Diabetes Insipida PDF

Diabetes Insípida INTRODUCCIÓN: La diabetes insípida es una de las principales causas del síndrome de poliuria polidipsia (se caracteriza por la producción de grandes cantidades de orina diluida (poliuria) y un incremento en la sed que conduce a un consumo excesivo de líquidos (polidipsia) y se cara...

Diabetes Insípida INTRODUCCIÓN: La diabetes insípida es una de las principales causas del síndrome de poliuria polidipsia (se caracteriza por la producción de grandes cantidades de orina diluida (poliuria) y un incremento en la sed que conduce a un consumo excesivo de líquidos (polidipsia) y se caracteriza por una alta producción de orina hipotónica de más de 50 mL/kg de peso corporal por 24 horas, acompañada de polidipsia de más de 3 L/d. Después de excluir la diuresis osmótica (como en el caso de la diabetes mellitus no controlada), el diagnóstico diferencial de la diabetes insípida implica la distinción entre las formas primarias (de origen central o renal) y las formas secundarias de poliuria (resultantes de polidipsia primaria). La diabetes insípida central, también llamada diabetes insípida hipotalámica o neurogénica, resulta de una secreción inadecuada y generalmente una síntesis deficiente de arginina vasopresina (AVP) en el sistema neurohipofisario hipotalámico en respuesta a la estimulación osmótica. Mayormente es adquirida debido a trastornos que alteran la neurohipófisis. Menos comúnmente, es congénita por mutaciones genéticas del gen AVP. La diabetes insípida nefrogénica puede ser congénita debido a mutaciones en el gen del receptor V2R de AVP o del canal de agua acuaporina 2 (AQP2). Sin embargo, más comúnmente, se presenta como un efecto adverso de ciertos medicamentos, especialmente el litio, o debido a trastornos electrolíticos, es decir, hipercalcemia o hipopotasemia. Finalmente, la polidipsia primaria se caracteriza por una ingesta excesiva de líquidos que conduce a poliuria en presencia de una secreción de AVP intacta y una respuesta renal antidiurética adecuada. La polidipsia crónica eventualmente conduce a una disminución de la capacidad de concentración de los riñones, el denominado fenómeno de lavado, lo que dificulta su diferenciación de la diabetes insípida. La diferenciación entre las 3 entidades mencionadas es importante porque las estrategias de tratamiento varían y la aplicación del tratamiento incorrecto puede ser peligrosa. Sin embargo, a menudo es difícil lograr una diferenciación confiable, especialmente en pacientes con polidipsia primaria o formas leves, parciales de diabetes insípida. Esta revisión describe los diferentes tipos de etiologías de la diabetes insípida y luego se centra en nuevos procedimientos en el diagnóstico diferencial de la diabetes insípida. El tratamiento también se discute brevemente. SÍNDROME DE POLIURIA POLIDIPSIA: La diabetes insípida es una enfermedad rara con una prevalencia de aproximadamente 1:25,000. El trastorno puede manifestarse a cualquier edad, y la prevalencia es similar entre hombres y mujeres. La manifestación clínica de la diabetes insípida, caracterizada por la excreción excesiva de grandes volúmenes de orina diluida, es causada por una disminución en la secreción o acción de AVP. Hay 3 tipos principales de poliuria polidipsia, que se caracterizan por un defecto diferente. Además, puede ocurrir diabetes insípida gestacional debido al aumento del metabolismo de AVP durante el embarazo (Fig. 1, Tabla 1). El tipo más común es la diabetes insípida central, y es causada por una producción inadecuada de AVP y secreción de la hipófisis posterior en respuesta a la estimulación osmótica. En la mayoría de los casos, este efecto se debe a la destrucción de la neurohipófisis por una variedad de causas adquiridas, por ejemplo, trauma, cirugía, etiologías vasculares o granulomatosas (ver Tabla 1). También puede ser de origen congénito, en cuyo caso suele deberse a una mutación del gen AVP de tipo autosómico dominante. Una segunda variante de la diabetes insípida es causada por una disminución de la sensibilidad renal al efecto antidiurético de los niveles fisiológicos de AVP. Esta insensibilidad a AVP conduce a una deficiencia en la reabsorción de agua mediada por AQP en el conducto colector. Esta variante nefrogénica de la diabetes insípida puede deberse a mutaciones de las proteínas clave receptor V2 de AVP y AQP2; sin embargo, también puede ser secundaria a la exposición a fármacos (especialmente litio), lesiones