Reanimação RN >34s - Diretrizes SBP 2022 PDF

DIRETRIZES 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto Sociedade Brasileira de Pediatria Programa de Reanimação Neonatal Texto disponível em https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2022-2...

DIRETRIZES 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto Sociedade Brasileira de Pediatria Programa de Reanimação Neonatal Texto disponível em https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2022-2 Direitos Autorais SBP  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP Como citar esse documento: Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: dire- trizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2022. https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2022-2 Este documento não pode ser reproduzido na íntegra em qualquer meio impresso ou eletrônico. O uso do texto deve ser sempre acompanhado da devida citação. A447 Almeida, Maria Fernanda Branco de. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. / Maria Fernanda Branco de Almeida; Ruth Guinsburg; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Rio de Janeiro: SBP, 2022. 39 f. Vários colaboradores ISBN 978-65-992921-6-3 1. Pediatria. 2. Reanimação neonatal. 3. Recém-nascido. I. Sociedade Brasileira de Pediatria. II. Título. SBP/RJ CDD: 618.9201 2 Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP Autoria: Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg Coordenação Geral do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Membros do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Neonatal Task Force O texto abaixo é um documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria baseado nos Consensos em Ciência e Recomendações Terapêuticas do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR – publicados em 2019, 2020 e 2021) e na Reunião de Consenso para as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal realizada em 15 de dezembro de 2021 com: (a) Coordenadores Estaduais do PRN-SBP; (b) membros do Grupo Executivo do PRN-SBP; (c) Conselho Científico do Departamento de Neonatologia da SBP. Ana Isabel Coelho Monteroa e Joseneide MF Oliveira Vargasa (AC); Jenice Coelho Rodrigues Cariria e Junko A. Bezerra de Oliveiraa; (AM) Alexandre Lopes Miralhac, Briza C. Rego Rochaa, Nádia Maria Pires Figueiredoa e Rossiclei de Souza Pinheirob (AL); Érica Aranha Sousa Aymoréa e Rosilene Lopes Trindadea (AP); Iandira da Luz Montes Castroa, Lícia Maria Oliveira Moreirab,c, Patrícia Ribeiro de Oliveiraa e Tatiana Ribeiro Macielb (BA); Fabíola Arraes de O. Marquesa e Maria Sidneuma Melo Venturaa (CE); Karinne Cardoso Muniza e Virgínia Lira da Conceiçãoa (DF); Karina Kuzuol Nunes Rochaa e Rovena Cassaro Barcelosa (ES); Fernanda Aparecida Oliveira Peixotoa e Renata Lorenzetti de Castroa (GO); Marynéa Silva do Valeb,c, Patrícia Franco Marquesa e Roberta Borges C. de Albuquerquea (MA); Lêni Márcia Anchietab, Marcela Damásio Ribeiro de Castrob, Márcia Gomes Penido Machadob, Márcio Pablo P.M. Mirandaa, Maria Albertina Santiago Regoc e Vanessa Devitto Zakia Mirandaa (MG); Ana Paula Lanza Paesa e Carmen Silvia M. de Figueiredoa (MS); Elibene de A.O. Junqueiraa e Sandra A.M. Gomes Monteiroa (MT); Adriane Wosny Guimarãesa, Salma Saraty Malveirac e Vilma F.H. Gondim de Souzaa (PA); Fernanda C. de Lira Albuquerquea e Juliana Sousa Soares de Araújoa (PB); Danielle Cintra Bezerra Brandãoa,b,c, Fátima Maria Dohertya e José Henrique Silva Mourab (PE); Maria José Lima Mattosa e Mariza Fortes C.P. da Silvaa (PI); Gyslaine C. de Souza de Nietoa,b e Marcos Parolin Ceccatoa (PR); Giselda de Carvalho da Silvaa, Gustavo Luis Benvenutia, João Henrique Carvalho Leme de Almeidac e José Roberto de Moraes Ramosb (RJ); Manoel Reginaldo de Holandaa e Nívia M.R. Arraisa (RN); Alberto Souza Castroviejoa e Daniel Pires de Carvalhoa (RO); Celeste Maria T.V. Wanderleya e Marilza Bezerra Martinsa (RR); Marcelo Pavese Portoa, Paulo de Jesus Hartmann Naderb, Silvana Salgado Naderc e Sílvio Baptistaa (RS); Leila Denise Cesário Pereirab,c, Natália Herculano da Silvaa e Patrícia Novaka (SC); Aline de Siqueira Alves Lopesa e Joiciane Bárbara da Silvaa (SE); Daniela Testoni Costa-Nobreb, Gabriel Fernando T. Varianeb, Jamil Pedro S. Caldasb, João César Lyrab, Lígia Maria SS Rugolob, Lílian dos Santos Rodrigues Sadeckb,c, Mandira Daripa Kawakamia,b, Sérgio Tadeu Martins Marbab e Silvia Heloisa Moscatel Loffredoa (SP); Ana Mackartney de Souzaa e Ricardo Cardoso Guimarãesa (TO). Secretaria do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria Alameda Jaú, 1742 – sala 51 - 01420-002 - São Paulo / SP fone: 11 3068.8595 E-mail: [email protected] – www.sbp.com.br/reanimacao Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria 3  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP Índice 1. Introdução................................................................................................................................... 