Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas PDF

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130 ENSAIO | ESSAY Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas Resilience in public health: precepts, concepts, challenges, and perspectives Alessandro Jatobá1, Paulo Victor Rodrigues de Carvalho1,2 DOI: 10.1590/0103-11042022E810 RESUMO Em sistemas de saúde, a resiliência se manifesta na capacidade de se adaptar às demandas ou aos eventos adversos e disruptivos, como epidemias e/ou desastres, ajustando o seu funcionamento a situações de estresse, antes, durante ou depois dessas perturbações excepcionais, enquanto mantém o funcionamento e a qualidade da assistência, preservando, assim, as suas atividades e propriedades regulares. Neste ensaio, apresentam-se alguns conceitos sobre a resiliência em sistemas complexos e exemplos de suas aplicações em sistemas e organizações de saúde, envolvendo a resiliência dos indivíduos, equipes e organizações. Destacam-se também desafios e perspectivas para o desempenho resiliente do Sistema Único de Saúde (SUS), que ganhou enorme atenção na pandemia da Covid-19. Conclui-se ressaltando a necessidade de mais pesquisas sobre diversos temas envolvendo a resiliência em saúde para fortalecer a capacidade do SUS para enfrentar os desafios cotidianos e futuras crises sanitárias. PALAVRAS-CHAVE Avaliação de resultados em cuidados de saúde. Capacidade de resposta ante emer- gências. Qualidade da assistência à saúde. ABSTRACT In a health system, resilience is manifested in the ability to adapt to demands or to adverse and disruptive events, such as epidemics and/or disasters, adjusting its functioning to stressful situations, before, during or after these exceptional disturbances, while maintaining the functioning and quality of assistance, thus preserving its regular activities and properties. In this essay, we present some concepts about resilience in complex systems and their applications in health systems and organizations, involving the resilience of individuals, teams, and organizations. Challenges and perspectives for improving the resilient behavior of the Brazilian Unified Health System (SUS) are also highlighted, a topic that has gained enormous attention in the COVID-19 pandemic. We conclude by emphasizing the need for more research on the various topics involving resilience in healthcare to strengthen the capacity of the SUS to cope with both daily challenges and future health crises. 1 Fundação Oswaldo KEYWORDS Outcome assessment, health care. Surge capacity. Quality of health care. Cruz (Fiocruz), Centro de Estudos Estratégicos Antônio Ivo de Carvalho (CEE) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. [email protected] 2 Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), Instituto de Engenharia Nuclear (IEN) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022 meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja corretamente citado.  Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas 131 Introdução compõem os sistemas de saúde precisam lidar, responder e se ajustar ao estresse, aos A resiliência dos sistemas de saúde é a capa- desafios ou a demandas de acordo com suas cidade de adaptação que estes devem desen- capacidades. Em segundo lugar, permitindo volver cotidianamente para atender de forma a incorporação de novas ideias, uma vez que adequada ao repentino aumento da pressão a resiliência deriva de domínios epistêmicos sobre a demanda causado por eventos extra- diversos, como a engenharia de segurança, ordinários (como epidemias e outros desastres a psicologia, a gestão de desastres, entre que afetam a saúde da população, direta ou outros2–4. Além disso, esse conceito de resi- indiretamente), mantendo, ao mesmo tempo, liência fornece uma ponte entre diferentes o funcionamento, a segurança, a qualidade estratégias e agendas, em diversos níveis e e a disponibilidade dos serviços. Portanto, contextos, favorecendo abordagens que levem a resiliência é uma habilidade que deve ser em conta a complexidade do funcionamento desenvolvida continuamente, e não apenas dos sistemas públicos de saúde4–6. quando crises ocorrem, especialmente no caso Neste ensaio, é explorada a