINA FAMILIAR EN EL ÚLTIMO TERCIO DE SIGLO XX En este contexto, en 1966, la comisión presidida por John S. Millis en USA titulada “La Educación Graduada de los Médicos” reveló que existían tres razones que explicaban el declive de la práctica general: La práctica general ha perdido su prestigio, al ascender en honor y en ejecutorias las especialidades: El médico joven no encuentra a quien emular en medicina general mientras que por doquier haya especialistas con gran prestigio, mayores privilegios de hospital y condiciones más favorables de trabajo. 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Las oportunidades de postgrado para adiestramiento en práctica familiar son escasas o nulas. Condiciones laborales y económicas menos atractivas en el ejercicio profesional. Se detectó la necesidad de una nueva especialidad: la Medicina Familiar, recomendando suprimir el año de internado rotatorio y sustituirlo por un programa de tres años de residencia a nivel de postgrado. En 1963, se había establecido la primera cátedra de medicina general en la universidad de Edimburgo (UK). En 1980 el 85% de las facultades de medicina en USA tenían departamentos o divisiones de Medicina de Familia (MF). En 1996 solo 13 de las 125 facultades existentes no tenían departamentos de MF. Hay departamentos de MFyC en prácticamente todas las universidades de USA, Canadá y Australia. En 1969 se aprobó Medicina Familiar como la 20ª especialidad médica en USA y ese mismo año se crean los programas educativos de postgrado en Medicina Familiar. En Canadá el problema que se identificó fue la falta de modelos de rol de los médicos de familia entre los profesores de las escuelas de medicina. La solución fue introducir la MF como una disciplina académica. A mediados de los años 70 todas las facultades de medicina de Canadá tenían departamentos de MF. En Canadá el porcentaje de médicos de familia es del 50% y el servicio nacional de salud canadiense es el que tiene el índice de satisfacción más alto del mundo. En Europa hay varios países como Bélgica, Holanda, Noruega, Dinamarca, Suecia, Alemania, Portugal, Finlandia, Irlanda y Reino Unido que tienen departamentos de AP/MF en todas sus facultades. Ni en Grecia ni Italia ni España hay departamentos exclusivos para dicha especialidad 1.2. DEFINICIONES DE LA MEDICINA DE FAMILIA ❖ El CONSEJO AMERICANO DE MEDICINA FAMILIAR (1969) la define así: “La Medicina de Familia es la especialidad médica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y de la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clínicas, biológicas y del comportamiento y su alcance no está limitado por la edad, sexo, órgano o sistema o entidad mórbida”. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ❖ Según EL ROYAL COLLEGE OF PRACTITIONERS (1972), un médico general es aquel que: 1-“Presta atención médica personal y continuada a individuos y familias. 2- Puede atender a los pacientes en la consulta, en sus domicilios y, ocasionalmente, en el hospital. 3- Acepta la responsabilidad de tomar las decisiones iniciales en todos los problemas que se le presenten, requiriendo la opinión de los especialistas cuando lo juzgue conveniente. 4- Habitualmente trabaja con otros médicos generales en lugares apropiados y específicos, con la ayuda de personal auxiliar y del equipamiento necesario. 5- Incluso si trabaja en solitario organizará un pequeño equipo, para poder delegar funciones. 6-Tiene en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en los diagnósticos. 7- Establece planes educativos, preventivos y terapéuticos para mejorar la salud de sus pacientes”. ❖ En España se crea la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en 1978 (Real Decreto 2015/78, por el que se regula la obtención de títulos de especialistas médicos). Cumple los 4 requisitos necesarios: 1. Conjunto bien definido de conocimientos y habilidades. 2. Campo preciso de actividades. 3. Área propia de investigación (ámbito de la APS). 4. Necesidad de programas específicos de formación. ❖ En el REAL DECRETO 3303/1978, de 29 de diciembre sobre Regulación de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad: “El médico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad”. Actualmente, la MFyC es una de las 18 especialidades médicas universales presentes en todos los países de la UE y una de las 49 especialidades médicas españolas. OTRAS DEFINICIONES DE MÉDICO DE FAMILIA ❖ Milton Terris,1980: (NO DADO 2022) “El MF/MG es el responsable de la salud de todas las personas que constituyen un determinado grupode población. La relación entre el individuo y el médico es más equilibrada, ya que ambos son responsables de mantener y mejorar la salud del individuo. No contento con tratar las enfermedades una vez que aparecen, y pese a la importancia de esta función, considera como una de sus primeras obligaciones ser educador y consejero de salud de todas las personas de cuya salud es responsable. Está activamente comprometido en la eliminación de los riesgos ambientales que ponen en peligro la salud del individuo. 