Síndromes Vasculíticos - Principios de Medicina Interna PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos Carol A. Langford; Anthony S. Fauci DEFINICIÓN Las vasculitis constituyen trastornos clinicopatológicos caracterizados por inflamación y daño de los vasos sanguíneos. El interior de los vasos suele mostrar lesión y como resultado, surge isquemia de los tejidos que reciben sangre del vaso afectado. Un grupo amplio y heterogéneo de síndromes puede ser consecuencia del proceso mencionado, porque puede haber afectación de vasos sanguíneos de cualquier tipo, calibre y ubicación. La vasculitis y sus consecuencias, puede ser primaria o la manifestación única de una enfermedad; como otra posibilidad puede ser componente secundario de otro cuadro patológico. Puede circunscribirse a un solo órgano, como la piel o afectar simultáneamente varios sistemas u órganos. CLASIFICACIÓN Un signo importante de los síndromes vasculíticos como grupo es el hecho de que se advierte enorme heterogeneidad al mismo tiempo que se detecta notable “superposición” y puntos comunes entre ellos. El cuadro 363–1 incluye los principales síndromes vasculíticos. Más adelante se exponen los datos que permiten la diferenciación y las manifestaciones que se superponen entre los diferentes síndromes. CUADRO 363–1 Síndromes vasculíticos SÍNDROMES DE VASCULITIS PRIMARIA SÍNDROMES DE VASCULITIS SECUNDARIA Granulomatosis con poliangitis (Wegener) Vasculitis vinculada con un origen probable Poliangitis microscópica Vasculitis farmacoinducida Granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) Vasculitis crioglobulinémica por virus de hepatitis C Vasculitis por IgA (Henoch­Schönlein) Vasculitis por virus de hepatitis B Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis en cáncer Poliarteritis nodosa Vasculitis que acompaña a enfermedad sistémica Enfermedad de Kawasaki Vasculitis lúpica Arteritis de células gigantes Vasculitis reumatoide Arteritis de Takayasu Vasculitis por sarcoide Enfermedad de Behςet Síndrome de Cogan Vasculitis de un solo órgano Angitis leucocitoclástica cutánea Arteritis cutánea Vasculitis primaria del sistema nervioso central Aortitis aislada Fuente: Adaptado con autorización de JC Jennete et al. Arthritis Rheum 65:1, 2013. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 En términos 363: CAPÍTULO generales, se supone Síndromes que casiCarol vasculíticos, todosA. losLangford; síndromes vasculíticos Anthony son mediados, cuando menos en parte, por mecanismos S. Fauci Page 1 / 35 ©2023 McGraw Hill. inmunopatógenos Allaparecen que Rights Reserved. en respuestaTerms of Useestímulos a algunos Privacyantigénicos. Policy Notice Accessibility Sin embargo, los datos que apoyan dicha hipótesis en su mayor parte han sido indirectos y pueden reflejar epifenómenos y no la causalidad verdadera. Aún más, no se sabe por qué algunas personas terminarán por booksmedicos.org mostrar vasculitis en respuesta a algunos estímulos antigénicos, en tanto que otras no lo hacen. Es posible que en la expresión última y definitiva de  Aortitis aislada Fuente: Adaptado con autorización de JC Jennete et al. Arthritis Rheum 65:1, 2013. Access Provided by: FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA En términos generales, se supone que casi todos los síndromes vasculíticos son mediados, cuando menos en parte, por mecanismos inmunopatógenos que aparecen en respuesta a algunos estímulos antigénicos. Sin embargo, los datos que apoyan dicha hipótesis en su mayor parte han sido indirectos y pueden reflejar epifenómenos y no la causalidad verdadera. Aún más, no se sabe por qué algunas personas terminarán por mostrar vasculitis en respuesta a algunos estímulos antigénicos, en tanto que otras no lo hacen. Es posible que en la expresión última y definitiva de un síndrome vasculítico intervengan varios factores; incluyen la predisposición genética, exposiciones y contactos ambientales y los mecanismos reguladores vinculados con la respuesta inmunitaria a algunos antígenos. Entre los mecanismos hipotéticos más notables están la formación de complejos inmunitarios, los anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody) y las respuestas patógenas a base de linfocitos T (cuadro 363–2), pero es posible que la patogenia de formas individuales de vasculitis sea compleja y diversa. CUADRO 363–2 Mecanismos de daño vascular en síndromes vasculíticos Formación de complejos inmunitarios patógenos, depósito de los mismos o ambos fenómenos Vasculitis por IgA (Henoch­Schönlein) Vasculitis lúpica Enfermedad del suero y síndromes de vasculitis cutánea Vasculitis crioglobulinémica por virus de hepatitis C Vasculitis por virus de hepatitis B Producción de anticuerpos contra citoplasma neutrófilo Granulomatosis con poliangitis Poliangitis microscópica Granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) Respuestas patógenas de linfocitos T y formación de granulomas Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Granulomatosis con poliangitis Granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) Fuente: Reproducido con autorización de MC Sneller, AS Fauci: Pathogenesis of vasculitis syndromes. Med Clin North Am 81(1):221, 1997. FORMACIÓN DE COMPLEJOS INMUNITARIOS PATÓGENOS El depósito de complejos inmunitarios fue el primer mecanismo patógeno identificado de vasculitis y el más ampliamente aceptado. Sin embargo, no se ha definido en casi todos los síndromes vasculíticos la participación causal de los complejos mencionados. No es necesario que los complejos circulantes terminen depositándose en los vasos sanguíneos y como consecuencia surja vasculitis y muchos pacientes de vasculitis activa no tienen complejos inmunitarios demostrables circulantes o depositados. Solo en raras ocasiones se ha identificado en síndromes vasculíticos el antígeno real contenido en el complejo inmunitario. En este sentido, el antígeno de hepatitis B se ha identificado en los complejos circulantes y depositados en un subgrupo de pacientes que muestran características de la vasculitis sistémica, muy particularmente en la poliarteritis nodosa (consúltese “Poliarteritis nodosa”). La vasculitis crioglobulinémica es un cuadro vinculado netamente con la infección de hepatitis C; en los crioprecipitados de tales pacientes se han identificado viriones de hepatitis C y complejo de antígeno del virus mencionado (consúltese “Vasculitis crioglobulinémica”). Los mecanismos de daño hístico en la vasculitis mediada por complejos inmunitarios se asemejan a los descritos en la enfermedad del suero. En el modelo en cuestión, los complejos antígeno­anticuerpos se forman por exceso de antígenos y se depositan en las paredes de los vasos cuya permeabilidad se ha acrecentado por la acción de aminas vasoactivas como histamina, bradicinina y leucotrienos liberados por plaquetas o por células cebadas, como consecuencia de mecanismos inducidos por IgE. El depósito de los complejos activa componentes del complemento, en particular C5a, que tiene una acción fuertemente quimiotáctica para los neutrófilos; en ese momento ellos infiltran la pared del vaso, fagocitan los complejos inmunitarios y liberan sus enzimas intracitoplásmicas, que dañan la pared vascular. A medida que el proceso se torna subagudo o crónico, Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 mononucleares infiltran la pared vascular. El denominador común del síndrome resultante es la disminución del diámetro del vaso y comoPage 2 / 35 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci consecuencia, ©2023 McGraw cambios Hill. Allisquémicos de los tejidos Rights Reserved. Termsque reciben of Use sangrePolicy Privacy de él. 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El depósito de los complejos activa componentes del complemento, en particular C5a, que tiene una acción fuertemente quimiotáctica para los neutrófilos; en ese momento ellos infiltran la pared del vaso, fagocitan los complejos inmunitarios y liberan sus enzimas intracitoplásmicas, que dañan la pared vascular. A medida que el proceso se torna subagudo o crónico, mononucleares infiltran la pared vascular. El denominador común del síndrome resultante es la disminución del diámetro del vaso y como consecuencia, cambios isquémicos de los tejidos que reciben sangre de él. Algunas variables pudieran explicar por qué solamente algunos tipos de complejos inmunitarios causan vasculitis y por qué ciertos vasos solamente son afectados en pacientes individuales; incluyen la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminar complejos circulantes de la sangre; el tamaño y propiedades físico­químicas de los complejos mencionados; el grado relativo de turbulencia del flujo sanguíneo; la presión hidrostática intravascular en diferentes vasos y la integridad preexistente del endotelio del vaso. ANTICUERPOS CONTRA EL CITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA) Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas en los gránulos citoplásmicos de neutrófilos y monocitos. Tales autoanticuerpos aparecen en un elevado porcentaje de personas con granulomatosis con poliangitis (granulomatosis de Wegener) y poliangitis microscópica y en un menor porcentaje de pacientes de granulomatosis eosinófila con poliangitis (síndrome de Churg­Strauss). Las dos enfermedades comparten la presencia de ANCA e inflamación de vasos finos, por lo que algunos investigadores han comenzado a denominarlas en forma colectiva “vasculitis por ANCA”. Sin embargo, dado que las dos enfermedades poseen fenotipos clínicos peculiares en que posiblemente no estén presentes ANCA, en opinión de los autores, la granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener), la poliangitis microscópica y la granulomatosis eosinófila con poliangitis (síndrome de Churg­Strauss) deben considerarse como entidades separadas. Se conocen dos categorías mayores de ANCA con base en los puntos diferentes en que actúan los anticuerpos. El término ANCA citoplásmico (cANCA, cytoplasmic