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Matière : Agents infectieux : Virologie Professeur : E. GAULT Titre du Cours : HIV Pages :28 Équipe : Matt L., Lina M., Fatou S., Date : 12/09/2023 Dorian L., Matteo J., Raphael G. Semaine : 37 Ron...

Matière : Agents infectieux : Virologie Professeur : E. GAULT Titre du Cours : HIV Pages :28 Équipe : Matt L., Lina M., Fatou S., Date : 12/09/2023 Dorian L., Matteo J., Raphael G. Semaine : 37 Ronéoboss : Hada C. Table des matières I - Épidémiologies du HIV 3 de diagnostic 1 - Rappels historiques 3 - Les conditions de dépistage 2 - Epidémiologie 4 - Suivi de diagnostic II - Structure et réplication du HIV 4V - Prise en charge thérapeutique 16 1 - Structure du HIV 1. Principes de base de la prise en charge 2 - Réplication du HIV 2. Dynamique et résistance d’un traitement 3 - Cellules cibles 3. Surveillance du traitement 4 - Conséquences de la réplication virale 4. Prévention et prophylaxie sur les LT-CD4+ VI - Grossesse et infection 18 5 - Conséquences de la réplication virale 1. Chiffres clés sur le système immunitaire 2. Mode de transmission III - Histoire naturelle de l’infection 7 3. Quelques données de la littérature sur la 1 - Mode de transmission grossesse 2 - Les 3 phases de l’évolution spontanée 4. Facteurs de risque (FDR) de l’infection par HIV 5. Prévention de la transmission mère- IV - Diagnostic d’une infection par HIV 9 enfant (TME) 1 - Diagnostic direct et indirect VII - EEB 20 2 - Cinétique d’apparition des marqueurs VIII - Annales 2020-2022 25 Remarques : Comme pour HPV, la prof n’a pas voulu donner son diaporama car elle considère qu’il n’est pas utile à la compréhension et qu’il peut comporter des erreurs. Le document de référence est son polycopié disponible sur Theia, l’examen portera sur ce dernier. Le cours n’a quasi pas changé par rapport à l’année dernière hormis quelques modifications. Bon courage !!! 2024-2025 Page : 2 / 28  HIV I - Épidémiologies du HIV Ouvrage de référence : Recommandations de prise en charge du VIH, des hépatites virales et des IST : rapport d’experts – Sous la responsabilité du Pr. Pierre Delobel et sous l’égide de l’ANRS Mie, du CNS et de la HAS – Mises à jour 2023 : https://cns.sante.fr/dossiers-experts/rapport-experts-2023/ Données d’épidémiologie UNAIDS : https://www.unaids.org/fr/resources/fact-sheet 1 - Rappels historiques Tout a commencé en 1981 quand une épidémie de pneumopathie fait son apparition à San Francisco au sein d’une population d’hommes homosexuels, due à un parasite opportuniste (Pneumocystis carinii) qui profite d’un abaissement des défenses immunitaires pour devenir extrêmement pathogène. On a décrit à l’époque le syndrome de l’immunodéficience acquise qui a été identifié comme due à un virus découvert par une équipe française en 1983. Son appellation définitive sous le nom de Human Immunodeficiency Virus (HIV, VIH en français) n’est donnée qu’en 1986. Le profil des patients était des jeunes hommes qui n’avaient aucune raison d’être malades. Ils attrapaient un parasite : le Pneumocystis carinii qui circule dans l’air et que l’on respire tout le temps. L’épidémie de San Francisco a alerté tout le monde et a permis de découvrir que ces patients étaient sévèrement immunodéprimés. D’après des études sérologiques rétrospectives, il semblerait que ce virus HIV humain était présent en Afrique sub-saharienne probablement depuis les années 60. Les études ont également permis d’identifier l’origine animale du virus, probablement simien qui s’est progressivement adapté à l’homme. Le virus a migré, par le biais des voyages humains, d’abord sur le continent américain puis européen et, un peu plus tard, en Asie. 2 - Epidémiologie En 2023, le nombre de personnes infectées par le HIV dans le monde est estimé à 40 millions d’individus, dont la majorité vit en Afrique sub-Saharienne (26-27 millions). Aucune région du monde n’étant épargnée, on parle de pandémie à HIV. En France, il y a environ 180 000 personnes infectées dont 1/3 ignorent leur statut sérologique HIV+ ou ne sont pas suivies. L’ignorance et/ou l’absence de suivi thérapeutique de ces individus sont à l’origine de 2/3 des nouvelles contaminations. Les personnes d’origine française contaminées par relations hétérosexuelles représentent encore 15-20% des cas, et ce malgré la mise en place de campagnes de prévention. En France, tout nouveau dépistage fait l’objet d’une notification auprès de l’Agence Régionale de Santé. Il y en a 6 000 par an en France. Tous ne sont pas touchés de la même manière. L’incidence est très élevée dans les populations HSH (Homme ayant des relations sexuelles avec des hommes) mais aussi chez les migrants d’Afrique sub-Saharienne et les usagers de drogues. Le nombre de patients pris en charge augmente régulièrement (+ 4% / an), mais cette prise en charge demeure encore trop tardive. Maintenant qu’il existe des traitements efficaces sur l’évolution du HIV, on observe une diminution de la proportion de décès dus au sida dans les pays riches. Ils meurent plutôt d’une comorbidité (vieillissement) qui ira avec cette infection. On va voir, par exemple, augmenter le nombre de cancers associés à l’infection par HIV (comme le sarcome de Kaposi, le cancer du col de l’utérus, le lymphome de Burkitt...). C’est très important de comprendre le virus (« la bestiole » comme dit la prof) pour comprendre son histoire naturelle, son évolution dans notre organisme, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. Page : 3 / 28 II - Structure et réplication du HIV 1 - Structure du HIV Le VIH est un virus enveloppé constitué : D’une enveloppe : qui porte à sa surface comme tous les virus, des glycoprotéines de surface (double protéine) : gp120 et gp41. Le récepteur de ce complexe glycoprotéique est l’antigène CD4 qui est présent sur les lymphocytes T CD4 et autres cellules. La pénétration du virus dans les cellules se fait via l’intéraction de ces glycoprotéines avec l’antigène CD4 mais également avec des co-recepteurs qui sont pour certaines cellules soit CXCR4 (cellules T) ou soit CCR5 (macrophages). D’une matrice constituée de la protéines p18 et contenant la protéase p12 D’une capside p24 ✗ Cette capside contient le génome virale constitué de la molécule d’ARN monocaténaire de polarité positive qui a pour particularité d’être en double (2 brins) dans la particule virale. Ce génome viral va coder des séquences codantes : Le gène ENV va coder pour les protéines d’enveloppe. Le gène GAG va coder pour des protéines de structure, en particulier la capside du virus qui s’appelle la protéine p24 mais aussi la nucléocapside, une toute petite protéine qui est étroitement associée au génome viral et qui le protège. Le gène POL va lui coder pour des enzymes virales dont 3 qui sont importantes : la reverse transcriptase (RT), l’intégrase et la protéase. ✗ et des séquences non codantes mais qui permettent la régulation de certains gènes, dont : Les LTR situées aux extrémités 5’ et 3’ 2 - Réplication du HIV a - Attachement et pénétration du virus dans la cellules L’interaction entre la glycoprotéine gp120 avec le récepteur cellulaire de l’antigène CD4 conduit à un changement de conformation de la gp120, et un rapprochement et un ancrage possible de la gp41. Non dit cette année : La gp120 se fixe alors à un co-récepteur cellulaire HIV : CXCR4 ou CCR5. Le co-récepteur cellulaire pour HIV CXCR4 est exprimé à la surface de nombreuses cellules et est reconnu par le HIV-1. Tandis que le co- récepteur CCR5 est lui principalement exprimé à la surface des LT mémoires et des macrophages et est reconnu par le HIV-1. L’interaction de la gp120 avec un co-récepteur conduit à l’écrasement de la gp41 et in fine à la fusion des deux membranes (l’enveloppe virale et la membrane cellulaire). En effet, lors de l’accolement de la gp41 à la membrane cellulaire, la gp41 libère un peptide de fusion qui permet la fusion des membranes. La capside peut pénétrer dans le cytoplasme et va par la suite se diriger vers le noyau pour y rentrer. C’est un mécanisme très original qui a été découvert il y a seulement 2 ou 3 ans. Page : 4 / 28  b - Étape cytoplasmique : transcription de l’ARN en ADN Une fois dans le cytoplasme, la protéine virale active la reverse-transcriptase