5 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA La prevención es fundamental en el pensamiento del médico. El médico no espera a ser llamado. Cuando una persona no se presenta para un servicio que le es necesario, el médico toma la iniciativa de pedirle que venga”. ❖ WONCA, 1991: “El médico general o médico de familia es el profesional que, ante todo, es responsable de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicite asistencia médica y puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestarán sus servicios cuando sea necesario. El Médico General o Médico de Familia es un generalista en tanto que acepta a toda persona que solicita atención, al contrario que otros profesionales o especialistas, que limitan la accesibilidad de sus ser- vicios en base a la edad, el sexo y/o el diagnóstico de los pacientes. El Médico General o Médico de Familia atiende al individuo en el contexto de la familia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta la raza, religión, cultura o clase social. Es competente clínicamente para proporcionar la mayor parte de la atención que necesita el individuo, después de considerar su situación cultural, socioeconómica y psicológica”. ❖ T GÓMEZ GASCÓN, J CEITLIN, 1997 (definición surgida en España): “El médico de familia es el médico que presta cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problemas que presenta, sean éstos biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinación de ellos. Es el profesional que practica la especialidad utilizando los principios de la medicina de familia.” LOS PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR (IAN McWHINNEY) 1- El médico de familia está comprometido con la persona más que con un cuerpo particular de conocimientos, grupos de enfermedades o una técnica especial. 2- Se esfuerza por comprender el contacto de la enfermedad. 3- Ve cada contacto con sus pacientes como una oportunidad para la prevención y la educación para la salud. 6 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 4- El médico de familia se ve a sí mismo como parte integrante de una amplia red comunitaria de organizaciones para la atención a la salud. 5- Idealmente debe compartir el mismo hábitat que sus pacientes. 6- Atiende a sus pacientes en el consultorio, así como en sus domicilios y ocasionalmente en el hospital. 7- Otorga importancia a los aspectos subjetivos de la medicina. 8- Es un gerente de los recursos. 9- El médico de familia considera a la población que atiende como una población de riesgo. WONCA (EUROPA, 2002) 1. El MF es normalmente el primer punto de contacto con el sistema de salud, abierto y de acceso no limitado para sus usuarios, capaz de tratar la mayor parte de los problemas de salud independientemente de la edad, sexo o cualquier otra característica. 2. Hace un uso eficiente de los recursos sanitarios a través de la coordinación de cuidados, trabajando con otros profesionales de Atención Primaria y manejando la interconsulta con otros especialistas, adquiriendo un papel de defensa de los pacientes cuando estos lo necesitan. 3. El MF desarrolla un abordaje centrado en la persona, orientado al individuo, a su familia y a la comunidad. 4. Oferta una atención continuada a lo largo del tiempo, a través de una comunicación efectiva entre médico y paciente. 5. El MF es responsable de la provisión de la longitudinalidad de cuidados, de acuerdo a las necesidades de los pacientes. 6. Tiene un proceso de toma de decisiones específico, determinado por la prevalencia y la incidencia de la enfermedad en la comunidad. 7. El MF maneja simultáneamente los problemas agudos y crónicos de los pacientes (comorbilidad). 8. El MF promociona la salud y previene la enfermedad mediante intervenciones efectivas y apropiadas. 9. Tiene una responsabilidad específica en la salud de la comunidad. 