literatura dos sistemas públicos como o Sistema Único recente e são discutidos alguns fundamentos, de Saúde (SUS). arcabouços conceituais e perspectivas sobre Há uma certa ambiguidade no uso do termo a resiliência enquanto aspecto para o bom ‘resiliência’, principalmente ao adotá-lo para desempenho de sistemas de saúde. caracterizar organizações, e não pessoas. Em geral, ele é utilizado para designar a habili- dade de se adaptar a um evento inesperado e Reflexões epistêmicas sobre retornar ao normal quando este termina1. Com resiliência em saúde significados semelhantes, o termo foi apro- priado por diversas áreas de conhecimento, da A disseminação do conceito de resiliência física à psicologia. No entanto, uma abordagem no campo da saúde é bastante incipiente. mais abrangente é necessária para entender a Hollnagel7(19) afirma no prefácio de seu livro resiliência como capacidade de organizações ‘Resilient Health Care’ que “provavelmente complexas como os sistemas de saúde. só alguns poucos [estudiosos] sabem ao certo O SUS tem a missão de assistir, de forma o que significa [resiliência em saúde]”. Além equânime e integral, toda a população do disso, as pesquisas sobre resiliência em saúde Brasil, um país diverso, de dimensões conti- ainda têm se concentrado majoritariamente na nentais, marcado por históricas disparidades resposta a desastres e crises sanitárias, como sociais e regionais, com vastos territórios vul- epidemias e catástrofes naturais8. No entanto, neráveis e de difícil acesso. Nesse cenário, a a importância da resiliência para as atividades capacidade de ação do SUS é constantemente cotidianas de saúde vem, gradativamente, ga- posta à prova, exigindo de todos os componen- nhando maior atenção2,9–11 tes do sistema um comportamento resiliente, Considerando que os sistemas são cons- para lidar tanto com eventos extraordinários tituídos por seus elementos e interações, e quanto com o estresse do dia a dia. que existem modelos, princípios e leis que Dessa forma, esse conceito de resiliência podem ser aplicados aos sistemas em geral, não do dia a dia, aplicado no campo da saúde co- importando o seu tipo ou a natureza dos seus letiva, fornece uma perspectiva teórica para elementos12, a resiliência pode se manifestar a compreensão dos aspectos que fortalecem essencialmente de duas formas: a) como uma a capacidade institucional de sistemas públi- propriedade emergente do funcionamento cos de saúde. Em primeiro lugar, trazendo o do sistema, que aflora a partir de uma série foco sobre como as diversas entidades que de habilidades empregadas em sua operação; SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022 132 Jatobá A, Carvalho PVR b) por meio dos componentes e dos recursos a perda de vidas. Além disso, atributos típicos do sistema, que servem para descrever sua de equipes eficazes, tais como confiança, resistência (strength), robustez, estado de pre- apoio social, qualidade das relações entre os paração (preparedness) e estratégias de adap- membros, liderança colaborativa e coesão, tação. Esses componentes, embora não sejam têm um impacto significativo na resiliência determinantes do comportamento resiliente dos sistemas de saúde18,19. em si, dão sustentação ao potencial dos siste- Por fim, no aspecto organizacional (macro), mas de saúde para reagir aos choques a que são a capacidade do sistema de saúde de responder submetidos, regular ou extraordinariamente. eficazmente às demandas e aos estressores Essas duas formas não são, no entanto, pa- (incluindo desastres naturais e emergências de radoxais. Pelo contrário, relacionam-se, na grande escala) se relaciona diretamente com medida em que o comportamento dos sistemas a manutenção da qualidade da assistência4. depende de sua composição tanto quanto sua Nas subseções a seguir, serão exploradas essas composição deve ser operada em favor da resi- duas formas de manifestação da resiliência em liência. Isso é importante porque, conforme se saúde, incluindo os arcabouços analíticos mais fortalece a capacidade de um sistema para lidar adotados em ambos os casos. com situações endógenas de estresse crônico, também se fortalece seu funcionamento diante Resiliência como uma propriedade de perturbações exógenas