Riabilitazione delle disabilità in medicina generale e specialistica - Fisioterapia Cardiologica - 2022/23 PDF

Riabilitazione delle disabilità in medicina generale e specialistica Fisioterapia Cardiologica - Tecniche Fisioterapiche Dott. Lazzaro Preziosi FT e SPT A.O.R.N. A. Cardarelli, Napoli U.O.S.C. Riabilitazione specialistica Email: [email protected]...

Riabilitazione delle disabilità in medicina generale e specialistica Fisioterapia Cardiologica - Tecniche Fisioterapiche Dott. Lazzaro Preziosi FT e SPT A.O.R.N. A. Cardarelli, Napoli U.O.S.C. Riabilitazione specialistica Email: [email protected] Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli AA. 2022/23 1 INDICE Cap.1 Definizioni generali Cap.2 Il fisioterapista nelle Fasi della Riabilitazione Cardiologica Cap.3 Equipe multidisciplinare ed educazione sanitaria: ruolo del fisioterapista Cap.4 Cenni di fisiologia dell’esercizio fisico Cap.5 Cenni di fisiopatologia dell’esercizio Cap.6 Capacità motorie: definizione, tecniche valutative e di allenamento Cap.7 Valutazione funzionale medica: elementi utili alla programmazione del training fisico Cap.8 Esercizio fisico nel pz con ischemia miocardica residua Cap.9 Esercizio fisico nel pz con disfunzione ventricolare sinistra Cap.10 Esercizio fisico nel pz con scompenso cardiaco cronico Cap.11 Esercizio fisico nel pz con arteriopatia obliterante cronica periferica Cap.12 Esercizio fisico nel pz post- cardiochirurgia Cap.13 Esercizio fisico nel pz post-trapianto di cuore Cap.14 Esercizio fisico nel pz molto anziano Cap.15 Gestione delle comorbilità Cap.16 Farmacologia cardiovascolare: effetti sulla performance cardiovascolare 2 Capitolo 1 - Definizioni generali Somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pz con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società. 3 Capitolo 1 - Obiettivi 1 Migliorare la capacità funzionale Ridurre o controllare i sintomi propri della malattia Ridurre le disabilità Favorire il reinserimento lavorativo Identificare e modificare i fattori di rischio nel tentativo di ridurre la conseguente morbilità e mortalità da malattie cardiovascolari 4 Capitolo 1 - Obiettivi 2 Assistenza clinica e ottimizzazione della terapia farmacologica Valutazione del rischio di progressione di malattia, di deterioramento della funzione cardiaca, di cattiva qualità della vita Valutazione della capacità fisica, esecuzione del training e prescrizione di programmi di attività fisica di mantenimento 5 Capitolo 1 - Obiettivi 3 Valutazione psicosociale ed occupazione con specifici interventi Educazione sanitaria specifica rivolta alla modificazione dello stile di vita e alla correzione dei fattori di rischio Follow-up clinico - strumentali e supporto per una efficace prevenzione secondaria 6 Capitolo 1 - Indicazioni Cardiopatia ischemica Pz con trapianto di cuore o cuore/polmone Chirurgia valvolare Scompenso cardiaco congestizio (SCC) Cardiopatie valvola e congenite Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP) Portatori di pacemaker, impianti defibrillatori cardiaci transvenosi (ICD) 7 Capitolo 1 - Controindicazioni SCC instabile Angina instabile Aritmie atriali o ventricolari non controllate Blocco atrio-ventricolare di III° (senza pacemaker) Tachicardia sinusale > 120 b/min Ipertensione arteriosa (pas>200mmHg/pad>110mmHg) Ipotensione ortostatica Recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia polmonare Miocardiopatia ostruttiva severa Malattie sistemiche e febbre Diabete scompensato Pericardite o miocardite in fase attiva problemi ortopedici Stenosi aortica o sintomatica 8 Capitolo 2 - Il fisioterapista nelle fasi della riabilitazione cardiologica Si divide in tre fasi. Fase 1 e fase 2, sono intensive. Fase 3 è estensiva 9 Capitolo 2 - Fase 1 Fase 1: Si svolge nelle terapie intensive, nelle sub intensive coronariche e nelle degenze ospedaliere Il fisioterapista interviene su problematiche: Cardiocircolatorie: condizionamento fisico, prevenzione complicanze della SDI (sindrome da immobilizzazione) Respiratorie: clearance bronchiale, riespansione polmonare Muscolo-articolari: recupero della mobilità articolare 10 Capitolo 2 - Fase 1 La valutazione del pz acuto o sub acuto: Anamnesi patologica remota e prossima, sociale e fisiologica Farmacoterapia Valutazione della riserva cardiocircolatoria 11 Capitolo 2 - Fase 1 C’è sufficiente riserva cardiovascolare se: FC a riposo < 50% FC max predetta per età o comunque < 120 b/min Variazione della PA < 20% del valore a riposo (pas compresa tra 90 e 170 mmHg, pad < 100 mmHg) Assenza di alterazioni elettrocardiografiche Condizioni cardiologiche rilevanti SE I CRITERI NON SONO RISPETTATI, SI RIMANDA IL TRATTAMENTO E SI RIPARLA CON I MEDICI. SE I CRITERI SONO RISPETTATI, SI VALUTA LA RISERVA RESPIRATORIA. 12 Capitolo 2 - Fase 1 C’è sufficiente riserva respiratoria se: PA O2/Fi (frazione inspiratoria) O2 > di 300, Sp (saturazione) O2 > 90% o recente decremento < 4% Schema respiratorio accettabile Ventilazione meccanica idonea al trattamento SE I CRITERI NON SONO RISPETTATI, SI RIMANDA IL TRATTAMENTO E SI RIPARLA CON I MEDICI. SE I CRITERI SONO RISPETTATI, SI VALUTA LA PRESENZA DI ALTRI FATTORI FAVOREVOLI. 13 Capitolo 2 - Fase 1 Hb (emoglobina) stabile e > 7g/dl Piastrine stabili e > 20.000 cellule/mm3 Temperatura corporea < 38° C Glicemia 63-360 mg/dl Aspetto pz: dolore, fatica, dispnea, stato emotivo accettabile stato di coscienza stabile Assenza di controindicazioni neurologiche e/o ortopediche Non recente chirurgia plastica o innesti cutanei (arti inferiori o tronco) No rischio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare Non obesità eccessiva Non drenaggi o linee di infusione e monitoraggio che controindicano la mobilizzazione ambiente sicuro, staff appropriato ed esperto consenso del pz SE I CRITERI NON SONO RISPETTATI, SI RIMANDA IL TRATTAMENTO E SI RIPARLA CON I MEDICI. SE I CRITERI SONO RISPETTATI, SI PROCEDE CON LA MOBILIZZAZIONE 14 Capitolo 2 - Fase 1 Il pz tollera il trattamento se (tutte le condizioni): Incremento appropriato di FC e comunque entro 20 b/min Aumento rapido iniziale della PAS, leggero aumento/stabilità della PAD Ritmo sinusale o FA (fibrillazione atriale) a media fvm (frequenza ventricolare media) PA O2/FI (frazione inspiratoria) O2 stabile, riduzione di Sp (saturazione) ( O2 < 4%) Schema respiratorio accettabile Pz non sofferente AL TERMINE DELL’ESERCIZIO SI MONITORIZZANO I PARAMETRI FINCHE’ NON SONO TORNATI VICINO AI VOLORI PRE TRATTAMENTO. 