5 2. O preparo para a assistência: Briefing.......................................................................................... 5 3. Clampeamento do cordão umbilical no RN ≥34 semanas............................................................. 7 4. Assistência ao RN ≥34 semanas com boa vitalidade ao nascer.................................................... 7 5. Passos iniciais da estabilização/reanimação................................................................................. 8 5.1 Manter o RN em normotermia............................................................................................... 8 5.2 Assegurar vias aéreas pérvias............................................................................................... 9 5.3 Líquido amniótico meconial................................................................................................... 9 6. Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação............................................. 9 6.1. Frequência cardíaca.............................................................................................................. 9 6.2. Respiração......................................................................................................................... 10 6.3. Saturação de oxigênio........................................................................................................ 10 6.4. Como fazer a avaliação na prática....................................................................................... 11 7. Ventilação com pressão positiva (VPP)....................................................................................... 12 7.1. Oxigênio suplementar: quando iniciar e como ajustar.......................................................... 12 7.2. Equipamentos para VPP..................................................................................................... 12 7.2.1. Balão autoinflável...................................................................................................... 13 7.2.2. Ventilador mecânico manual com peça T................................................................... 13 7.2.3. Escolha do equipamento para VPP no RN ≥34 semanas........................................... 14 7.3. Interfaces para VPP............................................................................................................ 14 7.3.1. Máscara facial........................................................................................................... 14 7.3.2. Máscara laríngea....................................................................................................... 15 7.3.3. Cânula traqueal......................................................................................................... 15 7.4. VPP: indicação e técnica..................................................................................................... 17 7.4.1. Indicação e técnica da VPP com máscara facial........................................................ 17 7.4.2. Indicação e técnica da VPP com máscara laríngea.................................................... 18 7.4.3. Indicação e técnica da VPP com cânula traqueal....................................................... 19 7.5. CPAP................................................................................................................................. 20 8. Massagem Cardíaca................................................................................................................... 21 9. Medicações............................................................................................................................... 22 9.1. Vias de administração......................................................................................................... 23 9.2. Adrenalina.......................................................................................................................... 23 9.3. Expansor de volume........................................................................................................... 24 10. Aspectos éticos......................................................................................................................... 25 11 Transporte para a unidade neonatal........................................................................................... 25 12. Acompanhamento da qualidade da assistência ao RN na sala de parto...................................... 