ANCA) denota la imagen difusa y granulosa de tinción citoplásmica observada por microscopia de inmunofluorescencia cuando los anticuerpos séricos se unen a neutrófilos indicadores. La proteinasa­3, proteinasa neutra de serina de 29­kDa, presente en los gránulos azurófilos de los neutrófilos, constituye el antígeno cANCA principal. Más de 90% de los pacientes con la típica granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) posee anticuerpos detectables contra la proteinasa­3 (véase adelante). El término de ANCA perinuclear (pANCA, perinuclear ANCA) denota la imagen de tinción perinuclear o nuclear más localizada de los neutrófilos indicadores. El principal sitio en que actúa pANCA es la enzima mieloperoxidasa; otros sitios de acción que producen una imagen de tinción de pANCA incluyen elastasa, catepsina G, lactoferrina, lisozima y proteína bactericida/de hiperpermeabilidad. No obstante, únicamente los anticuerpos contra la mieloperoxidasa se han vinculado convincentemente con la aparición de vasculitis. Se ha informado que los anticuerpos antimieloperoxidasa aparecen en porcentajes variables en personas con poliangitis microscópica, granulomatosis eosinófila con poliangitis (síndrome de Churg­Strauss), glomerulonefritis aislada necrosante con cuerpos semilunares y granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) (véase adelante). Una imagen de pANCA de tinción que no es causada por anticuerpos antimieloperoxidasa se ha vinculado con entidades no vasculitícas como cuadros autoinmunitarios reumáticos y no reumáticos, enteropatía inflamatoria, algunos fármacos e infecciones como endocarditis e infecciones bacterianas de vías respiratorias, en sujetos con fibrosis quística. No hay certeza de por qué los pacientes con estos síndromes vasculíticos terminan por presentar anticuerpos contra la mieloperoxidasa o la proteinasa­3 o la participación que los anticuerpos en cuestión tienen en la patogenia de las dos enfermedades. Se cuenta con diversas observaciones in vitro que sugieren mecanismos posibles por los cuales los anticuerpos en cuestión contribuyen a la patogenia de los síndromes vasculíticos. La proteinasa­3 y la mieloperoxidasa están dentro de los gránulos azurófilos y los lisosomas de neutrófilos y monocitos en reposo, células en las cuales no son accesibles, al parecer, a anticuerpos séricos. Sin embargo, cuando los neutrófilos o los monocitos son “preparados” o cebados por el factor de necrosis tumoral α (TNF­α; tumor necrosis factor α) o por interleucina 1 (IL­1), proteinasa­3 y mieloperoxidasa, se trasladan a la membrana celular, sitio en el cual interactúan con ANCA extracelular. En ese punto los neutrófilos se desgranulan y generan moléculas reactivas de oxígeno que dañan los tejidos. Aún más, los neutrófilos activados por ANCA se adhieren a las células endoteliales in vitro y las destruyen. La activación de neutrófilos y monocitos por ANCA induce también la liberación de citocinas proinflamatorias como IL­1 e IL­8. Los experimentos de transferencia adoptiva en ratones modificados genéticamente han generado más pruebas de la participación patógena directa de ANCA in vivo. Sin embargo, a diferencia de ello, diversas observaciones clínicas y de laboratorio se oponen a una participación patógena primaria de ANCA. Los pacientes pueden tener granulomatosis activa con poliangitis (síndrome de Wegener) en ausencia de ANCA; la magnitud absoluta de los títulos de anticuerpos no guarda relación precisa con la actividad patológica y personas con granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) en remisión pueden seguir teniendo títulos altos de anticuerpos antiproteinasa­3 (cANCA) durante años (véase adelante). RESPUESTAS LINFOCÍTICAS T PATÓGENAS Y FORMACIÓN DE GRANULOMAS El signo histopatológico de la vasculitis granulomatosa ha constituido una prueba en favor de la participación de las respuestas linfocíticas T patógenas y el daño inmunitario mediado por células. Las células del endotelio vascular expresan moléculas de HLA de clase II después de ser activadas por citocinas como el interferón (IFN) γ, lo cual les permite participar en reacciones inmunitarias como la interacción con linfocitos T CD4+ en una forma 2023­3­8 Downloaded semejante8:44 a como lo hacen P Your IP islos macrófagos presentadores de antígenos. Las células endoteliales secretan IL­1, que puede activar los 181.115.232.138 linfocitos T y363: CAPÍTULO desencadenar Síndromesovasculíticos, propagar procesos Carol A.inmunitarios in situ dentro Langford; Anthony del vaso sanguíneo. Además, IL­1 y TNF­α son inductores potentes S. Fauci Pagede3 / la 35 ©2023 moléculaMcGraw Hill. All Rights 1 de adherencia Reserved. Terms leucocítica/endotelial of Useendothelium (ELAM­1; Privacy Policy Notice leukocyte Accessibility adhesion molecule 1) y la molécula 1 de adherencia de células vasculares (VCAM­1; vascular cell adhesion molecule 1) que pueden intensificar la adherencia de leucocitos a células endoteliales en la pared de vasos booksmedicos.org sanguíneos. RESPUESTAS LINFOCÍTICAS T PATÓGENAS Y FORMACIÓN DE GRANULOMAS El signo histopatológico de la vasculitis granulomatosa ha constituido una prueba en favor de la participación de las respuestas linfocíticas T Access Provided by: patógenas y el daño inmunitario mediado por células. Las células del endotelio vascular expresan moléculas de HLA de clase II después de ser activadas por citocinas como el interferón (IFN) γ, lo cual les permite participar en reacciones inmunitarias como la interacción con linfocitos T CD4+ en una forma semejante a como lo hacen los macrófagos presentadores de antígenos. Las células endoteliales secretan IL­1, que puede activar los linfocitos T y desencadenar o propagar procesos inmunitarios in situ dentro del vaso sanguíneo. Además, IL­1 y TNF­α son inductores potentes de la molécula 1 de adherencia leucocítica/endotelial (ELAM­1; endothelium leukocyte adhesion molecule 1) y la molécula 1 de adherencia de células vasculares (VCAM­1; vascular cell adhesion molecule 1) que pueden intensificar la adherencia de leucocitos a células endoteliales en la pared de vasos sanguíneos. ESTUDIO DEL PACIENTE Principios generales del diagnóstico La vasculitis como entidad diagnóstica debe considerarse en todo paciente con un cuadro sistémico no explicado. Sin embargo, se conocen algunas anormalidades clínicas que al estar presentes solas o en combinación, deben sugerir el diagnóstico de la enfermedad; comprenden púrpura palpable, infiltrados pulmonares y hematuria microscópica, sinusitis inflamatoria crónica, mononeuritis múltiple, fenómenos isquémicos no explicados y glomerulonefritis con signos de ataque de múltiples aparatos y sistemas. Diversas enfermedades no vasculíticas también pueden generar algunas de las anormalidades mencionadas o todas ellas. De este modo, la primera medida en las investigaciones de un paciente en quien se sospecha vasculitis es descartar otras enfermedades que originan manifestaciones clínicas que pueden remedar tal trastorno (cuadro 363–3). Asume importancia particular descartar enfermedades infecciosas con manifestaciones que se superponen a las de la vasculitis, en particular si el cuadro clínico muestra deterioro rápido y se considera el inicio de tratamiento inmunodepresor empírico. Después de descartar las enfermedades que remedan la vasculitis, la investigación debe seguir una serie de etapas progresivas que corroboren el diagnóstico de tal signo e identifiquen, en la medida de lo posible, la categoría del síndrome al que pertenece (fig. 363–1). Dicha estrategia asume importancia considerable porque algunos de los síndromes vasculíticos necesitan medidas intensivas a base de glucocorticoides y otros fármacos inmunodepresores, en tanto que otros síndromes muestran resolución espontánea y en ellos se necesita solamente tratamiento sintomático. El diagnóstico definitivo de vasculitis por lo común se corrobora con base en la biopsia de tejido afectado. Es muy poca la tasa de confirmación diagnóstica de biopsias con material tomado “a ciegas” de órganos sin datos subjetivos u objetivos de afectación y es mejor no iniciarlas. Cuando se sospecha la presencia de síndromes como poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu o vasculitis primaria del sistema nervioso central (SNC) está indicado un arteriograma de los órganos con la afectación sospechada. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Una vez confirmado el diagnóstico de vasculitis, se decide la estrategia terapéutica (fig. 363–1). Si se identifica un antígeno lesivo que desencadene la vasculitis deberá ser eliminado, en la medida de lo posible. Si la vasculitis depende de algún cuadro primario como infección, neoplasia o colagenopatías, habrá que erradicar el trastorno primario. Si el síndrome constituye una enfermedad vasculítica primaria se emprenderá el tratamiento con arreglo a la categoría de dicho síndrome. Más adelante se revisan regímenes terapéuticos específicos para síndromes individuales; sin embargo, hay que pensar en algunos principios generales en relación con el tratamiento. Las decisiones respecto al tratamiento deben basarse en el uso de regímenes respecto a los cuales hay publicaciones que refuerzan su eficacia contra alguna enfermedad vasculítica particular. Los posibles efectos tóxicos de algunos regímenes terapéuticos pueden ser grandes, razón por la cual hay que comparar con enorme cautela la proporción de riesgo/beneficio de cualquier estrategia terapéutica. Por una parte, hay que emprender el uso inmediato de glucocorticoides, otros agentes inmunodepresores o ambos tipos de fármacos, en el caso de enfermedades en que se ha corroborado disfunción irreversible de aparatos y sistemas y cifras grandes de morbilidad y mortalidad. La granulomatosis con poliangitis es el prototipo de vasculitis sistémica intensa que necesita dicha estrategia terapéutica (véase adelante). Por otra parte, en la medida de lo posible, será mejor no iniciar