15 Capitolo 2 - Fase 1 Il pz forse non tollera il trattamento se (una sola condizione): Eccessivo incremento della FC Eccesivo incremento della PA Incremento di battiti ectopici Riduzione Pa O2/FI O2, riduzione della Sp O2>4% schema respiratorio non accettabile Pz sofferente SI DIMINUISCE L’INTENSITA’ DEL TRATTAMENTO E SE LE CONDIZIONI NON SI STABILIZZANO, LO SI INTERROMPE. 16 Capitolo 2 - Fase 1 Il pz non tollera il trattamento se (una sola condizione): Eccessivo incremento della FC o della PA con segni e sintomi di stress cardiovascolare Assenza di variazioni di FC e/o PAS con segni e sintomi di stress cardiovascolare Incremento dei battiti Ectopici con instabilità emodinamica o segni e sintomi di ischemia miocardica Diminuzione della PaO2/FIO2 riduzione di SpO2>4%, schema respiratorio non accettabile, con segni e sintomi di distress respiratorio Pz sofferente SI DEVE INTERROMPERE IL TRATTAMENTO, MONITORARE IL PZ FINO AL RITORNO DEI VALORI PRETRATTAMENTO, CERCARE ASSISTENZA SE NECESSARIO, PARLARE CON LO STAFF MEDICO. 17 Capitolo 2 - Fase 2 Fase 2: Si svolge in day hospital, in degenza o in ambulatorio Il fisioterapista interviene: Sul recupero delle capacità motorie. Sui fattori di rischio 18 Capitolo 2 - Fase 3 Fase 3: In struttura specializzata o autogestita Il fisioterapista interviene (da fare nelle fase 2): Addestramento alla gestione della seduta di allenamento Controllo dei parametri principali dell’esercizio fisico Riconoscimento dei segni/sintomi cardiovascolari e non 19 Capitolo 3 - Equipe multidisciplinare ed educazione sanitaria: Ruolo del fisioterapista Obiettivi: Conoscenza della malattia Conoscenza dell’evoluzione della malattia Controllo dei fattori di rischio Modifiche del comportamento 20 Capitolo 3 - Elementi fondamentali Definire gli obiettivi Coinvolgere il pz Stabilire le priorità Valutare adeguatezza, comprensibilità, compatibilità ed accettabilità dei messaggi Valutare il grado di conoscenza del pz sull’argomento Esaminare preferenze ed attitudini del pz Valutare il grado di apprendimento 21 Capitolo 3 - Argomenti di educazione sanitaria Semplici informazioni sulla malattia del cuore (attività sessuale) Effetti ed effetti collaterali dei principali farmaci (sintomi della malattia) Indagini strumentali di più frequente esecuzione (ritorno al lavoro) Fattori di rischio coronarico (igiene alimentare e diete) Fattori emozionali e sociali legati alla malattia (attività sociale e tempo libero) Scelte e modalità di esecuzione dell’esercizio fisico 22 Capitolo 3 - Figure professionali coinvolte Cardiologo Assistenza clinica Stratificazione prognostica Corretta impostazione terapeutica 23 Capitolo 3 - Figure professionali coinvolte Infermiere professionale Rafforzamento e controllo dell’aderenza alla terapia farmacologica Collaborazione all’individuazione dei fattori di rischio, alle procedure diagnostiche e al piano di educazione sanitaria 24 Capitolo 3 - Figure professionali coinvolte Fisioterapista Valutazione funzionale Impostazione, realizzazione e controllo del training Valutazione della risposta emodinamica durante l’esercizio e nel tempo Impostazione del programma di mantenimento Collaborazione per l’aderenza al progetto terapeutico e alla correzione dei fattori di rischio Educazione sanitaria 25 Capitolo 3 - Figure professionali coinvolte Dietista Valutazione basale Monitoraggio dell’aderenza alle indicazioni Rinforzi o adeguamenti del programma 26 Capitolo 3 - Figure professionali coinvolte Psicologo Valutazione dell’impatto emozionale e dei comportamenti a rischio Test clinici di approfondimento Interventi specifici Supporto al progetto riabilitativo 27 Capitolo 4 - Cenni di fisiologia dell’esercizio fisico Per soddisfare le esigenze metaboliche dei gruppi muscolari in esercizio le variabili emodinamiche che caratterizzano la funzione cardiovascolare si modificano in un sistema integrato regolato da meccanismi centrali e periferici LA RISPOSTA VARIA IN RELAZIONE A NUMEROSI PARAMETRI 28 Capitolo 4 Fattori determinanti la risposta cardiovascolare all’esercizio Tipo di contrazione Posizione del corpo Entità di massa muscolare coinvolta nella contrazione Intensità della contrazione Motivazione Livello e tipo di allenamento Età Sesso Percentuale di grasso corporeo Fattori genetici Fattori ambientali (freddo, caldo, umidità) Farmaci Patologia 29 Capitolo 4 - Tipi di contrazione Contrazione isometrica: A parità di tensione, dal punto di vista energetico, la contrazione isometrica risulta più economica rispetto a quella dinamica perché per definizione non produce lavoro esterno E=T+C+L E = Energia totale trasformata T = Energia legata alla produzione di tensione C = Energia dispersa sottoforma di calore L = Energia legata al lavoro esterno prodotto Dal punto di vista emodinamico la contrazione statica si distingue da quella dinamica per due fattori: Il rapporto inverso esistente fra intensità della contrazione e flusso sanguigno nel muscolo in esercizio Comportamento delle resistenze periferiche totali 30 Capitolo 4 La tensione prodotta genera una contrazione statica, sollecita l’elasticità mioconnettivale, comportando un minimo accorciamento dei miociti e un aumento della pressione dentro le guaine connettivali di rivestimento (muscolare) I vasi venosi vengono compressi e oltre una certa percentuale della massima contrazione volontaria (MCV), anche quelli arteriosi, portando il muscolo in condizioni di ischemia relativa o assoluta. La capacità di sostenere una contrazione isometrica diminuisce all’aumentare della percentuale della MCV cui il muscolo si sta contraendo 31 Capitolo 4 Le resistenze totali periferiche sono invariate o leggermente aumentate per: 1.Aumento del tono simpatico vasocostrittore nei muscoli non in