Sémiologie Cardiaque PDF

*22/11/2023* *Dr. FILIPPETTI* *UE 5, EC 2* **Sémiologie cardiaque** **[Sémiologie :]** ensemble des symptômes et des signes qui vont définir les grands syndromes qui vont permettre un diagnostic, et d'avoir des solutions thérapeutiques pour les patients. I. **[Interrogatoire : étude antécédent...

*22/11/2023* *Dr. FILIPPETTI* *UE 5, EC 2* **Sémiologie cardiaque** **[Sémiologie :]** ensemble des symptômes et des signes qui vont définir les grands syndromes qui vont permettre un diagnostic, et d'avoir des solutions thérapeutiques pour les patients. I. **[Interrogatoire : étude antécédents et facteurs de risque ]** Interrogatoire pour cerner le patient et orienter le diagnostic en fonction des symptômes que le patient présente. A. **Étude des antécédents** 1. [Antécédents médicaux personnels ] - Pathologies cardiaques connues (infarctus, problème de valves, souffle) - Insuffisance cardiaque - Infection dans l'enfance - Angine à répétition et mal soignée : Infection à streptocoques notamment angines qui si mal soignées peut donner des rhumatismes articulaires aigus qui eux-mêmes peuvent entrainer des lésions valvulaires avec des valves très remaniées puis des sténoses avec des fuites. Pathologies de moins en moins rencontrées de nos jours avec l'utilisation d'antibiotiques. Les angines mal soignées d'il y a 30 ans avaient de plus lourdes conséquences comme encore de nos jours dans les pays en développement (car peu d'accès aux antibiotiques) - Rhumatisme articulaire aigu - Scarlatine - Pathologie rénale car reins et cœur sont liés, si insuffisance cardiaque, le cœur ne débite pas suffisamment et peut entraîner des répercussions sur le rein et réciproquement, si pathologie rénale, il est possible d'être hypertendu, et d'avoir des répercussions sur le cœur. (Il est important de savoir si le patient est atteint d'une insuffisance rénale pour pouvoir adapter son traitement et sa prise en charge) - Antécédents néoplasiques (cancers) car les patients reçoivent des traitements comme de la chimiothérapie ou de l'immunothérapie, qui peuvent entraîner des conséquences sur le myocarde. (Ex : anthracycline : délai de toxicité de 20 ans) - Maladies inflammatoires et auto-immunes, car dans ces maladies les anticorps peuvent s'attaquer aux muscles cardiaques et aux valves, et, en parallèle, ces patients aux pathologies inflammatoires ont un risque cardio-vasculaire plus important. 2. [Antécédents familiaux ] Recherche d'une hérédité coronarienne : Recherche dans la famille si des gens ont fait des infarctus ou des accidents vasculaires cérébraux jeunes (moins de 65 ans chez une femme du premier degré et moins de 55 ans chez un homme du premier degré et moins de 45 ans pour un AVC), le patient a donc un sur risque de faire un évènement coronarien ou vasculaire général. 3. [Allergies ] Essentiel lors de la prescription d'antibiotiques ou de traitements (cela peut être reproché et avoir de lourdes conséquences). 4. [Traitement en cours ] Peut permettre de remonter dans l'histoire du patient pour permettre de mettre en évidence des pathologies non détectées, ou s'il ne sait pas énoncer ses antécédents et de s'assurer de l'absence de mauvaise association. B. **Facteurs de risque CV** Facteurs de risques : Expositions qui sont associées à la survenue d'évènements cardio-vasculaires, + le patient a de facteurs de risques + le risque cardio-vasculaire est important. Donc + il a de chances de contracter une pathologie cardiaque au cours de sa vie. 1. [Facteurs de risque non modifiables (=génétique) ] - Âge/sexe - 50 ans chez l'homme - 60 ans chez la femme - Sexe masculin - Hérédité coronarienne (antécédents, prédisposition dans sa famille) - 1^er^ degré - AVC avant 45 ans - IDM ou mort subite avant 55 ans chez l'homme et 65 ans chez la femme 2. [Facteurs de risque modifiables ] Modifiables car on peut agir pour les éliminer. - HTA - Risque relatif x7 pour les AVC et x3 pour la maladie coronaire - Relation continue entre HTA et évènements CV - Effet sur la média + intima - Tabagisme actif - Tabac agit sur les artères au niveau de l'intima - Favorise athérosclérose - Diabète - Dyslipidémie Ces 4 facteurs sont modifiables car on peut, avec des traitements, les éliminer. *Remarque :* L'alcool ne fait pas partie des facteurs de risque modifiables mais c'est un cardiotoxique. Il entraîne un risque de cardiopathie dilatée. (Pas dit cette année mais toujours bon à savoir) 3. [Facteurs prédisposants = facteurs associés ] - Obésité abdominale - Syndrome métabolique avec une inflammation chronique qui va favoriser l'insuffisance rénale chronique, l'athérosclérose, les maladies auto-immunes, le stress, l'apnée du sommeil, la pollution atmosphérique, les catégories socioprofessionnelles, la sédentarité, la ménopause. Leur association directe avec les évènements cardio-vasculaires n'est pas complétement claire. C. **Calcul du risque score** Toutes ces données vont nous permettre de calculer le risque score c'est-à-dire le risque de survenue d'un évènement cardio-vasculaire à 10 ans. En fonction du sexe, du statut tabagique, de la PA, et du cholestérol. On pourra ensuite déterminer si le patient a un risque à 0, 1, 2, 3, 5, 6 etc (plus le patient est dans le rouge plus il a de risques élevés de faire un évènement cardio-vasculaire (+ de 10% = haut risque d'évènements cardio-vasculaires)). *Table de score : risque à 10 ans de décès CV en fonction du sexe, de l'âge, du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total.* *Calcul du risque score \--\> En France, le risque est faible. En Afrique (nord et sud), le score est multiplié au score de correction pour obtenir le réel score de risque.* *Patient à très haut risque : on est agressif sur un dépistage de coronopathie par exemple Patient à risque moyen : on lui dit de manger équilibré, de continuer à faire du sport\...*  *Tableaux pas à connaitre* Autre façon de calculer le risque sans le tableau, diviser en 4 grands groupes, - Si HTA de grade 2, score de risque entre 1 et 5 (risque modéré), - Si diabète + insuffisance rénale, + de 10% (risque élevé). \+ score de risque important + il faut être drastique sur le contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires pour éviter les évènements cardio-vasculaires. II. **[Symptômes ]** A. **Douleur thoracique (pas forcément lié au cœur)** Motif très fréquent de consultation. Il est très important de distinguer les douleurs cardiaques des autres douleurs dans le thorax (poumons, partie de l'estomac, vaisseaux...). Une douleur thoracique n'est pas synonyme d'une douleur d'origine cardiaque. Douleurs thoraciques autres : - Urgence diagnostique : [La dissection aortique] = douleur constrictive mais surtout migratrice car la crosse de l'aorte part dans le médiastin puis dans l'abdomen donc la douleur aura tendance à migrer le long de l'aorte, le patient aura donc une douleur médio-thoracique, asymétrie tensionnelle. Importance de questionner le patient sur le siège, l'intensité, le caractère migratoire de la douleur, si elle est déclenchée par l'effort, tout cela va permettre d'orienter le diagnostic. - Pathologies pulmonaires (pneumothorax, pleurésie) - Pathologies digestives (ulcère gastrique, pancréatite aigüe) - Pathologies ORL (épiglottite, angine) - Pathologies musculosquelettiques (douleurs insertion des cotes sur le sternum) [Reconnaitre les 4 grands tableaux de douleurs cardiaques caractéristiques] : dans la description, on a quasiment le diagnostic **(TNT = trinitrine)** **Ces maladies caractéristiques cliniques à préciser lors de l'interrogatoire.