repentinas. emergente dos sistemas de saúde Nesse sentido, Hartwig et al.13 sustentam que, para manifestar um comportamento re- Kruk et al.3 destacam que a concepção de siliente, indivíduos, equipes e organizações de sistemas de saúde resilientes deve enfatizar saúde precisam estar plenamente articulados. as funções do sistema, e não somente sua es- No nível individual (micro), Murdem et al.14 trutura. Esses autores também ressaltam que destacam características como personalidade, a busca pela resiliência ajuda no desenvolvi- autoestima, afeto positivo, autoconsciência, fle- mento da capacidade institucional, permitindo xibilidade e automonitoramento como fatores a identificação de demandas imediatas e de que promovem o comportamento resiliente. longo prazo. Como forma de potencializar essas caracte- Hollnagel20,21 vai além. Mais precisamente, rísticas nos trabalhadores, as organizações de o autor relaciona a resiliência dos sistemas de saúde podem desenvolver ações de educação saúde com um nível mais alto de segurança ins- permanente com enfoque em resolução de titucional, ou Safety-II22, em que os sistemas problemas, promoção da capacidade reflexiva, devem ser capazes de operar normalmente e treinamentos comportamentais, melhoria da mitigar os riscos de desastres sob condições qualidade de vida no trabalho, entre outras. variáveis. Para tanto, sugere a promoção de Essas ações, que reforçam a importância do quatro habilidades: antecipação, monitora- bem-estar individual para o desenvolvimen- mento, resposta e aprendizagem. Essas habi- to da resiliência organizacional, são muito lidades organizacionais têm sido adotadas na exploradas nos campos da ergonomia e dos literatura para operacionalizar a resiliência fatores humanos15–17. tanto qualitativa15,23,24 quanto quantitativa- No nível das equipes interprofissionais de mente5,20, inclusive no campo da saúde, na saúde (meso), a capacidade de colaboração de perspectiva da segurança do paciente, por seus membros para gerir situações extraordi- exemplo25,26. nárias é fator preponderante na resiliência dos A proposta de Hollnagel é que, para res- serviços. Desse modo, uma colaboração inade- ponder adequadamente às demandas, tanto quada ou insuficiente dentro da equipe pode as resultantes de eventos disruptivos quanto ter sérias consequências, como, por exemplo, aquelas consideradas normais, é preciso SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022  Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas 133 potencializar as habilidades do sistema para também propõe um método para análise da saber o que esperar, o que procurar, e aprender ressonância entre as funções dos sistemas, o com o que aconteceu, como mostra a figura 1. Método de Análise da Ressonância Funcional, Tais habilidades podem ser organizadas como ou FRAM (sigla em inglês para Functional funções do sistema que, por sua vez, exercem Resonance Analysis Method)27. influência (ou ressonância) mútua. Hollnagel Figura 1. As quatro habilidades resilientes, organizadas como funções do sistema, ilustradas na notação do FRAM (E: Entrada; S: Saídas; T: Tempo; C: Controles; P: Precondições; R: Recursos) T C E RESPONDER S saber o que fazer T C T C T C R P E MONITORAR S E APRENDER S E ANTECIPAR S saber o que procurar saber o que aconteceu saber o que esperar R P R P R P Fonte: adaptado de Hollnagel28; tradução dos autores. A gestão tradicional da segurança em sis- perioperatório dos pacientes, embora não temas complexos é normalmente reativa e fosse formalmente responsável por essa tarefa, orientada para o que deu errado durante a ocor- para, com essa adaptação, detectar planos rência de eventos adversos, por causa de riscos de tratamento que se desviavam da prática percebidos como inaceitáveis. As intervenções, recomendada. A partir de uma revisão siste- geralmente, concentram-se em padronização, mática que identificou 13 estudos no campo protocolos, verificações e barreiras para tornar da atenção primária, Robertson et al.31 iden- as falhas menos prováveis e em correções das tificaram características e fatores associados consequências29. Na perspectiva da resiliência, à resiliência. Eles concluem que o espaço de a abordagem Safety-II muda o foco