esercizio per resetting del riflesso barocettivo 2.Aumento della pressione intra muscolare che tende a contro bilanciare la vaso dilatazione metabolica, indotta dai meccanismi di autoregolazione locale 3.Riflessi meccanocettivi muscolari stimolati da un aumento della pressione all’interno del muscolo 4.Riflessi chemocettivi muscolari a insorgenza tardiva, che portano a vaso costrizione dei muscoli non in esercizio Quindi: 1.Aumento della FC e sopratutto di PAS - PAD - PAM, che crescono all’aumentare dello sforzo isometrico in misura sproporzionata rispetto a quanto osservabile durante contrazione dinamica a parità di VO2 2.Il VO2 cresce meno durante attività statica che dinamica ( a parità di tensione e di efficienza muscolare) per la maggior economicità energetica e per l’esclusione dal circolo generale dei muscoli in esercizio durante contrazione statica di elevata potenza 32 Capitolo 4 Questo impedisce variazioni significative della differenza artero-venosa, del ritorno venoso e della gittata sistolica, dando luogo ad un aumento della portata cardiaca. Ciò dipende esclusivamente dalla risposta cronotropa. Quindi: Esercizio relativamente economico sul piano energetico Basso incremento di portata cardiaca Più o meno marcato incremento delle resistenze periferiche Notevole incremento della PAM Risposta adeguata per contrazioni di bassa intensità, meno efficace per sforzi elevati, perché si crea arresto di flusso 33 Capitolo 4 - Tipi di contrazione Contrazione isotonica Dal punto di vista emodinamico la contrazione dinamica si differenzia per: Il notevole incremento del ritorno venoso al cuore La diminuzione delle resistenze vascolari periferiche Il ritorno venoso è aumentato per: Azione di pompa esercitata dai muscoli in esercizio Aumentata negatività inspiratoria della pressione intratoracica per maggior profondità degli atti respiratori venocostrizione simpatico-mediata che si verifica fin dall’inizio dello sforzo L’AUMENTO DEL RITORNO VENOSO è PROPORZIONALE ALL’INTENSITA’ DELL’ESERCIZIO SVOLTO Le resistenze totali periferiche dei gruppi muscolari coinvolti dall’esercizio cadono per vaso dilatazione arteriolare inizialmente indotta dal simpatico ed inseguito per meccanismi di autoregolazione metabolica locale 34 Capitolo 4 I distretti muscolari non coinvolti vanno incontro a vasocostrizione, soprattutto in sede splacnica, renale e cutanea (questa finché le esigenze termoregolatore non prevalgono) per ridistribuire la portata cardiaca verso organi più bisognosi mediata da riflessi baro e chemocettivi La portata cardiaca deve aumentare per garantire un’adeguata pressione di perfusione ai tessuti in esercizio, al cuore e al cervello. La portata cardiaca aumenta per il notevole incremento della FC e per l’aumento della GS La gittata sistolica aumenta grazie alla legge di Starling (aumento del volume telediastolico) e all’aumento della contrattilità (riduzione del volume telesistolico con incremento della FE), ma rallenta il proprio incremento oltre il 50% del VO2 MAX 35 Capitolo 4 Rispetto all’aumento del ritorno venoso e della portata cardiaca, il volume ventricolare si modifica relativamente poco. ciò limita il più possibile il dispendio energetico del miocardio La FC cresce proporzionalmente alla potenza prodotta All’inizio aumenta subito per inibizione vagale e viene poi modulata durante esercizio da riflessi meccanocettivi dei seni carotidei, dell’arco aortico e delle giunzioni venoatriali Per garantire elevati valori di portata cardiaca, la FC raggiungibile durante esercizio dinamico MAX è sempre superiore a quella raggiungibile con esercizio statico al 100% della massima contrazione volontaria La portata cardiaca segue le variazioni di gittata sistolica e FC, aumentando linearmente con l’intensità del lavoro prodotto e con il VO2, fino al raggiungimento dei lori limiti massimi 36 Capitolo 4 Quindi: Esercizio con elevata portata cardiaca Basse resistenze periferiche Modesto incremento della PAM Adeguato a soddisfare anche richieste metaboliche elevate 37 Capitolo 4 L’aumento di 1 MET (misura dell’intensità metabolica, 1 MET è pari all’ossigeno consumato per le funzioni basali dei vari organi di un uomo a riposo, esso è stimato in 3,5 ml di O2 per KG di peso corporeo a min.) si associa ad una maggiore sopravvivenza di circa il 10% L’EF (esercizio fisico) nei pz con CAD Diminuisce del 20% mortalità globale Diminuisce del 26% mortalità cardiaca L’EF moderato dopo PTCA (angioplastica coronarica) Diminuisce gli eventi CV e le riospedalizzazioni L’EF dopo BPAC (bypass aorto-coronarico) Aumenta la tolleranza allo sforzo Riduce la severità dell’angina migliora la condizione psicologica 38 Capitolo 4 Si riduce l'ischemia da sforzo -Diminuiscono le alterazioni ECGrafiche. -Diminuiscono i difetti di perfusione (alla scintigrafia miocardica). -Diminuiscono le lesioni coronariche. L’esercizio ha dimostrato la possibilità di indurre il “precondizionamento ischemico”. 39 Capitolo 4 Precondizionamento ischemico Processo per cui l’ischemia miocardica transitoria, durante sforzo, incrementa la tolleranza del tessuto miocardico a successivi e prolungati episodi ischemici, con riduzione del rischio di danno cellulare e di aritmie ventricolari. 