Tema 5. Hidradenitis Supurativa PDF

Tema 5. Hidradenitis supurativa. Dra. Marta García Bustínduy Introducción Definición: La Hidradenitis supurativa (HS), también conocida como Acné Inversa fue descrita por el cirujano francés Verneuil en 1854. En 2009 la HS Foundation adoptó una definición para esta enferm...

Tema 5. Hidradenitis supurativa. Dra. Marta García Bustínduy Introducción Definición: La Hidradenitis supurativa (HS), también conocida como Acné Inversa fue descrita por el cirujano francés Verneuil en 1854. En 2009 la HS Foundation adoptó una definición para esta enfermedad por consenso: “Enfermedad folicular crónica, inflamatoria, recurrente, debilitante que se presenta, generalmente, tras la pubertad con lesiones profundas, dolorosas en áreas en las que se localizan las glándulas sudoríparas apocrinas, sobre todo axilas, ingles y zona anogenital”. Por tanto, es una enfermedad que afecta a las zonas con folículos pilosos a los que drenan las glándulas sudoríparas apocrinas, por lo que también se ven afectadas áreas como el periné o el pliegue submamario. Hemos pasado de considerarla una simple enfermedad de la glándula apocrina, a entenderla como una patología provocada por la oclusión del folículo pilosebáceo al que drena, relacionada con enfermedades como el acné conglobata, la celulitis disecante del cuero cabelludo o perifoliculitis abscediens y subfodiens y el sinus pilonidal, dentro de la denominada Tetrada de oclusión folicular, llamándola Acné inverso o invertido, hasta la actualidad en la que su relación con síndromes autoinflamatorios o con otras enfermedades inflamatorias inmunomediadas (Immunomediated Inflammatory Diseases IMIDs) tales como la enfermedad inflamatoria intestinal o la espondiloatritis, nos han hecho considerarla esto, una enfermedad inmunomediada sistémica. Epidemiología La prevalencia se estima va desde 0,00033 a 4,1%. En general se establece en un 1%. En un estudio realizado en Estados Unidos en una población de más de 48 millones de pacientes se encontró una prevalencia del 0,1%, afectando a dos mujeres por cada hombre, siendo 3 veces más frecuente en individuos de raza negra que en blancos. Datos obtenidos entre 1968 y 2008 muestran una incidencia anual ajustada por sexo y edad superior en mujeres de 20 a 29 años. Por tanto, aparece sobre todo en mujeres tras la pubertad. Un hecho importante es que el retraso medio en el diagnóstico es de 7-10 años. Calidad de vida Esta enfermedad afecta de forma muy marcada a la calidad de vida de los pacientes. Se sienten avergonzados e incapaces de participar en actividades sociales y deportivas. Los factores que más reducen la calidad de vida son la presencia de ansiedad, depresión, dolor, elevado índice de masa corporal y problemas en el trabajo. La depresión se encuentra entre el 5,9 y el 42% de los pacientes. El dolor afecta a más del 97% de ellos, siendo más intenso e importante que en otras enfermedades como la psoriasis. El índice de masa corporal se encuentra por encima de 25 en muchos pacientes y esto influye en su calidad de vida y en la capacidad laboral, empeorando a su vez, la propia enfermedad. Alrededor de un cuarto de los pacientes están desempleados, lo que impacta en su bienestar económico. Es también destacable el incremento de ideación suicida y suicidios. La tasa de suicidios es el doble que en pacientes con psoriasis. Por último, hay que mencionar el abuso de sustancias sobre todo tabaco, alcohol y cannabis. Factores predisponentes Genéticos: Alrededor del 30% de los pacientes presentan antecedentes familiares de la enfermedad. Pacientes con formas severas asociadas a acné presentan mutaciones en genes que codifican subunidades de la g-secretasa, una proteasa situada en la membrana celular. Por otro lado, también se han descrito mutaciones en componentes del sistema del inflamosoma. La activación de este sistema conduce a la producción de IL-1b, que tiene un importante papel en la patogénesis de la HS. Estilo de vida Fundamentalmente, obesidad y consumo de tabaco. La obesidad central está presente, en hasta el 60% de los pacientes y favorece la aparición de lesiones por dos mecanismos. En primer lugar, aumenta los pliegues del cuerpo, incrementando el roce, la maceración y las condiciones anaerobias de la zona. En segundo lugar, el tejido adiposo se comporta como un órgano inflamatorio. Sus células producen citoquinas proinflamatorias e inducen un patrón desregulado de adipocinas, teniendo todo ello un efecto negativo en las células cutáneas. La obesidad es también un factor que define el Síndrome metabólico, junto a la hiperglucemia, la dislipemia y/o la hipertensión arterial. Aproximadamente, el 40% de los pacientes con HS presentan este síndrome. Se ha podido