medidas intensivas contra manifestaciones vasculíticas que rara vez originan disfunción irreversible de aparatos y sistemas y que por lo común no mejoran con dichas medidas. Por ejemplo, la vasculitis cutánea idiopática aislada muestra resolución con tratamiento sintomático y pocas veces los ciclos duraderos de corticoterapia originan beneficio clínico. Los fármacos citotóxicos no han sido beneficiosos en la vasculitis cutánea idiopática y sus reacciones adversas tóxicas por lo común rebasan cualquier posible beneficio. Se inician glucocorticoides en vasculitis sistémicas que no pueden ser definidas de manera específica o contra las cuales no hay un tratamiento establecido o se agregarán otras medidas inmunodepresoras en tales enfermedades solamente si no se obtiene una respuesta adecuada o es imposible alcanzar la remisión y conservarla con un régimen inaceptablemente tóxico de glucocorticoides. Una vez lograda la remisión, se intentará disminuir poco a poco la dosis de glucocorticoides e interrumpir su uso, en la medida de lo posible. Cuando se utilicen otros regímenes inmunodepresores, el facultativo debe basar la selección de los fármacos en los datos terapéuticos publicados que refuercen la eficacia en esa enfermedad precisamente, el sitio e intensidad y la afectación de órganos y el perfil de toxicidad del medicamento. Se debe estar Downloaded consciente 2023­3­8 dePlosYour 8:44 efectos IP istóxicos de los fármacos utilizados, lo que incluye complicaciones agudas y a largo plazo (cuadro 363–4). 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 4 / 35 La morbilidad ©2023 McGrawyHill. mortalidad surgen All Rights como consecuencia Reserved. Terms of Usedel tratamiento Privacy y una Policy parte esencial Notice de la atención del paciente son las estrategias para la Accessibility vigilancia y para evitar dichos efectos tóxicos. booksmedicos.org  enfermedades solamente si no se obtiene una respuesta adecuada o es imposible alcanzar la remisión y conservarla con un régimen inaceptablemente tóxico de glucocorticoides. Una vez lograda la remisión, se intentará disminuir poco a poco la dosis de glucocorticoides e interrumpir su uso, en la medida de lo posible. Cuando se utilicen otros regímenes inmunodepresores, el facultativo debe basar la selección de los fármacos en los datos terapéuticos publicados que refuercen la eficacia en esa enfermedad precisamente, el sitio e intensidad y la afectación de by: Access Provided órganos y el perfil de toxicidad del medicamento. Se debe estar consciente de los efectos tóxicos de los fármacos utilizados, lo que incluye complicaciones agudas y a largo plazo (cuadro 363–4). La morbilidad y mortalidad surgen como consecuencia del tratamiento y una parte esencial de la atención del paciente son las estrategias para la vigilancia y para evitar dichos efectos tóxicos. En todos los pacientes es importante la vigilancia seriada y la prevención de la pérdida ósea inducida por tales fármacos. Orientar al paciente para que ingiera la ciclofosfamida una sola vez en la mañana con abundante líquido durante todo el día para conservar la orina diluida, aminorará el peligro de daño vesical, y la vigilancia para detectar cáncer vesical debe continuar por tiempo indefinido. Es esencial conservar el recuento leucocítico (WBC; white blood cell) en niveles > 3 000 células/µL y el de neutrófilos > 1 500 células/µL, para aminorar el riesgo de infecciones letales. La biometría hemática completa cada una o dos semanas durante todo el tiempo en que el paciente reciba ciclofosfamida, evitará eficazmente las citopenias. El metotrexato y la azatioprina y el micofenolato mofetilo también ocasionan supresión de la médula ósea y se obtienen biometrías hemáticas completas cada una o dos semanas en los primeros uno a dos meses después de comenzar su uso y después de ese lapso una vez cada mes. Los efectos tóxicos del metotrexato se tratan a menudo con ácido fólico a razón de 1 mg al día o ácido folínico, en dosis de 5 a 10 mg una vez a la semana 24 h después del consumo del antineoplásico. El metotrexato se elimina por vía renal y está contraindicado en la insuficiencia renal, ya que esto aumenta su riesgo de toxicidad. Antes de comenzar el empleo de azatioprina, hay que cuantificar la tiopurina metiltransferasa (TPMT; thiopurine methyl transferase), enzima que interviene en el metabolismo de la azatioprina, porque sus niveles inadecuados pueden ocasionar citopenia profunda. El rituximab (anti­CD20) puede causar reacciones durante su administración. Además de suministrarlo en centros calificados para su administración, estas reacciones se reducen utilizando premedicaciones. El riesgo de reactivar la hepatitis B con el rituximab es tal que en todo paciente se debe buscar sistemáticamente esta infección antes de utilizarlo. El tocilizumab se relaciona con citopenias, hepatotoxicidad e hiperlipidemia. La vigilancia de laboratorio para detección de toxicidad farmacológica debe realizarse cuatro a ocho semanas después de iniciar el tratamiento y luego cada tres meses. La infección representa un cuadro de toxicidad notable en todos los sujetos con vasculitis tratados con inmunodepresores. Las infecciones por Pneumocystis jirovecii y algunos hongos surgen incluso con recuentos leucocíticos dentro de límites normales, en particular en personas que reciben glucocorticoides. Todos los pacientes de vasculitis a quienes se administran diariamente glucocorticoides en combinación con otro fármaco inmunodepresor deben recibir trimetoprim­sulfametoxazol (TMP­SMX, trimethoprim/sulfamethoxazole) u otro fármaco profiláctico que impida la infección por P. jirovecii. En años recientes, las organizaciones nacionales y regionales han publicado guías terapéuticas que pueden proporcionar una dirección adicional a los médicos. Por último, hay que insistir en que cada paciente es un caso peculiar y necesita decisiones individuales. Las guías anteriores servirán como base para orientar las estrategias terapéuticas; sin embargo, habrá que tener flexibilidad para tener eficacia terapéutica máxima con mínimas reacciones adversas tóxicas en cada paciente. CUADRO 363–3 Trastornos y sustancias que remedan la vasculitis Enfermedades infecciosas Endocarditis bacteriana Infección gonocócica diseminada Histoplasmosis pulmonar Coccidioidomicosis Sífilis Enfermedad de Lyme Fiebre manchada de las Montañas Rocosas Enfermedad de Whiple Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 Coagulopatías/microangiopatías CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos,trombóticas Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 5 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Síndrome antifosfolípidos Púrpura trombocitopénica trombótica booksmedicos.org  los médicos. Por último, hay que insistir en que cada paciente es un caso peculiar y necesita decisiones individuales. Las guías anteriores servirán como base para orientar las estrategias terapéuticas; sin embargo, habrá que tener flexibilidad para tener eficacia terapéutica máxima con mínimas reacciones adversas tóxicas en cada paciente. Access Provided by: CUADRO 363–3 Trastornos y sustancias que remedan la vasculitis Enfermedades infecciosas Endocarditis bacteriana Infección gonocócica diseminada Histoplasmosis pulmonar Coccidioidomicosis Sífilis Enfermedad de Lyme Fiebre manchada de las Montañas Rocosas Enfermedad de Whiple Coagulopatías/microangiopatías trombóticas Síndrome antifosfolípidos Púrpura trombocitopénica trombótica Neoplasias Mixoma auricular Linfomas Carcinomatosis Toxicidad de fármacos Cocaína Levamisol Anfetaminas Alcaloides del cornezuelo de centeno Metisergida Arsénico Otras Sarcoidosis Enfermedad ateroembólica Enfermedad contra la membrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture) Amiloidosis Migraña Displasia fibromuscular Conjuntivopatías hereditarias Mediolisis arterial segmentaria (SAM) Síndrome vasoconstrictor cerebral reversible FIGURA 363–1 Algoritmo para estudio y tratamiento de pacientes con sospecha de diagnóstico de vasculitis. PAN, poliarteritis nodosa. Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 6 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org  Síndrome vasoconstrictor cerebral reversible Access Provided by: FIGURA 363–1 Algoritmo para estudio y tratamiento de pacientes con sospecha de diagnóstico de vasculitis. PAN, poliarteritis nodosa. CUADRO 363–4 Principales efectos tóxicos de fármacos para el tratamiento de vasculitisa INMUNODEPRESORES CONVENCIONALES Glucocorticoides Osteoporosis Supresión del crecimiento en niños Cataratas Hipertensión Glaucoma Necrosis avascular de hueso Diabetes mellitus Miopatías Anormalidades de electrólitos Alteraciones del ánimo Anormalidades metabólicas Psicosis Supresión de respuestas inflamatoria e inmunitaria que origina infecciones por oportunistas Hipertensión intracraneal Rasgos cushingoides Diátesis ulcerosa péptica Pancreatitis Ciclofosfamida Supresión de médula ósea Hipogammaglobulinemia Downloaded Cistitis 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 Fibrosis pulmonar CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 7 / 35 Carcinoma vesical Mielodisplasia ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Supresión gonadal Oncogénesis Intolerancia gastrointestinal booksmedicos.org Teratogenia  Rasgos cushingoides Diátesis ulcerosa péptica Pancreatitis Access Provided by: Ciclofosfamida Supresión de médula ósea Hipogammaglobulinemia Cistitis Fibrosis pulmonar Carcinoma vesical Mielodisplasia Supresión gonadal Oncogénesis Intolerancia gastrointestinal Teratogenia Infección por microorganismos oportunistas Metotrexato Intolerancia gastrointestinal Neumonitis Estomatitis Teratogenia Supresión de médula ósea Infecciones por oportunistas Hepatotoxicidad (puede culminar en fibrosis o cirrosis) Azatioprina Intolerancia gastrointestinal Infecciones por oportunistas Supresión de médula ósea Hipersensibilidad Hepatotoxicidad Micofenolato mofetilo Supresión de la