infiltrantes en los riñones o trastornos vasculares, entre otros (ver Tabla 1). Un tercer mecanismo del síndrome clínico se debe a la supresión fisiológica de AVP por la ingesta excesiva de líquidos, osmóticamente independiente, más la pérdida de la capacidad de concentración renal debido al fenómeno de lavado descrito en otra parte de este artículo. Este tipo se conoce como polidipsia primaria para distinguirlo de la polidipsia secundaria que ocurre en respuesta a la pérdida de agua en otros tipos de diabetes insípida. Además de los pacientes psiquiátricos y entusiastas de la salud, hay un pequeño subgrupo de pacientes con polidipsia primaria comúnmente conocidos como teniendo diabetes insípida dipsógena, en la que la polidipsia parece deberse a un umbral de sed anormalmente bajo. Un último tipo de defecto, la diabetes insípida gestacional, es causada por una degradación aumentada de AVP por la enzima placentaria vasopresinasa, presentándose de manera similar a las anomalías en la diabetes insípida central. En algunos casos, los pacientes pueden estar predispuestos a su desarrollo por una deficiencia preexistente y subclínica en AVP. Todas las etiologías se resumen en la Tabla 1 y en la Fig. 1. La imagen muestra un esquema que ilustra las diferentes etiologías del síndrome de poliuria polidipsia. Diabetes insípida central: Esta condición es causada por la destrucción de las neuronas neurohipofisarias o por mutaciones en el gen AVP. Esto conduce a una disminución en la liberación de AVP (arginina vasopresina) por la pituitaria. Polidipsia primaria: Se caracteriza por una ingesta excesiva de líquidos. Aunque la cantidad de AVP puede ser normal, el volumen excesivo de líquidos consumidos supera la capacidad del cuerpo para concentrar la orina, lo que lleva a poliuria. Resistencia renal al AVP sérico: En algunos casos, los riñones no responden adecuadamente a AVP normal en el suero, lo que puede llevar a poliuria a pesar de la presencia de niveles adecuados de AVP. Aumento de la degradación de AVP: Este es un mecanismo implicado en la diabetes insípida gestacional, donde la enzima placentaria vasopresinasa degrada AVP, reduciendo así su acción antidiurética. Diabetes insípida nefrogénica: Se debe a una respuesta disminuida a AVP o a mutaciones en el receptor AVP V2 (AVPR2) o en el canal de agua AQP2 (aquaporin 2). Esto conduce a una resistencia renal al AVP, lo que impide que los riñones concentren la orina adecuadamente. Diabetes insípida gestacional: Ocurre debido a la actividad excesiva de la vasopresinasa placentaria, que degrada la AVP, y se presenta de manera similar a la diabetes insípida central. Disminución de la reabsorción de agua libre y diuresis libre de solutos: Estas son consecuencias de la disminución de la acción de la AVP o la resistencia a la misma, que resulta en la excreción de grandes volúmenes de orina diluida. En conjunto, estos componentes representan diferentes vías a través de las cuales se puede presentar el síndrome de poliuria polidipsia, ya sea por problemas centrales en la producción de AVP, por problemas renales en la respuesta a AVP o por aumento en la ingesta de líquidos. La imagen resume cómo cada condición afecta la homeostasis del agua y contribuye al síndrome. DIABETES INSÍPIDA: UNA ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Manifestaciones Clínicas Los síntomas principales de la diabetes insípida son el aumento de la sed, la poliuria y la polidipsia, que no son necesariamente diferentes en su manifestación específica entre la diabetes insípida y la polidipsia primaria. Los pacientes con diabetes insípida central describen más a menudo nocturia y un inicio repentino de los síntomas. Esto resulta del hecho de que la concentración urinaria a menudo puede mantenerse bastante bien hasta que la capacidad neuronal residual del hipotálamo para sintetizar AVP disminuye a menos del 10% al 15% de lo normal, después de lo cual la producción de orina aumenta drásticamente. Los pacientes con diabetes insípida, especialmente aquellos con síndromes subyacentes de defecto de osmorreceptores, pueden manifestarse con diferentes grados de deshidratación e hiperosmolaridad, si las pérdidas de agua renal no pueden compensarse completamente con la ingesta de líquidos. Los síntomas resultantes pueden dividirse en aquellos producidos por deshidratación, que son en gran parte cardiovasculares (incluyendo hipotensión, necrosis tubular aguda secundaria a hipoperfusión renal y shock) y aquellos causados por hiperosmolaridad. Estos últimos son principalmente neurológicos y reflejan el grado de deshidratación cerebral como resultado de desplazamientos osmóticos de agua desde el compartimento intracelular. Las manifestaciones pueden variar desde síntomas inespecíficos como irritabilidad y disfunción cognitiva hasta manifestaciones más graves como desorientación, conciencia reducida, convulsiones, coma, déficits neurológicos focales e infarto cerebral. