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teMa pediátrico Alteraciones menstruales en adolescentes Menstrual disorders in adolescents RESUMEN Palabras clave: ABSTRACT Key words: Gómez; 63 L lacionadas con los procesos involucrados en el - 4,10,11 duración aproximada de dos semanas, pero puede vade lo que es normal de lo anormal...

teMa pediátrico Alteraciones menstruales en adolescentes Menstrual disorders in adolescents RESUMEN Palabras clave: ABSTRACT Key words: Gómez; 63 L lacionadas con los procesos involucrados en el - 4,10,11 duración aproximada de dos semanas, pero puede vade lo que es normal de lo anormal se considera como un Así, cuando aumenta la concentración de estrógenos, se que, como parte de la vigilancia del desarrollo puberal, el lescentes que tienen alteraciones menstruales para actuar 1-3 En evaluación de los ciclos menstruales en las adolescentes se considere como un signo vital, tal como el registro de la que ocurra la ovulación es necesario que ambos tipos de también conocida como secretoria, se presentan cambios 4,5 de la menarca alrededor de la mitad de las adolescentes Para concluir el ciclo, la disminución de progesterona 10-12 alteraciones menstruales en las adolescentes puede abarcar - Para determinar la normalidad de los ciclos menstruales, desde el punto de vista clínico, se deben considerar 6-8 9 considera normal cuando tiene una variación de entre dos Este artículo tiene como propósitos revisar los aspectos el intervalo normal de tiempo entre cada menstruación de la adolescente con posibles trastornos menstruales - Ciclo menstrual normal - 64 Bol Med Hosp Infant Mex males cuando las adolescentes usan de tres a seis toallas Evaluación de las adolescentes con posibles trastornos menstruales Menarca y los primeros ciclos menstruales en la pubertad En la población general, la menarca o la primera menstrua- se debe tener en cuenta que pueden existir variaciones por el propósito de conocer con precisión la magnitud de las ejemplo, se conoce que entre las adolescentes de raza negra un calendario en el que se describa el intervalo, la dura14-18 6,12,20 de evaluar la normalidad de aparición de la menarca es - sin embargo, también se considera normal que la menarca ocurra en estadio III de Tanner, aunque esto sucede con cartar alteraciones agregadas, como el ejercicio intenso 21-23 4,5,19 Se debe mencionar que la menarca también se conoce como punto de inicio de la edad ginecológica, la cual corresponde al tiempo transcurrido a partir de la menarca aspectos neurológicos, la búsqueda de signos de posibles Por ejemplo, si tenemos en la consulta a una adolescente 6 El ciclo menstrual normal se establece, en promedio, a acantosis nigricans), así como la búsqueda intencionada 20 Por supuesto, siempre se debe evaluar la etapa del desarrollo puberal, tanto mamario como púbico, por la escala de Por lo general, los primeros ciclos menstruales de las adopresencia de leucorrea, de laceraciones, o bien, de signos se recomienda la revisión instrumentada con espejo vagiSin embargo, se debe tener en cuenta que algunas adolesde transmisión sexual como Chlamydia trachomatis. ovulatorios, en particular las que tuvieron su menarca a 5,11,19 65 Sangrado uterino disfuncional - do uterino anormal, es decir, cualquier tipo de trastorno Tipo y características de las alteraciones menstruales - 12-14 - El principal mecanismo involucrado es la anovulación, 12,24-26 Alteraciones del ritmo - intervalos menores de 21 días, las cuales ocurren siempre anovulatorios tienen comportamientos clínicos variables que se caracterizan por sangrados prolongados, excesivos (también llamada opsomenorrea) se presenta cuando existe 24-26 Para establecer que una paciente tiene SUD primero con oligomenorrea son las que presentan menstruaciones alrededor de 40% de los casos de metrorragia o menomemetrorragia, que es un sangrado acíclico que se presenta de También existe la menometrorragia, que es un sangrado abundante que se presenta con intervalos irregulares en dentes de sangrado en otros sitios orientan al diagnóstico parte de la evaluación de toda adolescente con trastornos - Alteraciones de la cantidad El miometrio regula la cantidad de sangre en cada mens- rencial las complicaciones del embarazo, por ejemplo el aborto incompleto o el embarazo ectópico, por lo que se debe solicitar la prueba inmunológica de embarazo como tornos endócrinos, como problemas tiroideos, el síndrome que es una menstruación escasa (sangrado menor de 30 66 Bol Med Hosp Infant Mex 25,26 12,13,31-33 Chlamydia trachomatis, 1,12 para aquellas adolescentes con SUD secundario a la inma- te requiere vigilancia con la evaluación de su calendario Como parte de los estudios, el ultrasonido pélvico 4,30 que también se deben tomar en cuenta, como los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nervosa, bulimia) o el uso de medicamentos, como anticonceptivos, anti-psi- alteraciones de la coagulación que no responden al manejo médico, la embolización de la arteria