virale. Le travail de la RT est de fabriquer, à partir de l’ARN, de l’ADN. Elle va recopier la substance ARN et la transcrire en un simple brin d’ADN. On se retrouve alors avec un hybride génomique, un brin d’ARN et un deuxième brin d’ADN. Elle a également une activité RNAse-H, elle va dégrader la partie d’ARN et recopier l’ADN monocaténaire en ADN double brin. Lorsqu’on arrive dans le noyau, on se retrouve avec l’ARN génomique complètement transformé en ADN double-brin qu’on va appeler ADN viral pré-génomique ou « pro-viral » (termes à connaître). c - Étape nucléaire : intégration et transcription Une fois le virus arrivé dans le noyau, la capside va se désassembler (le virus va se décapsider) et libérer l’ADN pro-viral. Ce dernier va se complexer avec une autre enzyme du virus, l’intégrase p32, pour former un complexe de pré-intégration qui va aller cliver l’ADN cellulaire de manière aléatoire et ainsi permettre l’intégration de l’ADN pro-viral au génome humain. Attention ! Ce n’est pas la particule virale qui se réplique et conduit à des niveaux virus et à des nouveaux génomes viraux comme est le cas pour d’autres modèles de virus. On a un virus qui transforme son génome en ADN pour l’intégrer directement dans les cellules de l’individu. Les cellules infectés vont porter dans leur information génétique propre l’information codante pour HIV. Page : 5 / 28  La plupart des cellules hôtes sont des lymphocytes. A chaque fois qu’un lymphocyte qui contient le génome viral intégré est activé, il déclenche son système de transcription de gènes. Il va y avoir une transcription des gènes codant pour le HIV (ADN pro-viral) qui font partie du génome humain, par les ARN polymérase cellulaire, en ARN génomique. d - Étape cytoplasmique : Traduction, maturation et assemblage L’ARN messager va partir comme tous les ARN messagers vers le cytoplasme pour rejoindre les ribosomes qui vont fabriquer à partir de cet ARN messager, deux poly-protéines virales qui vont être des précurseurs : une première polyprotéine p53/p160 et un précurseur d’enveloppe gp160. Le précurseur des protéines d’enveloppe gp160 va être clivé en glycoprotéines d’enveloppe (gp120 et gp41) grâce à une protéase cellulaire et après passage au RE pour y être glycosylé. Par contre, la polyprotéine p53/p160 va être clivée par une protéase virale, ce qui va donner d’une part les protéines du core (p18, p24, p15) et les 3 enzymes virales (protéase p12, RT p66 et intégrase p32). Le tout est adressé à la membrane plasmique où Vpu et Vif dirigeront l’assemblage. e - Bourgeonnement Ensuite les particules virales immatures vont s’assembler et bourgeonner à travers la membrane et vont finir leur maturation après leur sortie de la cellule pour constituer de nouveau une particule virale enveloppées avec sa capside, ses deux copies de génome, les protéines et les enzymes. Ces nouvelles particules virales vont pouvoir aller infecter les cellules voisines. 3 - Cellules cibles La cible de ce virus sont à 95 % les lymphocytes T CD4 helper qui sont des cellules mémoires, à longue durée de vie et qui ne s’activent pas toutes en mêmes temps. Les autres cellules infectées sont principalement les cellules dendritiques et les macrophages qui jouent un rôle de réservoir pour le virus. Ces cellules étant circulantes elles participent à la dissémination du virus dans l’organisme. Le rôle du système immunitaire est de préserver des cellules mémoire. Ainsi, la cible du virus que représente les LT est idéale car le système immunitaire en préservant les cellules mémoires infectées, préserve de facto le virus. Le virus est donc protégé par le système immunitaire lui-même. Par ailleurs, le SI en activant la prolifération lymphocytaire perpétue aussi l’infection virale dans l’organisme. Donc le système immunitaire qui est la cible de ce virus entretient malgré tout cette infection. 4 - Conséquences de la réplication virale sur les LT-CD4+ Il va y avoir une production de nouveaux virions dans tous les follicules ganglionnaires. Partout, il va y avoir des CD4 activés ce qui va conduire à une inondation de tous les liquides biologiques de virions infectieux. Donc on retrouve du virus partout : dans le sang, les sécrétions cervico-vaginales, le sperme, le liquide céphalo-rachidien, le lait maternel… 5 - Conséquences de la réplication virale sur le système immunitaire Il faut absolument retenir qu’il y a une réplication virale persistante et continue. Il y a en permanence des stimulations immunitaires qui conduisent à l’activation des lymphocytes. C’est un virus qui reste silencieux dans les analyses pendant des années mais ce silence clinique ne correspond pas à une latence virale dans le cadre d’une infection par HIV. Page : 6 / 28  L’infection par HIV va conduire en une déplétion progressive exponentielle en lymphocyte TCD4+ par un effet cytopathogène du virus (le virus va finir par détruire les TCD4+), par une réponse immune cytotoxique ciblées sur les LTCD4+ (les TCD8 vont venir détruire les LT-CD4+ infectés) et puis par une activation de l’apoptose (= mort cellulaire programmée). Résumé de la partie II : Le virus est composé d’une enveloppe, une matrice, une capside p24 contenant le génome viral (2 brins d’ADN complets identiques). Cet ADN contient 3 gènes importants : ENV, GAG et POL qui codent pour différentes protéines virales. La réplication du virus se fait en plusieurs étapes : la liaison des glycoprotéines virales aux récepteurs, fusion des membranes, transcription inverse, décapsidation, intégration de l’ADN pro-viral, transcription des ARN, traduction et bourgeonnement. Les cellules cibles du HIV sont idéalement les lymphocytes T CD4+. Il n’y a pas de phase de latence, la réplication virale est persistante et continue. III - Histoire naturelle de l’infection 1 - Mode de transmission Différents modes de transmission existent : le HIV peut se transmettre par voie sexuelle (1ère cause), de la mère à l’enfant (2ème cause), et par voie sanguine (3ème cause, plus rare). 2 - Les 3 phases de l’évolution spontanée de l’infection par HIV L’évolution spontanée (sans traitement) de l’infection par HIV comportent 3 phases : une phase de primo- infection ou aiguë, une phase chronique ou asymptomatique, ainsi qu’une phase finale qui correspond à l’évolution de l’infection au stade SIDA. Chacune des phases sont détaillées ci-après. a - La phase de primo-infection Dans les jours qui suivent la primo-infection par HIV, on assiste à la fois à une chute des CD4 (infection des CD4 qui vont être détruits très vite par le SI) et à une virémie massive. La multiplication virale est très importante, elle n’est pas contrôlée car le système immunitaire n’est pas encore prêt. La primo-infection est donc caractérisée par ce double événement : charge virale très élevée et chute des LT CD4+. Page : 7 / 28  Cette virémie massive conduit à une contagiosité maximale et à une dissémination virale du virus dans l’organisme. Cela va également conduire à une constitution de réservoirs viraux (où le virus va se multiplier par lui même), au niveau des ganglions et des tissus lymphoïdes mais aussi dans le système nerveux central et les compartiments génitaux qui sont beaucoup plus difficiles d’accès. Le problème est que cette primo-infection passe très souvent inaperçue (plus de 50 % des cas). Il y a peu de signes cliniques clairement associés à cette primo-infection. Malgré cela, on sait que cette primo-infection avec cette virémie massive, constitue une urgence thérapeutique qui doit être mise en place le plus rapidement possible pour d’une part abaisser la charge virale et ainsi diminuer la dissémination du virus mais d’autre part, pour diminuer le niveau d’invasion des réservoirs. Il s’agit aussi de diminuer le risque de transmission du virus. Les symptômes (tableau viral) peuvent être une adénopathie, myalgies, fièvre, pharyngites, éruption cutanée, ulcérations buccales … Le tableau clinique est rarement plus sévère avec en particulier des signes neurologiques : infection opportuniste du fait de la chute des TCD4 (très rare). Un syndrome mononucléosique est souvent associé au tableau clinique cité précédemment dans le contexte d’une primo-infection (c’est un marqueur de la primo-infection). Il