40  Capitolo 4 MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI A riposo: Ipertrofia con aumento della camera con spessore normale (in allenamento di resistenza) Bradicardia per: - Aumento del tono vagale - Diminuzione del tono simpatico - Effetto combinato - Diminuzione della FC intrinseca del nodo SA, Aumento della variabilità della FC La Portata Cardiaca a riposo è uguale sia per i soggetti allenati che per quelli sedentari. Aumento della Gittata Sistolica Aumenta la volemia e l’emoglobina Modificazioni della densità capillare e ipertrofia m. scheletrico 41 Capitolo 4 Durante esercizio sub-massimale Il consumo di O2 si riduce leggermente perché aumenta il rendimento meccanico Risparmio di glicogeno perché aumenta l’ossidazione dei grassi Ridotta produzione di ac. lattico quindi aumento della soglia anaerobica Uguale o leggera diminuzione della Portata Cardiaca, forse dipende dal tipo, l’intensità e la durata del programma di allenamento Aumento della gittata sistolica Bradicardia Diminuzione del flusso ematico ma aumento estrazione di O2 42 Capitolo 4 Durante esercizio massimale: Aumento VO2max (VSxFCxdiff.a-VO2) perché: maggior O2 per l’aumento della Portata Cardiaca (GSxFC) Aumento Portata Cardiaca per l’aumento della Gittata Sistolica Nessuna variazione o leggera FCmax per: 1. Del Volume cardiaco per ipertrofia 2. Diminuzione della stimolazione simpatica 3. Diminuzione della FC del Nodo SA (seno atriale) Aumento della produzione di ac. Lattico, per aumento della capacità glicolitica Nessuna variazione del flusso ematico perché viene distribuito ad una massa muscolare più cospicua 43 Capitolo 4 MODIFICAZIONI SUL SN AUTONOMO Aumenta tono vagale Diminuzione tono simpatico Aumenta variabilità cardiaca Diminuisce PA Diminuzione Aritmie Diminuzione Spasmo coronarico 44  Capitolo 4 MODIFICAZIONI RESPIRATORIE Aumento ventilazione minuto (VE) sia per aumento Volume Corrente che per aumento Frequenza Respiratoria Aumento efficienza ventilatoria e quindi, la quantità di aria ventilata, per un determinato consumo di O2, è minore di quella dei soggetti sedentari Ad eccezione del Volume Corrente, tutti i volumi polmonari aumentano a riposo Aumenta la capacità di diffusione polmonare per aumento della superficie alveolo-capillare 45  Capitolo 4 MODIFICAZIONI AEROBICHE Aumento del contenuto di mioglobina nel m. scheletrico Aumento dell’ossidazione glucidica (glicogeno). Mioglobina: cromoproteina simile all’emoglobina, agisce come deposito di O2 e soprattutto favorisce la cessione o diffusione di O2 dalla membrana ai mitocondri. Il muscolo scheletrico può demolire meglio il glicogeno perché: - Aumentato numero e dimensioni dei mitocondri e dell’area del sistema membranoso - Aumentato il livello di attività e di contrazione degli enzimi dal ciclo di Krebs e nel sistema di trasposto degli elettroni. Aumenta l'ossidazione lipidica, ciò si ricollega a: -Aumento depositi intramuscolari di trigliceridi (forma di accumulo) -Aumento cessione di acidi grassi liberi dal tessuto adiposo -Aumenta attività enzimatica implicata nell’attivazione, nel trasporto e nella scissione degli acidi grassi 46 Capitolo 4 MODIFICAZIONI ANAEROBICHE Aumenta la capacità del sistema del fosfageno (fonte di energia muscolare più rapidamente utilizzabile) perché: - Aumenta le riserve muscolari di ATP e PC - Aumenta l'attività degli enzimi nel sistema di ATP- PC con rapida scissione e risintesi Aumenta la capacità glicolitica 47 Capitolo 4 MODIFICAZIONI DEL PROFILO LIPIDICO Calo dei trigliceridi e delle VLDL (principali lipoproteine che li trasportano); Aumento delle HDL, soprattutto la sottofrazione HDL2; Lieve diminuzione delle LDL e delle particelle aterogene più piccole e dense; 48 Capitolo 4 MODIFICAZIONI ENDOCRINE-METABOLICHE Diminuzione insulinemia Aumento del somatotropo Aumento del cortisolo Aumento delle catecolamine Aumento attività della lipoproteinlipasi e quindi della lipolisi; Aumento attività (LCAT) Diminuzione attività della trigliceridilipasi epatica (HTGL)(4-6). Tali effetti sono responsabili del miglioramento del profilo lipidico LCAT: enzima lecitina-colesterolo-acetiltransferasi 49 Capitolo 4 MODIFICAZIONI DEL PROFILO GLICEMICO Diminuzione dell'emoglobina glicosilata indipendentemente dalle modificazioni del peso corporeo Migliora la captazione del glucosio insulinomediata e aumenta la capacità di depositare glicogeno nei muscoli Aumenta la sintesi di glicogeno a partire da glucosio a livello muscolare Migliora la capacità epatica di accumulo del glucosio Aumenta la concentrazione della proteina di trasporto del glucosio a livello muscolare (Glut4) Il glucosio si riduce dopo una singola seduta di esercizio e questo effetto a breve termine è verosimilmente secondario ad un aumento dell’uptake all’interno della muscolatura scheletrica L’incremento dell'uptake del glucosio si verifica maggiormente nei muscoli allenati rispetto a quelli non allenati Le modificazioni della tolleranza glucidica e della sensibilità all'insulina sono correlate alla quantità di esercizio 50  Capitolo 4 MODIFICAZIONI SULLA FUNZIONE ENDOTELIALE Diminuiscono i difetti di perfusione miocardica nei pazienti con malattia coronarica, anche in assenza di una regressione significativa della placca aterosclerotica sembra per un miglioramento della funzione endoteliale Migliora la funzione endoteliale nei soggetti con diabete mellito tipo II così come nei soggetti con sindrome metabolica Tale effetto sembra essere secondario all’aumento dello stress di parete, che porta ad un aumento della liberazione di NO endotelio-dipendente, inducendo il rilasciamento della muscolatura liscia e quindi la vasodilatazione. La quantità di NO accresce di oltre 13 volte dopo circa 1 ora di incremento dello shear stress secondario ad attività fisica L’EF è associato ad un marcato miglioramento della disfunzione endoteliale, sia nei pazienti affetti da CAD (malattia arteriosa cronica) stabile sottoposti a procedura di angioplastica, sia in quelli affetti da IM (insufficienza mitralica) recente Nei pazienti con SCC che l'EF moderata e regolare procura i maggiori benefici sulla funzione endoteliale 51  Capitolo 4 MODIFICAZIONI DEL PESO CORPOREO Modesta: diminuzione del peso corporeo ma considerevole diminuzione del grasso intra-addominale. Miglioramento della composizione corporea Riduzione della percentuale corporea di grassi ed un incremento della massa magra, senza alterazioni del peso corporeo. MODIFICAZIONI SULLA SINDROME METABOLICA L’esercizio agisce sulle singole alterazioni che caratterizzano la Sindrome Metabolica con effetti favorevoli, in parte mediati dal miglioramento della sensibilità insulinica, in parte diretti. 52 Capitolo 4 MODIFICAZIONI SULLA PRESSIONE ARTERIOSA Gli adulti che praticano attività fisica in media 5 volte a settimana (consumando 300 Kcal/volta) diminuisce del 17% il rischio di sviluppare ipertensione. Diminuisce la rigidità arteriosa ed i valori pressori sistolici e diastolici. Quando il programma è in parallelo con adeguato trattamento dietetico personalizzato i risultati sono maggiori. 