Rhumatologie 2023 Lecture Notes

COLLAGÉNOSES et ARTHRITES en DENTISTERIE Tara Starnino MD, FRCPC Rhumatologue Le 14 mars 2023 COLLAGÉNOSES et ARTHRITES en DENTISTERIE Plan de la pr ésentation • Collagénoses (Connectivites) • Arthrites • Arthrite rhumato ïde • Arthrite juvénile • Spondylarthrite • Arthrite infectieuse...

COLLAGÉNOSES et ARTHRITES en DENTISTERIE Tara Starnino MD, FRCPC Rhumatologue Le 14 mars 2023 COLLAGÉNOSES et ARTHRITES en DENTISTERIE Plan de la pr ésentation • Collagénoses (Connectivites) • Arthrites • Arthrite rhumato ïde • Arthrite juvénile • Spondylarthrite • Arthrite infectieuse • Arthrite microcristalline • Vasculites Maladies auto - immunes • Les collagénoses et certaines formes d’arthrite appartiennent au groupe de maladies auto -immunes • Présence d’auto -anticorps qui circulent dans le sang ou dans les tissus • Présence de complexes immuns • Activation du complément • Atteinte systémique • Organes cibles varient selon la maladie • Évolution chronique avec des poussées et des rémissions Les collagénoses / connectivites • Groupe de maladies inflammatoires de cause indéterminée • Présence fréquente de facteurs prédisposants • Prépondérance féminine • Association aux anticorps antinucléaires (ANA ou FAN) • Présentation hétérogène • Ce groupe comprend: • Lupus érythémateux disséminé (LED) • Syndrome de Sjögren • Sclérodermie • Dermatomyosite et polymyosite • Collagénose mixte (MCTD) • Syndrome de chevauchement Lupus érythémateux disséminé Manifestations orales LED – 8 -45 % ont manifestations orales • Chéilite • Aphtes • Lichen plan • Traitement : corticostéroïdes topiques Pires Abrao , 2016 Lupus érythémateux disséminé Copyright 2001 ACR Copyright 1999 ACR Syndrome de Sjögren • Infiltration lymphocytaire chronique des glandes exocrines • Primaire ou secondaire • 0.3 -3 % de la population • Ratio hommes: femmes, 1:9 • Sécheresse buccale , oculaire • Parotidite • Arthrite • Polyneuropathie sensitivomotrice • Association avec lymphome Syndrome de Sjögren Shiboski , 2017 Syndrome de Sjögren Shiboski , 2017 Syndrome de Sjögren • Candida • Caries • Maladie parodontale Pires Abrao , 2016 Sclérodermie • Caractérisée par une fibrose cutanée • Forme limitée vs diffuse ( selon étendue de l’atteinte cutanée ) • Syndrome de Raynaud present chez plus que 90 % des patients • Atteinte pulmonaire (fibrose, hypertension pulmonaire ) • Atteinte digestive (RGO, malabsorption) • Atteinte rénale (crise rénale sclérodermique ) Sclérodermie Copyright 2009 ACR Copyright 2000 ACR Copyright 1999 ACR Copyright 1999 ACR Myosite et dermatomyosite • Faiblesse musculaire • Augmentation enzymes musculaires (CK) • Association avec ANA + et autres auto -anticorps Copyright DermNet NZ Arthrose vs. arthrite Arthrose • Pathologie articulaire la plus fréquente dans le monde • Atteinte dégénérative • Douleurs articulaires mécaniques , apparition progressive Copyright 2005 ACR Les arthrites • Inflammatoires • Arthrite rhumatoïde • Spondylarthropathies • Arthrite séronégative • Infectieuses • Métaboliques (microcristalline) • Goutte • Pseudogoutte • Hydroxyapatite Distribution des articulations touchées Arthrite rhumatoïde • Désordre inflammatoire chronique et multi -systémique qui touche essentiellement les articulations (mais manifestations extra - articulaires existent) • L’inflammation cause: • Synovite proliférative • Destruction du cartilage • Destruction et ankylose de l’articulation • Cause exacte inconnue • Rôle essentiel de l’auto -immunité • Prédisposition génétique • Antigène encore inconnu chez un hôte génétiquement prédisposé Mécanisme pathophysiologique • Attaque dirigée vers la membrane synoviale • Synovite • Formation d’un pannus • Sécrétion de collagénases et protéases qui détruisent le cartilage et les structures osseuses • Remodelage osseux et la fibrose qui suivent provoquent la déformation des articulations Mécanisme pathophysiologique • Rôle pivot des cytokines dans la pathogenèse de la maladie • TNF -α • IL -1 • IL -6 • Molécules d’adhésion • Sujet génétiquement susceptible • HLA -DR • HLA -DRB1*01, *04, *10 alleles • Antigène • tabac, microbiome Mécanisme pathophysiologique • Cellules présentatrices d’Ag interagissent avec les lymphocytes T CD4+ • Déclenchement de la réaction inflammatoire • Cellules synoviales produisent cytokines inflammatoires • Libération de • Prostaglandines • RANKL (ostéoclastes) Mécanisme pathophysiologique Mécanisme pathophysiologique • Quel est la nature de l’antigène qui déclenche cette réaction? • Inconnu • Rôle possible du tabagisme (Lancet 2016) • Rôle des anticorps contre les protéines citrullinés (ACPA) • Rôle possible de certains agents infectieux • Porphyromonas gingivalis a été impliqué (Lancet 2016) • PAR est souvent associée à la maladie parodontale Épidémiologie • Touche environ 1% de la population • Femmes > hommes • 3 : 1 • Âge au moment du diagnostic varie entre 30 – 60 ans • Tableau clinique varie énormément Présentation clinique Atteinte articulaire à caractère inflammatoire • Gonflement articulaire • Douleur principalement nocturne • Raideur matinale ( > 1hr) • Érythème peu marqué Symptômes systémiques • Atteinte de l’état général Présentation clinique • Exacerbation et rémission • Périodes de rémission de longueur variable • Récidives ou exacerbations inévitables • Dommages articulaires plus importants durant les 5 premières années de la maladie • Déformation articulaire • Ankylose de l’articulation • Asymétrie de croissance (surtout en forme arthrite juvénile) Présentation clinique • Sites articulaires touchés • Atteinte symétrique des petites articulations des mains et des pieds • Atteinte ATM • Genoux et coudes • Atteinte colonne cervicale (C1 -C2) • Sclérite, épisclérite, vasculite , fibrose pulmonaire • Nodules rhumatoïdes sous -cutanés et pulmonaires • Caractéristiques de la maladie • Surtout dans les cas plus agressifs et séropositifs (FR + ou anti -CCP +) Présentation clinique Tremblay, 2009 Copyright 1999 ACR Présentation radiologique • Rétrécissement de l’espace articulaire • Ostéopénie péri -articulaire • Érosions marginales des articulations • Kystes sous -chondraux • Ankylose des articulations touchées Copyright 2005 ACR Atteinte buccale • ATM touché dans 40% à 60% des cas • Atteinte souvent bilatérale • Manifestations cliniques • Raideur • Sensation de blocage • Douleur (oreille, céphalée, dent) • Aggravée par la mastication et les grandes ouvertures • Bruits articulaires (déclic ou crépitations) • Gonflement articulaire, raideur et érythème évoquent synovite • Destruction du condyle • Micrognathie mandibulaire (arthrite juvénile) • Malocclusion • Béance antérieure Investigation radiologique • Panorex et radiographie des ATM • Tomodensitométrie • IRM • Scintigraphie osseuse Apparence radiologique ATM • Aplanissement du condyle et éminence articulaire • Surface irrégulière du condyle Pires Abrão,2016 Diagnostic différentiel de douleur région ATM • Atteinte articulaire (arthrose, arthrite) • Syndrome myofacial • Atteinte cervicale (arthrose, arthrite, discopathie) • Artérite à cellules géantes Atteinte inflammatoire ATM • Atteinte variable selon les types d’arthrite : ➢ PAR ➢ Arthrite juvénile ➢ Arthrite psoriasique et spondylarthrite ➢ Arthrite microcristalline Algorithme pour atteinte ATM O’Connor, 2017 Algorithme