médula ósea Infecciones graves y oportunistas Intolerancia gastrointestinal Teratogenia TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Rituximab (granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscópica) Reacciones por venoclisis Infecciones por oportunistas Leucoencefalopatía multifocal progresiva Reactivaciones de hepatitis B Reacciones mucocutáneas Síndrome de lisis tumoral Hipogammaglobulinemia Neutropenia tardía Tocilizumab (arteritis de células gigantes) Supresión de la médula ósea Infecciones graves y oportunistas Hepatotoxicidad Perforación gastrointestinal Hiperlipidemia Reacciones de hipersensibilidad Mepolizumab (granulomatosis eosinofílica con poliangitis [Churg­Strauss]) Reacciones de hipersensibilidad Infecciones oportunistas Herpes zoster Apremilast (enfermedad de Behçet; cap. 364) Diarrea, náusea y vómito Pérdida de peso Depresión GRANULOMATOSIS Downloaded CONIP POLIANGITIS 2023­3­8 8:44 P Your is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 8 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility DEFINICIÓN booksmedicos.org  Diarrea, náusea y vómito Pérdida de peso Depresión Access Provided by: GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS DEFINICIÓN La granulomatosis con poliangitis es una entidad clinicopatológica caracterizada por vasculitis granulomatosa de las zonas alta y baja de vías respiratorias, junto con glomerulonefritis. Además, se observan a veces grados variables de vasculitis diseminadas que abarcan arterias y venas de pequeño calibre. INCIDENCIA Y PREVALENCIA La granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) es un trastorno poco común cuya prevalencia es de tres casos por 100 000 personas. Es muy rara en sujetos de raza negra, en comparación con lo observado en caucásicos; la proporción varones/mujeres es de 1:1. La enfermedad puede aparecer en cualquier edad; en promedio 15% de los pacientes tiene < 19 años de vida, pero solamente en contadas ocasiones el trastorno aparece antes de la adolescencia; la mediana de comienzo es alrededor de los 40 años. HISTOPATOLOGÍA Y PATOGENIA Los signos histopatológicos definitorios de la granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) son vasculitis necrosante de arterias y venas de pequeño calibre junto con formación de granulomas, intravasculares o extravasculares (fig. 363–2). Por lo común, ocurre afectación pulmonar en la forma de infiltrados cavitados nodulares bilaterales y múltiples (fig. 363–3), los cuales en el estudio histopatológico casi siempre revelan la típica vasculitis granulomatosa necrosante. Las lesiones de las vías respiratorias altas y en particular las que están en senos paranasales y nasofaringe típicamente revelan inflamación, necrosis y formación de granulomas con vasculitis o sin ella. FIGURA 363–2 Imagen histológica del pulmón en la granulomatosis con poliangitis. El área de necrosis geográfica en esta imagen tiene un borde serpiginoso de histiocitos y células gigantes que rodean una zona necrótica central. También se identifica vasculitis y los neutrófilos y los linfocitos infiltran la pared de una arteriola fina (ángulo superior derecho). (Por cortesía del Dr. William D. Travis; con autorización.) FIGURA 363–3 CT de un paciente con granulomatosis y poliangitis. El enfermo mostró múltiples infiltrados bilaterales y cavitados. Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 9 / 35 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 363–3 Access Provided by: CT de un paciente con granulomatosis y poliangitis. El enfermo mostró múltiples infiltrados bilaterales y cavitados. En su forma más incipiente, la afectación de riñones se caracteriza por glomerulonefritis focal y segmentaria que evoluciona y llega a la glomerulonefritis de evolución rápida con cuerpos semilunares. En la biopsia de riñones rara vez se detecta la formación de granulomas. A diferencia de otras formas de glomerulonefritis, no se identifican depósitos de complejos inmunitarios en la lesión renal de la granulomatosis con poliangitis. Además de la tríada clásica de afectación de las zonas alta y baja de vías respiratorias y riñones, la vasculitis, los granulomas o ambos signos patológicos, pueden aparecer en prácticamente cualquier órgano. No hay certeza de la inmunopatogenia de la enfermedad, aunque la afectación de vías respiratorias y pulmones con la vasculitis granulomatosa sugiere una respuesta inmunitaria aberrante de tipo celular a un antígeno exógeno o incluso endógeno, que penetra por las vías respiratorias altas o reside en ellas. Algunas publicaciones han reportado que el estado de portador nasal crónico de Staphylococcus aureus se acompaña de una cifra mayor de recidiva de granulomatosis con poliangitis; sin embargo, no hay pruebas de la participación de dicho microorganismo en la patogenia de la enfermedad. Los mononucleares de sangre periférica obtenidos de personas con granulomatosis con poliangitis manifestaron una mayor secreción de IFN­γ, pero no de IL­4, IL­5 o IL­10, en comparación con testigos normales. Además, se observó una mayor producción de TNF­α por parte de mononucleares de sangre periférica y linfocitos T CD4+. Aún más, los monocitos de individuos con la enfermedad mencionada producen mayores cantidades de IL­12. Los hallazgos denotan un desequilibrio en el perfil de citocinas de linfocitos T de tipos TH1 en esta enfermedad y pudiera tener consecuencias patogénicas y al final, terapéuticas. Un elevado porcentaje de pacientes con granulomatosis y poliangitis (Wegener) termina por mostrar ANCA, autoanticuerpos que pudieran intervenir en la patogenia de la enfermedad (véase antes). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO En 95% de los pacientes de granulomatosis y poliangitis se advierte afectación de las vías respiratorias altas. El cuadro inicial frecuente incluye signos graves de dichas vías como dolor y material de drenaje de senos paranasales y secreción purulenta o sanguinolenta por vías nasales, con úlceras en la mucosa nasal o sin ellas (cuadro 363–5). A veces hay perforación del tabique nasal y origina una deformidad en “silla de montar”. La otitis media serosa a veces surge como consecuencia de obstrucción de la trompa de Eustaquio. Casi en 16% de los casos aparece estenosis traqueal subglótica que es consecuencia de enfermedad activa o cicatrices y puede ocasionar obstrucción grave de las vías respiratorias. CUADRO 363–5 Granulomatosis con poliangitis: frecuencia de manifestaciones clínicas en 158 pacientes estudiados en los National Institutes of Health MANIFESTACIÓN % AL INICIO DE LA ENFERMEDAD % EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Riñones Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 10 / 35 ©2023Glomerulonefritis 18 Privacy Policy Notice Accessibility McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use 77 Oído/nariz/faringe 73 booksmedicos.org 92 serosa a veces surge como consecuencia de obstrucción de la trompa de Eustaquio. Casi en 16% de los casos aparece estenosis traqueal subglótica que es consecuencia de enfermedad activa o cicatrices y puede ocasionar obstrucción grave de las vías respiratorias. CUADRO 363–5 Access Provided by: Granulomatosis con poliangitis: frecuencia de manifestaciones clínicas en 158 pacientes estudiados en los National Institutes of Health MANIFESTACIÓN % AL INICIO DE LA ENFERMEDAD % EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Riñones Glomerulonefritis 18 77 Oído/nariz/faringe 73 92 Sinusitis 51 85 Enfermedad nasal 36 68 Otitis media 25 44 Hipoacusia 14 42 Estenosis subglótica 1 16 Dolor del oído 9 14 Lesiones de la boca 3 10 Pulmones 45 85 Infiltrados pulmonares 25 66 Nódulos pulmonares 24 58 Hemoptisis 12 30 Pleuritis 10 28 Ojos Conjuntivitis 5 18 Dacriocistitis 1 18 Escleritis 6 16 Proptosis 2 15 Dolor de ojos 3 11 Pérdida visual 0 8 Lesiones retinianas 0 4 Lesiones corneales 0 1 Iritis 0 2 Otros trastornosa Artralgias/artritis 32 67 Fiebre 23 50 Tos 19 46 Anormalidades cutáneas 13 46 Pérdida ponderal (> 10% del peso corporal) 15 35 Neuropatía periférica 1 15 Enfermedad del sistema nervioso central 1 8 Pericarditis 2 6 Hipertiroidismo 1 3 a Menos de 1% mostró afectación de parótidas, arteria pulmonar, mamas o vías genitourinarias bajas (uretra, cuello uterino, vagina, testículos). Fuente: GS Hoffman Downloaded 2023­3­8et al. : AnnPIntern 8:44 YourMed IP 116, 488, 1992. is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 11 / 35 La afectación ©2023 McGrawde Hill. pulmones se puede All Rights manifestar Reserved. Termsporofinfiltrados asintomáticos Use Privacy hasta enAccessibility Policy Notice 30% de los casos o puede expresarse clínicamente en la forma de tos, hemoptisis, disnea y dolor retroesternal. Aparece en 85% a 90% de los pacientes. La enfermedad endobronquial, en su forma activa o como booksmedicos.org consecuencia de cicatrices fibrosas, puede originar obstrucción con atelectasia.  