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS A veces, la resonancia magnética cerebral sin contraste puede proporcionar información útil en el diagnóstico diferencial de la diabetes insípida mediante la evaluación de la hipófisis posterior y el tallo hipofisario. Un área de hiperintensidad, a menudo referida como el "punto brillante" de la hipófisis, se observa normalmente en la parte posterior de la silla turca en vistas sagitales en imágenes ponderadas en T1, y se cree que resulta de los efectos de acortamiento del T1 de la AVP almacenada en gránulos neurosecretorios del lóbulo posterior de la hipófisis. Aunque estudios pequeños anteriores demostraron la presencia del punto brillante en sujetos normales y su ausencia en pacientes con diabetes insípida central, estudios posteriores más amplios informaron una ausencia relacionada con la edad del punto brillante en hasta el 52% al 100% de los sujetos normales. Por el contrario, se han reportado casos individuales con punto brillante persistente en pacientes con diabetes insípida central, posiblemente debido a una etapa temprana de la enfermedad o a una reflexión de las reservas de oxitocina en lugar de AVP. En la diabetes insípida nefrogénica, se ha informado que el punto brillante está ausente en algunos pacientes, pero presente en otros. Una observación prospectiva reciente de 92 pacientes con síndrome de poliuria polidipsia sometidos a resonancia magnética cerebral reveló la ausencia del punto brillante en el 70% de los pacientes con diabetes insípida central pero también en el 39% de los pacientes con polidipsia primaria. En consecuencia, la presencia o ausencia del punto brillante en la resonancia magnética parece no calificar como una prueba diagnóstica en pacientes con diabetes insípida. Una conclusión similar parece aplicarse a la evaluación del tallo hipofisario, cuya ampliación más allá de 2 a 3 mm generalmente se considera patognomónica, pero no necesariamente específica para la diabetes insípida central idiopática. La situación es bastante diferente si los escáneres revelan engrosamiento del tallo con ausencia del punto brillante; en este caso, se indica una búsqueda diligente de lesiones neoplásicas o infiltrativas del hipotálamo o la glándula hipofisaria. PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DIABETES INSÍPIDA La diferenciación entre las 3 entidades principales (es decir, diabetes insípida central, diabetes insípida nefrogénica y polidipsia primaria) es importante porque las estrategias de tratamiento varían y la aplicación del tratamiento incorrecto puede ser peligrosa. Sin embargo, una diferenciación confiable ha sido difícil en el pasado, porque muchas pruebas disponibles son insatisfactorias y a menudo resultan en diagnósticos falsos, especialmente en pacientes con polidipsia primaria o formas leves y parciales de diabetes insípida. LA PRUEBA DE PRIVACIÓN DE AGUA El estándar de oro aceptado durante muchos años para el diagnóstico diferencial del síndrome de poliuria polidipsia fue la prueba indirecta de privación de agua. Esta prueba se basa en el concepto de que la actividad de AVP se evalúa indirectamente mediante la medición de la capacidad de concentración de la orina durante un período prolongado de deshidratación, y nuevamente después de una subsecuente inyección de una variante sintética exógena de AVP (desmopresina). La interpretación de los resultados de la prueba se basa en las recomendaciones de Miller y colaboradores. Se diagnostica diabetes insípida nefrogénica si la osmolalidad urinaria permanece por debajo de 300 mOsm/kg con privación de agua y no aumenta más del 50% después de la inyección sintética exógena de AVP. Si el aumento respectivo con AVP sintética exógena es más del 50%, se diagnostica diabetes insípida completa. En diabetes insípida central parcial y polidipsia primaria, la concentración urinaria aumenta a 300 a 800 mOsm/kg, con un aumento tras la desmopresina de más del 9% (en diabetes insípida central parcial) y menos