10. El MF trata problemas de salud en sus dimensiones física, psicológica, social, cultural y 7 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA existencial. CRITERIOS DE UNA MEDICINA DE FAMILIA DE CALIDAD SEGÚN EL PACIENTE (CH SMITH, DARMSTRONG, 1989) (NO DADO 2022) Un médico que no tenga prisa y escuche. Un médico que resuelva problemas y que tenga cita disponible en 48horas. Que habitualmente le visite a uno el mismo médico. Programas de cribado de cáncer de cuello uterino y mama. Programa preventivo para el adulto. Personal amigable y animoso. Que la mayoría de las pruebas se le realicen en la consulta. Que el médico le conozca personalmente a cada uno. Una formación continuada para médicos. LAS TAREAS DEL MÉDICO DE FAMILIA (COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD) (NO DADO 2022) El médico de familia ha de ser capaz de: 1. Comunicarse con eficacia y establecer una relación adecuada con el paciente y los miembros de su familia. 2. Llevar a cabo consultas eficaces. 3. Discriminar entre los síntomas que presenta el paciente, analizando aspectos psicosociales, enfermedades y reconociendo de inmediato situaciones potencialmente graves. 4. Manejar las enfermedades agudas comunes. 5. Manejar las enfermedades crónicas comunes. 6. Manejar pacientes con problemas de salud múltiples (comorbilidad). 7. Abordar problemas psicosociales, individuales y familiares, evitando la medicalización indebida. 8. Llevar a cabo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos apropiados. 9. Realizar intervenciones preventivas eficaces. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 10. Llevar a cabo la educación sanitaria del paciente, sobre una base tanto personal como de familia. 11. Apoyar a pacientes que desean modificar conductas no saludables. 12. Proteger a los pacientes de intervenciones médicas inadecuadas. 13. Orientar a los pacientes a través del laberinto tecnológico de la medicina moderna. 14. Derivar correctamente los pacientes a los especialistas. 15. Organizar su propio sistema de información. 16. Manejar la consulta clínica para obtener buenos resultados asistenciales. 17. Gestionar eficientemente la organización de sus actividades. 18. Realizar y participar en estudios de investigación. 19. Aplicar métodos de garantía de calidad a su práctica diaria. 20. Mantener y desarrollar las competencias médicas propias a través de la educación médica continuada. APORTACIONES DEL MG/MF 1- Conocimiento del paciente en su contexto. 2- Cercanía a la realidad del proceso salud-enfermedad 3- Habilidades de comunicación con los pacientes y sus familias, en entornos reales y situaciones emocionales cotidianas. 4- Visión holística del paciente, en un modelo biopsicosocial, orientada a la comunidad y basada en la resolución de problemas. 5- Actividades asistenciales, de promoción, prevención y rehabilitación. 6- Cuerpo propio de conocimientos, orientado a los problemas más frecuentes y graves (polivalencia) 7- Una actitud para hacer suya la causa de los enfermos con mayor necesidad de atención (equidad de proceso/horizontal y equidad de actuación (vertical). 8- Control de la incertidumbre (razonamiento clínico en un contexto de alta incertidumbre diagnóstica y alta frecuentación). 9- Conocimiento del sistema sanitario (protección de los pacientes). 10- Utilización óptima de los recursos sanitarios. ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA MEDICINA DE FAMILIA *Importante, ha hecho más hincapié en estos conceptos. Integral. Debe contener aspectos biopsicosociales en cuanto a la relación con el paciente. Integrada. Se encargará de la asistencia, prevención de la enfermedad y promoción de la salud y rehabilitación. Continuidad (continuada y permanente). El MF es capad de atender a un paciente para una enfermedad concreta a lo largo del tiempo: o Cronológica. o Geográfica. o Interdisciplinaria. o Interpersonal 9 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Longitudinalidad. o Atención a lo largo de toda la vida de la mayoría de los problemas de salud. o Reconocimiento/aceptación por población y pacientes del MF como fuente de prestación de cuidados en el contacto inicial y seguimiento. o Característica propia de la AP. Activa. El MF se preocupa por aquellos que no acuden a consulta. Accesible (sin barreras). Polivalente. Basada en el trabajo en equipo. Comunitaria y participativa. Programada y evaluable para el mejor funcionamiento de la misma. Docente e investigadora. Aclaración: La longitudinalidad es el seguimiento de los problemas de la salud de un paciente por el mismo médico. Este término tiende a confundirse con la continuidad, que es el seguimiento por el mismo médico de un problema específico del paciente. En sentido estricto la continuidad no es un elemento característico