pour atteinte ATM O’Connor, 2017 Diagnostic et investigation de PAR • Bilan sanguin • Facteur rhumatoïde (FR) • IgM dirigée contre les IgG du patient • Anti -CCP (ACPA) anti -corps anti -protéines citrullinés • FAN (ANA) typiquement négative • Élévation du taux de sédimentation ou protéine C -réactive • Analyse du liquide synovial • Présence de neutrophiles • Taux élevé de protéines • Cristaux nég et culture nég Critères diagnostiques de PAR 2010 ACR -EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RHEUMATOID ARTHRITIS Traitement : Objectifs de l’intervention • Réduire l’inflammation pour • Soulager la douleur • Prévenir la destruction des articulations • Améliorer la fonction • Réduire le risque de maladies concomitantes (MCAS, MVAS, néoplasie) • Prévenir les déformations • Si déformations présentes : les corriger • Assurer l’autonomie du patient Traitement • 1 ère ligne de traitement • Physiothérapie, ergothérapie et autres • AINS • Corticostéroïdes systémiques • Injections intra -articulaires de corticostéroïdes Traitement • 1ère ligne de traitement (suite) • Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs ) • Plaquenil (Hydroxychloroquine ) • Methotrexate • Sulfasalazine • Leflunomide Traitement • 2 e ligne de traitement : les agents biologiques • Inhibiteurs du TNF -α • Etanercept • Adalimumab • Infliximab • Certolizumab • Golimumab Traitement • Inhibiteurs de l’IL -6 • Tocilizumab • Anti -CD19 • Abatacept • Anti -CD20 • Anticorps monoclonal contre les lymphocytes B CD20+ • Rituximab • Inhibiteurs des Janus kinases (JAK) • Tofacitinib • Upadacitinib Traitement • Plusieurs autres agents immunosuppresseurs mais rarement utiles en PAR • Azathioprine • Cyclosporine • Cyclophosphamide • Cellcept Traitement chirurgical • Prothèses articulaires • Fusion articulaire • Objectifs • Réduire la douleur • Améliorer la fonction • Augmenter la mobilité Implications dentaires • Effets secondaires des AINS • Effets gastro -intestinaux • Hypertension artérielle • Insuffisance rénale • Augmentation du temps de saignement • Précautions dentaires • Éviter les combinaisons d’AINS • Possibilité de saignement postopératoire • Être prêt avec mesures locales d’hémostase Implications dentaires • Effets secondaires de la Méthotrexate • Effets gastro -intestinaux • Nausées, vomissements, diarrhées • Douleurs abdominales • Ulcérations buccales extensives • Augmentation du risque d’infection • Cytopénies • Augmentation des enzymes hépatiques • Pneumonite (rare) Implications dentaires • Effets secondaires du Plaquenil • Pigmentation du palais, peau • Rétinotoxicité • Aucun augmentation du risque infectieux • Effets secondaires des glucocorticoïdes (systémiques) • Candidose buccale • Retard de la guérison des plaies • Augmentation du risque d’infection • Ostéopénie, réduction de la densité osseuse • Risque d’insuffisance surrénalienne Implications dentaires - Glucocorticoïdes • Prednisone est utilisé le plus souvent (comparé à dexamethasone etc.) • Dose et durée dépendent de la maladie à traiter • Communication à faire avec le médecin traitant si jamais inquiétude concernant guérison , infection etc. avant de faire changement de la dose • Habituellement , on n’arrête pas glucocorticoïdes avant intervention • Immunosuppresseurs à cesser avant extraction dentaire -chirurgie ( durée variable selon les medicaments) Implications dentaires - Glucocorticoïdes • Risque d’insuffisance surrénalienne dépend de la dose et durée de traitement avec glucocorticoïdes • Symptômes : nausées, hypotension, fatigue • Équivalente physiologique est 5 – 7.5 mg par jour de prednisone • Aucun ajustement de la dose pour intervention