27 13. Considerações finais.................................................................................................................. 27 14 Referências............................................................................................................................... 28 Anexos 1. Fluxograma da reanimação neonatal.......................................................................................... 35 2. Material necessário para reanimação neonatal na sala de parto.................................................. 36 3. Check-list do material necessário em cada mesa de reanimação neonatal................................. 37 4. Boletim de Apgar ampliado........................................................................................................ 38 5. Medicações para reanimação neonatal na sala de parto............................................................ 39 4 Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP 1. Introdução to menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer.12,15 O parto cesárea, mesmo no RN a termo sem fatores de No mundo, estima-se que 2,5 milhões de recém-nasci- risco antenatais para asfixia, também eleva a chance de dos (RN) morrem a cada ano, sendo responsáveis por que a ventilação ao nascer seja necessária.16 Estima-se aproximadamente 47% dos óbitos de crianças abaixo que, no Brasil, a cada ano, ao redor de 500.000 crianças de 5 anos de idade.1 A asfixia perinatal contribui com necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração 30-35% das mortes neonatais, o que representa, em ao nascer. nível global, ao redor de 1 milhão de óbitos por ano.2,3 As práticas da reanimação em sala de parto baseiam- No Brasil, a asfixia perinatal é a terceira causa básica -se nos documentos publicados pelo International Liai- de óbito de crianças abaixo de 5 anos, atrás apenas son Committee on Resuscitation (ILCOR) - Neonatal da prematuridade e anomalias congênitas.4 Em 2019, Life Support Task Force.17,18 Neonatologistas de todos dentre os 18.402 óbitos neonatais precoces no país, em os continentes realizam revisões sistemáticas de temas 3.613 (20%) a causa do óbito esteve associada à asfixia relacionados à reanimação ao nascimento com aborda- perinatal, hipoxia ao nascer e/ou à síndrome de aspira- gem metodológica criteriosa e claramente descrita nos ção meconial.5 Considerando apenas aqueles com peso consensos em ciência e recomendações de tratamen- de nascimento ≥2.500g, essas causas contribuíram to.19 Conforme a orientação do ILCOR, as recomenda- para a morte de 4 RN a cada dia no país. ções publicadas servem de guia para a construção das diretrizes adaptadas à realidade de cada nação ou gru- As intervenções para reduzir a morbidade e a mortali- po de nações. dade neonatal associadas à asfixia perinatal incluem: Seguindo essas orientações, o Programa de Reani- 1) Medidas de prevenção primária, com melhora da saú- mação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria de materna, reconhecimento de situações de risco no discutiu as recomendações do ILCOR publicadas em pré-natal, disponibilização de recursos humanos capaci- 2019, 2020 e 202120-22 com neonatologistas do Grupo tados para atender ao parto e reconhecer complicações Executivo e todos os 54 coordenadores do PRN-SBP obstétricas, entre outras; 2) Tratamento do evento, que das 27 UF do país, além dos membros do Departamento consiste na reanimação neonatal imediata; 3) Tratamen- de Neonatologia da SBP, no final de 2021. Com base to das complicações do processo asfíxico, compreen- nessa discussão, foram formuladas as diretrizes em rea- dendo o reconhecimento da asfixia, com terapia dirigida nimação neonatal para o ciclo de 2022 a 2026, a serem à insuficiência de múltiplos órgãos.6 Para avançar na aplicadas tanto no ensino quanto na assistência. O texto agenda global relativa à saúde neonatal, os países preci- a seguir descreve as diretrizes brasileiras para RN ≥34 sam assegurar que a vida de cada RN, individualmente, semanas, com os pontos principais mostrados no flu- é prioritária, implementando cuidados em toda a cadeia xograma específico (Anexo 1). Todo esse material está acima relacionada e programas de educação de larga disponível em livre acesso em www.sbp.com.br/reani- escala dirigidos a tais cuidados.7 macao.23 Nesse contexto, o progresso na sobrevida neonatal deve incluir a qualificação do atendimento ao RN e da força de trabalho responsável por tal atendimento.8 A reanimação, considerada de forma ampla como o apoio 2. O preparo para a assistência: especializado para uma transição bem sucedida ao nas- Briefing cer, tem sido um foco maior dentre os esforços para di- minuir a mortalidade neonatal precoce.9 Em RN a termo, É primordial