de la medicina general ni exige una relación personal médico-paciente estable, a diferencia de la longitudinalidad que precisa de una relación médico-paciente estable. MÉDICOS DE FAMILIA Y OTROS ESPECIALISTAS Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención primaria, al tener formación distinta, tienen diferentes perspectivas respecto a la enfermedad. Por su formación basada en el hospital, (especialmente los que trabajan en hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, la historia natural o el manejo de problemas de salud como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente incrementando así los costes y la posibilidad de daños. El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro. B. Starfield, 2009. 10 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EVIDENCIAS SOBRE LOS EFECTOS DE LA LONGITUDINALIDAD (TOMADO DE STARFIELD, 1998) *Os pongo la tabla de las diapositivas, la ha comentado por encima. Poco importante. 11 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS MÉDICOS DE FAMILIA Y OTROS ESPECIALISTAS MÉDICOS GENERALES ESPECIALISTAS INTERÉS Persona en su entorno cercano Enfermedad. Caso concreto. (familiar y social) INFORMACIÓN UTILIZADA Blanda y dura Dura INCERTIDUMBRE Tolerable Intolerable DIAGNÓSTICA CONTINUIDAD Sí, siempre Sí, ocasionalmente LONGITUDINALIDAD Sí No INFORMACIÓN DURA: información que obtenemos mientras pruebas objetivas. INFORMACIÓN BLANDA: información que queda almacenada de los múltiples contactos, de la familia del paciente, del entorno, etc. (La situación de cada uno vaya). CONTINUIDAD: el medico se hace responsable del problema de salud y su tratamiento durante su duración. LONGITUDINALIDAD: atributo del médico de familia mediante el cual este se hace responsable de los distintos problemas de salud que pueda tener esa persona a lo largo de su vida. *Comenzó la siguiente clase preguntando sobre esto. Echarle un vistazo más lento. 12  Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 1.3. HITOS HISTÓRICOS DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN ESPAÑA 50 años tiene esta maravillosa especialidad y seguimos sumando. Aquí en una tabla, vamos a recoger los principales hitos durante este periodo. *No sé hasta qué punto esto es relevante así que dadle la importancia que vosotros creáis. En negrita os pongo las fechas que el menciona en clase. 1978 Real Decreto 2015/78 (Creación especialidad) Conferencia de Alma-Ata (Conferencia sobre la atención primaria de salud donde se habla del médico de cabecera por primera vez). Real Decreto 3303/78 (Regula la formación): comienzan a formarse los residentes de medicina de familia 1980 Libro: La Medicina Familiar y Comunitaria 1981 Primeros centros de salud 1982 Encierro de médicos de familia en el Colegio de Médicos de Madrid 1983 Orden Ministerial 19/12/83 de Unidades Docentes en MfyC. 1984 Real Decreto 127/1984: Formación Médica postgraduada. Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud (inicio de refor. Sanitaria): aparición de los centros de salud y su estructura actual. Creación de la semFYC: Sociedad española de medicina familiar y comunitaria. Creación de la revista Atención Primaria. 1985 Programa Docente de MFyC de la CNE (Segundo Programa Docente). 1986 Ley General de Sanidad: marca cuáles son las funciones del SSE, donde se reconocen todos los derechos de los españoles a una atención primaria. Directiva 457/1986 de la CEE (UE): se regula que para poder ejercer la medicina general en el sistema sanitario público de CCE había que tener una formación de postgrado de dos años como especialidad. Sale la primera edición del Manual de Atención Primaria. Real Decreto 1158/1986 sobre Régimen de Conciertos entre las Universidades y las Instituciones Sanitarias: cada facultad de medicina debe tener un centro hospitalario universitario y al menos tres centros de salud para completar la formación. 1989 R.D. 264/1989 del Curso de perfeccionamiento para la obtención del título de MF y C. 1990 MF y C como vía de formación específica en MG: es decir, se ofertan plazas de médico de familia. Revisión del programa docente. Real Decreto 1417/1990. Título universitario oficial de Licenciado en Medicina y Planes de estudios. 1993 Revisión del programa docente (Tercer Programa Docente). 1995 Entrada en vigor de la Directiva 457/1986 con MIR específico en MF y C: Al entrar en vigor la directiva, se regula una prueba MIR específica en MF y C, y después otro MIR en el cual se ofertan todas las especialidades incluida MF y C (el MIR de toda la vida), así se tendría garantizada una formación especializada. También se hicieron cursos de reciclaje con los que se otorgaba esta titulación. Orden Ministerial de comisiones locales de docencia 1996 Publicación del Cuarto Programa docente por parte de los Ministerios de Sanidad y Consumo. 