del 9% (en polidipsia primaria). Sin embargo, estos criterios de Miller y sus colaboradores se basan en datos de solo 36 pacientes, mostrando una amplia superposición en las osmolaridades urinarias. Además, los criterios diagnósticos para esta prueba se derivan de un único estudio con evaluación posterior y no han sido validados prospectivamente a gran escala (para más detalles ver5). Por consiguiente, se ha demostrado que la prueba indirecta de privación de agua tiene considerables limitaciones diagnósticas, con una precisión diagnóstica general del 70% y una precisión de solo 41% en pacientes con polidipsia primaria. Estos hallazgos han sido confirmados en una observación prospectiva reciente en 156 pacientes con síndrome de poliuria polidipsia. Hay varias razones para el decepcionante resultado diagnóstico de la prueba indirecta de privación de agua. Primero, la poliuria crónica en sí puede afectar la capacidad de concentración renal a través del lavado renal o la regulación a la baja de la expresión de los canales de agua AQP2 en el riñón. Este proceso puede llevar a una respuesta renal reducida a la estimulación osmótica o a la desmopresina exógena en diferentes formas de poliuria crónica. En segundo lugar, en pacientes con deficiencia de AVP, la concentración de orina puede ser mayor de lo esperado, especialmente en pacientes con función glomerular deteriorada, o como resultado de un aumento compensatorio en la expresión del gen AVPR2 en diabetes insípida central crónica. Finalmente, los pacientes con diabetes insípida nefrogénica adquirida a menudo exhiben sólo una resistencia parcial a AVP, lo que lleva a un aumento mayor de lo esperado en la osmolaridad urinaria tras la administración exógena de desmopresina. MEDICIÓN DE ARGININA VASOPRESINA Para superar estas limitaciones de la prueba indirecta de privación de agua, se ha propuesto la medición directa de AVP para mejorar el diagnóstico diferencial del síndrome de poliuria polidipsia. De hecho, los primeros datos publicados en 198139 informaron que los pacientes con diabetes insípida central mostraron niveles de AVP menores a un área normal calculada (definiendo la relación normal entre la osmolalidad plasmática y los niveles de AVP), mientras que los pacientes con diabetes insípida nefrogénica mostraron niveles por encima del área normal, y los pacientes con polidipsia primaria demostraron concentraciones dentro del rango normal. Sin embargo, a pesar de estos primeros resultados prometedores, la medición de AVP no logró ingresar al uso clínico rutinario. La razón principal de esto son las limitaciones técnicas del ensayo de AVP que resultan en una alta inestabilidad preanalítica. En segundo lugar, los resultados de estudios utilizando ensayos comerciales de AVP han sido decepcionantes, con una precisión diagnóstica de solo el 38% y una diferenciación particularmente pobre entre diabetes insípida central parcial y polidipsia primaria. En tercer lugar, todavía falta una definición precisa del área fisiológica normal que define la relación entre AVP plasmática y osmolalidad, especialmente para los ensayos comerciales disponibles. Esto, sin embargo, es un requisito previo crucial para la identificación de una secreción inadecuada de AVP en pacientes sospechosos de diabetes insípida. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS NUEVOS BASADOS EN COPEPTINA La copeptina, el segmento C-terminal de la prohormona AVP, es un sustituto de AVP fácil de medir con alta estabilidad ex vivo. A pesar de una posible participación en el plegamiento del precursor de AVP, todavía no se ha encontrado un papel fisiológico para la copeptina. Sin embargo, la copeptina muestra una fuerte correlación con AVP y la osmolaridad plasmática, siendo esta última correlación incluso más fuerte que para AVP. La observación de que la copeptina refleja las concentraciones circulantes de AVP sensibles a ósmosis hace que la copeptina sea un biomarcador prometedor para el diagnóstico diferencial del síndrome de poliuria polidipsia. Dos estudios han demostrado que un nivel basal de copeptina mayor a 21.4 pmol/L sin previa sed identifica inequívocamente la diabetes insípida nefrogénica, haciendo innecesaria una posterior privación de agua en estos pacientes. Sin embargo, para la diferenciación más desafiante entre pacientes con polidipsia primaria y diabetes insípida central se necesitan valores de copeptina estimulados osmóticamente porque los niveles basales muestran una gran