Pericarditis 2 6 Hipertiroidismo 1 3 Access Provided by: a Menos de 1% mostró afectación de parótidas, arteria pulmonar, mamas o vías genitourinarias bajas (uretra, cuello uterino, vagina, testículos). Fuente: GS Hoffman et al.: Ann Intern Med 116, 488, 1992. La afectación de pulmones se puede manifestar por infiltrados asintomáticos hasta en 30% de los casos o puede expresarse clínicamente en la forma de tos, hemoptisis, disnea y dolor retroesternal. Aparece en 85% a 90% de los pacientes. La enfermedad endobronquial, en su forma activa o como consecuencia de cicatrices fibrosas, puede originar obstrucción con atelectasia. La afectación de ojos (52% de pacientes) varía desde conjuntivitis poco intensa, hasta dacriocistitis, epiescleritis, escleritis, esclerouveítis granulomatosa, vasculitis de vasos ciliares y tumoraciones retroorbitarias que originan proptosis. Las lesiones de la piel (46% de los pacientes) asumen la forma de pápulas, vesículas, púrpura palpable, úlceras o nódulos subcutáneos; en la biopsia se advierten vasculitis, granulomas o ambas alteraciones. La afectación del corazón (8% de los pacientes) se manifiesta en la forma de pericarditis, vasculitis coronaria o en contadas ocasiones miocardiopatías. Las manifestaciones en el sistema nervioso (23% de los pacientes) comprenden neuritis de pares craneales, mononeuritis múltiple o en contadas ocasiones, vasculitis o granuloma (o ambos) cerebrales. La afectación de riñones (77% de los pacientes) es el trastorno que predomina en el cuadro clínico y sin tratamiento, explica de manera directa o indirecta en su mayor parte la cifra de mortalidad en esta enfermedad. Pudiera ser poco manifiesta en algunos casos, en la forma de glomerulonefritis leve, con proteinuria, hematuria y cilindros eritrocíticos, pero una vez que se detectan clínicamente surgen deficiencias funcionales y a muy breve plazo aparece insuficiencia renal de evolución rápida, salvo que se emprenda tratamiento apropiado. Mientras que la enfermedad se encuentra activa, muchos pacientes tienen síntomas y signos inespecíficos como malestar general, debilidad, artralgias, anorexia y adelgazamiento. La fiebre puede denotar actividad del trastorno de fondo, pero muy a menudo refleja infección secundaria, por lo común de las vías respiratorias altas. Los datos característicos de estudios de laboratorio muestran incremento notable de la tasa de eritrosedimentación (ESR; erythrocyte sedimentation rate), anemia y leucocitosis leves, hipergammaglobulinemia poco intensa (en particular la clase IgA) y un nivel un poco mayor del factor reumatoide. La trombocitosis se puede observar como un reactivo de fase aguda. En promedio, 90% de los pacientes de granulomatosis y poliangitis activa (Wegener) tiene ANCA contra proteinasa 3. Sin embargo, en caso de no haber enfermedad activa, la sensibilidad de dicho elemento disminuye a 60% a 70%. Un pequeño porcentaje de pacientes de granulomatosis y poliangitis (Wegener) pueden tener anticuerpos antimieloperoxidasa y no antiproteinasa­3, e incluso 20% posiblemente no tenga ANCA. Se ha observado que pacientes de granulomatosis y poliangitis (Wegener) muestran una mayor incidencia de fenómenos trombóticos agudos. No se recomienda la anticoagulación sistemática en todos los pacientes, pero está justificada una perspicacia aguda respecto a la aparición de cualquier signo clínico que sugiera trombosis venosa profunda o émbolos pulmonares. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de granulomatosis y poliangitis se establece por la demostración de vasculitis granulomatosa necrosante en la biopsia de tejidos en una persona con signos clínicos compatibles. El estudio de tejido pulmonar es el que mejores resultados diagnósticos brinda y revela de forma casi invariable vasculitis granulomatosa. La biopsia de las vías respiratorias altas por lo común revela inflamación granulomatosa con necrosis, aunque a veces no muestra vasculitis. Por medio de la biopsia de riñón se confirma la presencia de glomerulonefritis pauciinmunitaria. Es muy grande la especificidad de la existencia o positividad de ANCA contra proteinasa­3 respecto a granulomatosis y poliangitis (Wegener), en particular si existe glomerulonefritis activa. No obstante, la presencia de ANCA debe ser un elemento complementario y rara vez no será sustitutivo del diagnóstico histopatológico. Se han señalado en algunas enfermedades infecciosas y neoplásicas títulos positivos falsos de ANCA. En el cuadro inicial, el complejo clinicopatológico de granulomatosis y poliangitis permite su diferenciación fácil de otros trastornos. Sin embargo, si no coinciden todas las manifestaciones típicas habrá que diferenciarlas de otras vasculitis; de la enfermedad contra la membrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture) (cap. 314); de la policondritis recidivante (cap. 366), de tumores de las vías respiratorias altas o de pulmones y de enfermedades infecciosas como histoplasmosis (cap. 212), endocarditis (cap. 128), leishmaniosis mucocutánea (cap. 226) y rinoescleroma (cap. 218), así como de enfermedades granulomatosas no infecciosas. De interés particular es la diferenciación de otras enfermedades destructivas de la línea media. Ellas originan destrucción hística extrema y mutilación localizada en la línea media en estructuras de las vías respiratorias altas, lo que incluye senos paranasales; surge comúnmente erosión a través de la piel de la cara,2023­3­8 Downloaded signo muy raroPen 8:44 la granulomatosis Your y poliangitis. Los vasos sanguíneos pueden resultar afectados por la reacción inflamatoria intensa IP is 181.115.232.138 y necrosis, pero CAPÍTULO 363:no se observavasculíticos, Síndromes vasculitis primaria. Carol A.Causas importantes Langford; Anthony deS. enfermedad Fauci destructiva de la línea media son las neoplasias de Pagelas vías 12 / 35 ©2023 McGraw respiratorias Hill. altas All Rights Reserved. y específicamente Terms el linfoma of Use Privacy extraganglionar Policy Notice de linfocitos Accessibility T/linfocitos citolíticos naturales (NK, natural killer) (de tipo nasal). El diagnóstico en tales lesiones se basa en la imagen histológica, en la cual se advierten células linfoides atípicas polimórficas con un inmunofenotipo de booksmedicos.org linfocitos citolíticos naturales, por lo común de virus de Epstein­Barr (cap. 194). Los casos en cuestión se tratan con base en el grado de diseminación enfermedades infecciosas como histoplasmosis (cap. 212), endocarditis (cap. 128), leishmaniosis mucocutánea (cap. 226) y rinoescleroma (cap. 218), así como de enfermedades granulomatosas no infecciosas. Access Provided by: De interés particular es la diferenciación de otras enfermedades destructivas de la línea media. Ellas originan destrucción hística extrema y mutilación localizada en la línea media en estructuras de las vías respiratorias altas, lo que incluye senos paranasales; surge comúnmente erosión a través de la piel de la cara, signo muy raro en la granulomatosis y poliangitis. Los vasos sanguíneos pueden resultar afectados por la reacción inflamatoria intensa y necrosis, pero no se observa vasculitis primaria. Causas importantes de enfermedad destructiva de la línea media son las neoplasias de las vías respiratorias altas y específicamente el linfoma extraganglionar de linfocitos T/linfocitos citolíticos naturales (NK, natural killer) (de tipo nasal). El diagnóstico en tales lesiones se basa en la imagen histológica, en la cual se advierten células linfoides atípicas polimórficas con un inmunofenotipo de linfocitos citolíticos naturales, por lo común de virus de Epstein­Barr (cap. 194). Los casos en cuestión se tratan con base en el grado de diseminación y algunas lesiones localizadas han mejorado con la radiación. Nunca se utilizará este último método en las lesiones de las vías respiratorias altas en casos de granulomatosis y poliangitis. Otro cuadro importante que remeda a la granulomatosis con poliangitis en sujetos que son atendidos por primera vez con lesiones destructivas aisladas de la línea media es el daño hístico inducido por cocaína. En pacientes con este tipo de lesiones y con ese origen, se identifican ANCA que actúan contra la elastasa de neutrófilos humanos y complican la diferenciación de la granulomatosis y poliangitis; la situación se confunde todavía más por la elevada frecuencia de la adulteración de la cocaína con levamisol, lo cual puede ocasionar infarto cutáneo y cambios serológicos que a veces remedan la vasculitis. La granulocitopenia es un signo común en la enfermedad inducida por levamizol, que no aparecería en la granulomatosis con poliangitis. La granulomatosis con poliangitis también debe ser diferenciada de la granulomatosis linfomatoide que es una proliferación de linfocitos B con positividad de virus de Epstein­Barr, que se acompaña de una reacción exuberante de linfocitos T. La enfermedad recién mencionada se caracteriza con afectación de pulmones, piel, SNC y riñones por un infiltrado con células atípicas linfocitoides y plasmacitoides, de tejido no linfoide, por un mecanismo angioinvasor. En este sentido, se diferencia de la granulomatosis con poliangitis en que no es una vasculitis de origen inflamatorio en el sentido clásico, sino una infiltración perivascular angiocéntrica con mononucleares atípicos. Incluso la mitad de los pacientes a veces termina por mostrar un linfoma maligno verdadero. TRATAMIENTO Granulomatosis con poliangitis Antes de contar con medidas terapéuticas eficaces, la granulomatosis con poliangitis era letal en término de meses de su diagnóstico. Con la administración de glucocorticoides se ha logrado moderada mejoría sintomática, con escaso efecto en la evolución definitiva del trastorno. El tratamiento con ciclofosfamida modificó de forma impresionante los resultados para el paciente, de modo que en > 90% de los enfermos se produjo mejora notable, se logró remisión completa en 75% de ellos y la supervivencia quinquenal rebasó el 80%. Pese a la posibilidad de inducir la remisión exitosa, 50% a 70% de ellas más tarde se acompaña de una o más recidivas. La confirmación de estas últimas debe basarse en datos objetivos de actividad de la enfermedad, con el cuidado de descartar otros signos que pudieran tener manifestaciones similares, como infecciones, efectos tóxicos de fármacos o secuelas de enfermedades crónicas. El título de ANCA puede ser desorientador y no debe utilizarse para valorar y cuantificar la actividad de la enfermedad. Muchos pacientes en quienes se logra la remisión siguen mostrando títulos altos de tales autoanticuerpos durante años. Los resultados de un gran estudio prospectivo indicaron que los incrementos de ANCA no se acompañaron de recidiva y que solamente 43% de los pacientes recayó en término de un año de haber aumentado las concentraciones de dicho autoanticuerpo. Por esa razón, el aumento de él, por sí mismo, no presagia recidiva inmediata de la enfermedad y no debe originar el reinicio o el incremento de las medidas inmunodepresoras. Casi siempre se logra inducción