uterina puede ser una tratamiento consiste en establecer una comunicación 20 Tratamiento. Una vez descartadas todas las posibles causas de un sangrado menstrual anormal, se establece 4,12 disminuir la morbilidad, por lo que inicialmente se debe Amenorrea Se denomina amenorrea a la ausencia de menstruación 12 13 34 necesario determinar inicialmente si la amenorrea es cantidad de sangrado, aunque no la duración o el intervalo 13,24 adolescentes que presentan un desarrollo puberal normal, de acuerdo con la evaluación del desarrollo de los caracte- en pacientes con alguna contraindicación para el uso de alternativas son el acetato de medroxiprogestrona a dosis de 150 mg intramuscular cada tres meses o bien, el dis- nóstico de amenorrea secundaria se establece cuando una alrededor de 10% de los casos es necesario el tratamiento quirúrgico que consiste en realizar, bajo anestesia, una - 67 CANTIDAD DE SANGRADO MENSTRUAL Flujo leve a moderado Flujo moderado Flujo abundante Flujo abundante Hemoglobina 12 g/dL Hemoglobina 10-12 g/dL Hemoglobina 8-10 g/dL Hemoglobina <8 g/dL - Multivitamínico con hierro - AINEs - Tranquilizar a la paciente - Educación sobre ciclos menstruales Revaloración a los tres meses - Anticonceptivos orales combinados: 1 gragea cada 12 horas hasta detener sangrado; continuar por 3 -6 meses - Sulfato ferroso a dosis de 325 mg por 6 meses. - AINEs ¿Hemodinámicamente estable? ¿Hemodinámicamente inestable? Manejo como flujo menstrual moderado Hospitalización: manejo de líquidos y transfusión - En caso de sangrado activo, incrementar anticonceptivos a 3-4 grageas por día, con descenso gradual. - Considerar uso antiemético. Revaloración a las 48 horas - Anticonceptivos orales combinados: 50µg cada 6 horas, hasta disminuir el sangrado y descenso gradual - Uso antiemético - Si no hay respuesta: - Estrógenos conjugados por vía parenteral (IV o IM): 25 µg cada 6 horas (máximo 6 dosis) AINEs: anti-inflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, o ácido traxenámico); IV: intravenosa; IM: intramuscular Figura 1. ciclos menstruales regulares de duración de 21 a 45 días, 26 - primera acción consiste en determinar si la causa de la establece si la paciente tiene amenorrea primaria o 25,34,35 Amenorrea primaria. primaria, se debe determinar, mediante la evaluación del adolescentes con amenorrea, considerando el punto de de la paciente es normal o tiene desarrollo puberal retra- 68 Bol Med Hosp Infant Mex lo anterior, este grupo de adolescentes se puede presentar principales causas de amenorrea primaria en pacientes con desarrollo puberal normal son las alteraciones anatómicas 25, 34, 41 En las pacientes con amenorrea primaria donde se descartar obstrucciones, como tabique vaginal transverso, - - recurrente de acuerdo con su ciclo menstrual, el cual Es importante mencionar que, si bien, estas últimas pélvico, se detecta la acumulación del producto menstrual en este grupo existen algunas causas casi exclusivas de nuclear (RMN) permite conocer las características espe36-38 En los casos en los que se compruebe por ultrasonido que no existe algún problema anatómico, entonces se continúa el abordaje diagnóstico 25,26,35 25,35 En los casos de pacientes con pubertad retrasada, es 42-44 Amenorrea secundaria. nóstico de adolescentes con amenorrea primaria, cuando (cariotipo 45 X0), por lo que también es necesario identivo se realiza mediante estudios genéticos, por lo que se - 39,40 - El aumento de leve a moderado de los niveles de testos- actualidad, por el incremento en la población de sobrepeso pueden o no presentar alteraciones del desarrollo puberal acantosis nigricans, lo que podría indicar resistencia a la 69 Pubertad retrasada Medir niveles séricos de FSH y LH Amenorrea primaria Niveles bajos: Retraso constitucional, anorexia verviosa, enfermedad crónica, deficiencia de GnRH. Anormal: Obstrucción a la salida de menstruación, agenesia Mulleriana. Pubertad normal Amenorrea Niveles altos: Síndrome de Turner, insensibilidad a andrógenos, falla ovárica. Ultrasonido pélvico Excluir embarazo Hirsutismo o virilización Medir niveles séricos de DHEAS, T, FSH, LH, estrógenos Sin hirsutismo ni virilización Medir niveles de TSH, FSH, LH y prolactina Amenorrea secundaria Normal: Ir a estrategia de amenorrea secundaria. DHEAS, T, LH y FSH altos: Síndrome de ovarios poliquisiticos DHEAS o T altas: Tumor de ovario o suprarrenales. DHEAS 5 – 700mg/dL: Hiperplasia suprarrenal. FHS, LH bajas: Realizar reto de progesterona FSH, LH altas: Falla ovárica Prolactina alta: RMN o TAC de cráneo FHS, LH bajas: Realizar reto de progesterona FSH: hormona folículo estimulante; LH: hormona luteinizante; DHEAS: dehidroepiandroterona; T: testosterna; TSH: tirotrofina; GnRH: hormona liberadora de gonadotrofinas; TAC: tomografía axial computada; RMN: resonancia magnética nuclear. Figura 2. insulina, por lo que es recomendable determinar los niveles 34,45,46 En los casos en los que se detecta un incremento mo- 70 Bol Med Hosp Infant Mex pérdida de peso