superposición en esos grupos de pacientes. El uso de niveles de copeptina estimulados osmóticamente como herramienta diagnóstica para la diabetes insípida ha sido recientemente confirmado en el estudio más grande hasta la fecha que incluye 156 pacientes con diabetes insípida o polidipsia primaria. La estimulación osmótica se logró utilizando una infusión de solución salina hipertónica (3%) adaptada al peso corporal con el objetivo de alcanzar un nivel de sodio plasmático de 150 mmol/L o más, momento en el que se midió la copeptina. En una comparación directa, la copeptina estimulada osmóticamente a un nivel de corte mayor de 4.9 pmol/L mostró una mayor precisión diagnóstica del 97% (93% de sensibilidad y 100% de especificidad) para distinguir a pacientes con polidipsia primaria de pacientes con diabetes insípida central en comparación con la prueba clásica de privación de agua con una precisión del 77% (86% de sensibilidad y 70% de especificidad). La copeptina tomada al final de la prueba de privación de agua no mejoró su precisión diagnóstica. Este hallazgo se explica mejor por el estímulo osmótico insuficiente logrado sólo con la privación de agua. La precisión diagnóstica de las 2 pruebas en comparación se muestra en la Fig. 2. Además de su superior precisión diagnóstica, la prueba de estimulación con solución salina hipertónica tiene la ventaja de que se puede realizar en la clínica ambulatoria, mientras que en la mayoría de los países los pacientes deben ser hospitalizados para la prueba de privación de agua. Además, a pesar de los síntomas adversos asociados con la estimulación osmótica, los pacientes parecen preferirla sobre la prueba de privación de agua. Según estos datos, la copeptina se puede utilizar como un biomarcador confiable para discriminar entre diferentes formas del síndrome de poliuria polidipsia, por lo tanto, los niveles de copeptina estimulada osmóticamente probablemente reemplazarán la clásica prueba de privación de agua en el futuro. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la prueba de infusión de solución salina hipertónica requiere un seguimiento cercano de los niveles de sodio para asegurar un aumento diagnóstico significativo del sodio plasmático dentro del rango hiperosmótico, mientras se previene un aumento marcado. La imagen muestra un conjunto de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) y gráficos de dispersión que comparan la precisión de diferentes pruebas diagnósticas para la diabetes insípida. Panel A: El gráfico de la izquierda (A) representa un análisis ROC para la prueba de infusión salina hipertónica junto con la medición de copeptina. La curva ROC es una herramienta estadística que mide la capacidad de un test diagnóstico para diferenciar entre condiciones de salud y no salud. Cuanto más cerca esté la curva del borde superior izquierdo del gráfico, más preciso es el test. En este caso, el área debajo de la curva ROC (AUC) es alta, lo que indica que la prueba de infusión salina hipertónica con medición de copeptina es altamente precisa para diagnosticar la diabetes insípida. Panel B: El gráfico de la derecha (B) muestra un análisis ROC para la prueba de privación de agua indirecta. Esta curva parece ser menos precisa que la del panel A, como lo demuestra que está más cerca de la línea diagonal, que representa una precisión no mejor que el azar. Panel B (debajo): Los tres gráficos (A, B, C) muestran los niveles de copeptina después de diferentes pruebas de estímulo y los correspondientes valores de corte para diagnosticar la diabetes insípida. Cada punto representa la sensibilidad y especificidad del nivel de copeptina a un valor de corte específico. Gráfico A: Muestra los resultados de la prueba de infusión salina hipertónica con un valor de corte de 3.5 pmol/L. Gráfico B: Representa la prueba de privación de agua indirecta con un valor de corte de 3.5 pmol/L. Gráfico C: Muestra los resultados de la prueba de estímulo con arginina con un valor de corte de 3.8 pmol/L. En los gráficos inferiores, la sensibilidad es la capacidad de la prueba para identificar correctamente a aquellos con la enfermedad (verdaderos positivos), y la especificidad es la capacidad de la prueba para identificar correctamente a aquellos sin la enfermedad (verdaderos negativos). Los valores porcentuales en rojo indican la sensibilidad y especificidad en los puntos de corte específicos. Esta imagen sugiere que la medición de copeptina después de una prueba de estímulo