se voit à la numération de la formule sanguine (NFS). Cela correspond à une activation anormalement élevée des lymphocytes TCD8 qui deviennent très bleus avec de gros noyaux. NFS > 50 % de lymphocytes et Frottis > 10 % de lymphocytes activés hyperbasophiles Ce syndrome mononucléosique est un signe caractéristique de trois primo-infections virales : L’infection par le virus Epstein Barr, par le cytomégalovirus et par le HIV (à retenir, peut tomber en QCM). Cette primo-infection ne dure pas longtemps, le système immunitaire finit par contrôler cette réplication massive et conduit à une baisse spontanée de la charge virale. Attention, c’est toujours une infection virale non résolutive qui devient alors chronique. b - La phase chronique ou asymptomatique Phase totalement asymptomatique. Ici, pendant quelques années (rarement plus de 10 ans) les CD4 retrouvent un taux normal bien que leur baisse soit inexorable. La charge virale reste toujours positive et détectable. Ce n’est pas une phase de latence virologie. Cliniquement il ne se passe rien mais le virus continue à se répliquer de manière active (il ne s’arrête jamais) et détruit progressivement les cellules. Au fur et à mesure du temps, le niveau de charge virale monte et le niveau de cellules CD4 diminue progressivement. Au cours de cette phase, la contagiosité est importante notamment parce que le patient ignore son statut sérologique HIV+. La prof donne l’exemple d’une moto qui fonce sur un mur. La moto accélère. La vitesse de la moto représente la charge virale qui monte et la distance au mur est la nombre de CD4 qui diminue et ça c’est inéluctable. Si aucun traitement anti-HIV n’est mis en place , l’infection par HIV évolue inexorablement au stade SIDA. c - La phase finale : stade SIDA La phase finale correspond au stade SIDA. La charge virale augmente beaucoup et on n’a presque plus de CD4 (< 200/mm3). Cette phase est caractérisée par des symptômes cliniques qui peuvent être extrêmement sévères : des infections communes mais plus sévères que d’habitude (zona, tuberculose, candidose, pneumonie, septicémies…), une altération de l’état générale (perte de poids, diarrhées). On va commencer à observer des infections opportunistes, lorsque les CD4 sont vraiment très bas : parasitaire (pneumocystose, cryptococcose) mais aussi des infections virales (CMV) et bactériennes (mycobactéries atypiques). Et enfin, des cancers liés au virus : sarcome de Kaposi, cancer du col de l’utérus, lymphome de Burkitt. Page : 8 / 28  La prévention de l’évolution vers cette phase c’est le dépistage du HIV ce qui va nous conduire au traitement qui va nous ramener dans la mesure du possible à un niveau CD4 normal et une charge virale faible. Résumé de la partie III: Les 3 phases d’évolution de l’HIV sont : la primo-infection avec une chute des CD4 et une virémie massive qui dure quelques semaines, la phase chronique avec une stabilité apparente des marqueurs, elle dure plusieurs année et est asymptomatique, et la phase finale qui est le stade du sida avec une chute importante des LT-CD4+ et une virémie très élevée. On aura une altération de l’état général avec infections opportunistes et survenue de cancers. IV - Diagnostic d’une infection par HIV 1 - Diagnostic direct et indirect Il existe deux types de diagnostic : - le diagnostic direct, où l’on va rechercher une partie du virus : le génome viral, une ou des protéines virales pour le cas du HIV, ce sera la protéine de capside antigène p24. - diagnostic indirect, où l’on va rechercher les anticorps dirigés contre toutes les protéines virales (les protéines d’enveloppes, de capsides, de matrices, enzymatiques…) sur la base de la sérologie. Les tests détaillés ci- après sont à utiliser dans un contexte précis. Les tests indirects sont : Détection des anticorps anti-HIV-1 et anti-HIV-2 et l’antigène p24 de HIV-1 par test ELISA combiné (ou équivalent). Le test ELISA combiné repose à la fois sur un diagnostic direct et indirect ! Tests TROD : tests rapides par immunochromatographie sur bandelette pour recherche d’Ac anti-HIV-1 et anti-HIV-2 Western Blot pour rechercher les anticorps dirigés spécifiquement contre chaque protéine de HIV-1 ou HIV-2 Les tests directs sont: L’isolement viral en culture cellulaire La recherche de l’antigène p24 de HIV-1 La quantification de l’ARN génomique viral (mesure de la charge virale plasmatique) : par RT-PCR temps réel - peut être détectée dans les 10j suivant le contage en l’absence de traitement prophylactique La recherche de l’ADN pro-génomique viral : par PCR On peut réaliser également un séquençage des gènes du virus pour dresser un profil de résistance aux anti-viraux. 2 - Cinétique d’apparition des marqueurs de diagnostic La conduite du dépistage de l’infection par HIV tient compte de la cinétique d’apparition des marqueurs diagnostic (à bien retenir). Lorsque l’on s’infecte (primo-infection), il faut environ une dizaine de jours pour que le virus s’installe bien dans l’organisme. Cette période s’appelle la fenêtre virologique (à ne pas confondre avec le fenêtre sérologique), au cours de laquelle on ne va rien pouvoir détecter. Au fil du temps, le premier marqueur que l’on va pouvoir voir apparaître, c’est l’ ARN viral dans le sang. Plus tard, on pourra détecter l’antigène p24 (protéine de capside) car elle est soluble dans le sang. Et enfin, l’on pourra détecter des anticorps anti-HIV. Pour rappel la fenêtre sérologique = période entre le moment de l’infection virale et la période d’apparition des Ac IgM/IgG. Page : 9 / 28  J10 : on commence à détecter la charge virale (RT-PCR) J15 : détection de l’antigène p24 (grâce au test ELISA combiné) J20 : détection des Ac (grâce aux tests rapides d’immunochromatographie/TRODS) J25-J30 : test Western Blot réalisable ( pas sensible lors d’une primo-infection mais spécifique) Pourquoi l’antigène p24 ne sera plus détectable au cours du temps ? L’antigène p24 ne sera plus détectable, non pas parce qu’il disparaît (le virus se réplique tout le temps, donc les protéines de capside seront toujours présentes), mais parce que au fur et à mesure que l’on va développer des anticorps (Ac), on va développer des Ac anti-p24 qui vont par la suite se complexer avec l’antigène (Ag) p24 circulant. Il faut bien avoir connaissance de la cinétique des marqueurs de diagnostic pour savoir à un moment donné, quel est le test de diagnostic devant être réalisé. Pour résumé : Il existe 2 types de diagnostic, l’un est direct avec la recherche d’une partie du virus et l’autre est indirect avec la recherche d’anticorps dirigés contre les protéines virales (ELISA combiné, TROD et WB). À noter que le test ELISA reste le seul dépistage obligatoire 3 - Les conditions de dépistage a - Conditions de dépistage Le dépistage peut avoir lieu pendant la phase asymptomatique ou au stade SIDA (date de contamination inconnue). Dans toutes les situations, l’obtention du consentement libre et éclairé du patient est nécessaire pour la réalisation d’un dépistage. Le dépistage nécessite un prélèvement sanguin pour réaliser une sérologie. Le Test Elisa combiné est le seul test de dépistage obligatoire en France. Il permet la détection simultanée des Ac anti-HIV-1 et HIV-2 combinée à la recherche de l’Ag p24 de HIV-1 (test combiné afin de réduire la fenêtre sérologique, test très sensible). À SAVOIR +++ A titre d’information HIV-1 ET HIV-2 : 2 branches du HIV (HIV-2 plus proche du virus simien, moins fréquent que HIV-1) Page : 10 / 28  b - Interprétation d’un test ELISA combiné Ci-après l’algorithme d’interprétation d’un test ELISA de dépistage. À SAVOIR+++ c - Confirmation de la spécificité d’un test ELISA combiné La confirmation d’un test ELISA combiné positif s’effectue en deux étapes : Pratiquer un Western Blot (WB) sur le même échantillon de sérum (pour valider le résultat), Demander un 2ème sérum sur lequel on refera un ELISA combiné En France, une positivité HIV confirmée doit faire l’objet d’une notification biologique et clinique auprès de l’ARS. d - Confirmation du Western Blot (cf cours intro à la virologie pour la méthode détaillée) Si le WB est négatif ou « indéterminé » on parle de « discordance » entre les deux tests. Il faut alors raisonner sur 2 hypothèses : Il s’agit