importante, como en los trastornos de alimentación (por ejemplo anorexia nervosa) o en las que la amenorrea guarda relación con las alteraciones en drogenismo, es conveniente conocer los niveles séricos de para el retorno de la menstruación una vez que se recupera 23,52,53 - 34,35 Por último, en los casos de pacientes con amenorrea tismo, la prueba (o reto) de estimulación con progesterona Esta entidad puede llevar a la tato de medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/día durante estas pacientes cursan con algunos ciclos irregulares, los comentó en el apartado de amenorrea primaria, las causas que el endometrio responde adecuadamente a los estímulos 25,35 del ovario secundarias a quimioterapia, radiación pélvica o Tratamiento. Debido a que las causas de amenorrea son 42,48-50 Los niveles altos de prolactina también son causa - - - trastornos menstruales se correlaciona con los niveles En estas pacientes se debe realizar una perprolactinemia, que puede ser secundaria a un aumento - - menstrual no debe ser la meta, sino la consecuencia de la 52 congénita del acueducto) o por la presencia de un adeproceso diagnóstico la realización de una TAC o una 26,34,51 se puede englobar un gran grupo de causas de amenorrea 71 Dismenorrea 58,59 las palabras griegas dis rrea Este término deriva de meno En la dismenorrea secundaria las características del tiene un margen amplio en su severidad, por lo que las 60 25,63,65 Tanto en México como en otros países se ca, puede ocurrir al mismo tiempo que la menstruación dispareunia, metrorragia o dolor pélvico no relacionado Fisiología. En el útero, después de la ovulación, au- mientras que la secundaria es causada por algún trastorno 25,26,68 En cuanto la edad, la dismenorrea primaria se presenta durante la segunda o la tercera década de la vida, - vasopresina también juegan un papel importante porque 25,61,69 Por lo anterior, se debe - cuando la dismenorrea se presenta durante la menarca o 60,61,68 Diagnóstico. La evaluación del tipo de dismenorrea se 61 El grado de sintomatología en la dismenorrea es variaEn la dismenorrea primaria, el dolor generalmente inicia anormalidades en las estructuras pélvicas, dolor en anexos, congestión pélvica o evidencia de problemas en cérvix, el 59 estructurales uterinas, como el útero bicorne o el cuerno uterino ciego, mientras que la laparoscopía puede ser útil puede irradiarse a la parte baja de la espalda o la cara - 72 Bol Med Hosp Infant Mex - - como el síndrome del colon irritable, cistitis, litiasis uri- Al margen de estas recomendaciones, se debe considerar que el número de ECA Tratamiento. El tratamiento para la amenorrea primadescrito múltiples opciones, tanto locales como sistémicas, la terapia con calor local puede ser útil, lo mismo que el Sin embargo, en términos generales, se considera que si la dismenorrea no mejora después de seis meses del anticonceptivos, se deben investigar las causas de disme- Sin embargo, con respecto a estas dos últimas terapias, cabe secundaria o en las que se documente alguna alteración Aspectos psicosociales de la menstruación en adolescentes En términos generales, el impacto psicológico o social glandinas, por lo que las contracciones uterinas son menos los relacionados con la dismenorrea, la cual, como se comentó previamente, es una causa común de ausentismo - la calidad de vida que mejora cuando el tratamiento es Los mejores resultados del uso de AINEs se observan si estos se administran antes de iniciar o cuando empieza la menstruación, manteniendo el tratamiento por dos o tres camente con sangrados abundantes o irregulares) desde la menarca, conllevan a que las mujeres consideren los periodos menstruales como algo perjudicial durante toda En virtud de que la adolescencia es una etapa crítica adulta, durante la cual los jóvenes buscan las pautas de tanto el momento de la menarca como los ciclos mensEn caso de que la sintomatología persista, a pesar del uso de AINEs por un período de tres meses, se les debe terona) combinado con anticonceptivos orales durante 82 Sin embargo, amén la medicina, en general, sigue siendo un aspecto que se dades occidentales, los periodos menstruales se siguen 73 considerando como tabú, por lo que es común que sea un del patrón menstrual anormal en la adolescencia puede una evaluación del ciclo menstrual como un signo vital, 83 Aun cuando los trastornos menstruales son comunes en la adolescencia, siendo los principales el sangrado uterino daría, entre otras cosas, a considerar que la menstruación Autor de correspondencia: Keever 84 REFERENCIAS pacientes adultas que consultan por trastornos menstruales o esterilidad anovulatoria comenzaron sus problemas Por todo lo anterior, es importante que los médicos de primer contacto conozcan lo que es normal durante la - relacionada con la reproducción, que puede ocasionar que cualquier duda la debe consultar con su madre o con 4 En resumen, así como la presión sanguínea anormal o 74 Bol Med Hosp Infant Mex 75 76 Bol Med Hosp Infant Mex