dentaire sauf si intervention majeure ( anesthésie générale) • Couverture avec hydrocortisone 100 mg IM (chirurgie mineure sous anesthésie générale vs 50 mg IV chaque 8 hr pour 48 hr si chirurgie majeure sous anesthésie générale) Gibson, 2004 Implications dentaires • Éviter une ouverture buccale prolongée en cas d’une atteinte au niveau de l’ATM • Position confortable sur la chaise durant les traitements dentaires • Mesures pour simplifier l’hygiène dentaire à cause de l’atteinte des articulations de la main • Brosse électrique • Water pick • Utilisation du fluor Implications dentaires • Antibiothérapie prophylactique en cas de prothèses articulaires • Aucune nécessaire selon les dernières recommandations de l’ADA 1 • Consulter le médecin traitant si patient prend des immunosuppresseurs • Investiguer le patient pour la possibilité d’un syndrome de Sjögren en présence de sécheresse buccale ou oculaire • Rencontré chez 30% des patients atteints PAR 1-Sollecito et al, 2015 Arthrite juvénile idiopathique • Définition • Début avant l’âge de 16 ans • Atteinte d’une ou de plusieurs articulations • Arthrite présente pour au moins 6 semaines Arthrite juvénile idiopathique CLASSIFICATION • Arthrite systémique • AJI oligoarticulaire (affectant 1 -4 articulations) • Deux sous -groupes 1) oligoarthrite persistante 2) oligoarthrite extensive à 5 articulations et plus après 6 mois. • AJI polyarticulaire sans facteur rhumatoïde • AJI polyarticulaire avec facteur rhumatoïde • Arthrite en rapport avec une enthésite (ERA) • Arthrite psoriasique • Arthrite inclassée https://www.rhumatismes.net/index.php?id_ann=123 , Classification ILAR 2001 de AJI Caractéristiques cliniques • Filles > garçons • 2 : 1 • Exception dans la forme systémique → rapport 1 : 1 • Articulations touchées • Genoux • Poignées et chevilles • Coudes Caractéristiques cliniques • Manifestations systémiques • Fièvre récidivante • Rash cutané • Sérosite • Hépatosplénomégalie • Signes et symptômes extra -articulaires souvent présents • Uvéite • Retard de croissance • Psoriasis ou maladie inflammatoire intestinale à questionner Arthrite juvénile idiopathique • 03 -06 -0138.jpg Copyright 2003 ACR Micrognathie , ankylose C2 à C7 Autres formes d’arthrites • Spondylarthropathies • Arthrites infectieuses • Microcristalline (goutte et pseudogoutte ) Spondylarthropathies • Spondyle = vertèbre • Spondylite = inflammation des vertèbres • Caractéristiques • Prédisposition génétique • Prévalence +++ HLA -B27 • Forme axiale : sacro -iliite • Forme périphérique Classification des spondylarthrites • Spondylite ankylosante • Arthrite réactive (Syndrome de Reiter) • Arthrite psoriasique • Arthrites entéropathiques • Associées aux maladies inflammatoires de l’intestin • Crohn , colite ulcéreuse Spondylite ankylosante • Cyphose marquée • Regard vers le haut • Tendance à fléchir les genoux Copyright 1999 ACR Critères de classification des spondylarthrites Rudwaleit , 2011 Atteinte axiale Atteinte périphérique Manifestations cliniques • Sacro -iliite • Douleur lombaire « inflammatoire » • Raideur matinale prolongée ( > 1 hr ) • Réveil nocturne • Soulagé par la prise des AINS • Mieux avec activité et pire avec repos • Atteinte de la colonne vertébrale (spondylite) • Ankylose osseuse entre les vertèbres • Inflammation des insertions tendineuses • Enthésites • Atteinte des articulations périphériques • Souvent plus grosses articulations • Dactylite • Uvéite Spondylite ankylosante • Cause inconnue • Prévalence élevée de HLA -B27 • 90% des patients atteints • Attention: aussi présent chez presque 9 % de la population générale • Hommes > femmes • Rapport 3 : 1 • Jeunes adultes (début avant 40 – 45 ans) Traitement si atteinte axiale isolée • 1 ere ligne : Anti -inflammatoires non -stéroïdiens • Sulfasalazine (un peu d’évidence) • Aucune place pour autres DMARDs 2 e ligne : agents biologiques • Anti -TNF • Anti -IL -17A • Inhibiteurs de JAK Traitement si atteinte périphérique • 1 ere ligne : Anti -inflammatoires non -stéroïdiens • On peut utiliser les autres DMARDs : • Methotrexate • Plaquenil • Sulfasalazine • Leflunomide • 2e ligne : agents biologiques • Anti -TNF • Anti -IL -17A • Inhibiteurs de JAK Arthrite réactive • Arthrite suite à une réaction à une infection bactérienne • Urétrite (chlamydia) (H et F) • Cervicite (inflammation du col utérin chez la F) • Entérite (Shigella, Salmonella, E.coli , Campylobacter) • Triade • Arthrite • Urétrite non gonococcique • Conjonctivite (atteinte oculaire) Caractéristiques cliniques • Urétrite +/ - cervicite non gonococcique • Souvent la 1 ère manifestation de la maladie • Conjonctivite • Suit l’urétrite ou se développe en même temps • Arthrite débute quelques semaines après infection • Asymétrique • Atteinte de l’articulation sacro -iliaque • Autres articulations touchées par la suite • Atteinte possible de l’ATM (20% des cas) Caractéristiques cliniques • Atteinte cutanée • Balanite ( Inflammation de la demi -muqueuse du gland) • Atteinte buccale • Ulcérations • Stomatite migratrice • Érythème non spécifique • Lésions qui ressemblent à la langue géographique cliniquement Arthrite réactive • Incidence entre 2 -4 % après infection GU 1 • Incidence entre 0 – 15 % après infection GI • Prévalence élevée HLA -B27 • 30 -50% des patients atteints • Hommes > femmes • Rapport 9 : 1 • Certains patients VIH+ développent des manifestations similaires Cheeti et al, 2021 Traitement et pronostic • Aucun traitement pour les cas légers (mais il faut traiter l’infection) • AINS pour les cas symptomatiques • DMARDs pour les cas résistants au traitement par AINS (si symptômes dépassent 6 semaines) • Physiothérapie • Pronostic • Signes persistants d’arthrite • Perte d’autonomie chez 10 à 25% des patients Arthrite psoriasique • Se voit chez environ 30 % des patients atteints de psoriasis • Atteinte articulaire peut se voir avant, en même temps ou après l’atteinte cutanée • Prévalence de HLA -B27 chez les patients atteints (30 %) Arthrite psoriasique Copyright 1999 ACR Dactylite Arthrite psoriasique Copyright 2001 ACR Avant traitement Après traitement T raitement • AINS ( rarement seul , seulement si atteinte axiale seule ) • DMARDs (methotrexate) • Anti -TNF (Humira, Enbrel ou biosimilaire ) • Anti -IL -12 et IL -23 (Stelara) • Anti -IL -17 (Cosentyx, Talz ) • Inhibiteurs JAK (Xeljanz, Rinvoq ) Autres formes d’arthrites ◼ Spondyloarthropathies ◼ Arthrites infectieuses ◼ Goutte et pseudogoutte Arthrites infectieuses • Arthrite septique • Atteinte des articulations par des agents infectieux • Extension directe à partir d’une structure adjacente • Origine hématogène • Peut avoir des conséquences graves • Destruction rapide de l’articulation touchée • Souvent atteinte monoarticulaire avec signes et symptômes systémiques • Formes cliniques • Arthrite bactérienne ( Staph , Strep ) • Arthrite gonococcique Arthrites infectieuses Maladie de Lyme • Fièvre • Rash • Arthralgies, myalgies ou arthrite (tardive) • Grosses articulations (genoux surtout) • Parfois manifestations neurologiques • Diagnostic: sérologies Borrelia • Traitement: 4 semaines d’antibiotiques (vs 8 semaines vs DMARDs ) 1 Lantos et al, 2021 Autres formes d’arthrites ◼ Spondyloarthropathies ◼ Arthrites infectieuses ◼ Goutte et pseudogoutte (arthrite microcristalline) Goutte et pseudogoutte • Déposition de cristaux dans les articulations • Cristaux d’origine intrinsèque: • Acide urique monosodique : Goutte • Pyrophosphate de calcium : Pseudogoutte • Hydroxyapatite • Cristaux d’origine extrinsèque • Silicone, polyéthylène et méthyle méthacrylate • Présents dans les articulations artificielles Goutte • Parfois • Due à une déficience enzymatique (adolescence) • Facteurs de risque • Diète • Insuffisance rénale chronique • Traitement par diurétiques • Leucémies et parfois tumeurs solides • Diagnostic est basé sur présence de cristaux à la ponction articulaire • État d’hyperuricémie n’est pas diagnostic Goutte • Hommes > femmes • Douleur +++ d’apparition rapide • Gonflement • Rougeur • Articulation touchée +++ • Gros orteil (1 er MTP) • Épisodes d’exacerbation et d’accalmie • Évolue souvent vers • Arthrite goutteuse chronique • Peut évoluer vers forme de goutte tophacée Goutte Copyright 2005 ACR Copyright 1999 ACR Traitement • Épisode aigu • Colchicine • Prednisone (systémique ou intra -articulaire) • AINS • Traitement à long terme (si épisodes récurrents) pour réduire le taux d’acide urique sanguin • Allopurinol • Febuxostat Implications dentaires • Atteinte de l’ATM (très rare) Implications dentaires • Atteinte de l’ATM (très rare) Suba Z. Tophaceous gout of the temporomandibular joint: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jul;67(7):1526 -30. Implications dentaires • Réaction lichénoïde à l’Allopurinol • Vérifier conditions médicales sous -jacentes • Diabète • HTN • Hypercholestérolémie • Insuffisance rénale Pseudogoutte • Articulations les plus souvent touchées : • Poignets , genoux , symphyse pubienne • C1 -C2 (rare) ‘Crown Dens Syndrome’ • Cliniquement similaire à des crises de goutte • Évidence de ‘ chondrocalcinose ’ à la radiographie simple • Ponction articulaire est diagnostic Pseudogoutte - traitements • En crise aiguë : • Colchicine • AINS • Corticostéroïdes • Si crises fréquentes (plus que 2 par année ) • Colchicine chaque jour • Plaquenil long terme • Peu d’évidence pour d’autre DMARDs Les vasculites • Maladies systémiques caractérisées par atteinte inflammatoire de la paroi vasculaire • Ischémie ou nécrose tissulaire fréquente • Manifestations cliniques diversifiées • Diagnostic est fait sur un regroupement de symptômes souvent combiné à bilan sanguin et radiologique Les vasculites 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides Jennette et al, 2013 Les vasculites Maladie de Behçet • Aphtes buccaux et génitaux • Arthrite • Uvéite • A ssociation avec HLA B5 and B51 Copyright 1999 ACR Les vasculites Granulomatose avec polyangéite • Atteinte ORL (sinusite, nez en selle) • ‘Strawberry gingivitis ’ • Arthrite • Glomerulonéphrite • Atteinte pulmonaire (nodules, hémorragie) Copyright 2006 ACR Les vasculites Kawasaki • Vasculite chez les enfants • Fièvre, rash, conjonctivite, adénopathies cervicales, desquamation des extrémités, ‘ strawberry tongue ’ Copyright 2015 American Academy of Family Physicians Les vasculites • Artérite à cellules géantes : • Céphalées • Claudication de la mâchoire • Atteinte de d'état general • Amaurose fugace (ptose , diplopie aussi décrits ) • Élévation des paramètres inflammatoires • Association avec la polymyalgia rheumatica Copyright 1999 ACR Conclusions • Connectivites et arthrites peuvent avoir plusieurs manifestations cliniques variées • Les atteintes buccales peuvent se voir avec plusieurs maladies systémiques • Les traitements systémiques sont souvent nécessaires et sont le plus souvent dirigés selon l’atteinte clinique de chaque maladie Références • Cheeti , A et al. 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