d’une réactivité non spécifique en ELISA (cas le plus fréquent) Il s’agit d’une primo-infection en cours de séroconversion : apparition progressive des protéines du HIV ◦ demander alors un prélèvement supplémentaire pour effectuer une charge virale plasmatique ◦ prélever un 2ème sérum à J+10 environ pour réaliser un WB de contrôle Il faut au moins 3 protéines détectables en comparaison au contrôle positif dont des glycoprotéines pour affirmer que le WB est positif (2 contre des glycoprotéines et 1 contre une protéine codée par GAG ou POL) Le western blot est un test moins sensible que le test ELISA combiné. Il n’est pas adapté en primo-infection. En général les anticorps des glycoprotéines de HIV-1 ne se croisent pas avec les anticorps des glycoprotéines de HIV-2 ce qui permet de les distinguer 4 - Suivi de diagnostic Il existe 3 grandes situations diagnostic : - au moment de la post-exposition, - au moment de la primo-infection, - au moment de la grossesse/naissance/allaitement ( nouveau-né de mère HIV+). Page : 11 / 28  a - Suivi de diagnostic « post-exposition » L’exposition au risque HIV est une urgence thérapeutique : l’administration d’un traitement spécifique anti- HIV doit être réalisé dans les 4-6h qui suivent l’exposition (assez simple dans un milieu de soins avec exposition au sang mais plus compliqué dans la vraie vie avec accident d’exposition sexuelle). Le traitement prophylactique est poursuivi pour une durée de 28 jours et repose sur une tri-thérapie, il permet de prévenir le développement du HIV. Au-delà de 48 heures le traitement ne sert plus à rien. Les expositions accidentelles au risque HIV sont fréquentes et d’ordres divers : Les accidents d’exposition au sang professionnel Les accidents d’exposition au sexe Avant de mettre en route un traitement prophylactique, quand on peut et si on ne connaît pas le statut sérologique du patient source, on peut avoir recours au test rapide (ces fameux tests TROD qui peuvent rendre dans la demi-heure le statut sérologique de la personne source de l’ accident). Le test TROD est très sensible, il détecte les anticorps anti HIV de tout patient en phase d’ infection chronique ou terminal mais pas en phase de primo infection. C’est un médecin référent qui prend la décision de traiter ou non la personne qui a eu un accident d’exposition au sang. Il faut comprendre que ce qui va être pris en compte est bien sûr le statut du patient source quand on peut l’avoir (c’est tout l’ intérêt du TROD car parfois on ne peut pas l’avoir. Par exemple si le patient ne donne pas son consentement ou s’il se pique avec une aiguille qui traîne.) Il est important de faire la différence entre le fait de se piquer réellement avec une aiguille creuse dans laquelle il y a du sang (sans gants) et le fait de s’érafler sur deux paires de gants avec une aiguille de suture. Il y a donc un certain nombre de choses à prendre en compte par le médecin référent. Il ne faut pas paniquer. Voici les indications d’un traitement post exposition vis-à-vis du VIH : Page : 12 / 28 En résumé : Si la source de l’accident est connue HIV négative : ◦ absence de traitement prophylactique ◦ évaluation du risque vis-à-vis des virus de l’Hépatite B, et de l’Hépatite C chez le patient source ◦ sérologie de dépistage du patient accidenté Si la source de l’accident est connue HIV positive : ◦ traitement prophylactique à mettre en place en urgence +++ (< 4-6h après l’exposition) ◦ si le patient source est suivi, consulter son dossier pour connaître (i) la valeur de la dernière charge virale, (ii) le profil de résistance du virus aux antiviraux si un génotype a été pratiqué, et adapter le traitement prophylactique en conséquence. ◦ L’accidenté aura un suivi virologique : sérologie de dépistage HIV à J0, M2 et M4, et recherche de l’ARN viral (charge virale plasmatique) 3 semaines après arrêt du traitement. Si on ne connaît pas le statut HIV de la source de l’accident (cas le + fréquent) ◦ réalisation de tests rapide (tests TROD) ◦ suivant le résultat du test mettre en place ou non le traitement prophylactique ◦ si le test ne peut être réalisé, mise en place d’un traitement prophylactique chez l’accidenté b - Suivi de diagnostic de la primo-infection Les tests rapides (TROD) et le Western Blot ne sont pas du tout adaptés à la primo infection (du fait de la fenêtre sérologique qui peut affecter les résultats). Aussi, pour dépister une primo infection, on va utiliser des tests directs (recherche de charge virale) et des tests Elisa combiné (on veut éviter la fenêtre sérologique). On est amené à nous poser la question d’une primo-infection par exemple quand un patient vient nous voir car il a eu une conduite sexuelle à risque, parce qu’il présente un syndrome mononucléosique, un syndrome pseudo- grippal et/ou éruption et/ou adénopathie dans un contexte d’exposition possible. On commence à faire un test Élisa combiné car s’il est positif on a déjà une première piste que l’on complétera par une recherche du génome viral. Le dépistage d’une primo infection repose sur la réalisation de deux tests simultanés. Cela permet de déverrouiller toutes les situations. En effet le test Elisa peut être négatif mais si on est en primo infection la charge virale (r évélée par RT-PCR en temps réel) sera positive, le diagnostic de primo-infection sera alors posé. Le test ELISA combiné peut également être douteux mais là encore si la charge virale (révélée par RT-PCR en temps réel) est positive, le diagnostic de primo-infection sera posé. Si le résultat est positif cela peut révéler une primo infection ou bien une infection plus ancienne. C’est alors le western blot qui va nous guider car de toute façon devant un Elisa positif on fait toujours un western blot. Si on est dans une infection ancienne, il sera positif et si on est dans une primo infection il sera négatif (alors que la charge virale sera elle positive). En cas de forte suspicion, le traitement anti-rétroviral peut être mis en route sans attendre le résultat de la charge virale ; il sera interrompu si le diagnostic n’est pas confirmé. En effet, la suspicion de primo-infection représente une urgence thérapeutique. Si vous tombez sur une primo infection vous avez le devoir de mettre en route un traitement immédiatement le plus efficace possible. Cela est très important car il y a une charge virale phénoménale qui va envahir tous les réservoirs donc il faut empêcher cette dissémination et cet envahissement des réservoirs. Il y a des patients avec une primo infection qui on été traités tout de suite qui n’ont jamais « positivé » leur western blot. Il y a une amélioration des pronostic des patients. Attention toutefois, il faut se méfier car il y a des pièges avec les patients qui prennent des antiviraux ce qui amène à avoir des charges virales négatives à ré-interpréter. Il faut essayer de discuter avec les patients et être capable de refaire une PCR si on a vraiment des doutes. Page : 13 / 28  Il faut donc bien maîtriser la conduite de diagnostique de HIV car cela à des conséquences extrêmement importante dans la prise en charge du patient. Pour résumer : - Tests adaptés : Test ELISA combiné et mesure de la charge virale (RT-PCR). - Si l’ELISA est négatif mais la charge virale est positive, le diagnostic de primo-infection est posé. - Un traitement peut être initié avant confirmation, car la primo-infection est une urgence thérapeutique pour prévenir l'invasion des réservoirs viraux. c - Suivi de diagnostic d’un nouveau-né de mère HIV+ La sérologie d’ un bébé de mère HIV+ sera positif peu importe le test effectué (du fait de la présence des Ac maternels chez le nouveau-né ! ). Il est donc inutile de faire une sérologie à la naissance. Tous les tests sérologiques sont d’ailleurs inappropriés jusqu’à 9-12 mois. Aussi, le dépistage d’un nouveau né de mère HIV+ repose exclusivement (car indirect détection des anticorps de la mère) sur un test direct. Il y a deux façons d’appréhender les choses : La manière idéal est de rechercher l’ ADN proviral par PCR sur les cellules mononucléés du sang. Ce procédé est très intéressant car cela permet de dépister dès la naissance une contamination in utero (toutefois ce test n’est pas le plus fréquent ni le plus simple et tous les