** - **Péricardite : douleur augmentée en inspiration et soulagée en antéflexion, le patient a très mal en position couchée et est soulagé lorsqu'il est assis.** - **Angor d'effort : douleur constrictive, qui va serrer en barres tel un étau qui va écraser la poitrine du patient et qu'il va ressentir uniquement à l'effort (ex : montée d'escaliers ou courir pour prendre le bus, ressenti différent en fonction de l'atteinte coronarienne du patient). (Surtout pour les patients fumeurs et hypertendus)** - **Embolie pulmonaire : douleur basithoracique lié à l'infarcissement pulmonaire du fait d'une obstruction vasculaire** - **Syndrome Coronarien Aigu : douleur constrictive qui peut irradier dans la mâchoire, dans le bras gauche qui survient au repos et qui va persister. Il ne sera pas soulagé par la trinitrine. (= nati-spray qui permet de dilater les artères)** B. **Dyspnée** = Perception consciente d'une gêne respiratoire PREMIER SYMPTOME (liée à une pathologie pulmonaire, cardiaque, anémie sévère, malformation\...) Elle est quantifiée selon l'échelle de NYHA : - Stade 1 : pas du tout d'essoufflement - Stade 2 : essoufflé pour efforts plutôt importants (montée de plus de 2 étages, etc) - Stade 3 : essoufflé sur terrain plat ou montée d'escaliers avec moins de 2 étages - Stade 4 : essoufflé au moindre effort Permet de quantifier l'importance de la dyspnée du patient. Toujours très important de s'interroger sur le mode d'installation : si elle s'est installée volontairement, de manière permanente, pour quels types d'efforts elle se déclenche ou si elle est associée à d'autres symptômes comme des douleurs thoraciques, des palpitations, une prise de poids, de la fatigue. Permet d'orienter le diagnostic lors de l'interrogatoire (ex : dyspnée au repos avec une prise de poids et des œdèmes des membres inférieurs → insuffisance cardiaque ; autre ex : dyspnée d'effort avec une douleur thoracique concomitante → angor d'effort) C. **Palpitations** =Perception anormale et déplaisante des battements cardiaques ressentis plus ou moins forts et plus ou moins rapides. - Le plus important est de savoir si les palpitations surviennent sur un cœur sain ou sur des pathologies cardiaques sous-jacentes. - Importance d'un interrogatoire : - Mode de début (Installation, moment de survenue) - Régulier ou irrégulier - Démarches entreprises par le patient pour les arrêter - Élément déclencheur - Douleurs thoraciques associées - Signes associés : malaise, douleur thoracique... - Antécédents : Cardiopathie ? Mort subite familiale ? Les palpitations sont soit liées aux ventricules soit à l'auricule. En fonction de la localisation, on pourra déterminer s'il s'agit de troubles du rythme supra-ventriculaire ou de troubles du rythme ventriculaire ECG d'une grande aide pendant la crise. D. **Syncope et lipothymie** **Syncope** = perte de connaissance brève (pas forcément d'origine cardiaque). Elle se traduit par un bas débit cérébral qui entraine la perte de contact et est liée à une baisse transitoire du débit sanguin. **Lipothymie** = malaise sans réelle perte de connaissance, (ex : malaise vagal) Très important d'interroger le patient, qui très souvent ne se souvient pas vraiment de ce qu'il s'est passé, donc interroger les témoins du malaise. Exemple : syncope à l'effort, syncope vasovagale, syncope de réflexe sinocarotidienne Tous ces éléments récoltés lors des différents interrogatoires nous orientent dans les grands syndromes. →Diagnostic différentiel : neuro (pour la crise d'épilepsie), métabolique (pour