1998 Nacimiento de leyenda médica emergente, Jorge Juan Fernández López. 2001 Unificación del examen MIR. Directiva 2001/19/CE del Parlamento y Consejo Europeos (3 años de formación mínima específica en MFyC). 2003 Ley 44/2003. Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). 2005 Ampliación a 4 años del MIR de MF y C (Quinto Programa). Esto sigue vigente hoy día 2014 RD 639/2014 (BOE 6-8-2014) por el que se regula la Troncalidad. Reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica. 13 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 1.4. PROGRAMA DOCENTE ACTUAL Es el programa del año 2005 (publicado el 3 de mayo de ese año), que en la actualidad sigue vigente y queda perfectamente regulado en el BOE. Es el tercer programa oficial, quinto real, que dio lugar a la primera promoción MIR 2005-2009. CARACTERÍSTICAS GENERALES - Es un programa consensuado. - 4 años de duración. - Objetivos y prioridades establecidos. - Evaluable. - Tutor del residente (papel fundamental). - Adaptado al perfil profesional y a los valores del médico de familia. AREAS COMPETENCIALES La figura del residente de familia durante estos 4 años espera adquirir una serie de competencias: Área de competencias esenciales. Área de atención al individuo. Área de atención a la familia. Área de atención a la comunidad. Área de formación, docencia e investigación. 1. COMPETENCIAS ESENCIALES En la atención primaria se pone en práctica el uso habitual y juicioso de la comunicación, todas las herramientas y tecnologías sanitarias, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y la autorreflexión, que son esenciales en la práctica clínica para el beneficio de individuos y comunidades. Debemos tener en cuenta: Comunicación: pilar esencial dentro de cualquier especialidad basándose en la entrevista clínica (tema específico de esta) como principal herramienta para la obtención de información. Razonamiento clínico: discriminación entre síntomas banales y síntomas potencialmente patológicos. o Protocolos y guías de práctica clínica. o Decisiones con base en la evidencia científica. Gestión: o Gestión clínica y trabajo en equipo. o Uso racional de las pruebas diagnósticas, de recursos terapéuticos e interconsultas. o Sistema de información, gestión de calidad, responsabilidad civil y médico-legal. Bioética: hay que tenerla siempre muy en cuenta. El médico debe respetar la intimidad, la confidencialidad del paciente… y no solo de él, sino de todo el sistema sanitario y otras competencias como la situación económica o la farmacología. 14 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 2. ATENCIÓN AL INDIVIDUO Dentro de los objetivos del área de atención al individuo, los objetivos fundamentales son ser un buen médico clínico y la continuidad y longitudinalidad de la atención, esenciales para ello. En general lo resumiríamos como al profesional que realiza diagnósticos rápidos y certeros incluso en condiciones de incertidumbre. Para ello, se ponen en práctica una serie de métodos que se basan en: - Plan diagnóstico: o Uso de diagnósticos diferenciales. o Manejo adecuado de las pruebas diagnósticas tanto en el uso como en la interpretación. o Uso correcto de las interconsultas. - Plan terapéutico: farmacológico o no, negociando con el paciente. - Plan de seguimiento: evaluando la adherencia al tratamiento y recomendaciones del mismo. Por último, hay que tener muy en cuenta el fomento, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. 3. ATENCIÓN A LA FAMILIA Parece mentira, pero la familia adquiere un rol clínico fundamental. Muchas veces ni recordamos que nos hemosdado un golpe, que hemos comido algo o cualquier otra cosa, pues la que te lo recuerda suele ser tu madre. La familia es unafuente de recursos tanto como de problemas, por lo que es esencial establecer entrevistas con familiares. Para ello, es importante: - Abordaje familiar. - Entrevista familiar. - Genogramas, o lo que es lo mismo, árbol genealógico. - Ciclos vitales. - Redes de apoyo social tanto informal (familiar) como formal (extrafamiliar, profesional). 4. ATENCIÓN A LA COMUNIDAD El ser humano es un ser social, de modo que sobre él afectan las condiciones sociales. Por ello, debemos tener un conocimiento de las características políticas y socioeconómicas del área: - Comunidad en subconjunto como un grupo de atención sociosanitaria. - Identificación de grupos de riesgo. - Necesidades de salud de la población. - Diagnóstico de salud de la comunidad. 