laboratoires ne sont pas en mesure de le réaliser). A défaut le plus souvent on va rechercher l’ARN viral plasmatique dans le sang du bébé à la naissance (par RT-PCR en temps réel). Cette technique est également dépendante du traitement préventif administré à l’enfant, et un résultat négatif n’a de valeur que si le prélèvement a été réalisé au moins 1 mois après l’arrêt du traitement Dans tout les cas un test positif quel qu’il soit devra être confirmé sur un deuxième prélèvement. De même, pour poser le diagnostique de non contamination là encore on veut s’assurer d’avoir deux prélèvement négatif à prélever 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement. Le plus important à comprendre est que l’on fait, au nouveau né de mère HIV positif, un diagnostic direct sur au moins deux prélèvements soit par PCR (recherche de l’ ADN proviral) soit par RT-PCR (recherche du génome viral qui circule dans le sang). En pratique, la conduite est la suivante : Faire un premier prélèvement dans les deux premiers jours de vie pour rechercher l’ADN proviral ou l’ARN plasmatique : si ce prélèvement est positif, cela signifie que l’enfant a été contaminé in utero, ce qui est un facteur de gravité et nécessite une prise en charge rapide. Un test positif doit être impérativement confirmé sur un 2ème prélèvement. Le diagnostic de non contamination repose sur deux prélèvements négatifs, dont un prélevé au moins 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement préventif de l’enfant. Au total, la recherche du virus est effectuée à la naissance, puis à 1, 3, et 6 mois. Un résultat positif doit être immédiatement contrôlé. En cas d’allaitement maternel (en principe contre-indiqué), il est nécessaire de poursuivre la recherche du virus dans les 3 mois qui suivent l’arrêt de l’allaitement. Une sérologie à 18-24 mois reste justifié. Pour résumé : Diagnostique direct, idéalement il faut rechercher d’ADN pro-viral par PCR sur sang total (2-3 jours après la naissance), à défaut (mais le plus souvent pratiqué) il faut rechercher d’ARN Plasmique. Enfin un test positif doit être confirmé par un 2eme prélèvement Page : 14 / 28 Résumé partie IV : Confirmation du test ELISA combiné : Après un résultat positif, on réalise un Western Blot (WB) et un second test ELISA sur un nouvel échantillon pour confirmer l'infection VIH. Western Blot : Pour être considéré positif, il doit détecter au moins 3 protéines, dont 2 glycoprotéines et 1 protéine codée par GAG ou POL. Le WB est moins sensible et inadapté à la primo-infection. Discordance des résultats : Si le WB est négatif ou indéterminé après un ELISA positif, cela peut indiquer une réaction non spécifique ou une primo-infection en cours. Post-exposition : L’exposition au VIH est une urgence médicale nécessitant un traitement prophylactique dans les 4-6 heures, poursuivi pendant 28 jours. Tests rapides (TROD) : Utile pour déterminer le statut VIH rapidement, mais inadapté à la primo-infection en raison de la fenêtre sérologique. Primo-infection : Diagnostic par ELISA combiné et mesure de la charge virale (RT-PCR). Si l’ELISA est négatif mais la charge virale est positive, une primo-infection est confirmée. Traitement en primo-infection : Initié immédiatement en cas de forte suspicion, pour prévenir l'envahissement des réservoirs viraux. Nouveau-né de mère HIV+ : La sérologie est inutile à la naissance en raison des anticorps maternels. Le diagnostic repose sur la recherche d'ADN proviral (PCR) ou d'ARN viral (RT-PCR). Confirmation chez le nouveau-né : Un test positif doit être confirmé par un deuxième prélèvement. Deux tests négatifs sont nécessaires pour confirmer l'absence de contamination. Suivi prolongé : Chez les nouveaux-nés de mère HIV+ ou en cas d’allaitement, des tests sont effectués sur plusieurs mois pour s'assurer de l’absence d'infection. Page : 15 / 28 V - Prise en charge thérapeutique 1. Principes de base de la prise en charge Les traitements antiviraux vont agir sur différentes cibles qui correspondent aux différentes étapes du cycle de réplication du virus, on va retrouver : les inhibiteurs du co-récepteur CCR5 et du peptide de fusion gp41, qui vont empêcher l’attachement du virus à ses récepteurs les inhibiteurs de la transcription inverse compétitifs ou non compétitifs (inhibiteurs RT), ce sont les plus développés les inhibiteurs de la décapsidation, développés tout récemment, ce sont des molécules qui se fixent sur la capside et qui vont d’une part empêcher sa décapsidation et d’autre part empêcher son ré-assemblage. Les inhibiteurs de l’intégrase, ce sont des molécules très puissantes et énormément utilisées de nos jours qui vont bloquer l’étape d’intégration du virus à notre patrimoine génétique. Les inhibiteurs de maturation essentiellement les inhibiteurs de protéase, qui ont révolutionné les traitements anti HIV dans les années 90 ( début des tri-thérapie) Less inhibiteurs d’assemblage qui vont jouer un rôle au niveau de l’Antigène p24. Les principes de base de la prise en charge sont en constante évolution. A l’heure actuelle tout patient vivant avec le HIV doit être traité quel que soit son nombre de CD4. En effet, il a été démontré qu’il n’était pas avantageux d’attendre que les CD4 diminue avant de traiter un patient, plus on attend plus le patient est en danger. De plus les moyens actuelles permettent de traiter efficacement les personnes atteinte du VIH, de limiter les résistances virales et de générer moins de complications et d’effets secondaires. De nos jours ce sont des traitements à vie car les traitements disponibles ne font que suspendre le cours de l’infection mais ne suppriment pas le virus et les pro-virus intégrés. Les traitements proposés repose sur des associations de médicaments en bi ou tri-thérapies. Le choix de l’association thérapeutique dépend du contexte clinique et tient compte des interactions médicamenteuses possibles. Les schémas classiques de traitement sont en cours d’évolutions, mais classiquement on va associer : 2 inhibiteurs de RT+ 1 inhibiteur de la protéase (tri-thérapie) 2 inhibiteurs de RT+ 1 inhibiteur de l’intégrase (tri-thérapie ) 1 inhibiteur de la RT + 1 inhibiteur de l’intégrase (bi-thérapie) 3 inhibiteurs de la RT : 2 compétitifs et 1 non compétitif (tri-thérapie) (non dit en cours mais sur le pdf) On va néanmoins de plus en plus vers la simplification thérapeutique: association médicamenteuse de tri-thérapie en 1 seul comprimé à prendre 1 fois par jour (améliore observance) , on dispose depuis peu une molécule à demie-vie prolongée qui cible la molécule capside (les étapes de décapsidation et d’assemblage) et peuvent être administrés par voie intra musculaire tous les 3 mois. Mais également vers allègement thérapeutique pour les patients que l’on sait sérieux et observant, on peut envisager une bi thérapie et/ou médicaments qui se prennent une à deux fois par semaine. 1 inhibiteur de la RT + 1 inhibiteur de l’intégrase (bi-thérapie) En cas d’échec de ces traitements ou de multirésistance aux antibiotiques on peut être amené a renforcer le traitements et associé 4/5 thérapeutiques en visant d’autres étapes en particulier l’étape d’attachement. Il est possible d’utiliser des médicaments qui vont bloquer le récepteur CCR5 ou des médicaments qui vont bloquer la fusion des membranes (inhibiteur de fusion). 