es una herramienta diagnóstica efectiva y que puede superar a la prueba de privación de agua indirecta en precisión. Además, la imagen sugiere que los métodos de estimulación de copeptina pueden ser útiles para diferenciar entre diferentes causas de poliuria y polidipsia. Un enfoque más sencillo para estimular la copeptina sin inducir niveles altos de sodio es mediante la infusión de arginina. De hecho, la infusión de arginina, que se ha utilizado ampliamente para estimular la hormona del crecimiento y, por lo tanto, para probar la deficiencia de esta hormona, también es un potente estímulo no osmótico de la glándula pituitaria posterior. Los valores de copeptina estimulada con arginina fueron evaluados en un estudio diagnóstico prospectivo con 98 pacientes con diabetes insípida central o polidipsia primaria. Un valor de corte de copeptina de 3.8 pmol/L a los 60 minutos después de la infusión de arginina tuvo una precisión del 93% (sensibilidad del 93%, especificidad del 92%) para diagnosticar diabetes insípida (ver Fig. 2). La prueba fue segura y bien tolerada, aunque la náusea fue un síntoma frecuentemente reportado. Importantemente, otros efectos adversos como vértigo, dolor de cabeza o malestar (previamente descritos en el 70% de los pacientes durante la prueba de infusión de solución salina hipertónica)15 fueron negligibles durante la estimulación con arginina. Otras ventajas de la prueba de arginina sobre la infusión de solución salina hipertónica y la prueba de privación de agua son la duración más corta de la prueba (una sola medición de copeptina después de 60 minutos es suficiente) y la factibilidad mejorada sin la necesidad de monitoreo de sodio. En consecuencia, este estudio de prueba de concepto ofrece la promesa de una prueba simple y conveniente que puede convertirse en el enfoque diagnóstico estándar para la diabetes insípida. Un estudio definitivo de comparación cabeza a cabeza de la precisión diagnóstica de la medición de copeptina estimulada con solución salina hipertónica versus arginina está actualmente en curso (NCT03572166). Dependiendo de estos resultados, sugerimos un enfoque escalonado: un flujo de trabajo diagnóstico que favorece la copeptina como un marcador diagnóstico crítico en la diferenciación del síndrome de poliuria polidipsia, como se muestra en la Fig. 3. La copeptina también ha sido evaluada como un marcador predictivo para el desarrollo de diabetes insípida en el contexto de operaciones en la región selar. La manipulación o daño de la glándula pituitaria durante la cirugía puede llevar a diabetes insípida postoperatoria y a hipernatremia grave en el período postoperatorio temprano si no se reemplaza adecuadamente el líquido. Un estudio multicéntrico prospectivo que incluyó a 205 pacientes sometidos a cirugía de la hipófisis mostró que los pacientes que no exhibieron un pronunciado aumento de copeptina inducido por estrés después de la cirugía (reflejando una neurohipófisis dañada) estaban en riesgo de desarrollar diabetes insípida central postoperatoria. En esta cohorte, 50 pacientes (24%) desarrollaron diabetes insípida central postoperatoria, lo cual fue predicho por un valor de copeptina postoperatorio (medido dentro de las primeras 12 horas después de la cirugía) de menos de 2.5 pmol/L con una alta especificidad del 97% (valor predictivo positivo del 81%). En contraste, un valor de copeptina postoperatorio alto mayor a 30 pmol/L fue predictivo de un curso postoperatorio sin complicaciones y excluyó el desarrollo de diabetes insípida central con un valor predictivo negativo del 95% y una sensibilidad del 94%. Un estudio reciente más pequeño que evaluó a 66 pacientes sometidos a cirugía de la hipófisis sugirió el uso de valores de copeptina 1 hora después de la extubación para predecir la diabetes insípida central. En este estudio, un valor de copeptina de 12.8 pmol/L o menos indicaba pacientes en riesgo de diabetes insípida central. Además, un nivel de copeptina de 4.2 pmol/L o más excluía formas permanentes. Aunque la fiabilidad de sus valores de corte propuestos está limitada por el pequeño número de pacientes afectados (n = 8), sus resultados confirmaron las mediciones de copeptina postoperatorias como una herramienta útil para la estratificación de riesgos del desarrollo de diabetes insípida central postoperatoria. Además, la magnitud de la liberación de AVP/copeptina inducida por estrés en este temprano momento después de la extubación puede distinguir