53 Capitolo 4 MODIFICAZIONI DEL RISCHIO NEOPLASTICO L'inattività è associata ad una più alta incidenza di cancro e di mortalità. Tumore al colon retto: rischio minore per un maggior livello di EF, frequenza ed intensità (esclusi i livelli estremi), con livello di evidenza convincente, più forte per il cancro al colon rispetto al cancro al retto. Tumore alla mammella: le donne in menopausa che praticano un più alto livello di attività fisica hanno un più basso rischio di cancro. Diminuzione del rischio di Tumore dell'endometrio, del polmone e della prostata quanto più elevato è il livello di attività fisica. Tumore del pancreas e dell’esofago: c'è evidenza convincente che il rischio di neoplasia aumenti all'aumentare della massa grassa corporea. 54 Capitolo 4 MODIFICAZIONI DEL TESSUTO OSSEO L’EF regolare ed adeguato consente: In età adulta di mantenere la densità ossea raggiunta; In età matura di ridurne la perdita; In età senile di mantenere il tono muscolare, la prontezza dei riflessi e l’equilibrio, con conseguente riduzione del rischio di cadute. I meccanismi sono: La stimolazione locale della formazione dell’osso, con conseguente aumento della massa e del diametro dell’osso; Il rafforzamento delle sedi più “a rischio” di fratture ed il miglioramento di coordinazione, equilibrio e tonicità. Aumento del carico di rottura dei tendini e dei legamenti; Aumento forza di adesione all’osso ispessimento delle articolazioni e delle cartilagini. 55  Capitolo 4 MODIFICAZIONI DELLE ABITUDINE TABAGICA Prove discordanti sulla relazione inversa fumo/attività fisica MODIFICAZIONI DEL TONO DELL’UMORE L’EF aiuta perchè: Promuove il rilascio di serotonina ed endorfine Agisce su sostanze del sistema immunitario che possono peggiorare i sintomi depressivi L’aumento della temperatura corporea ha effetti calmanti sull’individuo Può essere utile per: - Acquisire fiducia - Liberare la mente dalle preoccupazioni. - Intrattenere relazioni sociali - Trovare una soluzione positiva ai propri problemi 56 Capitolo 5 - cenni di fisiologia dell’esercizio fisico. INSUFFICIENZA CARDIACA Alterazioni circolatorie Alterazioni metaboliche Alterazioni respiratorie 57 Capitolo 5 Alterazioni circolatorie Riduzione della Gittata Cardiaca per: -riserva (Frank-Starling) già parzialmente usata a riposo -riduzione di contrattilità, a causa dell’attenuata risposta neuronale adrenergica Aumento della FC insufficiente alle necessità Aumento delle catecolamine insufficiente Si riducono la Gittata Cardiaca durante sforzo ed il trasporto di O2 ai tessuti 58 Capitolo 5 Alterazioni metaboliche Riduzione dell’apporto di O2 al muscolo Riduzione della capacità di utilizzo di O2 da parte del muscolo scheletrico Aumento precoce dei valori di acido lattico nel sangue e quindi precoce raggiungimento della soglia anaerobica Aumento abnorme di CO2 e quindi iperventilazione Alterazioni respiratorie Iperventilazione Dispnea 59 Capitolo 5 CARDIOPATIA ISCHEMICA Alterazioni generali Riduzione del Volume sistolico durante sforzo dopo la soglia ischemica Aumento della FC non sufficiente a compensare la riduzione del Volume Sistolico e quindi anche della Gittata Cardiaca VO2 max ridotto PA normale, discretamente aumentata o ridotta in relazione all’entità del danno Alterazioni locali Le alterazioni locali della perfusione miocardica (dovute alle stenosi presenti nelle coronarie) possono comparire con l’esercizio perché si crea uno squilibrio fra DOMANDA (aumentata richiesta di O2 dalla periferia) e RISPOSTA (incapacità del sistema di aumentare la riserva coronarica) Angina Alterazioni elettrocardiografiche Aritmie 60 Capitolo 6 - Capacità motorie: definizione, tecniche valutative e di allenamento DEFINIZIONI: Insieme di predisposizioni o potenzialità motorie fondamentali dell’uomo su cui si costruiscono le abilità apprese (Fleishman) Presupposto o prerequisito motorio di base su cui l’uomo sviluppa le proprie abilità tecniche (Zaciorskij) Abilità (Skill): definisce il livello di perizia in un compito specifico o in un gruppo limitato di compiti Capacità (Ability): tratto più generale, che è stato dedotto dalla costanza di certe risposte (correlazioni) a certi tipi di compiti. Sono tratti durevoli che si modificano con difficoltà nell’adulto. Le capacità Condizionali sono fondate sull’efficienza metabolica di muscoli ed apparati Le capacità Coordinative sono determinate dalla capacità di organizzare e regolare il movimento (Gundlach) 61 Capitolo 6 RESISTENZA: CAPACITÀ DI RESISTERE ALLA FATICA IN LAVORI DI LUNGA DURATA - Endurance muscolare: capacità di un muscolo di contrarsi ripetutamente o generare tensione e mantenerla per un prolungato periodo di tempo - Endurance generale: capacità di un individuo di sostenere un esercizio a bassa intensità per un tempo prolungato 62 Capitolo 6 FORZA - Capacità di un muscolo o di un gruppo di sviluppare tensione per opporsi o vincere una resistenza esterna FLESSIBILITÀ - Capacità di compiere gesti con l’impiego dell'escursione articolare più ampia possibile sia in forma passiva che attiva COORDINAZIONE - Le capacità coordinative sono determinate dalla capacità di dosare gli impegni muscolari in dipendenza dal compito da svolgere, attraverso un'opportuna distribuzione degli impegni stessi sulla base delle capacità condizionali 63 Capitolo 6 TIPI DI CAPACITA’ COORDINATIVE Capacità di equilibrio Capacità di orientamento Capacità di differenziazione cinestesica Capacità di ritmizzazione Capacità di trasformazione dei movimenti Capacità di combinazione e accoppiamento dei movimenti Capacità di reazione 64  Capitolo 7 - Elementi descrittivi del training fisico Intensità Durata della seduta Durata del periodo di allenamento Frequenza delle sedute Modalità Attività (forza, resistenza, flessibilità e coordinazione) Criteri di sorveglianza Organizzazione della seduta 65 Capitolo 7 INTENSITA’ L’intensità dell’esercizio può essere misurata: Direttamente in termini strettamente meccanici (Kgm/min, Watt/min, Joules/min) Indirettamente: - Utilizzando le unità di misura del consumo