2. Dynamique et résistance d’un traitement La raison pour laquelle on propose une association de médicaments vient du fait que l’on fait face à un virus hyper mutant. Page : 16 / 28  a. Variabilité génétique du virus HIV L’infection par HIV est caractérisée par la variabilité génétique du virus. Il existe une variabilité génétique sur le plan épidémiologique : existence de 2 types de virus HIV : virus HIV-1 (majoritaire) virus HIV-2 Il existe aussi une variabilité génétique sur le plan individuel : un patient infecté par le VIH n’est pas infecté par un clone de virus mais par un mélange de sous populations virales que l’on appelle des « quasiespèces ». b. Deux mécanismes génétiques sont à l’origine de la variabilité du virus Cette qualification d’hypermutant du VIH est due à la particularité de sa transcriptase inverse qui n’a pas d’activité exonucléase 3’ 5’ c’est-à-dire qu’elle n’a pas la capacité de corriger les erreurs d’incorporation dans le brin néoformé. On va donc retrouver des erreurs de rétrotranscription. Le génome du VIH contient environ 10 000 paires de bases et la RT fait une erreur toutes les 10 000 bases soit 1 mutation à chaque fois en moyenne. Comme nous produisons 1011 virions par jour et nous infectons de nouvelles cellules jusqu’à 10 9 par jour, on peut donc dire que sur une journée on produit une mutation sur chaque base du génome viral. Il faut tout de même garder en tête que ces mutations peuvent être partout sur le génome et ne vont donc pas avoir le même impact : certaines vont être silencieuses , d’autres vont être létales pour le virus mais certaines vont effectivement impacter un gène d’une protéine cible d’un traitement. En situation standard, ce sont les virus qui n’ont pas de mutation de résistance sur les gènes cibles de médicaments qui vont être majoritaires. En effet, les cibles des médicaments sont des enzymes clés du virus. Ainsi des mutations sur ces gènes handicapent le virus lors de sa réplication, on dit alors qu’il a moins de ‘fitness’, qu’il est moins vigoureux. Cependant ce réservoir de virus mutés est susceptible d’émerger sous pression thérapeutique c’est-à-dire que si on n’arrive pas à limiter suffisamment la réplication virale (médicaments pas assez puissants , taux plasmatique insuffisants, mauvaise observance…) alors les virus résistants vont être sélectionnés et vont émerger malgré leur « fitness » moins important que les non mutants. On va donc retrouver une charge virale qui va redevenir positive. 3. Surveillance du traitement La surveillance est une notion clef dans le suivi, elle implique la recherche d’éventuels effets secondaires et de surveiller l’efficacité virologique. En général les patients sont suivis tous les 4 mois pour surveiller qu’on a bien un traitement efficace et pas un échappement thérapeutique (réapparition d’une charge virale positive). Si on a un échappement on discute avec le patient pour voir si c’est un problème d’observance (qui peut entrainer des résistances) et éventuellement rechercher les résistances. Aujourd’hui avec les nouveaux médicaments avec seulement 1 prise/jour les patients sont plus observants qu’avant. Non dit cette année : L’objectif du traitement anti-HIV est d’obtenir une charge virale plasmatique indétectable de manière continue et stable et un taux de CD4>500/mm3. Le plus inquiétant, c’est lorsque les patients ont des légères charges virales positives instables car elles sont d’autant plus liées à une augmentation de virus mutés résistants aux traitements. Dans ces deux cas il faut agir rapidement en discutant dans un premier temps avec le patient puis en recherchant dans le séquençage du génome viral du patient des mutations de résistance aux antibiotiques pour pouvoir éventuellement réadapter le traitement. 4. Prévention et prophylaxie A ce jour il n’existe pas de vaccin contre le VIH, la prévention repose sur l’éducation et la communication ainsi que sur le dépistage. Il faut cibler l’éducation/la communication sur la transmission sexuelle et le partage des seringues, en ciblant les populations à risque mais aussi les plus jeunes. Il existe, depuis quelques années, des médicaments de pré-exposition (PrEP). On administre une bi-thérapie qui repose sur un médicament (le Truvada) qui peut être prit soit en continu (1 fois/jour) ou en discontinu (24h à 2h avant l’exposition puis un comprimé à 24h et à 48h après l’exposition) avec des bilans et un suivi médical étroit. Attention il ne s’agit pas un traitement curatif ! Avant de pouvoir prendre la PrEP il faut faire un bilan 1 mois avant la première prise (pour vérifier si pas d’infection à HIV/autre IST, si pas de grossesse ni d’insuffisance rénale). Puis suivi médical tous les 3 mois. Page : 17 / 28 Résumé de la partie V (petit 4 et 5) : il faut surveiller avec attention les patients atteints de HIV afin d’éviter un échappement thérapeutique. Aujourd’hui il n’existe pas de vaccin, la prévention repose sur l’éducation, la communication. Il existe aussi la PrEP qui est un médicament de pré-exposition (et non un traitement curatif) nécessitant un suivi médical étroit. VI - Grossesse et infection 1. Chiffres clés En l’absence de mesures de prévention, le taux de transmission mère-enfant de HIV-1 est de l’ordre de 25% tandis qu’avec une prise en charge on a un risque de taux de transmission entre 0,1 et 2 %. La prise en charge est donc essentielle. 2. Mode de transmission Les modes de transmission se font par voie : Ascendante (pendant l’accouchement, par les muqueuses du bébé) la plus fréquente (80% des cas). Transplacentaire (infection ou micro-trauma permettant un échange de sang entre la mère et l’enfant) Muqueuse orale (allaitement) 3. Quelques données de la littérature sur la grossesse La prof a dit que les chiffres ne sont pas importants à apprendre Près de 1500 grossesses impliquant des femmes HIV+ sont suivies par an en France. Les femmes HIV+ sont en majorité des femmes d’origines africaines. 2% de ces femmes ne reçoivent pas de traitement anti-HIV pendant la grossesse. Néanmoins, moins de 10 naissances d’enfants sont infectés par HIV. Le taux de transmission mère- enfant est inférieur à 1 % en France. Chez les femmes suivies et traitées les cas résiduels de transmission mère enfant (TME) sont dûs à : - Complications obstétricales : Accouchement non prévue, prématurité, … - Prise en charge tardive - Défaut d’observance 4. Facteurs de risque (FDR) Il existe différents facteurs de risque de transmission : les FDR maternels : une charge virale élevée, une phase symptomatique et des taux de CD4 bas et la primo- infection (donc une charge virale élevée +++) les FDR obstétricaux : une inflammation ou une infection du placenta qui pourrait générer des échanges sanguins entre la mère et l’enfant vont favoriser la transmission mère-enfant il existe d’autres facteurs de risque comme un accouchement prématuré, une rupture prématurée des membranes. l’allaitement représente également un facteur de risque de transmission 5. Prévention de la transmission mère-enfant (TME) L’objectif principal pour prévenir le risque de transmission est de faire baisser la charge virale de la mère : le risque de transmission virale est d’autant plus faible que la charge virale est faible. Il faut impérativement traiter la mère pendant toute la durée de la grossesse et commencer le traitement le plus tôt possible. A noter que le Le VIH n’est pas un dépistage systématique/obligatoire, mais il est bien de le proposer. Si on a une charge virale très basse on peut faire un accouchement par voie basse sans rajouter de perfusion d’antirétroviraux. Si on a une charge virale élevée on préfère une césarienne programmée pour éviter le travail (qui favorise les échanges sanguins) et éviter le passage par la filière génitale, on proposera en plus une perfusion d’antirétroviraux chez la mère, voire chez le bébé avec en plus une tri-thérapie pour le bébé de 4 semaines. Page : 18 / 28 Le deuxième objectif va être de réduire le risque d’infection de l’enfant, à la naissance on va donner un traitement prophylactique au bébé systématiquement quelle que soit la charge virale maternelle. L’allaitement va être également contre-indiqué pour éviter l’infection. Résumé parti VI : La prise en charge est essentielle pour réduire le risque de TME (qui passe de 25% sans traitement à 0,1-2% avec traitement). Le taux de transmission mère-enfant est inférieur à 1 % en France. Il y a des FDR maternels, obstétricaux, l’allaitement, la prématurité sont également des FDR. La voie ascendante (pendant l’accouchement) est le mode de transmission mère-enfant du HIV le plus fréquent. L’allaitement est également un facteur de risque. La prévention de la transmission se fait en 2 objectifs systématiques : un traitement d’anti- rétroviraux pour faire baisser la charge virale de la mère à prendre pendant toute la grossesse et réduire le risque d’infection de l’enfant avec un traitement prophylactique. Page : 19 / 28 VII - EEB I) Epidémiologie, structure et réplication du virus 1) Epidémiologie : Le HIV est un virus d’origine animale découvert dans les années 1980. + 38 millions d’individus sont aujourd’hui infectés par le HIV. Cette infection affecte toutes les régions du monde, on parle alors de « pandémie ». Le mode de transmission principal est sexuel (rapports hétérosexuels). En France, il y a près de 200 000 personnes infectés, dont 1/3 ignore leur statut sérologique positif malgré les campagnes de prévention. Ceci favorise donc les contaminations (+ 6 000 nouveaux cas par/an sont répertoriés en France auprès de l’ARS). 