contar com profissionais de saúde treinados estima-se que o treinamento em reanimação possa re- para recepcionar o RN, ajudar na transição ao ambiente duzir em até 30% a mortalidade neonatal relacionada a extrauterino e, sempre que necessário, realizar a reani- eventos intrapartos em países de média e baixa renda.10 mação neonatal.24 Considerando-se a frequência de RN que precisam de algum procedimento de reanimação e Ao nascimento, cerca de 2 RN em cada 10 não choram a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é ou não respiram; 1 RN em cada 10 precisa de ventilação fundamental que pelo menos um profissional de saúde com pressão positiva; 1-2 em cada 100 requerem intu- capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com bação traqueal; e 1-3 RN em cada 1.000 necessitam de pressão positiva (VPP) por meio de máscara facial esteja reanimação avançada, ou seja, ventilação acompanha- presente em todo parto. A única responsabilidade des- da de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que se profissional deve ser o atendimento ao RN. Quando, a ventilação seja aplicada adequadamente.11-14 A neces- na anamnese, identificam-se fatores de risco perinatais sidade de procedimentos de reanimação é maior quan- (Quadro 1), podem ser necessários 2-3 profissionais trei- Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria 5  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP nados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida de parto e divisão das funções de cada membro e efetiva, dos quais pelo menos um precisa ser médico da equipe, deixando claro a quem caberá o pa- apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medica- pel de liderança dos procedimentos de reanima- ções. Tal médico deve ser de preferência um pediatra. ção. O briefing consiste em uma rápida reunião entre Algumas vezes, um parto de baixo risco resulta no nas- os membros da equipe para planejar o atendimento cimento de um paciente que precisa de manobras de neonatal, antes do nascimento.25 A divisão de tarefas reanimação e, por isso, recomenda-se que uma equipe e responsabilidades de cada membro da equipe, com apta a realizar todos os procedimentos da reanimação a definição de quem será o líder antes do nascimento, neonatal esteja disponível em cada nascimento. No caso permite a atuação coordenada e a comunicação efetiva de gemelares, dispor de equipe própria para cada crian- em alça fechada, o que confere um atendimento com ça. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda qualidade e segurança ao RN.26 A conversa prévia da a presença do pediatra em todo nascimento. equipe com a parturiente e seus familiares é essencial a fim de estabelecer um vínculo de respeito e confiança, Vale lembrar que tem sido atribuída importância cres- facilitando a comunicação sobre as condições do bebê cente ao trabalho em equipe e ao desempenho com- após o nascimento. portamental dos seus membros no cuidado ao RN que precisa de ajuda para fazer a transição cardiorrespi- No briefing, a anamnese cuidadosa é fundamental para ratória ao nascer. Nesse contexto, a primeira ação detectar a presença de condições perinatais associadas da equipe que irá cuidar do RN é realizar o “brie- à possibilidade de o RN precisar de ajuda para fazer fing”, que inclui anamnese materna, preparo do a transição respiratória e cardiocirculatória ao nascer ambiente e do material para uso imediato na sala (Quadro 1). Quadro 1. Condições associadas à necessidade de reanimação ao nascer Fatores Antenatais Idade 35 anos Idade gestacional 41 semanas Diabetes Gestação múltipla Síndromes hipertensivas Rotura prematura das membranas Doenças maternas Polidrâmnio ou oligoâmnio Infecção materna Diminuição da atividade fetal Aloimunização ou anemia fetal Sangramento no 2º ou 3º trimestre Uso de medicações Discrepância de idade gestacional e peso Uso de drogas ilícitas Hidropsia fetal Óbito fetal ou neonatal anterior Malformação fetal Ausência de cuidado pré-natal Fatores Relacionados ao Parto Padrão anormal de frequência cardíaca fetal Parto cesáreo Anestesia geral Uso de fórcipe ou extração a vácuo Hipertonia uterina Apresentação não cefálica Líquido amniótico meconial Trabalho de parto prematuro Prolapso ou rotura ou nó verdadeiro de cordão Parto taquitócico Terapia materna com sulfato de magnésio Corioamnionite Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto Rotura de membranas >18 horas Descolamento prematuro da placenta Trabalho de parto >24 horas Placenta prévia Segundo estágio do parto >2 horas Sangramento intraparto significante 6 Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP Ainda no briefing, todo material necessário para a rea- No RN com boa vitalidade, recomenda-se