observar una tasa de recurrencia de 4-5 veces superior tras procedimientos quirúrgicos en las lesiones en pacientes con obesidad central, frente a no obesos. Por otro lado, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la diabetes tipo 2 podrían ser factores de riesgo independientes para la HS. La razón de esta asociación podría estar en la proliferación y diferenciación alterada de queratinocitos resistentes a insulina. Más aún, la propia HS puede favorecer la obesidad y el síndrome metabólico induciendo resistencia a insulina, adipocinas y dislipemia. Los pacientes dejan de poder hacer ejercicio, son sedentarios, no comen bien. Todo ello cierra un círculo que debemos controlar. El consumo de tabaco es muy frecuente entre pacientes con HS. Se estima que hasta el 90% fuman o han fumado alguna vez. La nicotina puede inducir hiperplasia epidérmica y disbiosis. Además, en células monocíticas, sobre todo si están expuestas a componentes bacterianos, la nicotina puede incrementar los niveles de AMPc y favorecer la producción de IL-10, citoquina pro- inflamatoria, importante en la patogénesis de la enfermedad. Hormonas Se sospecha la influencia hormonal, dado que la enfermedad aparece con más frecuencia en mujeres, no suele aparecer hasta después de la pubertad y, mejora durante los embarazos. Características especiales de las áreas afectadas Los grandes pliegues del cuerpo contienen grandes cantidades de glándulas sudoríparas apocrinas y tienen mayor temperatura, más humedad, reducción de la cantidad de oxígeno, factores que contribuyen a cambios en el microbioma. En individuos sanos la flora dominante son bacterias Gram+ aerobias o anaerobias facultativas, como los Estafilococos coagulasa negativos o especies de Corinebacterias, mientras que los anaerobios estrictos, como las Propionebacterias son muy escasas. Las Prevotellas que son bacilos Gram negativos, habitualmente presentes en las mucosas también son raras. Sin embargo, en las zonas no afectas de pacientes con HS las Prevotellas y otros anaerobios son abundantes y, especies típicas de la superficie cutánea como el Estafilococo epidermidis son escasas. Estos anaerobios podrían ser los responsables de la inflamación inicial del folículo piloso. Estas áreas intertriginosas están sujetas a fricción y esto puede llevar a erosiones, sobre todo en pacientes obesos. El micro-trauma provoca la liberación de moléculas celulares asociadas al daño, los DAMPs (Damage- associated molecular patterns. Moléculas secretadas por las células en respuesta al estrés o daño, forman parte del sistema inmunitario innato) o alarminas y, la entrada de componentes del microbioma por la rotura de la barrera cutánea. Los DAMPs y los componentes bacterianos estimulan a los macrófagos locales y a las células dendríticas a producir citoquinas proinflamatorias y, a activar las vías del complemento. Recientemente, se ha podido saber que la inflamación subclínica de estas áreas está producida por un incremento del número de células dendríticas y linfocitos Th que expresan IL-17. Etiopatogenia La HS comienza alrededor del fóliculo piloso con acantosis, hiperqueratosis y un infiltrado inflamatorio perifolicular. No se sabe qué se produce en primer lugar si el aumento de células en el infundíbulo o la reacción inflamatoria. Ya nombramos factores como la obesidad que favorecerían la inflamación y la nicotina que lo haría con la acantosis. Se produce una dilatación del folículo, por acúmulo de secreciones que no se pueden liberar lo que podría llevar a un incremento de la flora anaerobia. Los componentes bacterianos y los DAMPs liberados por las células foliculares dañadas podrían estimular las respuestas inflamatorias en células locales como los macrófagos. Se observa un aumento del Toll-like receptor 2 y del componente NLRP3 (NOD un tipo de receptor del inflamosoma, nucleotide- binding oligomerization domain tiene tres subfamiias: NOD, NLRC o NOD-like receptor CARD domain containing y, NLRP que es el NOD-like receptor Pyrin domain containing) del inflamosoma en la piel de los pacientes con HS y esto media la liberación de IL-1b y factor de necrosis tumoral alfa TNF-a. Estas dos citoquinas provocan la activación del endotelio y la producción de quemoquinas en las células locales. Además, el leucotrieno B4 podría activar a los neutrófilos. Por su parte, las citoquinas proinflamatorias inducen activación de las enzimas de degradación de la matriz, las metaloproteinasas, que provocarían el adelgazamiento de la membrana basal que rodea el folículo piloso favoreciendo su rotura. La rotura del folículo estimula de forma clara la inflamación que conduce a la formación de nódulos y abscesos. La continua producción de material purulento, formada por abundantes