energetico (Kcal o MET) -correlazioni con parametri fisiologici quali la FC e il VO2 di picco (1 MET equivale a 3.5 ml O2/min per Kg di peso) 66 Capitolo 7 Metodi 70-85% della FC massimale al test ergometrico 50-80% della differenza fra la FC massimale e quella a riposo sommata alla FC a riposo 50-70% del VO2 di picco FC alla soglia anaerobica meno 10 battiti FC alla soglia ischemica meno 10 battiti 67 Capitolo 7 Quale si sceglie? Dal TE (test ergometrico) si ricavano la corrispondenza tra FC e carico di lavoro e l’ultima registrazione che indica la capacità massima di quel soggetto DALLA FREQUENZA CARDIACA DI PICCO: THR (TARGET HEART RATE) SHR (SECURITY HEART RATE) IL CARICO DI LAVORO CHE CONSENTE IL MANTENIMENTO DELLA FC ENTRO I VALORI DELLA THR E’ IL CARICO DI ALLENAMENTO FC DENTRO THR = max effetto training in max sicurezza relativa, ritardo comparsa fatica FC>THR = maggiore VO2 e acido lattico UN ESERCIZIO PROLUNGATO E’ NECESSARIO PER ATTIVARE LE VIE METABOLICHE ED ENERGETICHE 68 Capitolo 7 E’ STABILITA IN BASE ALLA DIAGNOSI E ALLA FE (frazione di eiezione) FE > 40% THR = 70-85% FCmax SHR = 90% FCmax FE < 40% THR = 60-75% FCmax SHR = 80% FCmax I.M.I. DOPPIO PRODOTTO (FCxPAS) SCC THR = 60-75% VO2max SHR = 80% VO2max Pz IA THR = 50-60% FCmax AOCP 70% ICD (classificazione internazionale delle malattie) e sul dolore “moderato” Post-CCH In base alla FE Post-trapianto Come per i pz con SCC (IA- INSUFFICIENZA AORTICA) (AOCP- ARTERIOPATIA PERIFERICA) (I.M.I.- INSUFFUCIENZA MITRALICA) (CCH- CRISS CROSS HEART MALATTIA RARA) 69 Capitolo 7 DURATA DELLA SEDUTA La fase Allenante deve durare almeno 20 minuti, altrimenti non si condiziona l’apparato cardiovascolare. Varia anche in funzione dell’attività scelta e dell’intensità del carico di lavoro. 70 Capitolo 7 DURATA DEL PROGRAMMA La capacità aerobica si modifica dopo alcune settimane Soggetti, inizialmente in condizioni scadenti, ottengono miglioramenti costanti per almeno 10 settimane Non è noto quale sia il tempo necessario per ottenere il massimo miglioramento VARIA IN BASE AL PROFILO DI RISCHIO DEL PAZIENTE 71 Capitolo 7 PZ CON CAD (malattia cardiaca cronica) O CCH A BASSO RISCHIO: minimo 4 settimane PZ CON CAD A MEDIO-ALTO RISCHIO: 4-6 settimane PZ CON SCC: fino a 8-12 settimane PZ IN ETA’ AVANZATA: personalizzato 72 Capitolo 7 E’ uno dei parametri di più difficile standardizzazione perché dipende sia da aspetti clinici che organizzativi Il programma dovrebbe protrarsi per il tempo necessario ad ottenere una modificazione di una o più modificazione condizioni funzionali La durata varia anche in funzione delle modalità di adattamento allo sforzo quali: Adattamenti di FC e PA Assenza di sintomi Percezione soggettiva di fatica Capacità di incrementare la tolleranza allo sforzo di almeno il 10-20% Stabilità emotiva Compliance al programma preventivo 73 Capitolo 7 FREQUENZA DELLE SEDUTE La frequenza minima di allenamento per garantire l’effetto training è di 3v/sett. I risultati dell’allenamento sono indipendenti dalla sequenza dei giorni di lavoro e di riposo In ogni caso non è consigliabile superare la frequenza quotidiana 74 Capitolo 7 MODALITA’ UTILIZZATA PER SVILUPPARE UNA DATA CAPACITÀ MOTORIA - Continuos training: potenzia in particolare l’endurance cardiovascolare - Interval training: potenzia in particolare la forza muscolare - Circuit training: potenzia tutte le capacità motorie 75 Capitolo 7 - Il continuos training è un programma che presuppone un lavoro relativamente moderato, prolungato nel tempo, senza periodi di riposo. - L’interval training è un programma che alterna periodi di lavoro sostenuto con o senza attrezzi, a periodi di riposo (I.T. scalare) o lavoro leggero (I.T. sinusoidale) - Il circuit training è un programma che prevede esercizi o attività selezionate con o senza attrezzi svolti in sequenza. E’ un lavoro di moderata intensità finalizzato al potenziamento di tutte le capacità motorie sviluppando progressivamente: forza muscolare, capacità cardiorespiratoria, coordinazione. IL PARAMETRO DI RIFERIMENTO E’ IL TEMPO In base alla durata dell’esercizio e dell'eventuale pausa di riposo si allenano differenti capacità motorie Nel nostro lavoro l’obiettivo è migliorare: L’endurance cardiovascolare e muscolare la forza resistente 76  Capitolo 7 FORZA Come: con lavoro muscolare contro resistenza per un certo numero di volte Intensità: SHR secondo diagnosi e FE Tipo di esercizio: isotonico, isocinetico, isometrico Strumenti: carico naturale e sovraccarico Modalità: interval training —> serie di esercizi a corpo libero circuit training —> esercizi a stazioni 77 Capitolo 7 RESISTENZA Come: Con lavoro muscolare di una determinata intensità per una certa durata Intensità: THR secondo diagnosi ed FE Caratteristiche: - Specificità sovraccarico - Variabile reversibilità Durata: L’ottimale per il condizionamento cardiovascolare è in funzione del lavoro totale, della frequenza e del livello di efficienza fisica Strumenti: Cicloergometro, treadmill, stepper, step, cammino, corsa, corpo libero Modalità: - Continuous training (ELETTIVO) - Circuit training - Interval training nei soggetti più decondizionati 78  Capitolo 7 FLESSIBILITA’ Come: PNF, di allungamento statico Strumenti: Corda, bastone, step, spalliera Riscaldamento e raffreddamento: Come per le altre componenti COORDINAZIONE Come: Durante le sedute a corpo libero con esercizi a difficoltà crescente Riscaldamento e raffreddamento: Come per la forza e la resistenza 79  Capitolo 7 CRITERI DI SORVEGLIANZA Angina instabile Pas>200mmHg e pad>110mmHg a riposo Stenosi aortica severa Malattie sistemiche in fase acuta, febbre Aritmie atriali e ventricolari non controllate Tachicardia a riposo Scc in fase di instabilità clinica Blocco AV (atrio ventricolare) di III° Pericardite o miocardite in atto Tromboflebite Episodio embolico recente Slivellamento ST a riposo>3mm Diabete scompensato Problemi ortopedici che non consentono l’esercizio Monitoraggio permanente per i pz ad ALTO RISCHIO per almeno due settimane; Monitoraggio quotidiano nella prima settimana, con progressivo svezzamento nelle settimane successive