15 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 5. FORMACIÓN, DOCENCIA E INVESTIGACIÓN El médico de familia tiene que estar en un proceso continuo de formación profesional, por lo que lleva a cabo todo un proceso de realización de sesiones clínicas, bibliográficas y formaciones de pre y postgrado. Además, tiene que llevar a cabo una medicina basada en la evidencia (MBE) de modo que es importante informarse mediante búsquedas bibliográficas y lecturas críticas de artículos relacionados. Es decir, es importantísimo INVESTIGAR. Hay una metodología docente basada en: - Autoaprendizaje. - Aprendizaje de campo por medio de las rotaciones, pasando por diferentes áreas específicas. - Clases (curso) y talleres. - Trabajo grupal. LAS TAREAS DEL MÉDICO DE FAMILIA Tomando como base el Programa Nacional establecido en 2005, el médico de familia debe ser capaz: 1. Comunicarse con eficacia y establecer una relación adecuada con el paciente y los miembros de su familia, llevando a cabo consultas eficaces. 2. Discriminar entre los síntomas que presenta el paciente, analizando los aspectos psicosociales y biológicos, y reconociendo de inmediato situaciones potencialmente graves. 3. Manejar las enfermedades agudas comunes. 4. Manejas las enfermedades crónicas comunes. 5. Manejar pacientes con problemas de salud múltiples (comorbilidades). 6. Abordar problemas psicosociales (individuales y familiares), evitando la medicalización indebida. 7. Llevar a cabo procedimientos diagnósticos y terapéuticos adecuados. 8. Realizar intervenciones preventivas eficaces. 9. Facilitar la educación sanitaria del paciente, sobre una base tanto personal como familiar. 10. Apoyar a los pacientes que desean modificar conductas no saludables. 11. Proteger a los pacientes de intervenciones médicas inadecuadas (prevención cuaternaria). 12. Orientar a los pacientes a través del laberinto tecnológico de la medicina moderna. 13. Derivar correctamente a los pacientes a los especialistas. 14. Organizar su propio sistema de información. 15. Gestionar la consulta para obtener buenos resultados asistenciales. 16. Realizar y participar en estudios de investigación. 17. Aplicar métodos de garantía de calidad a su práctica diaria. 18. Mantener y desarrollar las competencias médicas propias a través de la educación médica continuada. Los pacientes no toleran la incertidumbre debido a la mitificación de la medicina, lo que deriva en dificultades diagnósticas y terapéuticas. Debemos tener en cuenta este aspecto y aprender a manejarlo 16 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CRONOGRAMA DE FORMACIÓN EN MEDICINA FyC Básicamente, la formación en MFyC se basa en un contacto amplio desde el principio. De un total de 4 años, al menos el 50% de la residencia se tiene que llevar a cabo en un centro de salud (suele ser el ámbito del médico de familia), y todos los años tienen algún período formativo en uno de estos centros porque es el sitio principal donde se lleva a cabo la formación en esta especialidad. 1. Primer año de residencia ✓ Atención primaria de 3-6 meses. ✓ Medicina interna y médicas de 5 a 8 meses. ✓ Guardias en urgencias. 2. Segundo y tercer año de residencia ✓ Especialidades médicas y médico-quirúrgicas (8 meses). ✓ Atención primaria en un centro de salud rural (3 meses). ✓ Atención al niño (2 meses). ✓ Atención a la mujer (3 meses). ✓ Optativas o complementarias en R3 (3 meses). ✓ Urgencias para guardias. 3. Cuarto año de residencia ✓ Atención primaria en el centro de salud (11 meses). ✓ Urgencias para guardias, pero fundamentalmente se acaba en atención primaria. ESTIMACIONES MENSUAL DE MORBILIDAD EN LA COMUNIDAD, Y ROLES DE MÉDICOS, HOSPITALES GENERALES Y HOSPITALES UNIVERSITARIOS EN LA PROVISIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA (no dado 2022) 17 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA RESULTADOS DE UN REANÁLISIS DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD MENSUAL EN LA COMUNIDAD Y LOS ROLES DE VARIOS PROVEEDORES DE SERVICIOS SANITARIOS (no dado 2022) Anotación: son dos estudios llevados a cabo en el 61 y repetido en 2001, viendo cómo se modifican los hábitos poblacionales en torno a la demanda de atención sanitaria. MÉDICOS DE FAMILIA Y OTROS ESPECIALISTAS (no dado 2022) Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención primaria tienen formación distinta y diferentes perspectivas