Postures/Attitudes Sémiologiques - Troubles de la Marche - Cours 3 PDF

Postures/attitudes sémiologiques Troubles de la marche Cours 3  Objectifs Description et identification des attitudes sémiologiques avec importance diagnostique Description et identifications des troubles de la marche neurologiques, rhumatologique etc. Ex...

Postures/attitudes sémiologiques Troubles de la marche Cours 3  Objectifs Description et identification des attitudes sémiologiques avec importance diagnostique Description et identifications des troubles de la marche neurologiques, rhumatologique etc. Examen physique général Étapes - État général, signes vitaux - Etat psychique - Conformation somatique générale, état de nutrition - Postures (attitudes) sémiologiques - Troubles de la marche - Modifications neurologiques: Examen des nerfs crâniens, examen de la motricité, examen de la sensibilité, signes méningés, reflexes - Visage et extrémité céphalique: tête et cou (thyroïde) - Examen de la peau (et des muqueuses): couler, lésions cutanées, éruptions, élasticité, hydratation, phanères - Tissu cellulaire sous-cutané – œdèmes, circulation collatérale - Système ganglionnaire - Système musculaire - Système ostéo-articulaire - Température – courbes de température  Attitudes/postures sémiologiques Positions particulières du patient, imposées par - une douleur intense - une dyspnée - une contracture musculaire - une parésie/paralysie  Attitudes antalgiques → Attitudes qui calment la douleur Contextes cliniques: Pleurite et fractures costales : décubitus controlatéral. Pancréatite aiguë - l’antéflexion (position penchée en avant) Grandes douleurs abdominales avec irritation péritonéale: position allongée avec les genoux fléchis Artériopathies chroniques obstructives avec de douleurs de repos: le malade met ses jambes pendantes hors du lit. Position antalgique: décubitus controlatéral – fractures costales Position antalgique: Pancréatite aiguë- l’antéflexion (position penchée en avant) Position antalgique: Grandes douleurs abdominales avec irritation péritonéale: position allongée avec les genoux fléchis Position antalgique: Artériopathies chroniques obstructives avec des douleurs de repos: le malade met ses jambes pendantes hors du lit.  Attitudes qui calment la dyspnée L’orthopnée – définie par l’obligation pour le patient dyspnéique de s’asseoir buste vertical ou incliné en avant pour améliorer la dyspnée de décubitus. Causes: - insuffisance ventriculaire gauche (IVG) - rétrécissement mitral (RM) - crise de l’asthme - BPCO sévère  Mécanisme de la dyspnée en cas d’IVG et RM IVG Les malades avec insuffisance ventriculaire gauche et rétrécissement mitral développent progressivement une hypertension veineuse pulmonaire avec augmentation de la pression capillaire pulmonaire et passage d’eau dans l’espace interstitiel et alvéolaire. La position allongée chez le malade avec IVG entraîne une augmentation du retour veineux vers le cœur → ce volume détermine une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche et des capillaires pulmonaires → apparition de la dyspnée. - La dyspnée est surtout inspiratoire - La fréquence respiratoire augmente - La position debout soulage le malade en libérant les sommets pulmonaires et en provoquant une séquestration du sang dans les viscères Orthopnée La crise d’asthme bronchique - La dyspnée est surtout expiratoire et le rythme respiratoire est ralenti (bradypnée). - La dyspnée est déterminée par l’obstruction bronchique diffuse causée par bronchospasme + œdème +mucus - Le malade préfère la position assise qui lui permet la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires. Attitudes qui soulagent la dyspnée Pleurésie exsudative - Décubitus du côté de la pleurésie. - Les mouvements thoraciques sont amplifiés du coté controlatéral  Péricardite exsudative : - la position assise, buste incliné en avant. Attitude qui calme la toux Bronchectasie (dilatations des bronches) - position