clampe- nimação deve ser preparado, testado e estar disponível ar o cordão no mínimo 60 segundos após o nasci- em local de fácil acesso, antes do nascimento, incluin- mento. Enquanto aguarda-se para clampear e cortar o do equipamentos e material para avaliação do paciente, cordão, o neonato pode ser posicionado no abdome ou manutenção da temperatura, aspiração de vias aére- tórax materno, tomando-se cuidado para evitar a perda as, ventilação e administração de medicações (Anexo da temperatura corporal.33 2).27 Esse preparo inclui o cuidado com o ambiente e a verificação da temperatura de 23-25°C da sala de par- Em RN que não começa a respirar logo após o nas- to.14,21,28,29 Logo após o nascimento, a equipe deve ficar cimento, o clampeamento tardio do cordão retarda voltada exclusivamente aos cuidados do RN, sem per- o início dos procedimentos de reanimação, em es- der tempo ou dispersar a atenção com a busca e/ou o pecial da VPP. Não existem evidências de benefícios do ajuste do material. É preciso verificar de modo sistemáti- clampeamento tardio nessa situação.22 Estudos em mo- co e padronizado todo material que pode ser necessário delos animais sugerem que o clampeamento do cordão antes de cada nascimento, conforme Anexo 3. após o início da respiração é importante para que a transi- ção da circulação fetal para a neonatal ocorra de maneira Para a recepção do RN, utilizar as precauções-padrão adequada. Quando o clampeamento é feito antes do iní- que compreendem a higienização correta das mãos e cio da respiração, o enchimento das câmaras esquerdas o uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial do coração não é feito pela circulação placentária e tam- para evitar o contato do profissional com materiais do pouco pela circulação proveniente dos pulmões, uma vez paciente como sangue, líquidos corporais, secreções que a resistência vascular pulmonar ainda é elevada.34,35 e excretas, pele não intacta e mucosas.30 No caso de No RN que não está com boa vitalidade ao nascer, assistência ao RN na sala de parto de mãe com Corona- sugere-se fazer o estímulo tátil no dorso, de modo virus Disease 2019 (COVID-19) suspeita ou confirmada, delicado e no máximo duas vezes, para ajudar a ini- as recomendações quanto ao uso de equipamentos de ciar a respiração antes do clampeamento imediato proteção individual encontram-se em documento espe- do cordão.36,37 Vale lembrar que, no RN sem boa vitalida- cífico do PRN-SBP.31 de, a realização de procedimentos de reanimação com o cordão intacto está restrita ao ambiente de pesquisa.22,38 Quanto à ordenha de cordão em RN ≥34 semanas, es- 3. Clampeamento do cordão tudos com um pequeno número de pacientes com boa vitalidade ao nascer indicam haver melhora da hemo- umbilical no RN ≥34 semanas globina e hematócrito após o nascimento, comparado ao clampeamento imediato. Entretanto, não se sabe se O clampeamento tardio de cordão umbilical tem defi- a ordenha facilita a transição cardiovascular pós-natal e nição variável na literatura, com um mínimo de 60 se- a segurança do procedimento não foi avaliada.32 Desse gundos até alguns minutos após cessar sua pulsação. modo, as evidências existentes são insuficientes Estudos de RN ≥34 semanas de gestação e com boa para recomendar a ordenha de cordão em RN ≥34 vitalidade ao nascer indicam que o clampeamento do semanas, tanto naqueles com boa vitalidade quan- cordão superior a 60 segundos, quando comparado ao to nos que não respiram ou se apresentam hipotô- clampeamento imediato, facilita a transição cardiorrespi- nicos ao nascer.22 ratória após o parto. O clampeamento >60 segundos é benéfico em relação à concentração de hemoglobina nas O manejo do cordão umbilical em situações especiais, primeiras 24 horas, embora possa elevar a frequência de como em parturientes vivendo com HIV e naquelas por- policitemia, o que implica na necessidade de cuidado tadoras de aloimunização, entre outras, é discutido no quanto ao aparecimento e acompanhamento da icterícia documento específico do PRN-SBP e da Federação nos primeiros dias de vida. Os estudos também mos- Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.39 tram que o clampeamento >60 segundos após o nasci- mento aumenta a concentração de ferritina nos primei- ros 3 a 6 meses, podendo reduzir a anemia do lactente, com repercussões no desenvolvimento infantil.22,32 4. Assistência ao RN ≥34 semanas Assim, logo após a extração completa do produto con- com boa vitalidade ao nascer ceptual do útero materno, se o RN ≥34 semanas come- ça a respirar ou chorar e apresenta tônus muscular em Se, ao nascimento, o RN ≥34 semanas está res- flexão, considera-se que sua vitalidade está adequada, pirando ou chorando e o tônus muscular