granulocitos neutrófilos (que son células fagocíticas de bacterias y productoras de citoquinas proinflamatorias, así como capaces de liberar moléculas antimicrobianas y citotóxicas de sus gránulos) y presencia de bacterias, llevaría al desarrollo de fístulas drenantes y tractos bajo la superficie cutánea. La cronificación de la inflamación conduce a la desestructuración de la arquitectura cutánea con la aparición de abscesos y fibrosis, con las consecuentes áreas cicatriciales. El infiltrado inflamatorio contiene células T, mastocitos, natural killer cells y linfocitos B/células plasmáticas. El infiltrado de células T es similar al encontrado en la psoriasis. Hay un incremento del número de bacterias y de la composición del microbioma, como ya se describió, pero la HS no es una enfermedad infecciosa, es una enfermedad inflamatoria. De hecho, el Estafilococo aureus, fundamental patógeno en las foliculitis, forúnculos y abscesos cutáneos agudos, no se asocia a la HS. En la HS la colonización bacteriana, sobre todo anaerobia, oportunista, ejerce un papel proinflamatorio. Por ello, sobre todo en casos leves de la enfermedad, pueden ser útiles los antibióticos, pero se deben mantener mucho mas tiempo que en infecciones de los tejidos blandos típicas. Se ha demostrado la formación de biofilm sobre todo en folículos inflamados y túneles. Las defensas antimicrobianas de la piel parecen ser muy débiles para controlar la formación de estas estructuras. Clínica La lesión más característica son los nódulos inflamatorios que pueden evolucionar a abscesos que acabarán drenando a superficie o progresan a fístulas superficiales o túneles profundos. Todo ello conduce a cicatrices. También pueden encontrarse comedones abiertos y cerrados, únicos o con varias salidas (llamados tombstone-comedones, comedones en lápida). Las localizaciones más frecuentes son, sin duda, axilas e ingles, pero también se presentan en pliegues submamarios, área del periné, glúteos, pubis, cuero cabelludo, área retroauricular y espalda. Las lesiones suelen acompañarse de molestias, sensación de ardor, calor, prurito, dolor y mal olor. Algunos enfermos experimentan dolor previo a la aparición del cuadro. El calor, la fricción, el sudor, la actividad física y el afeitado empeoran la sintomatología. Son típicas las exacerbaciones agudas alternando con periodos quiescentes. Diagnóstico La HS se diagnostica por la clínica y la historia del paciente, no precisa confirmación histológica y, existen múltiples sistemas para clasificarla y medir su severidad. Basándonos en la última definición de la European Hidradenitis Foundation celebrada en Dessau (Alemania), hay tres criterios para el diagnóstico: las lesiones, su localización en grandes pliegues y la tendencia a recurrir. De hecho, se considera criterio primario positivo la historia de lesiones dolorosas o supurativas en más de dos ocasiones durante seis meses. Las localizaciones más frecuentes son las axilas, área genito-femoral, periné, glúteos y, zona inframamaria de las mujeres. Las lesiones pueden ser nódulos, inflamados o no, tractos fistulosos inflamados o no, abscesos, cicatrices (atróficas, rojas, hipertróficas o lineales). Como criterios secundarios, una historia familiar positiva, antecedentes de otras enfermedades foliculares oclusivas (sinus pilonidal…) y, la presencia de flora cutáneas habitual en le cultivo de la zona afecta. Cabe destacar que hay un enorme retraso entre el debut de la enfermedad y su diagnóstico, con un promedio de 7 años. Esto, evidentemente, produce empeoramiento de la enfermedad, mal control y daño en la calidad de vida. La mayor parte de los pacientes tienen más de una lesión en el momento del diagnóstico. La clasificación más empleada es la de Hurley. En ella se describen tres estadios: 1. Formación de abscesos únicos o múltiples, sin fistulas ni áreas cicatriciales 2. Abscesos recurrentes con formación de tractos y cicatrices, únicas o múltiples, bien separados entre ellos. 3. Afectación difusa o casi difusa o, múltiples tractos interconectados y abscesos en toda la zona. El estadio 1 es el más frecuente (68% de los pacientes) mientras que el 2, ocurre en un 28% y el 3, sólo en el 4% de los enfermos. Es una clasificación estática y no cuantitativa por lo que no es útil para medir la eficacia de los tratamientos. Por ello, en las unidades de atención a estos enfermos, se tiende a usar el IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa score 4, desarrollado por el European Hidradenitis Suppurativa Foundation Investigation Group), para la evaluación de la severidad de los pacientes. Se realizaría contando y multiplicando: Nódulos x 1 Abscesos x 2 Fistulas/túneles drenantes x 4 Con ello: 0-3 enfermedad leve, 4-10 