respecto a la enfermedad. Debido a su formación basada en el hospital, los especialistas (especialmente los que trabajan en hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, historia natural o el manejo de problemas de salud tal como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando así los daños y costes. El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro. VENTAJAS DE LA FORMACIÓN EN EL AMBITO DE ATENCION 1ª (no dado 2022) Cercanía a la realidad del proceso salud-enfermedad Especial comunicación con los pacientes y sus familias en entornos reales y situaciones emocionales cotidianas Visión holística del paciente, en un modelo biopsicosocial Integración de las actividades asistenciales con las de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y rehabilitación y reinserción social 18 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Facilitación para la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes en todas las áreas competenciales genéricas Razonamiento clínico en un contexto de alta incertidumbre diagnóstica y alta frecuentación Utilización óptima de los recursos disponibles Trabajo en equipo Aquí menciona la figura de Barbara Starfield (pediatra reconocida), la cual se centró mucho en la prevención cuaternaria. Bendita casualidad que muriese por el efecto secundario de un fármaco con el que se trataba. EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN Se hace primero un plan evaluativo global tanto con los residentes como con la estructura docente (acreditación de los tutores de MF y C, servicios hospitalarios y colaboradores docentes y la unidad docente): Con respecto a los residentes: se realizará una evaluación formativa continuada y otra anual calificativa sumativa. En la evaluación formativa continuada se tendrán en cuenta la ficha de rotaciones, guardias, sesiones clínicas, cursos y trabajos de investigación. La estructura docente: es la que se responsabiliza de la docencia. Para ello, cuenta con varios miembros como un coordinador, un técnico de salud, varios tutores de MFyC, colaboradores docentes, residentes, personal administrativo y una comisión asesora. o El coordinador tiene que dirigir, organizar, planificar, controlar y evaluar la docencia e investigar. o El técnico de salud pública contribuye a la formación teórico práctica y de investigación de los residentes. o Tutores de MF y C. o Colaboradores Docentes. o Residentes de MF y C. o Personal administrativo. o Comisión Asesora. La unidad docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Badajoz está integrada por: - Hospitales docentes o Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz o Hospitales de Llerena y Zafra - Centros de salud docentes: o CS La Paz o CS San Fernando o CS San Roque o CS El Progreso o CS Pueblo Nuevo del Guadiana (CS Rural) o CS Zona Centro o CS Valdepasillas o CS Fuente del Maestre 19 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA A continuación, al igual que el año anterior, comienza a hablar del número de plazas disponibles para la medicina de familia y como se reparten en el territorio. Apenas le dedica unos minutos. Si queréis echarle un vistazo mirad las diapos. RESULTADOS DEL PROGRAMA DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA (- 2017) Contamos en la actualidad con más de 32000 médicos formados por el MIR específico de MFyC; más de 750 centros y más de 3000 tutores acreditados para la docencia de postgrado. Cada año, se convocan aproximadamente el 28% del total del sistema MIR. REAL DECRETO 639/ 2014 Decreto que apareció en 2014 que estaba destinado a cambiar todo el sistema MIR. No se sabe si llegará a afectarnos ya que está actualmente impugnado. Se crean 4 especialidades nuevas: o Psiquiatría del Niño y Adolescente o Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria o Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica o Genética Clínica. 45 especialidades médicas: o 5 troncos para 37 especialidades médicas o 8 especialidades médicas y pluridisciplinares no incluidas en la formación troncal 7 especialidades de Enfermería. Anotación: esto es lo básico acerca de este decreto. En las diapositivas tenéis de que especialidades se compone cada tronco y alguna cosa más. Sinceramente no creo que esto sea muy relevante ya que NO es ni lo que está vigente. Si queréis saber mas mirad las diapos o buscad mas cosas si os apetece. - Dr. Dr. pero ¿Está Ud. seguro de que la Mamografía se hace con la boca? - Toftaflmenftef. Con este chistaco acabamos esta lección tan apasionante. Un abrazo a todos. The King is Back. 20