entre formas transitorias y permanentes de diabetes insípida. DIABETES INSÍPIDA: UNA ACTUALIZACIÓN SOBRE EL MANEJO A diferencia de la evaluación diagnóstica, el tratamiento de la diabetes insípida no cambió significativamente en las últimas décadas. Por lo tanto, resumimos brevemente las opciones de tratamiento actuales para la diabetes insípida central y nefrogénica. La diabetes insípida central y nefrogénica no tratada puede llevar a deshidratación hiperosmolar. Los objetivos generales del tratamiento de todas las formas de diabetes insípida son por lo tanto la corrección de cualquier déficit de agua preexistente y una reducción en las pérdidas urinarias de agua excesivas en curso (para detalles, por favor ver 54). La terapia de reemplazo específico para el tratamiento de la diabetes insípida central es generalmente directa y tiene como objetivo principal aliviar los síntomas (poliuria y polidipsia) mediante el reemplazo de la hormona antidiurética. La Desmopresina, un análogo de AVP, es el medicamento preferido para casi todos los pacientes. Para evitar el riesgo de hiponatremia, se debe instruir a los pacientes para evitar la ingesta excesiva de líquidos y se sugiere medir el sodio sérico dentro de los primeros días después de la iniciación de la terapia con desmopresina. Los pacientes deben ser educados sobre los síntomas de la hiponatremia como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, letargo o convulsiones. Una vez que se logra una dosis estable de desmopresina, se debe realizar un monitoreo anual del sodio sérico. La desmopresina se dosifica empíricamente. El objetivo inicial de la terapia es reducir la nocturia y, por lo tanto, la primera dosis generalmente se administra a la hora de acostarse y, si es necesario, se agrega una dosis diurna. En la mayoría de los casos, la diabetes insípida es permanente y por lo tanto requiere tratamiento de por vida. Sin embargo, después de la neurocirugía, la diabetes insípida es mayormente sólo transitoria. Por lo tanto, a los pacientes con diabetes insípida después de la cirugía transesfenoidal no se les debe administrar una dosis fija de desmopresina, sino que se debe monitorear el grado de poliuria y si la poliuria se vuelve menos pronunciada o cesa, la desmopresina puede reducirse gradualmente o retirarse. Si la diabetes insípida todavía está presente 2 semanas después de la cirugía, es más probable que la diabetes insípida sea permanente. La desmopresina puede ser administrada por vía intranasal, oral, subcutánea o intravenosa (Tabla 2). Generalmente, se recomienda comenzar con una preparación intranasal porque no todos los pacientes responden a la terapia oral. Para la preparación intranasal, una dosis inicial de 10 mg a la hora de acostarse puede ser titulada hacia arriba en incrementos de 10 mg. La dosis de mantenimiento habitual es de 10 a 20 mg una o dos veces al día. Para la preparación oral, la dosis inicial es de 0.05 mg a la hora de acostarse con titulación ascendente hasta 0.10 mg a 0.80 mg (máximo de 1.2 mg) en dosis divididas. Debido a que la dosis oral no se puede predecir con precisión a partir de una dosis nasal anterior, el cambio de pacientes de terapia nasal a oral generalmente requiere cierta retitulación de la dosis. Para la administración intravenosa, se pueden administrar de 1 a 2 mg de acetato de desmopresina en 2 minutos; la duración de la acción es de 12 horas o más. Un desafío especial en el tratamiento son los pacientes con disfunción de los osmorreceptores. El manejo a largo plazo de estos pacientes requiere medidas para prevenir la deshidratación y al mismo tiempo prevenir la intoxicación por agua. Debido a que la pérdida de la percepción de la sed generalmente no se puede curar, el enfoque del manejo se basa en la educación del paciente sobre la importancia de regular su ingesta de líquidos de acuerdo con su estado de hidratación. Este monitoreo se puede lograr de manera más eficaz mediante una ingesta diaria fija de líquidos independientemente de la sed del paciente, que se puede ajustar en respuesta a cambios en el peso corporal. Si el paciente tiene poliuria, también se debe recetar desmopresina. El éxito de la prescripción de líquidos debe ser monitoreado periódicamente midiendo la concentración de sodio sérico. Si se trata adecuadamente, la diabetes insípida central se asocia con una calidad de vida bastante normal, particularmente cuando se prescribe desmopresina oral o nasal. La diabetes insípida