está em independentemente do aspecto do líquido amniótico. flexão, independentemente do aspecto do líqui- Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria 7  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP do amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve 5. Passos iniciais da continuar em contato pele-a-pele junto da partu- riente depois do clampeamento do cordão umbili- estabilização/reanimação cal. Na sala de parto, enquanto o RN está junto à Se, ao nascimento, o RN tem idade gestacional parturiente, prover calor, assegurar as vias aéreas ≥34 semanas, não está respirando ou chorando pérvias, avaliar a vitalidade de maneira continuada ou não inicia movimentos respiratórios regulares e estimular o início da amamentação. e/ou o tônus muscular está flácido, ele não apre- senta boa vitalidade e deve ser conduzido à mesa O cuidado com a temperatura do RN antecede o nas- de reanimação, indicando-se os passos iniciais cimento, devendo-se assegurar antes, durante e após da estabilização. Os passos iniciais compreendem o parto a normotermia da parturiente.40 Para manter a ações para manutenção da normotermia e das vias temperatura corporal do RN entre 36,5-37,5ºC (normo- aéreas pérvias21 e devem ser executados em, no máxi- termia),41 recomenda-se que a temperatura ambiente, na mo, 30 segundos,14 seguidos da avaliação da respiração sala de parto, seja de 23-25ºC.14,21,28,29,42-44 Além disso, e da FC do RN. Lembrar que os passos iniciais da esta- é importante secar o corpo e o segmento cefálico com bilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial compressas aquecidas e, se possível, cobrir a cabeça para o início da respiração.46 com touca.42-44 O movimento de secar o RN promove um estímulo tátil que, por meio de um arco reflexo desenca- deado por mecanorreceptores, pode ajudar na transi- 5.1. Manter o RN em normotermia ção respiratória após o nascimento.45,46 Manter o RN em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de A manutenção da temperatura corporal é um passo algodão seco e aquecido.29,43,44 Não esquecer de retirar fundamental para a estabilização do RN ao nascer.21 os campos úmidos e afastar qualquer compressa fria A temperatura corporal à admissão na unidade neo- que possa estar em contato com o RN. Nesse período, natal é um forte preditor de morbidade e mortalidade observar se as vias aéreas estão pérvias, sem flexão ou em todas as idades gestacionais, sendo considerada hiperextensão do pescoço. A aspiração de vias aére- um indicador da qualidade do atendimento.14,50 Reco- as não deve ser realizada de rotina e, sim, reserva- menda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida da somente ao RN com excesso de secreções nas entre 36,5-37,5ºC (normotermia),41 o que inclui o período vias aéreas.47 Avaliar a frequência cardíaca (FC) com o desde o nascimento até a admissão no alojamento con- estetoscópio no precórdio após posicionar o RN junto junto ou na unidade neonatal.43,44 à parturiente. Depois da avaliação inicial, manter o con- Para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é im- trole térmico e a observação continuada, com ênfase no portante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde padrão respiratório e no tônus muscular, enquanto o RN serão realizados os procedimentos de estabiliza- está em pele-a-pele com a parturiente. Tal monitoração ção/reanimação, com temperatura ambiente de deve ser feita de preferência pelo pediatra. 23-25ºC.14,21,28,29,42 Manter as portas fechadas e contro- lar a circulação de pessoas para minimizar as correntes Revisão sistemática de 38 ensaios clínicos com 3.472 de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente mulheres e RN de 32 países concluiu que o contato e levar à perda de calor pelo RN. Ligar a fonte de calor pele-a-pele ao nascimento promove o aleitamento ma- radiante antes do nascimento. terno. Neonatos de mães que realizam contato pele-a- -pele, quando comparados àqueles sem esse contato, O RN é levado à mesa de reanimação envolto em recebem aleitamento materno em maior frequência por campos aquecidos e posicionado sob fonte de 1-4 meses após o parto e a primeira mamada tem maior calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça probabilidade de ocorrer com sucesso.48 De acordo com voltada para o profissional de saúde. A seguir, se- o Passo 4 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, o car o corpo e a região da fontanela, desprezar os contato pele-a-pele do RN com a mãe deve ser realiza- campos úmidos14,29 e, se possível, colocar touca.44 do imediatamente após o nascimento durante pelo me- O movimento de secar o RN promove um estímulo tá- nos por uma hora e as mães devem ser auxiliadas para til