2) Structure du virus : Le virus est composé: d’une enveloppe (dans laquelle sont insérées les glycoprotéines de surface gp120 et gp41) d’une matrice constituée de la protéine p18 et contenant la protéase p12 d’une capside p24 contenant le génome viral ◦ composé de 2 brins d’ARN génomiques complets identiques. ◦ existence de groupes de gènes codants : Env, Gag et Pol ▪ env : code les protéines de l’enveloppe virale ▪ gag code les protéines du core ▪ pol : code les enzymes virales 3) Réplication du virus Les 9 étapes de réplication sont : 1. Liaisons des glycoprotéines virales aux récepteurs/ co-récepteur cellulaire 2. Fusion des membranes : permet la pénétration du virus dans le cytoplasme 3. Transcription inverse (RT) : va fabriquer de l’ADN simple puis double brin à partir du génome viral. On a alors création d’ADN « pro-viral » 4. Décapsidation 5. Intégration de l’ADN proviral (via l’intégrase) dans le génome humain» dans le génome des cellules 6. Transcription des ARN 7. Traduction 8. Bourgeonnement L’infection par HIV conduit à ce « pro-virus ». L’ADN proviral est intégrée dans le génome cellulaire, c’est donc une forme extrêmement stable qui va conduire à une infection définitive. II ) Histoire naturelle de l’infection par HIV L’infection au HIV se fait par: voie sexuelle (1ère cause de transmission) dans le cadre de la transmission mère-enfant voie sanguine (rare) L’histoire naturelle de l’infection par HIV est caractérisée par sa capacité à persister dans l’organisme malgré l’existence d’une réponse immunitaire. Ceci s’explique par la nature des cellules cibles de l’infection par HIV. En effet, les cellules cibles de l’infection par HIV sont : les lymphocytes T CD4 les macrophages et cellules dendritiques. Page : 20 / 28 Ce sont des cellules cibles, parce que : le virus est protégé par le système immunitaire lui-même ( le rôle du système immunitaire étant de préserver les cellules mémoires). Dans le cas d’une infection par HIV les LT mémoires ayant intégré le génome viral sous forme d’ADN proviral sont protégés par le SI. le système immunitaire entretien l’infection (la prolifération lymphocytaire, en cas de reconnaissance avec un antigène, perpétue l’infection virale dans l’organisme) le SI constitue un réservoir viral qui dissémine partout dans l’organisme puisque les cellules macrophages et dendritiques sont circulantes. L’évolution spontanée de l’infection par HIV comporte 3 phases : La phase aiguë ou primo-infection, qui dure quelques semaines ◦ asymptomatique dans 50 % des cas, contagiosité maximale La phase chronique, qui dure plusieurs années, silencieuse cliniquement. La phase finale, symptomatique, d’évolution spontanément mortelle qui peut durer quelques mois ou années. Elle correspond au stade SIDA. Durant ces 3 phases, il n’y a JAMAIS DE LATENCE VIRALE : le virus se réplique toujours activement et, de façon continue : à un niveau élevé durant les phases aiguë et finale, à un niveau plus faible mais continu lors de la phase chronique. Le taux de CD4 baisse inexorablement tout le long de l’infection par HIV. Primo-infection Phase chronique Phase finale Marquée par ⇒ Chute des LT-CD4+ ⇒ Stabilité apparente des marqueurs ⇒ Chute des LT-CD4+ ⇒ virémie massive +++ immunovirologiques (bien que le pool ⇒ virémie +++ des LT-CD4+ continue de baisser inexorablement) Durée Quelques semaines Plusieurs années (rarement + 10 ans) Quelques mois à plusieurs années Contagiosité Maximale Forte → le plus souvent le patient infecté ignore son statut sérologique réplication virale ⇒ la réplication virale massive est ⇒ le virus continue à se répliquer de ⇒ Forte reprise de la réplication virale contrôlée par le système immunitaire façon lente mais continue (puisqu’ il (entraine une baisse spontanée de la n’existe pas de phase de latence !) charge virale ) → cliniquement asymptomatique : → asymptomatique : phase 1) Phase symptomatique débutante Clinique(s) 50 % des cas cliniquement silencieuse ⇒ Infections cutanéo-muqueuses récurrentes : zona, associée(s) → peut se manifester 1-6 semaines condylomes, dermites, séborrhéiques, folliculites , après contamination par un « tableau candidose buccale, génitale viral » pouvant associer 1 ou plusieurs de ces signes: fièvres, 2) Symptômes constitutionnels adénopathie, pharyngite, éruption ⇒ Altération de l’état général : fièvres persistantes, cutanée, myalgies…avec souvent perte de poids, diarrhées l’association d’un syndrome ⇒ survenue de maladies infectieuses dus à mononucléosique des agents pathogènes « usuels » ou « opportunites » d’origine bactérienne, parasitaires et/ou virales. ⇒ survenue de cancers associés : cancer invasif du col, sarcome de Kaposi, lymphome de Burkitt, immunoblastique, cérébral primitif III ) Diagnostic d’une infection par HIV Le diagnostic d’une infection par HIV peut être réalisé par : méthode directe et/ou, méthode indirecte Le test ELISA combiné est le seul test de dépistage HIV obligatoire en France : il consiste à rechercher simultanément des Ac anti-HIV_1 et HIV-2 et l’Ag p24 de HIV-1 (test très sensible qui combine méthode directe et indirecte). La conduite du dépistage de l’infection par HIV doit tenir compte de la cinétique d’apparition des marqueurs diagnostics. Page : 21 / 28  J10 : on commence à détecter la charge virale J15 : détection de l’antigène p24 (grâce au test ELISA combiné) J20 : détection des Ac (grâce aux tests rapides d’immunochromatographie) J25-J30 : test Western Blot réalisable Le dépistage au moment post-exposition repose sur des tests TROD si le statut HIV du patient source n’est pas connu. Si le test ne peut être réalisé ou si le patient source à un statut HIV positif, l’on met en place un traitement prophylactique chez le patient accidenté Si le patient source à un statut HIV négatif : pas de traitement (mais dépistage Hépatite B et C chez le patient source et dépistage sérologique chez le patient accidenté) L’exposition au risque HIV est une urgence thérapeutique : l’administration d’un traitement spécifique anti-HIV doit être réalisé dans les 4-6h qui suivent l’exposition. Les expositions accidentelles au risque HIV sont fréquentes et d’ordres divers, il peut s’agir : d’accidents d’exposition au sang d’accidents d’exposition au sexe Le dépistage au moment de la primo-infection repose sur deux tests réalisés en simultanés : un test Elisa combiné un test direct pour rechercher la présence de génome viral (recherche de la charge virale plasmatique par RT-PCR) En cas de test ELISA négatif ou douteux : demander un prélèvement supplémentaire pour effectuer une charge virale plasmatique. Si la charge virale plasmatique est négative alors le risque de primo-infection est dans un premier temps exclu (mais il convient de réaliser un 2ème test pour pouvoir affirmer le diagnostic de non- contamination). Positif : valider la spécificité du résultat en pratiquant un WB sur le même échantillon de sérum, demander un 2ème sérum, et réaliser un 2ème test ELISA pour confirmer le résultat La suspicion d’une primo-infection est une urgence thérapeutique : un traitement doit alors mis en place pour abaisser le + rapidement possible la charge virale et diminuer le niveau d’invasion des réservoirs (et ce sans attendre le résultat de la charge virale). Le dépistage d’un nouveau-né de mère HIV+ repose uniquement sur une méthode de diagnostic direct qui consiste à: Rechercher l’ADN intégré par PCR sur des cellules du sang mononucléées Rechercher l’ARN viral plasmatique dans le sang du bébé à la naissance par RT-PCR. Le prélèvement doit être réalisé dans les 2 premiers jours de vie Page : 22 / 28 En cas de test : positif : cela signifie que l’enfant a été contaminé in utero ◦ Un test positif doit être impérativement confirmé sur un 2ème prélèvement. négatif : réaliser un 2ème test pour pouvoir affirmer le