per i pz a BASSO RISCHIO. Obbligatorio il monitoraggio costante per i pz con SCC 80 Capitolo 7 E’ SEMPRE BENE: 1 Considerare più parametri della risposta allo sforzo: Linearità della progressione della FC Comportamento della PAS/D Fasi di recupero dell’ECG Percezione di fatica muscolare e respiratoria 2 Che tutti i membri dell’equipe siano specificamente preparati e continuamente aggiornati ed addestrati 3 Seguire l’adattamento allo sforzo nelle fasi iniziali del programma. Il decondizionamento fisico e la difficoltà ad apprendere uno schema motorio possono determinare un anomalo incremento di FC e PA 4 Addestrare i pz all’autocontrollo della FC e alla valutazione della percezione soggettiva della fatica durante il periodo di training. Così si annulla la sensazione di insicurezza derivante dalla cessazione del controllo strumentale da parte dei sanitari e si facilita la gestione autonoma del programma di mantenimento una volta dimessi. 81 Capitolo 7 ORGANIZZAZIONE DELLA SEDUTA - Riscaldamento - Allenamento - Raffreddamento - Recupero 82 Capitolo 7 Riscaldamento In modalità continuous training si utilizzano in genere gli stessi strumenti della fase allenante, riducendo l'intensità di lavoro. In genere dura 5-10 minuti. In modalità interval training si possono fare esercizi isotonici segmentali, per produrre un incremento della flessibilità muscolo-articolare e un aumento della temperatura e ridurre il rischio di lesioni muscolari. Il carico di lavoro deve essere basso Ottimale e progressiva attivazione di tutti i gruppi muscolari e la mobilizzazione delle principali articolazioni, riducendo la possibilità delle patologie da stiramento Stimola il trasporto di ossigeno ai distretti muscolari periferici Aumentando gradualmente l’intensità di lavoro c’è un progressivo aumento del flusso coronarico e diminuisce la possibilità di ischemia miocardica per sforzi improvvisi 83 Capitolo 7 ALLENAMENTO La fase aerobica è la parte condizionante del programma di allenamento perché serve a stimolare direttamente il sistema di trasporto di O2 e a massimizzare la spesa calorica L’efficacia si realizza modulando l’intensità dell’esercizio fino ad indurre un lavoro entro i limiti della THR e comunque non oltre la SHR 84 Capitolo 7 RAFFREDDAMENTO Obiettivo: riportare il sistema cardiovascolare e muscolare alle loro condizioni di pre-esercizio Nel caso del continuous training, l’esercizio è svolto con un carico di lavoro pari al 50% di quello di allenamento (RECUPERO ATTIVO). Si può adottare anche il recupero Passivo. In questo caso il soggetto si ferma, è indicato dopo un lavoro a intensità inferiore al 50% del VO2 max Nel caso dell’interval training, la strategia è quella di alternare periodi di lavoro sovramassimale a periodi di riposo. Il recupero è rapido e il soggetto può ricominciare un lavoro entro breve tempo Un’interruzione brusca dello sforzo può causare ipotensione dovuta alla vasodilatazione periferica indotta dall’esercizio, aritmie ed angina post-sforzo (Dovute ad inadeguatezza del flusso coronarico per diminuito ritorno venoso) 85 Capitolo 7 CRITERI DI PROGRESSIONE DEL TRAINING FISICO Il programma di esercizio fisico viene adattato continuamente alla risposta allo sforzo del soggetto. La risposta allo sforzo varia in relazione ai gradi di allenamento acquisito ed alla maggiore confidenza con le modalità di esecuzione dell’esercizio stesso. La FC è il criterio di riferimento su cui viene modificato il carico per ottenere un lavoro muscolare allenante 86 Capitolo 7 Un metodo raccomandato per valutare la progressione dello sforzo è basato sull’uso della scala di Borg RPE (Rating of Perceived Exertion) L’INTENSITA’ PERCEPITA: Corrisponde in modo soddisfacente alle misurazioni oggettive del carico, del VO2 e della FC; E’ correlata con la fatica e la forza del soggetto ed integra la sensazione di fatica derivante dal lavoro muscolare e dal sistema cardiovascolare 87 Capitolo 7 Con il raggiungimento dell’effetto training, per uno stesso livello di esercizio, l’RPE può ridursi in funzione: del miglioramento dello stato emotivo dell’acquisizione degli schemi di esecuzione degli esercizi e dei metodi di utilizzo dei vari attrezzi CONSEGUENTEMENTE L’INTENSITA’ DELL’ESERCIZIO PUO’ ESSERE AUMENTATA 88 Capitolo 7 VA SEMPRE VALUTATA LA FATICA PERCEPITA NEL CASO DI PZ CON: SCC Pluripatologia Età molto avanzata Decorso cardiochirugico complicato Perchè la personalizzazione del trattamento fisioterapico In questo caso deve essere ancora più specifica e la sua progressione più cauta 89 Capitolo 7 LE SCALE DI VALUTAZIONE BORG La RPE (Raiting of Perceinved Exertion) è una scala messa a punto per valutare la percezione dello sforzo. Durante esercizio incrementale su cicloergometro, Borg verificò il crescere lineare della FC e del carico lavorativo. Scelse quindi numeri crescenti corrispondenti all’aumentare della FC sotto sforzo: 6 corrisponde a 60b/min (FC media a riposo), e 20 corrisponde a 200b/min raggiungibile sotto sforzo. 90  Capitolo 7 Scala di percezione soggettiva di Borg RPE Punti Sforzo 6 7 Molto, Molto Leggero 8 9 Molto Leggero 10 11 Leggero 12 13 Abbastanza Intenso 14 15 Intenso 16 17 Molto Intenso 18 19 Molto, Molto Intenso 20 Massimo Esaurimento 91 Capitolo 7 Nella scala di Borg CR10 (Category-ratio Anchored at the Number 10) il numero 10 rappresenta l’intensità estrema. E’ una scala di intensità generale per valutare le più importanti grandezze soggettive attraverso l’identificazione di espressioni verbali semplici e può essere utilizzata per valutare lo sforzo, il dolore e l’affanno. 92  Capitolo 7 Scala soggettiva di Borg CR-10 Punti Sforzo 0 Assolutamente niente 0.3 0.5 Estremamente Debole 1 Molto Debole 1.5 2 Leggero 2.5 3 Moderato 4 5 Forte 6 7 Molto Forte 8 9 10 Estremamente Forte 11 Massimo Assoluto 93  Capitolo 7 DURANTE LA SEDUTA DI TRAINING I pz imparano ad integrare la valutazione oggettiva dello sforzo (rilevando la FC) con quella soggettiva (attribuendo un valore numerico alla percezione di fatica) Apprendono il principio della modulazione dell’intensità del lavoro fisico in rapporto alla FC e alla sensazione di sforzo che in alcuni casi, come ad esempio in corso di talune terapie farmacologiche, possono non avere una progressione parallela. 