da gestão de trabalho é um fator-chave no desempenho segurança da consideração exclusiva de eventos diário e, por isso, precisam ser desenvolvidas adversos, falhas e formas de preveni-los para a maneiras de avaliar a resiliência que reflitam compreensão e o fortalecimento das habilidades a natureza multidimensional do trabalho em que servem para fomentar continuamente a saúde. Tais estudos apontam que a natureza da segurança na prática cotidiana22. Essas habili- resiliência é multifacetada, ou seja, incorpora dades incluem, entre outras coisas, as múltiplas fatores individuais, sociais e do ambiente de checagens naturalmente desenvolvidas por trabalho. Desse modo, a Safety-II aborda o equipes interprofissionais, práticas informais papel dos trabalhadores na promoção e na ou tácitas de trabalho, cada vez mais comuns manutenção de uma cultura de resiliência, de no trabalho em saúde. forma contínua e não normativa, procurando Damen et al.30 descrevem um caso em entender quais atos ou práticas, explícitas ou que um experiente gestor de saúde usa uma aparentemente ocultas, favorecem ou preju- lista de verificação pessoal para orientar o dicam a resiliência. SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022 134 Jatobá A, Carvalho PVR As ideias da Safety-II podem também ser de alguns modelos avaliativos em prever a aplicadas ao nível mais amplo do funciona- capacidade dos sistemas de saúde de lidar mento dos sistemas de saúde, e não apenas com a pandemia. Em um exemplo bastante ao trabalho ‘na ponta’. Verhagen et al.32 for- simbólico, o então presidente estadunidense necem um exemplo simplificado das habili- Donald Trump afirmou, em pronunciamento dades de resiliência no manejo hospitalar de durante os momentos iniciais da pandemia, pacientes de Covid-19. Como habilidade de que o sistema de saúde norte-americano não monitorar, eles ressaltam o acompanhamento teria dificuldades em combater (ou até eli- da relação entre o número de pacientes com minar) a Covid-19 dada a sua alta avaliação Covid-19 admitidos e o número de funcio- no Global Health Security Index (GHSI), um nários afastados pela própria doença, como importante instrumento de avaliação dos sis- forma de prever o impacto e as exigências da temas de saúde33,34. pandemia. A habilidade de responder permite Recentemente, reconhecendo os problemas alterar os horários da equipe e tratar casos na resposta à pandemia, os Estados Unidos não urgentes nas unidades ambulatoriais ou da América elevaram o status da divisão de na própria comunidade, de modo a melhorar vigilância do Departamento de Saúde norte- o atendimento aos casos graves. A habilidade -americano como forma de aprimorar as ha- de antecipar envolve a prospecção do impacto bilidades de monitoramento e antecipação do aumento de infecções na capacidade do do sistema de saúde e, assim, implementar sistema de saúde enquanto a capacidade de respostas mais rápidas e eficazes ao progresso aprender promove reflexão sobre como foi a da pandemia35 – uma adaptação para forta- resposta às ondas anteriores. lecer elementos do sistema com o intuito de Assim, esses exemplos demonstram como a aprimorar o desempenho resiliente. resiliência, enquanto propriedade emergente do Há diversas iniciativas que apontam de funcionamento de sistemas de saúde, refere-se forma implícita para componentes impor- principalmente ao desenvolvimento de uma tantes para a resiliência de sistemas de saúde. cultura, introduzindo aspectos de qualidade e O modelo do GHSI inclui indicadores de re- segurança no cuidado como objetivos que devem sistência (strength) e do estado de prepara- ser geridos em conjunto, e não isoladamente. ção (preparedness) dos sistemas de saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe Organização dos componentes e dos um arcabouço – representado na figura 2 – recursos dos sistemas de saúde em para a operacionalização de sistemas de saúde favor do desempenho resiliente resilientes ante os efeitos das mudanças cli- máticas36 que, embora específico, relaciona- A recente pandemia da Covid-19 trouxe à tona -se com as dimensões que a OMS intitula de a necessidade de conhecer as condições de ‘tijolos’, ou ‘blocos de construção’ (‘building operação dos sistemas