que, por meio de um arco reflexo desencadeado por iniciar a amamentação nos primeiros 30 minutos após mecanorreceptores, pode ajudar na transição respirató- o nascimento.49 Adicionalmente a Organização Mundial ria após o nascimento.45,46 Tomar cuidado para evitar a de Saúde recomenda que a amamentação seja iniciada hipertermia (>37,5°C), pois pode agravar a lesão cere- na primeira hora de vida, pois se associa a uma maior bral em pacientes asfixiados.21 duração do aleitamento materno, melhor interação mãe- -bebê e menor risco de hemorragia materna, quando A temperatura do RN deve ser mensurada de forma perió- comparada ao início posterior.36 dica após o nascimento. Anotar a temperatura à admissão 8 Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP na unidade neonatal ou no alojamento conjunto, pois trata- Na vigência de líquido amniótico meconial, independen- -se de indicador de qualidade da assistência neonatal.14,29 temente de sua viscosidade, se o RN ≥34 semanas logo após o nascimento não está respirando ou chorando ou não inicia movimentos respiratórios regulares e/ou o tô- 5.2. Assegurar vias aéreas pérvias nus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais, com ênfase Com o RN em decúbito dorsal na mesa de reani- na manutenção da normotermia e das vias aéreas pér- mação sem inclinação e sob calor radiante, manter vias. A aspiração de boca e narinas está reservada o pescoço do RN em leve extensão para assegurar apenas ao RN em que há suspeita de obstrução de vias aéreas pérvias. Evitar a hiperextensão ou a flexão vias aéreas por excesso de secreções.21 exagerada do pescoço. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento No RN com líquido amniótico meconial de qualquer adequado da cabeça. viscosidade que, após os passos iniciais, apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC 10 85-95% dos acoplados no tórax foi de 6-10 segundos e para de- tectar a FC de 15 a 37 segundos.68 Vale ressaltar que, na avaliação feita pelo monitor cardíaco nos minutos iniciais Vale lembrar que, nos RN que não precisam de pro- depois do nascimento, o objetivo primário é o acompa- cedimentos de reanimação, a SatO2 com 1 minuto de nhamento da FC e não a detecção de ritmos anômalos vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valo- no traçado eletrocardiográfico. res entre 87-92% no 5º minuto. Assim, o processo de transição normal para alcançar uma SatO2 >90% requer O boletim de Apgar é determinado no 1º e 5º minu- 5 minutos ou mais em RN saudáveis que respiram ar tos após a extração completa do produto conceptu- ambiente.65 A monitorização da SatO2 possibilita o al do corpo da mãe, mas não é utilizado para indicar uso criterioso e racional do O2 suplementar, quan- procedimentos na reanimação neonatal. Sua aplicação do necessário. permite avaliar retrospectivamente a resposta do pa- ciente às manobras realizadas. Se o Apgar é 100 bpm e res- a FC >100 bpm. piração espontânea regular, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na Se a FC for 3000 3,5 ou 4,0 8 1 *diâmetro interno da cânula traqueal O objetivo da intubação é inserir a cânula traqueal de Quadro 4. Profundidade de inserção da cânula tal modo que sua extremidade distal fique localizada no traqueal conforme idade gestacional e o peso terço médio da traqueia. Como a confirmação radioló- estimado103 gica da localização da cânula traqueal na reanimação ao nascer não é possível, métodos indiretos precisam Idade Peso Marca no ser utilizados como o marcador das cordas vocais gestacional estimado lábio superior e/ou estimativas de tamanho da traqueia baseada em (semanas) (gramas) (cm) peso e/ou idade gestacional do RN. 33 e 34 1500 a 1800 7,5 Vale notar que o desenho e a posição do marcador das cordas vocais nas diversas cânulas traqueais usadas no 35 a 37 1900 a 2400 8,0 período neonatal variam conforme modelo e fabricante. O uso do marcador da corda vocal, de maneira isola- 38 a 40 2500 a 3100 8,5 da, para estimar a profundidade de inserção da cânu- la traqueal pode, portanto, levar a resultados variáveis, >40 3200 a 4200 9,0 dependendo da cânula empregada.102 Dessa forma, recomenda-se, além de visualizar as cordas vocais posi- cionadas entre as linhas do marcador das cordas vocais Embora, em nível global, o uso do fio-guia para au- durante o procedimento,14 usar a idade gestacional e o xiliar na inserção da cânula traqueal na reanimação peso estimado para calcular o comprimento da cânula a neonatal seja opcional, recente revisão sistemática com ser inserido na traqueia, considerando a distância entre 304 tentativas iniciais de intubação em 232 RN não mos- a ponta da cânula e a marca, em centímetros, a ser fixa- trou diferença na taxa de sucesso da intubação com