94 Capitolo 7 CRITERI DI GESTIONE DELLE SEDUTE Consentono di uniformare il comportamento degli operatori in caso di condizioni che possono emergere prima e durante la seduta di training fisico. 95 Capitolo 7 Si invia dal medico se nelle 24h precedenti: Angina Dispnea a riposo Vertigini o capogiri Problemi ortopedici o dolori muscoloarticolari Febbre In caso di eventi durante la seduta si può: - Ridurre il carico - Interrompere la seduta e avvertire il medico - Interrompere la seduta con intervento immediato del medico 96 Capitolo 7 LA PROGETTAZIONE DEL TRAINING FISICO DIPENDE: Dalla stratificazione prognostica Dall’inquadramento in classi di rischio 97 Capitolo 7 DATI DELLA VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE NECESSARI PER LA PROGRAMMAZIONE DEL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO. Età, diagnosi e data dell’evento Anamnesi patologica, sociale e familiare Test ergometrico/Ergospirometrico Ecocardiogramma transtoracico ECG delle 24h secondo Holter Farmaco terapia Valutazione delle capacità motorie 98 Capitolo 8 - Esercizio fisico nel pz con ischemia miocardica residua Ha un ruolo centrale Migliorare la sensibilità della valutazione nel definire la soglia ischemica Massimizzare l'efficacia dell'intervento farmacologico Intervenire sui fattori di rischio Aumentare la sicurezza del pz nell’esecuzione delle proprie attività abituali Ridurre il rischio di progressione della malattia 99 Capitolo 8 Per calcolare l’intensità si usa il doppio prodotto (FCxPAS) Monitoraggio continuo dell’ECG e controlli ripetuti della PA Operativamente l’attività fisica viene effettuata al di sotto del DP (test da sforzo) al quale si è manifestato il sintomo o sono comparse significative alterazioni dell’ECG nel corso del test ergometrico. 100 Capitolo 9 - Esercizio fisico nel pz con disfunzione ventricolare sinistra Gli obiettivi sono: Mantenere una capacità fisica soddisfacente Controllare dinamicamente l’evoluzione clinica mediante un’attività fisica di intensità moderata e protratta nel tempo 101 Capitolo 9 La prescrizione dell’esercizio prevede: Attività aerobiche pari al 60-80% della massima capacità funzionale raggiunta al tempo di esercizio Progressione graduale del tempo di esercizio, con incremento in funzione della risposta e della tolleranza soggettiva allo sforzo Allungamento della durata del programma, per un minimo di 8 settimane di attività controllata 102 Capitolo 9 PREMESSA Insufficienza miocardica, cardiaca e cardiocircolatoria non sono sinonimi L’Insufficienza Miocardica grave causa sempre insufficienza Cardiaca. L’Insufficienza Cardiaca può non associarsi ad Insufficienza Miocardica, quando la causa è ad es. valvolare (nelle prime fasi della malattia) L’Insufficienza Cardiaca causa sempre Insufficienza Cardiocircolatoria L’Insufficienza Cardiocircolatoria può non associarsi all’Insufficienza Cardiaca, come nello shock ipovolemico (almeno all’inizio) 103 Capitolo 10 - Esercizio fisico nel pz con SCC Sindrome clinica complessa che può dipendere da qualunque disturbo strutturale o funzionale che compromette la capacità del ventricolo di riempirsi o espellere sangue. Riconosce come causa principale iniziale la disfunzione emodinamica associata ad adattamenti neuroendocrini, renali, metabolici e muscolari. 104 Capitolo 10 Stadio → A Descrizione → Ad alto rischio di sviluppare HF (heart faiulure/ insufficienza cardiaca) per la presenza di condizione associate allo sviluppo di hf Esempi → Ipertensione sistemica, Coronaropatia, diabete mellito, storia di terapia con farmaci cardiotossici, storia di potos, storia familiare di miocardiopatia 105 Capitolo 10 Stadio → B Descrizione → Presenza di cardiopatie strutturali fortemente associate allo sviluppo di HF, nessuna storia di segni e sintomi di HF, pregresso IM (insufficienza miocardica) Esempi → Ipertrofia Vsx o fibrosi, dilatazione o disfunzione Vsx, cardiopatia valvolare asintomatica 106 Capitolo 10 Stadio → C Descrizione → Sintomi di HF in atto o pregressi associati a sottostante cardiopatia strutturale Esempi → Dispnea o affaticabilità per funzione sistolica del Vsx, pz asintomatici che assumono terapia per precedenti sintomi di hf 107 Capitolo 10 Stadio → D Descrizione → Cardiopatia strutturale avanzata e marcati sintomi di HF a riposo nonostante terapia medica massimale, richiesta di interventi specializzati Esempi → Frequenti ricoveri per HF e dimissione impossibile, in ospedale in attesa di trapianto, a domicilio con continui supporti inotropi o meccanici, in ospedale per la gestione HF 108  Capitolo 10 L’ATTIVITÀ FISICA: Aumenta la performance muscolare ritardando la soglia di metabolismo anaerobico senza modificare significativamente gli indici emodinamici centrali Sembra che intervenga anche sul sistema nervoso autonomo, diminuendo l'attività simpatica e le resistenze periferiche Produce un incremento della capacità lavorativa, della soglia ventilatoria anaerobica e del consumo di ossigeno (il miglioramento del metabolismo ossidativo indotto dal training si accompagna a variazioni ultrastrutturali del muscolo scheletrico) 109 Capitolo 10 Elementi di analisi della stabilità clinica per effettuare la valutazione funzionale del paziente con SCC Assenza di sintomi di scompenso a riposo Assenza di peggioramento di tolleranza fisica Assenza di angina Assenza di aritmie ventricolari sintomatiche Esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo Peso corporeo stabile Pressione sistolica invariata e comunque >90mmHg Creatininemia e azotemia invariate Na>134mEq/l Assenza di effetti collaterali da farmaci L’intensità dell’esercizio viene calcolata sulla base del VO2 di picco o sulla frequenza cardiaca Le Linee Guida dell’AHA (American Heart Association) suggeriscono l’allenamento al 65-75% del VO2 di picco 110  Capitolo 10 L’intensità di lavoro è adeguata se: Il pz è in grado di parlare durante esercizio senza la comparsa di dispnea Il grado di affaticamento e di dispnea riferito è