l'hypoglycémie), narcolepsie... III. **[Examen physique/clinique ]** En 4 temps et dans le respect du patient et de son intimité : - Inspection - Auscultation - Palpation - Percussion A. **Inspection** Aspect morphotype du patient : la taille, le poids, l'IMC → on saura alors si le patient est en obésité, en surpoids, s'il a un syndrome métabolique avec un gros ventre prédominant. Analyse des muqueuses et téguments : - Anémie : pâleur - Ictère : atteinte hépatique dans le cadre de pathologies cardiaques avec notamment une insuffisance cardiaque très avancée - Cyanose (manque O2) : cas si patient a été compensé avec de l'eau dans les poumons - Livédo (défaut de perfusion périphérique)  B. **Palpation** Pouls (pris sur différents sites) - Radiaux - Poplité - Pédieux (dos du pieds en antérieur et en postérieur) - Inguinal → Pour voir l'état cardio-vasculaire de notre patient, si pas possible de palper un pouls : signe d'une probable obstruction ou une sténose en amont qui diminue le débit sanguin dans cette artère. - Abdominale : orientation vers une masse battante (dilatation aorte abdominale sentie chez une personne mince) → Rechercher les signes congestifs à la palpation dans le cadre de l'IC : 2 types différents : Les signes congestifs DROITS et GAUCHES. Signes congestifs DROITS : - Œdèmes des membres inférieurs (=jambes qui sont beaucoup plus grosses, suintantes, qui lorsqu'on enfonce le doigt garde notre empreinte = prenant le godet). → Évocateur d'œdèmes d'origine cardiaque - Turgescence jugulaire (car le cœur droit recueille le sang veineux) créée par un défaut de vidange de la veine jugulaire dans la veine cave supérieure, et lorsque l'on va exercer une pression sur le foie ça va bomber encore plus la jugulaire = reflux hépato-jugulaire. Signes congestifs GAUCHES : - Se situent au niveau des poumons car l'oreillette gauche collecte l'ensemble du sang des poumons et lorsqu'elle est sous pression, qu'elle a trop travaillé et qu'on est en IC → Accumulation du sang au sein du tissu pulmonaire. On entendra alors lors de l'auscultation des crépitants. C. **Auscultation** Cardiaque avec 4 foyers auscultatoires : - Foyer aortique : 2^ème^ espace intercostal droit - Foyer pulmonaire : 2^ème^ espace intercostal gauche - Foyer tricuspide : au niveau du xiphoïde - Foyer mitral : sous mammaire gauche Permet de déterminer entre autres si c'est une insuffisance ou un rétrécissement, si le rythme est régulier ou irrégulier, si c'est en systole ou diastole, et surtout quelles sont les valves atteintes  En fonction de la localisation et du temps auscultatoire, nous allons pouvoir déterminer si : - Souffle de sténose - Souffle de régurgitation Définir un souffle : chronologie, siège, intensité, timbre, irradiation, forme (Pas interrogés sur partie suivante : ➔ 2 bruits du cœur : B2 et B1 qui correspondent soit à l'ouverture mitrale et la fermeture de la valve aortique soit à la fermeture mitrale et à l'ouvertures aortique, en diastole ou en systole. En fonction du temps où l'on perçoit le souffle, et de sa position (ouverte ou fermée), on pourra déterminer le type de souffles.) D. **Percussion** → Au niveau pulmonaire, si abolition du murmure vésiculaire pulmonaire, cela peut être dû à un épanchement pleural. Du coup, si nous mettons notre main dans le dos du patient et qu'on tape sur notre main, bruit plutôt mat car présence de liquide. A l'inverse, si présence d'air, on a un son tympanique Exemple : patient avec un énorme abdomen dû à de l'ascite, nous sommes en présence d'une IC droite et signe du flot en palpant l'abdomen = main d'un côté de l'abdomen et de l'autre on tapote puis on sent une vague qui va arriver sur le première main → signe qu'il y a du liquide dans le ventre.