ou da no lábio superior, conforme Quadro 4.14,29,103 sem o uso do fio guia, de modo independente do peso 16 Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria  Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br/reanimacao - Direitos Autorais SBP ao nascer e da experiência do pediatra.100 Quando se mente, deve-se aplicar a máscara de tamanho apropria- opta por utilizar o fio-guia, a sua ponta nunca deve ultra- do para o RN, envolvendo as bordas da máscara com passar o orifício distal da cânula traqueal e, uma vez feita os dedos indicador e polegar, formando a letra “C”, para a intubação, a remoção do fio-guia deve ser cuidadosa fixá-la na região correta. O ajuste adequado é consegui- para evitar a extubação. do por uma leve pressão na sua borda. Os dedos médio, anular e mínimo formam a letra “E”. O ajuste entre face No que se refere à inserção da cânula traqueal, tem havido e máscara é crítico para o sucesso da ventilação. interesse crescente no uso da videolaringoscopia. Trata-se Enquanto um profissional inicia a VPP com ar ambiente de um laringoscópio acoplado a uma câmera que amplifi- no RN ≥34 semanas, outro membro da equipe deve po- ca, em uma tela de vídeo, a visualização das vias aéreas e sicionar os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor permite que outro profissional/instrutor acompanhe o pro- do oxímetro no pulso radial direito. cedimento em tempo real. O videolaringoscópio tem sido utilizado para o treinamento de intubação em ambientes Quando a VPP com máscara facial é aplicada com balão de simulação. Revisão sistemática do seu uso clínico em autoinflável, ventilar na frequência de 40-60 movimentos/ RN evidenciou aumento do sucesso na primeira tentativa, minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/sol- mas não houve diferença no tempo de intubação, compa- ta”, “aperta/solta/solta”.... Quanto à pressão a ser apli- rado à laringoscopia tradicional. Os estudos dessa revisão cada, esta deve ser individualizada para que o RN al- foram realizados com residentes de pediatria ou neonato- cance e mantenha FC >100 bpm. De modo geral, iniciar logia, guiados por um instrutor, indicando o potencial do com pressão inspiratória ao redor de 25 cmH2O, sendo videolaringoscópio como um instrumento para ensino da raramente necessário alcançar 30-40 cmH2O naqueles intubação.104 Vale ressaltar que a efetividade do videola- pacientes com pulmões doentes. Após as primeiras 3-5 ringoscópio no contexto da reanimação ao nascer não foi ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a vi- plenamente avaliada,29 o custo do equipamento é elevado sualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada e a disponibilidade de lâminas para RNPT é limitada. de ar nos pulmões. É recomendável monitorar a pressão oferecida pelo balão com o manômetro. Lembrar que a Ressalta-se, mais uma vez, que a realização da intuba- válvula de escape deve estar funcionando durante a VPP. ção traqueal depende da habilidade e da experiência do Iniciar a VPP sempre com ar ambiente. Na prática, é pru- médico responsável pela reanimação do RN. Contar dente deixar o balão conectado à fonte de O2, caso este com cânulas apropriadas, acompanhadas do ma- seja necessário, mas manter o fluxômetro desligado. terial adequado para sua inserção, é crítico para o sucesso do procedimento. Quando a VPP com máscara facial é aplicada com VMM com peça T, fixar o fluxo gasoso inicialmente em 10 L/ minuto, podendo ser necessário fazer pequenos ajustes 7.4. VPP: indicação e técnica de acordo com a rede de gases da sala de parto/sala de reanimação. Limitar a pressão máxima do circuito em A ventilação pulmonar é o procedimento mais impor- 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser tante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 25 É fundamental iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos cmH2O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH2O. Após as de vida (“Minuto de Ouro”). O risco de morte ou mor- primeiras 3-5 ventilações, reajustar a pressão inspiratória bidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscul- demora para iniciar a VPP, de modo independen- tar a entrada de ar nos pulmões. Ventilar com frequência te do peso ao nascer, da idade gestacional ou de de 40-60 movimentos por minuto, que pode ser obtida complicações na gravidez ou no parto.13 com a regra prática “ocluuui/solta/solta”, “ocluuui/solta/ solta”..., sendo o “ocluuui” relacionado à oclusão do orifí- cio da peça T do ventilador mecânico manual. 7.4.1. Indicação e técnica da VPP com máscara facial Embora existam estudos relativos ao uso da insuflação sustentada maior do que 5 segundos para a ventilação A VPP está indicada na presença de FC