de la remisión después de la recidiva; sin embargo, un gran porcentaje de pacientes al final queda con algún grado de daño por signos irreversibles de su enfermedad, como serían grados variables de insuficiencia renal, hipoacusia, estenosis traqueal, deformidad nasal en silla de montar y deterioro crónico de la función de senos paranasales. Las personas que terminan por mostrar insuficiencia renal irreversible, pero en quienes se logró remisión ulterior, han sido sometidas a trasplante renal con buenos resultados. Hoy en día, se considera que el tratamiento de la granulomatosis y poliangitis se hace en dos fases: inducción, en que se impone la remisión a la enfermedad activa, a la que sigue la fase de sostén o mantenimiento. La decisión respecto a los fármacos por utilizar para estas fases se basa en la gravedad de la enfermedad junto con factores de cada paciente, que incluyen contraindicaciones, antecedentes de recidivas y enfermedades coexistentes. Los regímenes de inducción actuales consisten en glucocorticoides más otro fármaco inmunodepresor. Para la enfermedad grave siempre se han usado glucocorticoides en forma de prednisona, 1 mg/kg al día durante el primer mes, seguido por una reducción gradual con un esquema de administración diaria o en días alternados. En fecha reciente se observó que el uso de un régimen con dosis reducida de glucocorticoides fue no inferior al régimen con dosis estándar en un estudio aleatorizado, y se relacionó con una menor tasa de infección grave. Para los pacientes con enfermedad no grave puede considerarse el uso de dosis iniciales menores de glucocorticoide. Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: En pacientes queSíndromes vasculíticos, se presentan Carol A. con enfermedad Langford; que pone enAnthony S.vida peligro su Fauci Page 13 / 35 se ha usado metilprednisolona, 1 000 mg al día por tres días. En fecha ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility reciente, se ha observado que la plasmaféresis adjunta no aporta un beneficio adicional para reducir el resultado compuesto de nefropatía en etapa terminal o muerte. Aún no se sabe si conservará un sitio para pacientes seleccionados con la forma más fulminante de la enfermedad. booksmedicos.org  Los regímenes de inducción actuales consisten en glucocorticoides más otro fármaco inmunodepresor. Para la enfermedad grave siempre se han usado glucocorticoides en forma de prednisona, 1 mg/kg al día durante el primer mes, seguido por una reducción gradual con un esquema de Access Provided by: administración diaria o en días alternados. En fecha reciente se observó que el uso de un régimen con dosis reducida de glucocorticoides fue no inferior al régimen con dosis estándar en un estudio aleatorizado, y se relacionó con una menor tasa de infección grave. Para los pacientes con enfermedad no grave puede considerarse el uso de dosis iniciales menores de glucocorticoide. En pacientes que se presentan con enfermedad que pone en peligro su vida se ha usado metilprednisolona, 1 000 mg al día por tres días. En fecha reciente, se ha observado que la plasmaféresis adjunta no aporta un beneficio adicional para reducir el resultado compuesto de nefropatía en etapa terminal o muerte. Aún no se sabe si conservará un sitio para pacientes seleccionados con la forma más fulminante de la enfermedad. INDUCCIÓN CON CICLOFOSFAMIDA EN ENFERMEDAD GRAVE En el caso de personas con enfermedad grave, según se ha corroborado, la combinación de ciclofosfamida diariamente con glucocorticoides induce de forma eficaz la remisión y prolonga la supervivencia. La ciclofosfamida se administra en dosis de 2 mg/kg al día por VO; se elimina por los riñones, razón por la cual se considera la disminución de la dosis en personas con insuficiencia renal. Algunas publicaciones han indicado buenos resultados terapéuticos y efectos tóxicos menos frecuentes y graves con el uso de ciclofosfamida por vía IV. En una investigación reciente con asignación al azar, se hizo la comparación de la administración IV de 15 mg/kg de ciclofosfamida en tres venoclisis con intervalos de dos semanas para seguir con tres semanas y se comparó con 2 mg/kg/día del mismo fármaco durante tres meses, seguida de 1.5 mg/kg/día. A pesar que se observó que la ciclofosfamida por vía IV generaba una cifra de remisión similar con una dosis acumulativa menor del fármaco y menor aparición de leucopenia, el uso de la fase de consolidación y una frecuencia insuficiente de vigilancia con biometrías hemáticas pudieron tener influencia negativa en los resultados en quienes recibieron la ciclofosfamida diariamente. Como aspecto por destacar en este estudio, se observó recidiva en 19% de personas que recibieron ciclofosfamida por vía IV, en comparación con 9% quienes la ingirieron diariamente. INDUCCIÓN CON RITUXIMAB EN ENFERMEDAD GRAVE El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD20 que aparece en linfocitos B normales y malignos; la U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso en la granulomatosis con poliangitis y en la granulomatosis con poliangitis microscópica. En dos estudios clínicos con asignación al azar que incorporaron a pacientes con positividad de ANCA y granulomatosis activa grave y poliangitis o poliangitis microscópica, se observó que la administración de 375 mg/m2 de rituximab una vez por semana por cuatro semanas en combinación con glucocorticoides, tuvo la misma eficacia que ciclofosfamida y glucocorticoides para inducir la remisión de la enfermedad. En la investigación, que también incorporó a pacientes con enfermedad recidivante, se observó que el rituximab fue estadísticamente superior que la ciclofosfamida. A pesar de que el rituximab no ocasiona los efectos tóxicos en vejiga o infecundidad (como podría ocurrir con la ciclofosfamida), en ambas investigaciones con asignación al azar, la tasa de reacciones adversas fue similar en los componentes de rituximab y ciclofosfamida. Se debe individualizar el uso de ciclofosfamida o rituximab para inducir la remisión. Los factores que deben considerarse son la gravedad de la enfermedad, la existencia de otra enfermedad recién diagnosticada o recurrente, contraindicaciones farmacológicas y factores individuales, incluida la fertilidad. En pacientes con glomerulonefritis de progresión rápida y concentraciones de creatinina > 4.0 mg/100 mL o hemorragia pulmonar que requiere ventilación mecánica, se favorece el uso de ciclofosfamida y glucocorticoides diarios. MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN Después del lapso de tres a seis meses que dura la fase de inducción terapéutica, se interrumpe la ciclofosfamida y se cambia a otro fármaco para conservar la remisión. Los fármacos con los que se ha obtenido la mayor experiencia publicada son metotrexato y azatioprina y en fecha más reciente rituximab. Se observó una tasa más baja de recaída con rituximab administrado en dos dosis de 500 mg, seguidas de 500 mg cada seis meses, en comparación con el uso de azatioprina, 2 mg/kg al día. En una investigación con asignación al azar en que se compararon el metotrexato y la azatioprina para conservar la remisión se obtuvieron tasas similares de efectos tóxicos y recidivas. El metotrexato se administra por VO o subcutánea y se inicia con una dosis que no rebase los 15 mg/semana, la cual se incrementa en 2.5 mg cada dos semanas hasta llegar a 20 a 25 mg/semana. En personas que no pueden recibir metotrexato ni azatioprina o se ha mostrado recidiva pese al tratamiento con estos, se puede lograr la remisión sostenida con micofenolato mofetilo, 1 000 mg dos veces al día, pero se acompaña de una tasa más alta de recaída que la azatioprina. Para pacientes que reciben rituximab para inducir la remisión, un estudio reciente aleatorizado encontró que rituximab en dosis de 1 000 mg cada cuatro meses, se acompañaba de una tasa más baja de recaída, en comparación con azatioprina. No hay certeza de la duración óptima de la fase de sostén o mantenimiento. Con respecto a los glucocorticoides, no ha quedado claro si el mantenimiento con prednisona, 5 mg/día, conlleva mayores riesgos o beneficios que su suspensión después de seis a nueve meses. El tratamiento de mantenimiento conlleva mayores riesgos o beneficios en comparación con la suspensión después de seis a nueve meses. El tratamiento de mantenimiento con azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetilo casi siempre se administra por un mínimo de dos años. Ya que hay evidencia de que el riesgo de recidiva es mayor una vez que se suspende el fármaco de mantenimiento; la decisión sobre la continuación o reducción gradual Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 de estos fármacos durante un periodo de seis a 12 meses hasta la suspensión debe ser individualizada. Los pacientes con daño orgánicoPage 14 / 35 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci significativo ©2023 McGraw o antecedente de Reserved. Hill. All Rights recaída pueden beneficiarse Terms del tratamiento of Use Privacy de mantenimiento Policy Notice más prolongado. Aunque se ha observado que Accessibility rituximab conlleva una menor tasa de recaída, su seguridad de largo plazo todavía es incierta, por lo que la decisión sobre el periodo de booksmedicos.org continuación de este fármaco después de dos años debe sopesarse en cada paciente.  