de saúde sob circuns- blocks’, no original, em inglês) de sistemas de tâncias imprevisíveis e variáveis. Isso se deu, saúde resilientes37. de certa forma, em face da pouca efetividade SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022  Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas 135 Figura 2. Arcabouço para operacionalização de sistemas de saúde resilientes às mudanças climáticas da OMS Fonte: Organização Mundial da Saúde36; tradução dos autores. Strength, preparedness e resposta são alguns com governança e financiamento, engajamen- dos termos extensivamente adotados na lite- to da comunidade, fornecimento de cuidados ratura internacional relacionada com a capa- em saúde, adaptações da força de trabalho cidade institucional de sistemas de saúde38–43. em saúde, uso de tecnologias médicas e fun- Isso indica, mesmo que de forma tácita, não cionamento das funções de saúde pública. integrada ou restrita, a importância de de- O Observatório Europeu de Sistemas e terminados componentes para o desenvol- Políticas de Saúde, entidade ligada à OMS, vimento do potencial dos sistemas de saúde ressalta a importância do estado de prepa- para o comportamento resiliente em relação ração e do gerenciamento dos eventos ex- às próximas crises, como novas epidemias traordinários a que os sistemas de saúde são e surtos de doenças, desastres (naturais ou submetidos como forma de fortalecer o com- não), aumento progressivo da demanda por portamento resiliente cotidiano44. Algumas acesso universal à saúde, imigrações em massa, variações dessa definição têm maior ênfase guerras etc. no aspecto da segurança sanitária, como a As respostas à Covid-19 permitiram identi- proposta de Adger45, que considera que os ficar as relações de diversos aspectos dos sis- sistemas de saúde com desempenho mais temas de saúde com a resiliência. Haldane et resiliente são aqueles menos expostos aos al.10 identificaram ações de resposta à Covid- riscos de serem afetados por eventos ex- 19 a partir do arcabouço proposto pela OMS, traordinários e repentinos – algo também ilustrado na figura 2. Em seu estudo, são apre- dependente do desenvolvimento contínuo sentadas medidas resilientes relacionadas do potencial para a resiliência. A abordagem SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022 136 Jatobá A, Carvalho PVR de Adger ressalta o aspecto da exposição aos consequentemente, da resiliência de seus riscos como algo que é mitigado à medida que componentes, funções e atividades. Da mesma um sistema se torna mais resiliente. forma, a resiliência é fundamental para a sus- tentabilidade de longo prazo do SUS, sendo também importante para o provimento do Panorama e perspectivas cuidado interprofissional necessário aos seus para o desempenho princípios essenciais, ou seja, é preciso que o sistema seja capaz de disponibilizar pessoal, resiliente do SUS equipes, organizações, sistemas de suporte, financiamento e serviços de que as pessoas Jatobá et al.46, ao analisar o trabalho de precisam, quando precisam, independente- agentes comunitários de saúde em visitas mente de suas condições sociais, econômicas domiciliares, observaram adaptações no e culturais. Assim, a capacidade de garantir protocolo das visitas em função das metas uma adequada resposta do SUS a eventos estabelecidas pela gestão e das restrições como a pandemia da Covid-19 para todas as do ambiente de trabalho, principalmente em populações, sejam elas urbanas, remotas, relação ao acesso às famílias em comunidades vulneráveis ou não, depende da colaboração violentas e vulneráveis. Arcuri et al.15, a partir entre os profissionais de saúde em favor das de modelagens realizadas antes da pande- habilidades de antecipar eventos futuros, mia, prospectam dificuldades das equipes do aprender com a experiência e monitorar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência contexto em vigor. – Samu-192 no Alto Solimões durante o pico Nesse sentido, iniciativas para catalogar da Covid-19 em 2020 na região. e disseminar boas práticas de saúde desen- Ambos os estudos demonstram aspectos volvidas colaborativamente por equipes de resiliência e fragilidade em visitas domici- dos serviços de saúde e comunidades são liares e no