diagnostic de non-contamination ◦ En effet, le diagnostic de non contamination repose sur deux prélèvements négatifs, dont un prélevé au moins 1 mois après l’arrêt du traitement préventif de l’enfant. Bien se rappeler, qu’à la naissance (et dans les 6 à 12 mois qui suivent), les tests sérologiques (ELISA, bandelette et WB) sont tous positifs chez l’enfant du fait de la présence des anticorps anti-HIV de la mère. Ces tests s érologiques ne permettent donc pas de savoir si l’enfant a été ou non infecté. IV ) Prise en charge thérapeutique Les trois principes de bases de prises en charges thérapeutique sont : Tout patient vivant avec le HIV doit être traité. Le traitement HIV est un traitement à vie (car aujourd’hui on ne guérit pas du HIV) Le traitement repose sur l’association de médicaments en bi ou tri thérapie ( point à bien retenir) Le traitement anti-viral : ne peut pas être arrêté doit être très puissant (pour avoir une charge virale indétectable) doit avoir plusieurs cibles ( pour éviter l’émergence de variants) Le traitement anti-viral repose sur l’association de plusieurs médicaments : 2 inhibiteurs de RT+ 1 inhibiteur de l’intégrase (tri-thérapie) 2 inhibiteurs de RT+ 1 inhibiteur de la protéase (tri-thérapie) 3 inhibiteurs de la RT : 2 compétitifs et 1 moins compétitif (tri-thérapie) 1 inhibiteur de la RT + 1 inhibiteur de l’intégrase (bi-thérapie) Un traitement efficace doit conduire à : une charge virale la plus basse possible (quasi indétectable) un taux de CD4 > 500/mm3. Une surveillance du traitement est mise en place pour : surveiller l’efficacité virologique surveiller les effets secondaires surveiller la survenue d’échappement thérapeutique ( = détection d’une charge virale +, qui est souvent du à un phénomène de non observance de la part du patient). L’infection par HIV est caractérisée par la variabilité génétique du virus : existence d’une variabilité génétique sur la plan : épidémiologique : existence de 2 types de HIV : HIV-1 (majoritaires) et HIV-2 individuel : existence de « quasi espèces » ( = existences de multiples populations virales – ces sous- populations évoluant lors de la réplication virale) Ainsi, on n’est pas infecté par un virus HIV mais par une quasiespèce. La variabilité génétique est du à 2 mécanismes : les infidélités de la reverse transcriptase (RT) : existence d’erreur de transcription les recombinaisons génétiques : rendues possibles par des infections mixtes (l’infection par HIV-1 n’empêchant pas les réinfections). La prévention doit être mise en place pour réduire ou empêcher le risque d’infection par HIV. Elle repose sur l’éducation et la communication. Mais également sur le dépistage. Page : 23 / 28 Par ailleurs, des médicaments de pré-exposition (PrEP) existent pour prévenir le risque d’infection. Ce sont des anti-rétroviraux administrés au cours d’une période d’exposition à risque de contamination. Une PrEP ne doit pas être prise par un individu déjà infecté par le HIV (sous peine de rendre le virus plus résistant). V ) Grossesse et infection par HIV La naissance est le moment pendant lequel le risque de transmission mère-enfant est le plus élevé. Existence de facteurs de risques : risques maternels risques placentaires risques obstétricaux allaitement En France, le taux de transmission mère-enfant est < 1 %. La césarienne n’est pas systématique pour les femmes HIV+. En France, l’allaitement est strictement contre-indiqué chez les femmes HIV+. Des moyens de prévention reposant sur des anti-viraux HIV existent. Les anti-HIV ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte, ils sont même essentiels pour empêcher le risque de transmission mère-enfant. Un traitement préventif peut également être administrer chez le nouveau-né (prise d’antirétroviral en monothérapie pendant 4 semaines). Page : 24 / 28 VIII - Annales 2020-2022 Q1: La phase de primo-infection à VIH-1 : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. Est une urgence thérapeutique B. Peut donner lieu à un syndrome mononucléosique C. S’accompagne d’une augmentation des lymphocytes T CD4 D. Est marquée par un taux élevé d’anticorps anti-VIH E. Est marquée par une charge virale très faible Q2: Le cycle de réplication de VIH-1 : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. Comporte une phase d’intégration du génome viral au génome cellulaire B. Donne lieu à la synthèse de polyprotéines C. Comporte une phase de latence au cours de laquelle seuls les gènes de latence sont transcrits D. Se déroule dans le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles E. Est la cible de nombreux anti-viraux Q3: Dans le cadre de l’infection par HIV, les quasi espèces virales : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. Résultent de l’absence d’activité 5’-3’ exonucléase de la reverse transcriptase B. Permettent d’expliquer l’émergence de résistance aux anti-viraux lorsqu’ils sont utilisés en monothérapie C. Sont définis par la présence, chez un même individu, de virus types HIV-1 et HIV-2 D. Sont responsables du manque de spécificité des tests sérologiques E. Sont constituées de virus qui diffèrent les uns des autres par de nombreuses mutations Q4: L’infection par HIV-1 : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. Peut rester asymptomatique pendant plusieurs années lors de la phase d’évolution chronique B. Comporte une phase de latence pendant laquelle le virus ne se réplique pas C. Peut être à l’origine de cancers D. Conduit à une déplétion progressive et inéluctable en lymphocytes T CD8+ E. Peut se transmettre par voie digestive Page : 25 / 28 Q5: Les tests utilisables pour le diagnostic direct de l’infection par VIH-1 sont : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. La détection de l’ADN proviral par PCR B. La mesure de la charge virale plasmatique par RT-PCR C. Le Western blot D. L’immunochromatographie sur bandelette (TROD) E. La recherche d’antigène p24 soluble dans le sérum par technique ELISA Q6: La transmission du VIH de la mère à l’enfant: (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. est supérieure à 80 % en l’absence de prévention B. est, en France, inférieure à 1 % C. est prévenue par la pratique d’une césarienne systématique D. peut être apprécié chez le nouveau-né par la recherche d’anticorps dans le sang E. peut être apprécié chez le nouveau-né par la recherche du génome viral dans le sang Q7: La phase de primo-infection à VIH-1 : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. Se manifeste dans +50 % des cas par une infection opportuniste B. Peut être diagnostiquée par test rapide sur bandelette C. S’accompagne d’une charge virale très élevée D. Peut être diagnostiquée par Western Blot E. Peut être asymptomatique Q8: Le traitement anti-HIV d’une personne infectée par HIV-1 : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. n’est pas indiqué tant que la charge virale est inférieures à 5000 copies/ML B. n’est pas indiqué tant que le taux de LT CD4+ est supérieur à 500/mm3 C. est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 6 mois D. doit être mis en place en urgence dans le contexte d’une primo infection E. doit être mis en place dès que possible dans le contexte du dépistage d’une infection chronique asymptomatique Q9: Le dépistage de l’infection par HIV : (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. est obligatoire dans le cadre du bilan pré-natal B. repose sur un test combinant la recherche de marqueurs directs et indirects de l’infection C. doit toujours être vérifié par RT-PCR en cas de test ELISA négatif D. doit être confirmé par western blot en cas de test ELISA positif E. peut être réalisé par immunochromatographie sur bandelette (TROD) chez le nouvé-né de mère HIV+ Page : 26 / 28 Q10: Quels virus peuvent être à l’origine d’un syndrome mononucléosique: (1 à 5 bonnes réponses possibles) A. le virus de la varicelle et du zona (VZV) B. le cytomégalovirus (CMV) C. le parvovirus B19 D. le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) E. le virus Epstein-Barr (EBV) Page : 27 / 28 CORRECTION : Q1) Réponses : AB Q2) Réponses : ABE Q3) Réponses : ABE Q4) Réponses : AC Q5) Réponses : ABE Q6) Réponses : BE Q7) Réponses : CE Q8) Réponses : DE Q9) Réponses : BD Q10) Réponses : BDE Page : 28 / 28