nefrogénica es más difícil de tratar porque estos pacientes tienen al menos resistencia parcial a los agentes AVP. Sin embargo, es posible una respuesta a dosis (sub) máximas de desmopresina en algunos pacientes. Por supuesto, se debe corregir el trastorno subyacente (por ejemplo, hipercalcemia) si es posible. Se debe instruir a los pacientes a seguir una dieta baja en sodio, lo que lleva a una hipovolemia modesta, que estimula la reabsorción tubular proximal isotónica y, por lo tanto, reduce la entrega de solutos a las partes distales del nefrón. Los diuréticos tiazídicos son a veces eficientes debido a la natriuresis inducida, principalmente si se combinan con una dieta baja en sodio. Los antiinflamatorios no esteroideos también pueden usarse porque bloquean la síntesis de prostaglandinas, aumentando así la reabsorción de agua no dependiente de AVP. La amilorida es el medicamento preferido para prevenir la progresión o posiblemente mejorar la diabetes insípida inducida por litio en pacientes en los que se continúa con litio. Por lo general, la diabetes insípida nefrogénica es reversible después de la suspensión del litio. Sin embargo, en algunos casos tarda varios meses o años en recuperarse completamente la capacidad renal de concentrar orina y muy pocos pacientes tienen diabetes insípida nefrogénica irreversible, incluso con la interrupción del litio. Las opciones de tratamiento para los pacientes con polidipsia primaria son limitadas. Una reducción voluntaria gradual de la ingesta de líquidos es el tratamiento de elección, pero a menudo falla debido a la fuerte percepción de sed en estos pacientes. En consecuencia, la mayoría de las recomendaciones de tratamiento apuntan a la prevención de la aparición de hiponatremia. Este objetivo se podría lograr a través de la educación del paciente, recomendando una dieta equilibrada y el monitoreo del peso corporal para evitar la retención de agua. Además, cualquier medicamento con efectos de boca seca debería evitarse siempre que sea posible. Medidas de apoyo como la terapia conductual o los antipsicóticos han sido evaluados. Sin embargo, las tasas de éxito varían y estas intervenciones se implementan mejor de manera individualizada para cada paciente. Además de las opciones de tratamiento ya mencionadas, es importante considerar el aspecto psicológico y emocional en el manejo de la diabetes insípida, especialmente en casos de polidipsia primaria, donde la intervención psicológica puede ser crucial. El apoyo psicológico puede ayudar a los pacientes a manejar mejor su condición, a adaptar sus hábitos de vida y a enfrentar los desafíos emocionales asociados con la enfermedad. Este enfoque holístico es vital para garantizar una calidad de vida óptima para los pacientes con diabetes insípida. También, en el caso de diabetes insípida central o nefrogénica, el seguimiento regular con un endocrinólogo es crucial para ajustar el tratamiento según sea necesario y para monitorear cualquier cambio en los síntomas o en los parámetros bioquímicos. Esto es especialmente importante en pacientes que pueden estar tomando otros medicamentos que podrían influir en su condición o en los efectos de la desmopresina. Por último, la educación del paciente y su familia sobre la enfermedad, cómo manejar los síntomas y la importancia de adherirse al tratamiento prescrito son componentes clave para el manejo exitoso de la diabetes insípida. Proporcionar información clara y recursos de apoyo puede ayudar a los pacientes a llevar una vida más normal y a reducir el riesgo de complicaciones. RESÚMEN En el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la diabetes insípida, nuevos métodos de prueba han demostrado una mayor precisión diagnóstica que la prueba clásica de privación de agua. Estos algoritmos diagnósticos se basan en la medición de copeptina medida ya sea después de la estimulación osmótica por infusión de solución salina hipertónica o después de la estimulación no osmótica por arginina. Actualmente se está realizando un estudio comparativo de estos 2 métodos de prueba. El tratamiento de la diabetes insípida no ha cambiado significativamente en los últimos años e involucra la corrección de cualquier déficit de agua preexistente, si está presente, y desmopresina exógena para pacientes con diabetes insípida central, que la mayoría de las veces se administra como una aplicación oral o nasal. Lo más importante es que se debe instruir a los pacientes sobre el riesgo de hiponatremia.