de décubitus homolatéral → le patient préfère de se reposer du côté malade pour éviter le drainage des sécrétions bronchiques vers les zones réflexogènes qui déclenchent la toux Attitudes causées par contractures musculaires Le tétanos - toxi-infection due à la toxine de Clostridium tetani qui bloque la libération des transmetteurs inhibiteurs - Trismus – contracture douloureuse des mm masséters - visage - Contracture généralisée à l’ensemble de la musculature striée fixant le rachis en arc de cercle ou en rectitude →Opisthotonos : le malade reste en décubitus dorsal et s’appuie sur la tête et sur les pieds (position courbé).  La hernie discale « dos en baïonnette » - le sujet ne se tient pas droit, - il présente un effacement de la lordose lombaire physiologique de profil et une inflexion latérale de dos.  Le torticolis - la contracture des muscles sterno-cléido- mastoïdiens et /ou trapèzes avec l’impossibilité de tourner la tête. Le torticolis peut être : -congénital (le raccourcissement d’un muscle sterno-cléido-mastoïdien) -acquis : hernie discale cervicale, luxation de l’articulation atloido- axoïdienne, exposition au froid, mauvais mouvement.  Syndrome méningé → position de décubitus latéral avec la tête en extension et les cuisses et les jambes fléchies. Causes: méningites, accident vasculaire hémorragique Mécanisme: inflammation des méninges – cette position réduit la tension au niveau des méninges  Hypocalcémie aigue Manifestations paroxystiques dues à une hyperexcitabilité neuromusculaire liée à l’hypocalcémie-calcium sanguin inférieur à 8,8 mg/dL (2.25 mmol/l) et calcium plasmatique ionisé < 4,7 mg/dL (< 1,17 mmol/L) Causes: hypoparathyroïdie, carence en vitamine D Les signes cliniques dépendent du taux de calcémie ionisée et de la rapidité de l’installation de l’hypocalcémie: paresthésies, tétanie, convulsions La crise de tétanie se manifeste par des contractures musculaires qui intéressent tout le corps mais prédominent aux niveaux des membres. - Au visage, la protrusion des lèvres par contraction de l’orbiculaire réalise l’aspect « en museau de tanche » - Aux membres supérieurs, la contracture des interosseux provoque l’aspect en « main d’accoucheur » - Aux membres inférieurs, le pied est en extension et en varus équin  Manœuvre de dépistage d’une hypocalcémie (en dehors de la crise) Signe de Chvostek - une contraction de la joue et de la partie médiane de la lèvre supérieure, en réponse à la stimulation du nerf facial La zone à percuter: le milieu de la ligne située entre le lobule de l’oreille et la commissure labiale. Signe de Trousseau Plus sensible que le signe de Chvostek - Ce signe apparaît comme une reproduction artificielle de la crise de tétanie. - La manœuvre consiste à poser un brassard serré à 20 mmHg au-dessus de la tension artérielle maximale du patient, au niveau du bras 2-3 min - Si le signe est positif, une crise de tétanie va se produire au terme de quelques minutes: les doigts se contractent, se collent les uns aux autres en formant "une patte de poulet". - Peut être positif aussi en cas d’hypomagnésémie Positions particulières par paralysie Paralysie du médian Paralysie du radiale -Amyotrophie de Perte de l’extension de l’avant- l’éminence thénar bras et des doigts -Impossibilité de La main est tombante, l’opposition du pouce ballante, en flexion sur l’avant- aux autres doigts et de la bras flexion de l’index. QUIZ Patient de 40 ans, se présente en consultation pour l’impression que ses mains et ses pieds s’élargissent. Sa voix est plus grave. Quelle est la plus probable maladie ?  