No hay certeza de la duración óptima de la fase de sostén o mantenimiento. Con respecto a los glucocorticoides, no ha quedado claro si el mantenimiento con prednisona, 5 mg/día, conlleva mayores riesgos o beneficios que su suspensión después de seis a nueve meses. El tratamiento Access Provided by: de mantenimiento conlleva mayores riesgos o beneficios en comparación con la suspensión después de seis a nueve meses. El tratamiento de mantenimiento con azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetilo casi siempre se administra por un mínimo de dos años. Ya que hay evidencia de que el riesgo de recidiva es mayor una vez que se suspende el fármaco de mantenimiento; la decisión sobre la continuación o reducción gradual de estos fármacos durante un periodo de seis a 12 meses hasta la suspensión debe ser individualizada. Los pacientes con daño orgánico significativo o antecedente de recaída pueden beneficiarse del tratamiento de mantenimiento más prolongado. Aunque se ha observado que rituximab conlleva una menor tasa de recaída, su seguridad de largo plazo todavía es incierta, por lo que la decisión sobre el periodo de continuación de este fármaco después de dos años debe sopesarse en cada paciente. INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN DE LA ENFERMEDAD NO GRAVE En los pacientes cuya enfermedad no pone en peligro inmediato un órgano o la vida, pueden usarse metotrexato o micofenolato mofetilo junto con glucocorticoides para inducir la remisión y luego mantenerla. El tratamiento con ciclofosfamida rara vez o nunca está justificado para tratar la granulomatosis con poliangitis no grave. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS E INHIBIDORES DE MOLÉCULA PEQUEÑA El abatacept (CTLA4­Ig) fue revisado en un estudio piloto abierto de enfermedad recurrente moderada con resultados favorables, pero se necesitan más investigaciones antes de poderlo aplicar en la práctica. Con el etanercept, una proteína de fusión dimérica que contiene el receptor de TNF de 75 kDa ligado a IgG1 humano, no se observó conservación de la remisión cuando se utilizó como complemento de los fármacos corrientes y es mejor no utilizarlo en el tratamiento de la granulomatosis y la poliangitis. El belimumab (estimulante anti linfocitos B) se examinó como tratamiento adjunto a la azatioprina para mantener la remisión, pero no produjo un beneficio adicional para reducir el riesgo de recaída. En fecha reciente se investigó el avacopán (un inhibidor del receptor para C5a) en un estudio aleatorizado como alternativa a los glucocorticoides en pacientes que recibieron inducción con ciclofosfamida o rituximab. A las 52 semanas, la tasa de remisión sostenida era más alta entre los que recibieron avacopán que los tratados con prednisona, con una tasa similar de eventos adversos graves. Aunque se administraron glucocorticoides en las primeras semanas a algunos de los pacientes que recibieron avacopán, la exposición al glucocorticoide se mantuvo mucho menor que la de los sujetos asignados al grupo terapéutico de prednisona. Con base en estos hallazgos, avacopán parece prometedor para poder reducir la necesidad de glucocorticoides en el tratamiento de la vasculitis relacionada con ANCA. TRIMETOPRIM­SULFAMETOXAZOL Algunas publicaciones han indicado que TMP­SMX puede ser beneficioso en el tratamiento de la granulomatosis con poliangitis aislada y circunscrita a tejidos sinonasales, pero no debe utilizarse sola para tratar la granulomatosis activa con poliangitis que afecta otros órganos. En un estudio que exploró el efecto de TMP­SMX en la recidiva, se demostró disminución de esta última solo en la enfermedad de vías respiratorias altas y no se detectaron diferencias en la recidiva de grandes órganos. TRATAMIENTO CON ESPECIFICIDAD DE ÓRGANOS No todas las manifestaciones de granulomatosis con poliangitis requieren o responden a los inmunodepresores, es importante distinguir entre enfermedad activa y daño. Como la enfermedad sinusal puede alterar la barrera mucociliar, debe instruirse a los pacientes sobre los cuidados locales con humectación y humidificación. La estenosis subglótica es un ejemplo de manifestación patológica que a menudo cicatriza y responde muy bien a las acciones no médicas en lugar del tratamiento inmunodepresor por vía general. POLIANGITIS MICROSCÓPICA DEFINICIÓN Davson introdujo en las publicaciones el término poliarteritis microscópica en 1948 al identificar la presencia de glomerulonefritis en sujetos con poliarteritis nodosa. En la Conferencia de Chapel Hill de consenso sobre nomenclatura de Vasculitis Sistémica en 1992 se adoptó el término poliangitis microscópica para nombrar a una vasculitis necrosante con escasos complejos inmunitarios (o sin ellos) que afectaban vasos finos (capilares, vénulas o arteriolas). La glomerulonefritis es muy común en la poliangitis microscópica y suele aparecer capilaritis pulmonar. El hecho de que no existe inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica es la diferencia de la granulomatosis con la poliangitis. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Se calcula que la frecuencia de poliangitis microscópica es de 3–5/100 000. La media de comienzo es de unos 57 años de edad y hay afectación un poco más frecuente de los varones que de las mujeres. Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 15 / 35 HISTOPATOLOGÍA ©2023 McGraw Hill. All Y PATOGENIA Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La vasculitis que aparece en la poliangitis microscópica muestra booksmedicos.org predilección por capilares y vénulas además de afectar arterias de calibres pequeño y inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica es la diferencia de la granulomatosis con la poliangitis. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Access Provided by: Se calcula que la frecuencia de poliangitis microscópica es de 3–5/100 000. La media de comienzo es de unos 57 años de edad y hay afectación un poco más frecuente de los varones que de las mujeres. HISTOPATOLOGÍA Y PATOGENIA La vasculitis que aparece en la poliangitis microscópica muestra predilección por capilares y vénulas además de afectar arterias de calibres pequeño y mediano. La tinción inmunohistoquímica indica un escaso depósito de inmunoglobulina en la lesión vascular en la poliangitis microscópica, lo cual sugiere que la formación de complejos inmunitarios no interviene en la patogenia del síndrome. La lesión renal que aparece en la poliangitis microscópica es idéntica a la observada en la granulomatosis con poliangitis, y a semejanza de esta última entidad, la poliangitis microscópica se vincula grandemente con la presencia de ANCA, que pudiera intervenir en la patogenia del síndrome (véase antes). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO La poliangitis microscópica y la granulomatosis con poliangitis, por su predilección a afectar vasos finos, comparten signos clínicos similares. La enfermedad puede comenzar en forma gradual y sus síntomas iníciales incluyen fiebre, pérdida de peso y dolor musculoesquelético. Sin embargo, el cuadro suele ser agudo. La glomerulonefritis aparece en 79% de los pacientes, como mínimo y puede evolucionar en forma rápida y culminar en insuficiencia renal. La hemoptisis puede ser el primer signo de hemorragia alveolar y aparece en 12% de los pacientes. Otras manifestaciones comprenden mononeuritis múltiple y vasculitis del tubo digestivo y de piel. No se detecta típicamente en la poliangitis microscópica afectación de las vías respiratorias altas, ni nódulos pulmonares y en caso de estar presentes sugerirán granulomatosis con poliangitis. Puede haber signos de inflamación que incluyen aumento de la tasa de eritrosedimentación o de proteína C reactiva o de ambas, anemia, leucocitosis y trombocitosis. En 75% de los pacientes con poliangitis microscópica se detecta ANCA y los ANCA predominantes vinculados con la enfermedad son los dirigidos contra mieloperoxidasa. DIAGNÓSTICO Se basa en las pruebas histopatológicas de vasculitis o glomerulonefritis pauciinmunitaria en un paciente con características clínicas compatibles con afectación de múltiples aparatos y sistemas. La poliangitis microscópica tiene relación con la presencia de ANCA, pero ningún estudio ha corroborado la sensibilidad y especificidad de dichos autoanticuerpos en tal enfermedad. TRATAMIENTO Poliangitis microscópica La tasa de supervivencia a cinco años en personas con poliangitis microscópica tratada es de 74% y la mortalidad por la enfermedad se produce por hemorragia alveolar, o afectación de tubo digestivo, corazón y riñones. Los estudios sobre el tratamiento han incluido investigaciones en que se incorporaron sujetos con granulomatosis con poliangitis o poliangitis microscópica. En la actualidad, la estrategia terapéutica contra la poliangitis microscópica es igual a la utilizada contra la granulomatosis con poliangitis (consúltese “Granulomatosis con poliangitis”, para una descripción detallada de este régimen terapéutico). La recidiva de la enfermedad se observó, como mínimo, en 34% de los pacientes. El tratamiento de tales complicaciones sería similar al utilizado en el momento de la atención inicial, basado en el sitio y gravedad de la enfermedad. GRANULOMATOSIS EOSINÓFILA CON POLIANGITIS (ENFERMEDAD DE CHURG­STRAUSS) DEFINICIÓN La granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) fue descrita en 1951 por los dos autores y se caracterizó por asma, eosinofilia periférica e hística, formación de granulomas extravasculares y vasculitis de múltiples aparatos y sistemas. INCIDENCIA Y PREVALENCIA La granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) es una enfermedad poco común y su incidencia anual calculada es de 1 a 3 casos por millón de habitantes. El trastorno afecta a personas de cualquier edad con la posible excepción de los lactantes. La media de inicio es a los 48 años, con una proporción de mujeres:varones de 1.2:1. Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 363: Síndromes vasculíticos, Carol A. Langford; Anthony S. Fauci Page 16 / 35 HISTOPATOLOGÍA ©2023 McGraw Hill. All Y PATOGENIA Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La vasculitis necrosante de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) afecta arterias musculares de calibres fino y mediano, booksmedicos.org INCIDENCIA Y PREVALENCIA Access Provided by: La granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) es una enfermedad poco común y su incidencia anual calculada es de 1 a 3 casos por millón de habitantes. El trastorno afecta a personas de cualquier edad con la posible excepción de los lactantes. La media de inicio es a los 48 años, con una proporción de mujeres:varones de 1.2:1. HISTOPATOLOGÍA Y PATOGENIA La vasculitis necrosante de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) afecta arterias musculares de calibres fino y mediano, capilares, venas y vénulas. Un signo histopatológico característico de esta entidad patológica son las reacciones granulomatosas que pueden surgir en los tejidos o incluso en la propia pared de los vasos. Por lo común se acompaña de la infiltración de los tejidos, con eosinófilos, proceso que aparece en cualquier órgano del cuerpo, aunque prevalece la afectación de pulmones y le siguen en frecuencia ataques de piel, aparato cardiovascular, riñones, sistema nervioso periférico y tubo digestivo. No hay certeza de la patogenia exacta de la enfermedad, pero su vínculo neto con el asma y sus manifestaciones clínico­patológicas que incluyen eosinofilia, granuloma y vasculitis se orientan hacia la posibilidad de fenómenos inmunitarios aberrantes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO Las personas con granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) suelen presentar manifestaciones inespecíficas como fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso, características de un cuadro que afecta múltiples aparatos y sistemas. Los hallazgos pulmonares en esta entidad patológica predominan en el cuadro clínico e incluyen ataques asmáticos intensos y la presencia de infiltrados en pulmones. La siguiente manifestación que le sigue en frecuencia es la mononeuritis múltiple, que afecta a 72% de los pacientes. La rinitis y la sinusitis alérgicas aparecen en 61% de los pacientes y se les observa a menudo al inicio de la evolución del trastorno. En casi 14% de los pacientes se observa una cardiopatía clínica, que es causa importante de mortalidad. Las lesiones de la piel se observan en 51%, en promedio, de los pacientes, e incluyen púrpura además de nódulos cutáneos y subcutáneos. La nefropatía de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) es menos frecuente y menos intensa que la de la granulomatosis con poliangitis y la poliangitis microscópica. El dato característico de los estudios de laboratorio prácticamente en todos los pacientes de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) es la eosinofilia intensa, que llega a concentraciones > 1 000 células/µL en > 80% de los pacientes. Las manifestaciones de la inflamación incluyen aceleración de la ESR, mayor cantidad de fibrinógeno o globulinas α2, que se detectan en 81% de los pacientes. Los otros datos de estudios de laboratorio reflejan los aparatos y sistemas afectados. En promedio, 48% de personas con granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) tienen ANCA circulante por lo regular contra mieloperoxidasa. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) en circunstancias óptimas se hace gracias a la biopsia en una persona con las manifestaciones clínicas características (véanse párrafos anteriores), pero puede ser muy difícil la confirmación histológica porque no aparecen simultáneamente los signos patognomónicos. Para que se confirme el diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss), el paciente debe mostrar signos de asma, eosinofilia en sangre periférica y manifestaciones clínicas congruentes con la vasculitis. TRATAMIENTO Granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) Sin tratamiento, el pronóstico de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) es insatisfactorio y la supervivencia a cinco años, es de 25%. Con tratamiento el pronóstico es favorable y en un estudio se detectó una cifra de supervivencia actuarial a los 78 meses, de 72%. La causa más frecuente de muerte es la afectación del miocardio y explica 39% de los casos de ese origen. La ecocardiografía debe realizarse en todos los pacientes recién diagnosticados, porque puede influir en las decisiones terapéuticas. Los glucocorticoides solos al parecer son eficaces en muchos pacientes. La disminución gradual de dosis suele ser frenada por el asma y muchos pacientes necesitan dosis pequeñas de prednisona por la persistencia de este último trastorno como muchos años después de la recuperación clínica de vasculitis. En los pacientes con enfermedad fulminante multisistémica, en especial con daño cardiaco, el tratamiento de elección es la combinación de ciclofosfamida y prednisona diario, seguidas de azatioprina o metotrexato (véase “Granulomatosis con poliangitis” para una descripción más detallada de este régimen). El mepolizumab (anticuerpo anti IL­5), 300 mg por vía subcutánea cada mes, se revisó en un estudio clínico aleatorizado encontrando que es más eficaz que el placebo. Los pacientes con granulomatosis eosinofílica grave y poliangitis que amenaza la vida (Churg­Strauss) se excluyeron del Downloaded 2023­3­8 8:44 P Your IP is 181.115.232.138 estudio clínico CAPÍTULO 363:con mepolizumab Síndromes y se debe vasculíticos, seguir Carol A. tratamiento con ciclofosfamida Langford; Anthony S. Fauci y glucocorticoides. La FDA aprobó mepolizumab para Page el 17 / 35 ©2023 McGraw tratamiento delHill. asma Alleosinófila Rights Reserved. Terms of Usetiene grave y probablemente Privacy Policy especial una función Notice en Accessibility el caso de asma recurrente o resistente en la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Churg­Strauss). booksmedicos.org El diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) en circunstancias óptimas se hace gracias a la biopsia en una persona con las manifestaciones clínicas características (véanse párrafos anteriores), pero puede ser muy difícil la confirmación histológica porque no aparecen simultáneamente los signos patognomónicos. Para que se confirme el diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss), el Access Provided by: paciente debe mostrar signos de asma, eosinofilia en sangre periférica y manifestaciones clínicas congruentes con la vasculitis. TRATAMIENTO Granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) Sin tratamiento, el pronóstico de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg­Strauss) es insatisfactorio y la supervivencia a cinco años, es de 25%. Con tratamiento el pronóstico es favorable y en un estudio se detectó una cifra de supervivencia actuarial a los 78 meses, de 72%. La causa más frecuente de muerte es la afectación del miocardio y explica 39% de los casos de ese origen. La ecocardiografía debe realizarse en todos los pacientes recién diagnosticados, porque puede influir en las decisiones terapéuticas. Los glucocorticoides solos al parecer son eficaces en muchos pacientes. La disminución gradual de dosis suele ser frenada por el asma y muchos pacientes necesitan dosis pequeñas de prednisona por la persistencia de este último trastorno como muchos años después de la recuperación clínica de vasculitis. En los pacientes con enfermedad fulminante multisistémica, en especial con daño cardiaco, el tratamiento de elección es la combinación de ciclofosfamida y prednisona diario, seguidas de azatioprina o metotrexato (véase “Granulomatosis con poliangitis” para una descripción más detallada de este régimen). El mepolizumab (anticuerpo anti IL­5), 300 mg por vía subcutánea cada mes, se revisó en un estudio clínico aleatorizado encontrando que es más eficaz que el placebo. Los pacientes con granulomatosis eosinofílica grave y poliangitis que amenaza la vida (Churg­Strauss) se excluyeron del estudio clínico con mepolizumab y se debe seguir tratamiento con ciclofosfamida y glucocorticoides. La FDA aprobó mepolizumab para el tratamiento del asma eosinófila grave y probablemente tiene una función especial en el caso de asma recurrente o resistente en la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Churg­Strauss). El rituximab ha sido examinado solo en series pequeñas retrospectivas, especialmente en pacientes con enfermedad activa no obstante el uso de fármacos convencionales o que no toleran estos medicamentos. POLIARTERITIS NODOSA DEFINICIÓN La poliarteritis nodosa fue descrita en 1866 por Kussmaul y Maier. Es una vasculitis necrosante que afecta múltiples órganos y en particular arterias musculares de calibres fino y mediano, en que es característica la afectación de arterias renales y viscerales. Dicho trastorno no abarca las arterias pulmonares, aunque puede abarcar los vasos bronquiales; no se observan granulomas, eosinofilia significativa ni diátesis alérgica. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Es difícil corroborar la incidencia precisa de la poliarteritis nodosa porque publicaciones previas la incluían, a ella y a la poliangitis microscópica juntas, así como otras vasculitis similares. Según se piensa, la poliarteritis nodosa, con arreglo a la definición actual, es una enfermedad poco común. HISTOPATOLOGÍA Y PATOGENIA La lesión vascular en la poliarteritis nodosa es la inflamación necrosante de arterias musculares de calibres fino y mediano. Las lesiones son segmentarias y tienden a abarcar bifurcaciones y ramas de las arterias. Pueden propagarse en sentido circunferencial para abarcar venas vecinas. Sin embargo, en la poliarteritis nodosa no se advierte afectación de vénulas y en caso de haberla sugiere poliangitis microscópica (véase adelante). En la fase aguda de la enfermedad los neutrófilos polimorfonucleares infiltran todas las capas de la pared vascular y áreas perivasculares, lo cual origina proliferación de la íntima y degeneración de la pared de los vasos. Los mononucleares infiltran el área conforme evolucionan las lesiones y llegan a fases subaguda y crónica. Aparece necrosis fibrinoide de los vasos, con disminución del calibre interior, aparición de trombosis, infarto de tejidos que reciben sangre del vaso afectado y en algunos casos, hemorragia. Conforme curan las lesiones se deposita colágeno, lo cual puede ocluir todavía más el interior de los vasos. Son características de la poliarteritis nodosa las dilataciones an