atendimento de urgência e emer- fundamentais54. Compreender e multiplicar gência de populações vulneráveis, funções práticas bem-sucedidas promove a resiliência, importantes e desafiadoras do SUS afetadas no sentido de que desenvolve capacidades de diuturnamente por desafios como: transições aprendizado para lidar tanto com o estresse demográficas, epidemiológicas e crises dos das operações sob condições esperadas no arranjos de governança, modelos tecnoassis- dia a dia quanto para situações inesperadas. tenciais, restrições de financiamento, além A gestão do SUS pode se beneficiar de análi- de adaptações à ideologia social local acerca ses mais abrangentes com enfoque nas causas de políticas públicas, típicas de países em e efeitos do baixo potencial para a resiliência desenvolvimento47–49. na capacidade institucional55. Além disso, No caso brasileiro, há ainda os constantes os modelos de financiamento, no contexto desafios para combater o histórico subfinan- complexo que geralmente envolve políticas ciamento do SUS, as consequências das crises públicas, precisam ser reavaliados a partir das econômicas e seus impactos na sustentabilidade lições aprendidas diante das crises recentes e dos programas, a judicialização e, em âmbito do consequente esgotamento de recursos56. comunitário e social, o acesso e a garantia do Novos arcabouços conceituais envolven- direito à saúde, elementos que tornam o SUS do as habilidades resilientes de sistemas de ainda mais suscetível a eventos disruptivos50. saúde devem promover organização e formas Aspectos como vulnerabilidade e deter- de análise inovadoras dos indicadores globais minantes sociais da saúde também precisam adotados na gestão do SUS, como a formu- ser levados em consideração nas pesquisas lação de índices compostos que traduzam o sobre o funcionamento real do SUS51–53, e, potencial dos sistemas para o comportamento SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 46, N. ESPECIAL 8, P. 130-140, Dez 2022  Resiliência em saúde pública: preceitos, conceitos, desafios e perspectivas 137 resiliente. Um sistema com o nível de com- habilidades resilientes dos sistemas de saúde plexidade do SUS só terá seu potencial para de modo a realçar seus pontos fortes e mitigar a resiliência adequadamente representado se as fraquezas existentes. for por um arcabouço de indicadores capaz de Estar preparado para lidar de forma eficaz agregar seus aspectos estruturais e funcionais. com as próximas crises sanitárias requer sis- temas cada vez mais capazes de se comportar de forma resiliente. Antecipar lacunas na pre- Conclusões paração, monitorar indicadores apropriados, responder a partir de prioridades específicas A missão institucional do SUS se mostra bas- e aprender a desenvolver planos para orientar tante desafiadora em um cenário que acena e sustentar a prestação de cuidados de saúde para aumento contínuo da complexidade, são as habilidades cruciais que o SUS precisa possibilidade de novas crises sanitárias, com- desenvolver e conservar em todos os níveis de binadas com as restrições de investimento complexidade para garantir efetiva universa- causadas por políticas de austeridade fiscal, lidade, equidade e integralidade. aumento da pobreza e enfraquecimento do serviço público. A pandemia da Covid-19 lembrou a todos da importância do planeja- Colaboradores mento e do dimensionamento de longo prazo, além de trazer a necessidade de sistemas de Jatobá A (0000-0002-7059-6546)* e saúde com potencial cada vez maior para o Carvalho PVR (0000-0002-9276-8193)* desempenho resiliente. É importante que os contribuíram igualmente para a elaboração gestores da saúde avaliem de forma contínua as do manuscrito. s Referências 1. Hollnagel E, Woods DD, Leveson N. Resilience En- 4. Wiig S, Aase K, Billett S, et al. Defining the bounda- gineering: Concepts and Precepts. Farnham: Ashga- ries and operational concepts of resilience in the re- te Pub; 2007. silience in healthcare research program. BMC He- alth Serv Res. 2020; 20(1):330. 2. Downey LE, Harris M, Jan S, et al. Global health sys- tem resilience is in everyone’s interest. BMJ. 2021; 5. Ellis LA, Churruca K, Clay-Williams R, et al. 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