Acromégalie Hypertrophie osseuse, des tissues mous et des viscères due à la sécrétion excessive de somathormone (adénome hypophysaire) -face allongée verticalement, avec exagération des arcades sourcilières et des pommettes -les paupières, les oreilles, les lèvres sont épaisses -la langue – volumineuse (macroglossie) -le menton est saillant et prognathe (hypertrophie du maxillaire inférieur) -les mains épaisses, carrées avec doigts boudinés -les pieds carrés avec plante épaissie  Troubles de la marche Troubles de la marche - une gêne survenant à la marche. L’interrogatoire doit préciser si la gêne survient - dès le début de la marche ou - au bout d’un certain temps de marche. Causes: - Vasculaires - Neurologiques - Ostéo – articulaires - Musculaires - Toxiques Troubles de la marche de cause vasculaire La claudication intermittente = Douleur - survenant à l’effort, sur une certaine distance de marche (périmètre de marche) - obligeant à l’arrêt de l’effort, - disparaissant au repos (en 1 à 2 minutes) - réapparaissant lors de la reprise de la marche pour une même distance - Causes: artériopathies chroniques des membres inférieurs. La claudication intermittente Artériopathie chronique athéromateuse des membres inférieurs – sténose progressive des artères des membres inférieurs  Troubles de la marche de causes neurologiques Les démarches ataxiques L’ataxie représente un trouble de la coordination des mouvements et de l’équilibre - L’ataxie proprioceptive – en cas de lésions des cordonnes médullaires postérieurs. Le malade ne fléchit pas le genou et avec les jambes tendues les pieds tombent sur le sol par le talon (la démarche talonnante). - L’ataxie vestibulaire – en cas de lésion vestibulaire périphérique. Les troubles de la marche sont accompagnés par des troubles de l’équilibre. La démarche se caractérise par une déviation latérale. - L’ataxie cérébelleuse – en cas d’atteinte cérébelleuse, la démarche est faite d’embardées d’un côté ou de l’autre, le malade élargit son « polygone de sustentation », les bras en abduction pour obtenir plus d’équilibre - démarche « ébrieuse ».  La marche « spastique ». - cause: hémiparésie (AVC) → démarche en « fauchant». Causes: - Accidents vasculaire cérébraux - Tumeurs cérébrales - Traumatismes Au début: hémiplégie flasque En évolution - hémiplégie spastique: - Membre supérieur fixé en flexion - Membre inférieur fixé en extension  La marche parkinsonienne : - le patient fait de tout petits pas, penché en avant, donnant l’impression de « courir après son centre de gravité ». Le steppage – se produit en cas de paralysie des muscles releveurs du pied (atteinte du système nerveux périphérique, par exemple neuropathies périphériques). Les malades ne peuvent pas faire la dorsiflexion du pied sur la jambe est marcher sur les Maladie de Parkinson talons. La marche des vieux : marche à petits pas.  Troubles de la marche de causes rhumatologiques La lombo-sciatique L’arthrose coxo-fémorale et du - La sciatique L5 : diminution Genou peuvent déterminer une boiterie de la force des releveurs du soit par des douleurs articulaires soit par pied, des péroniers, de l’ankylose des articulations. l’extenseur propre du gros orteil, avec difficulté lors de la marche sur les talons. - La sciatique S1 : diminution de la force musculaire du triceps, avec difficulté lors de la marche sur la pointe des pieds.  La claudication du canal lombaire étroit Le canal lombaire étroit = Un rétrécissement du canal médullaire au niveau des vertèbres lombaires Principales causes: - Dégénératives (Age > 50 ans) - Congénitales Symptomatologie bilatérale et pluriradiculaires Lombalgies et douleurs des membres inférieurs debout ou Canal normal Canal rétrécie en marchant - 15 mm ˂ 13 mm Soulagement de la douleur en position assise et à l’arrêt de la marche en 5-10 min Troubles de la marche de cause musculaire La démarche dandinante – est causée par la faiblesse des muscles de la ceinture pelvienne et caractérise les myopathies périphériques Troubles de la marche en cas d’intoxication La marche titubante Causes : - l’intoxication alcoolique, - l’intoxication avec des barbituriques. https://www.youtube.com/watch?v=c8cH2LUNt8I&ab_channel=DrAstuc e https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=MclovMxKy7I&ab_channel=bibliomedtvICoursd eM%C3%A9decine