moderada y, 11 o más, severa. Las formas leves deben abordarse terapéuticamente cuanto antes, para evitar la progresión, las formas moderadas a severas, deben remitirse a Dermatología cuanto antes, para su correcto abordaje. Recientemente, un grupo de Dermatólogos españoles han propuesto la diferenciación entre folicular e inflamatoria, consiguiendo un gran valor predictivo sobre la evolución del paciente. Diferencia dos fenotipos: - Folicular: lesiones foliculares en con una base de comedones y nódulos con abscesos ocasionales. Más frecuente en mujeres, poca tendencia a fistulizar y, con lesiones no coalescentes. (70%) - Inflamatoria: Predominan los abscesos, con nódulos ocasionales y sin comedones. Más frecuente en varones, más severa y con frecuentes fístulas, túneles y cicatrización. Hay formas mixtas Aunque la enfermedad se diagnostique por la clínica y, para ello baste la exploración física de los pacientes, dado que muchas lesiones son profundas, pueden no apreciarse o, no resultar difícil determinar si están inflamadas o no. Por todo ello, la ecografía resulta fundamental para un correcto estadiaje del paciente. Dada la relación con obesidad y síndrome metabólico debe realizarse una analítica completa, despistaje de hipertensión arterial y revisión del peso, cálculo del Índice de Masa Corporal a los pacientes.  Resulta muy importante también evaluar el impacto psicosocial de la enfermedad con escalas y tests adecuados o, bien preguntas abiertas. Tratamiento Dependerá de la severidad del cuadro, pero existen una serie de medidas generales muy importantes: - Alimentación saludable y práctica de ejercicio físico en la medida que la enfermedad lo permita - Uso de ropa amplia y evitar costuras y tejidos sintéticos - Evitar consumo de tabaco - Higiene personal con productos adecuados - Depilación definitiva en zonas afectas en estadio 1. Terapia tópica: - Antisépticos suaves como la clorhexidina, el sulfato de cobre o de zinc para las curas de las lesiones inflamatorias drenantes o no. - El empleo de antibióticos tópicos, la clindamicina ha demostrado utilidad en casos leves (estadíos 1 y 2 de Hurley). El uso de mupirocina, ácido fusídico, o eritromicina está discutido, pero parece resultar de utilidad por su acción sobre las alteraciones del microbioma. Terapia sistémica: - Tetracilinas: sobre todo doxiciclina o minociclina, 100 mg diarios durante 12 semanas o más, de ser necesario ha mostrado buenos resultados en estadíos 1 y 2. - Rifampicina y Clindamicina 300 mg de cada una cada 12 horas durante 12 semanas - Rifampicina 10 mg/Kg una vez al día + moxifloxacino 400 mg diarios + metronidazol 500 mg cada 8 horas 12 semanas, manteniendo el metronidazol sólo las 6 primeras. - Terapia hormonal: varios estudios sugieren el empleo de antiandrógenos en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual, alteraciones analíticas o Síndrome de Ovarios Poliquísticos asociado.  - Retinoides: sobre todo isotretinoina en pacientes que asocian acné moderado a severo. - Terapia biológica: El Adalimumab, fármaco anti-TNF-a, es el único con indicación en esta enfermedad, tras el fallo de las demás terapias, con buenos resultados en la clínica y mejoría en la calidad de vida de los pacientes. También se han empleado infliximab (anti-TNF-a), ustekinumab (anti IL-12/23) y, los inhibidores de la IL-17, aprobado recientemente el uso de Secukinumab. Terapias quirúrgicas Las colecciones de material purulento abscesos, fístulas, túneles así como áreas cicatriciales, inflamatorias extensas pueden requerir abordaje quirúrgico. De hecho, hay estudios que muestran que si, en el curso de una terapia sistémica se produce una lesión inflamatoria crónica, su eliminación evita el “consumo de fármaco” y mejora la evolución. Se puede realizar drenaje de colecciones purulentas. Deroofing (eliminar el techo de las lesiones tipo absceso, fístulas y túneles) quirúrgico o mediante laser, o bien exéresis de grandes zonas con afectación crónica, cicatrización, fístulas… el cierre es por segunda intención. La ecografía resulta muy útil para la localización de las lesiones e incluso el tratamiento quirúrgico, por ejemplo, de fístulas con cirugía eco- dirigida. Sin embargo, los pacientes con esta patología tienen la tendencia a acudir a urgencias para el drenaje de las lesiones y no buscan una terapia que las prevenga. Muchos profesionales de la salud no están familiarizados con la enfermedad y, continúan tratándola como si fuera una patología infecciosa. Debemos promover el conocimiento de la enfermedad y el abordaje multidisciplinar (Enfermería, Atención Primaria, Cirugía Plástica y General, Dermatología y Salud Mental) de los pacientes para reducir el periodo de diagnóstico y el sufrimiento que conlleva.