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Tema 1 Psicopatología II Tema 1. Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad Índice Esquema Ideas clave 1.1. Introducción y objetivos 1.2. Conceptos básicos 1.3. Componentes de la ansiedad 1.4. Neurosis y trastornos de ansiedad 1.5. Categorización actual de los trastornos de ansiedad...

Tema 1 Psicopatología II Tema 1. Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad Índice Esquema Ideas clave 1.1. Introducción y objetivos 1.2. Conceptos básicos 1.3. Componentes de la ansiedad 1.4. Neurosis y trastornos de ansiedad 1.5. Categorización actual de los trastornos de ansiedad 1.6. Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad 1.7. Ansiedad y depresión 1.8. Referencias bibliográficas A fondo Psicopatología y género. Entrevista a Marta Giménez Páez El diagnóstico psicopatológico y las clasificaciones de los trastornos mentales DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales? Documental sobre la ciencia del estrés Estado actual de la investigación sobre la Teoría Tridimensional de la Ansiedad de Lang STAR: Stress and Anxiety Research Society Test Esquema Psicopatología II Tema 1. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 3 Ideas clave 1.1. Introducción y objetivos La ansiedad constituye un elemento central en psicopatología. Es un componente presente en la mayor parte de los trastornos psicológicos y psicosomáticos. Además, se ha demostrado que los trastornos de ansiedad son el problema mental más frecuente entre los trastornos psiquiátricos. Por todo ello, durante los primeros temas, vamos a estudiar la ansiedad y los trastornos basados en ella. Este primer tema se centra en el estudio de los conceptos básicos sobre la ansiedad y la clasificación de los trastornos de ansiedad. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 4 Ideas clave 1.2. Conceptos básicos El concepto de ansiedad es uno de los más empleados en psicología. Por ello, se ha asociado al uso de términos relacionados, como angustia, miedo, fobia y estrés. El hecho de utilizar varios conceptos con significados más o menos equivalentes ha llevado a crear una confusión conceptual y terminológica que todavía no ha terminado. Ansiedad y angustia derivan de la raíz germánica angh (estrechez, malestar o apuro). A partir de la influencia latina y de la psiquiatría francesa, se estableció en España la separación entre: ▸ Ansiedad: predominio de componentes psíquicos. ▸ Angustia: predominio de componentes físicos. Sin embargo, en la psicología española no suele asumirse dicha distinción, utilizando el concepto de ansiedad únicamente, con sus variantes cognitiva y somática. La distinción entre ansiedad y miedo es defendida por gran cantidad de autores/as. ▸ Miedo: estado emocional generado por un estímulo externo concreto, presente e inminente. Se encuentra ligado al estímulo que lo genera, propiciando una respuesta inmediata acorde al estímulo amenazante. ▸ Ansiedad: estado emocional más difuso y sin una fuente externa de amenaza reconocible. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 5 Ideas clave Debido a que dicha distinción resulta problemática, Epstein (1972) diferencia ambos conceptos en términos de la acción: ▸ Miedo: entendido como un drive que motiva la conducta de evitación o escape ante la percepción de un estímulo amenazante. ▸ Ansiedad: estado emocional de miedo no resuelto o un estado de activación que no tiene una dirección concreta tras la percepción de amenaza. Por otra parte, Barlow (1988) diferencia el miedo de la ansiedad de la siguiente manera: ▸ Miedo: alarma primitiva caracterizada por una elevada activación y alto afecto negativo que surge como respuesta a un peligro presente. Presenta componentes más primitivos, biológicos y automáticos. Respuesta orientada al presente. ▸ Ansiedad o «aprensión ansiosa»: combinación difusa de emociones (estructura cognitivo-afectiva) orientada hacia el futuro. Sin embargo, a pesar de las diferencias señaladas, miedo y ansiedad se utilizan de forma equivalente, asumiendo que poseen un significado semejante. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 6 Ideas clave La separación conceptual entre miedo y fobia debe establecerse desde el punto de vista psicopatológico. Marks (1969) señala que las fobias debían cumplir los siguientes requisitos: Figura 1. Requisitos que deben cumplir las fobias. Fuente: Marks (1969). El componente fundamental es la evitación, si no hay evitación no se puede hablar propiamente de fobia. Debe implicar, también, un componente subjetivo del miedo (miedo fóbico). La definición de ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos): reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, así como activación o descarga del sistema nervioso autónomo (Spielberger, Pollans y Worden, 1984). Por otro lado, Wolpe (1979) realiza una definición más operativa: reacción autónoma de un organismo tras la presentación de algún estímulo nocivo. Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria. La respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro o amenaza para la persona, por lo que tiene un importante papel funcional al permitir a la persona prepararse para afrontar dicho problema. La ansiedad no siempre varía en proporción directa al peligro real de la situación, sino que puede ocurrir de forma irracional, es decir, que se produce ante situaciones Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 7 Ideas clave de escaso peligro objetivo o bien que carecen de peligro real. De esta forma, podemos hablar de ansiedad normal (ante peligros reales) o ansiedad patológica o clínica (ante peligros irreales). No es tan clara la diferenciación entre ansiedad normal y patológica, por lo que algunos autores defienden un punto de vista más dimensional; la ansiedad patológica es una manifestación más frecuente, más intensa y más persistente que la ansiedad normal. Con respecto a la ansiedad y el estrés, en muchas ocasiones estos términos se utilizan como sinónimos, sin embargo existen campos de trabajo diferentes en la investigación y en la práctica profesional, aunque ciertamente con algunos solapamientos. Vamos a aclarar estos términos: ▸ Estrés: está causado por una situación o estímulo externo que está presente en el momento y que es fácilmente identificable. Suele ser fácil localizar lo que tenemos que hacer para acabar con la situación problemática (otra cosa es que podamos hacerlo o no). El estrés suele identificarse como algo más fisiológico que la ansiedad (que es más cognitiva). El estrés suele desaparecer cuando desaparece el estresor que lo causa. El estrés puede entenderse como una sobrecarga para la persona. Esta sobrecarga depende tanto de las demandas de la situación como de los recursos con los que cuenta la persona para afrontar dicha situación. Cuanto mayor sea la demanda de la situación ฀y cuanto menor sean los recursos del individuo฀ mayor será la sobrecarga. ▸ Ansiedad: es la respuesta del cuerpo a un miedo no presente o a la anticipación de su presencia. La ansiedad puede aparecer de forma que no tengamos claro lo que la causa: es algo más difuso que el estrés. Su origen está en el miedo, la preocupación y la intranquilidad por el futuro o lo que hemos imaginado que va a ocurrir. La ansiedad se considera más cognitiva, aunque acarree unos síntomas fisiológicos también, ya que la provocamos nosotros con nuestros pensamientos anticipatorios y catastróficos. En la ansiedad la causa no tiene por qué ser real y suele ser más vaga o difusa. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 8 Ideas clave La similitud que comparten estos dos términos (estrés y ansiedad) es que, a pesar de tener su origen en un concepto diferente, los síntomas que provocan ambos son muy similares: aumento de la tasa cardíaca y la tensión muscular, respiración acelerada o entrecortada, aumento de adrenalina y otros neurotransmisores. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 9 Ideas clave 1.3. Componentes de la ansiedad A continuación se tratarán los distintos componentes o áreas de la ansiedad. El triple sistema de respuesta La ansiedad no es un fenómeno unitario sino que puede dividirse en tres componentes o sistemas de respuestas. Este modelo tripartito de las emociones fue desarrollado inicialmente por Lang (1968) y se denomina triple sistema de respuestas. Está compuesto por: Figura 2. Triple sistema de respuestas. ▸ Sistema subjetivo-cognitivo (verbal-cognitivo): relacionado con la propia experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión). El componente subjetivo es el elemento central; sin él la ansiedad no tendría valor clínico. ▸ Sistema fisiológico-somático: los cambios fisiológicos más característicos consisten en un incremento de la actividad del sistema nervioso autónomo, que puede reflejarse tanto en cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial, etc.) como internos (taquicardia, aumento de la presión arterial, disminución de la salivación, etc.). Algunas de estas respuestas pueden ser controladas por la persona, mientras que otras son involuntarias o difícilmente controlables. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 10 Ideas clave ▸ Sistema motor-conductual: engloba todas las respuestas observables de la conducta. Estas pueden ser cambios en la expresión facial, movimientos o posturas corporales. Fundamentalmente hacen referencia a respuesta de escape (huida) y evitación. Disociación entre los sistemas de respuesta Las tres áreas de respuesta no se activan por igual en todas las personas. Además, podemos encontrar una mayor repercusión de la ansiedad en un área que en otras. Este fenómeno se conoce como disociación o fraccionamiento de respuestas. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 11 Ideas clave 1.4. Neurosis y trastornos de ansiedad En este apartado analizaremos la neurosis y los trastornos de ansiedad, sus denominaciones y clasificaciones. Neurosis y ansiedad El término ansiedad no aparece en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) hasta su séptima edición (1955). El concepto de ansiedad, tal como lo entendemos hoy, aparece por primera vez bajo la etiqueta de neurosis en el siglo XVIII de la mano de William Cullen. Este término incluía una serie de alteraciones (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido, etc.) que se atribuían a alteraciones en los fluidos neurales. En el siglo XIX comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatología de la ansiedad. Freud conceptuó la ansiedad en términos de una «teoría de señal de peligro», destacando que la ansiedad es una reacción emocional que tiene como función señalar la presencia de una situación peligrosa. Estableció que la ansiedad era el componente central de las neurosis. Utilizó el término neurosis para describir síntomas de malestar emocional y para referirse a los procesos de defensa contra la ansiedad. Distinguió dos tipos de neurosis, según la ansiedad fuera experimentada o inferida: ▸ Neurosis fóbicas y las neurosis de ansiedad (ansiedad sentida). ▸ Neurosis obsesivo-compulsiva y la histeria (ansiedad inferida). Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 12 Ideas clave Rosenhan y Seligman (1984) han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo explícitamente un sistema clasificatorio semejante al de Freud: ▸ Ansiedad observada: fobias, pánico, ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático. ▸ Ansiedad inferida: obsesión (trastornos obsesivo-compulsivos), la histeria (trastornos somatoformes) y la disociación (trastornos disociativos). Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos opuestos a las psicosis, pues en las neurosis: ▸ Permanece intacto el contacto con la realidad. ▸ No existe violación de las normas sociales. ▸ Los síntomas son reconocidos por el paciente como inaceptables. ▸ El principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar o sufrimiento emocional. En la actualidad son muchos los autores de prestigio que siguen empleando el concepto de neurosis. La consolidación del concepto de neurosis también depende de la influencia de Eysenck, aunque plantea la conducta anormal más en términos dimensionales que categoriales. Figura 3. Neurosis y psicosis: Eysenck versus Freud. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 13 Ideas clave La herencia freudiana Hasta épocas muy recientes los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. Si tomamos como referencia el sistema de clasificación DSM: ▸ DSM-I: entiende los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeuróticos. Se incluía el término de «reacción» debido a la influencia ambientalista de Adolf Meyer (reacción de conversión, reacción disociativa). ▸ DSM-II: trastornos neuróticos (neurosis). Hay una vuelta a los planteamientos de Freud (la reacción de conversión y la disociativa son recalificadas como «neurosis histérica de conversión» y «neurosis histérica disociativa»). El DSM-II establece los síndromes de neurosis (muchos de ellos se conocen como trastornos de ansiedad actualmente) siguientes (figura 4). Figura 4. DSM-II: síndromes de neurosis. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 14 Ideas clave DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad Un problema heredado de los sistemas de diagnóstico era su escasa validez y fiabilidad. DSM-III fue una mejora a la hora de establecer una clasificación categorial de los problemas de ansiedad. Es más descriptivo y detallado, más específico, fiable y válido. Es ateórico y se centra más en conductas observables. Incluye por primera vez el grupo de «trastornos de ansiedad». Los cambios más importantes respecto al DSM-II son los siguientes: ▸ Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los tres grupos siguientes: trastornos de ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos disociativos. ▸ Desaparece la neurosis neurasténica como cuadro clínico. ▸ Se define y caracteriza, por primera vez, el trastorno de estrés postraumático. ▸ Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: trastornos fóbicos y estados de ansiedad. ▸ Se definen, por vez primera, los principales cuadros clínicos de la ansiedad. ▸ Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca, en el DSM-II) y disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización, en el DSM-II). Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 15 Ideas clave 1.5. Categorización actual de los trastornos de ansiedad El DSM-III supuso un gran avance en la clasificación y el diagnóstico de los trastornos de ansiedad. Aun así presenta importantes problemas asociados a su validez, por lo que hay una necesidad de: ▸ Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia. ▸ Establecer los criterios diagnósticos menos jerárquicos. ▸ Evaluar rangos más amplios de conducta que los del DSM-III. ▸ Modificar los criterios del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). ▸ Incluir trastornos mixtos de ansiedad-depresión. ▸ Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos. Nuevos avances: el DSM-III-R y el DSM-IV La revisión del DSM-III-R (1987) y el DSM-IV (1994) ha modificado de forma sustancial algunos de los criterios de diagnóstico de los trastornos de ansiedad. También laCIE-10 ha procurado actualizar su sistema de clasificación. El DSM-5 Considerando que el enfoque descriptivo y fenomenológico tenido en cuenta en la clasificación del DSM-IV había caducado, el DSM-5 plantea un nuevo paradigma basado en la introducción de un modelo organizativo en torno a la noción de «espectros». Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 16 Ideas clave En la introducción del DSM-5 podemos leer: «La mayoría de los trastornos formarían parte de un espectro con síntomas compartidos, factores genéticos y ambientales compartidos y posiblemente substratos neurales compartidos. (...) Aunque algunos trastornos mentales pueden tener límites bien definidos alrededor de racimos de síntomas, la evidencia científica coloca ahora muchos, si no la mayoría, de los trastornos en un espectro con trastornos estrechamente relacionados que han compartido síntomas, compartido factores genéticos y de riesgo ambiental, y posiblemente compartido sustratos neurales» (Esparcia y Caparrós, 2015). El DSM-5 es una clasificación puente que pretende ser una transición hacia una nueva organización basada en espectros y capítulos (agrupaciones o familias de trastornos), y con un enfoque dimensional en la evaluación. El DSM-5 señala explícitamente la continuidad de los trastornos y la imposibilidad de definir categorías discontinuas y discretas. Se reconoce que las clasificaciones categoriales tenían dificultad a la hora de definir y validar los límites entre las categorías, lo que generaba una alta comorbilidad. Por ello, era lógico plantearse la implantación de un diagnóstico dimensional. De esta forma cada paciente puede ser evaluado a partir de una serie de componentes ubicados en una escala dividida entre valores altos o bajos. Por ejemplo, la ansiedad se encuentra tanto en personas «sanas» como en diversos tipos de pacientes (diversos trastornos mentales). Puede medirse de forma continua desde el «mínimo poco frecuente» hasta el «máximo y constante». Así, podemos hablar de la dimensión de la ansiedad. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 17 Ideas clave De esta forma, el diagnóstico dimensional se adapta mejor a la variación cuantitativa, permitiendo una evaluación capaz de recoger la complejidad e individualidad de cada paciente y detectar semejanzas importantes entre pacientes, agrupándolos en distintas categorías. Por otro lado, también se presentan inconvenientes, ya que no hay acuerdo respecto a cuáles deben ser estas dimensiones, ni cuáles las medidas que deberían dar cuenta de la severidad de los casos y de los cambios. Se debe tener en cuenta que no todos los fenómenos psicopatológicos son fácilmente reducibles a parámetros cuantitativos o dimensionales. Otra dificultad del diagnóstico dimensional es la complejidad que tiene en la aplicación clínica. El diagnóstico categorial es más operativo y tiene una mayor eficacia como instrumento de organización de la información en el trabajo clínico. El DSM-5 mantiene el sistema categorial reconociendo también las ventajas del enfoque dimensional. Podríamos decir que propone una transición paulatina hacia un enfoque dimensional. Para terminar, conviene recordar que clasificar no es necesariamente diagnosticar. La clasificación diagnóstica requiere siempre un juicio clínico, por lo que la aplicación de cualquier clasificación no ha de ser nunca mecánica, simplemente ofrece una manera de organizar lo que encuentra o descubre en un lenguaje común consistente. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 18 Ideas clave 1.6. Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad abarca los siguientes aspectos: Concepto e implicaciones Comorbilidad o co-ocurrencia: similaridad o solapamiento de síntomas que se produce entre varios trastornos. Esto plantea problemas teóricos, prácticos y de diagnóstico en los trastornos de ansiedad. Comorbilidad significa también que dos o más trastornos se dan conjuntamente. Hay comorbilidad cuando una persona reúne los criterios para más de un trastorno. Frecuencia de comorbilidad Los estudios de comorbilidad pertenecen a datos epidemiológicos (estudios de poblaciones) y a estudios clínicos (muestras sesgadas porque pertenecen a poblaciones distintas). Las tasas de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad son significativamente mayores en muestras clínicas que epidemiológicas. Tabla 1. Frecuencia de comorbilidad: datos relevantes. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 19 Ideas clave Comorbilidad en la infancia y adolescencia En edades infantiles también son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresión. Tabla 2. Comorbilidad en la infancia y adolescencia: datos relevantes. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 20 Ideas clave 1.7. Ansiedad y depresión La comorbilidad entre ansiedad y depresión es alta. No obstante, aunque ansiedad y depresión compartan aspectos comunes, también poseen elementos específicos. Las semejanzas y diferencias entre ansiedad y depresión han generado gran controversia y se ha desarrollado la posible existencia de un síndrome mixto de ansiedad-depresión. Mientras que CIE-10 define un trastorno mixto de ansiedad-depresión, el DSM-IV no lo incluye como trastorno, aunque permite que dicha posibilidad se incluya en el diagnóstico de trastorno de ansiedad no especificado. Clark y Watson (1991) proponen un modelo tripartito de ansiedad y depresión constituido por: ▸ Afecto negativo o distress afectivo general: dimensión que incluye estados afectivos como el malestar, la tristeza, la ansiedad, la hostilidad, la ira, el miedo, la culpabilidad y las preocupaciones. El alto afecto negativo es común a la depresión y ansiedad. ▸ Hiperactivación fisiológica: dimensión que incluye síntomas como palpitaciones, temblores, vértigos y respiración entrecortada. Es específica de la ansiedad. ▸ Anhedonia o disminución del afecto positivo: apatía, pérdida de entusiasmo, pérdida de interés. Es característico de la depresión. Los/as pacientes cuyos síntomas dominantes no son específicos y muestran niveles moderados de factores específicos deben ser diagnosticados como trastorno mixto de ansiedad-depresión moderado. Cuando los/as pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo, niveles elevados de hiperactivación fisiológica y anhedonia son diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión severo. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 21 Ideas clave Este modelo tripartito se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo como dos dimensiones de afectividad independientes. Para su evaluación, los autores han desarrollado un instrumento denominado Positive and Negative Affect Schedule (PANAS). Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 22 Ideas clave 1.8. Referencias bibliográficas Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Nueva York: Guilford Press. American Psychiatric Association (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (2014). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide. Clark, L. A. y Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336. Epstein, S. (1972). The nature of anxiety with emphasis upon its relationship to expectancy. En C. D. Spielberger (Ed.), Anxiety: Current trends in theory and research (vol. II, pp. 291-337). Nueva York: Academic Press. Esparcia, A. J. y Caparrós, A. T. (comps.). (2015). Manual de psicopatología clínica (2.ª ed.). Barcelona: Herder Editorial. Lang, R. J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. En J. M. Shlien (Ed.), Research in psychotherapy (Vol. 3). Washington, DC: American Psychological Association. Marks, I. (1969). Fears and phobias. Nueva York: Academic Press. Rosenhan, D. L. y Seligman, D. L. (1984). Abnormal Psychology. Nueva York: Norton. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 23 Ideas clave Spielberger, C. D., Pollans, C. H. y Worden, T. J. (1984). Anxiety disorders. En S. M. Turner y M. Hersen (Eds.), Adult psychopathology and diagnosis (pp. 263-303). Nueva York: Wiley. Wolpe, J. (1979). Neurosis. En W. Arnold, H. J. Eysenck y R. Meili (Eds.), Diccionario de psicología (pp. 404-408). Madrid: Ediciones Rioduero. Psicopatología II Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 24 A fondo Psicopatología y género. Entrevista a Marta Giménez Páez Rivas, R. (2015). Psicopatología y género. Entrevista a Marta Giménez Páez [Vídeo]. UNIR TV. http://tv.unir.net/videos/12067/1//// Accede al vídeo:https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx? id=4d66d7bd-fdfb-401b-946d-aec5007d4c17 Esta lección magistral se plantea a modo de entrevista. En ella se profundiza en la psicopatología desde una perspectiva de género, se explican los conceptos básicos vinculados a la dimensión de género y se comentan los aspectos más relevantes en cuanto a la importancia de introducir esta perspectiva en los estudios de investigación y ámbito clínico en esta disciplina. Psicopatología II Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 25 A fondo El diagnóstico psicopatológico y las clasificaciones de los trastornos mentales Echevarría, R. (2015). El diagnóstico psicopatológico y las clasificaciones de los trastornos mentales. En A. J. Esparcia y A. T. Caparrós (comps.), Manual de psicopatología clínica (2.ª ed.). Barcelona: Herder Editorial. Disponible en la Biblioteca Virtual de UNIR. En este recurso podrás consultar el capítulo tres del siguiente manual que te presentamos. Psicopatología II Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 26 A fondo DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales? Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18(3), 255-286. Recuperado de http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/viewFile/12925/11972 En este artículo se proporciona un análisis sobre el proceso de elaboración delDSM5 con los cambios correspondientes. Además, se examinan las principales controversias y criticismo relacionados con el proceso de revisión del manual. Psicopatología II Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 27 A fondo Documental sobre la ciencia del estrés Machineto. (25 de agosto de 2011). La ciencia del estrés [Vídeo]. Documania T V . http://www.documaniatv.com/ciencia-y-tecnologia/la-ciencia-del-estres- video_2884b93cf.html Durante las últimas tres décadas la ciencia ha ido mejorando nuestro conocimiento acerca del estrés: su impacto en nuestro cuerpo y cómo nuestro estatus social puede hacernos vulnerables a él. Psicopatología II Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 28 A fondo Estado actual de la investigación sobre la Teoría Tridimensional de la Ansiedad de Lang Martínez, M. C., Inglés, C. J., Cano, A. y García-Fernández, J. M. (2012). Estado actual de la investigación sobre la Teoría Tridimensional de la Ansiedad de Lang. Ansiedad y Estrés, 18(2-3), 201-219. Recuperado de http://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/35859/1/2012_MartinezMonteagudo_etal_AnsiedadyEstres.pdf Este estudio ofrece una revisión de la teoría tridimensional propuesta por Lang (1968), quien mantiene que la ansiedad se manifiesta según un triple sistema de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor o conductual) que puede ser discordante. Psicopatología II Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 29 A fondo STAR: Stress and Anxiety Research Society STAR. Página web oficial. http://www.star-society.org Página de referencia en la investigación de la ansiedad y el estrés. Se puede encontrar una recopilación interesante de referencias y publicaciones online. Psicopatología II Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 30 Test 1. ¿Cuál de los siguientes requisitos no es necesario dentro del concepto de fobia? A. Irracionalidad. B. Control voluntario. C. Sufrimiento. 2. Los componentes de la ansiedad son: A. Subjetivo, somático y motor. B. Cognitivo, fisiológico y somático. C. Conductual, cognitivo y motor. 3. Las respuestas instrumentales de escape y huida pertenecen al componente de ansiedad: A. Conductual. B. Cognitivo. C. Somático. 4. La fiabilidad en el trastorno de ansiedad se refiere a: A. La identificación de subgrupos específicos de síntomas adecuadamente identificados por observadores independientes. B. La predicción de la respuesta al tratamiento. C. La identificación de trastornos específicos. 5. El trastorno de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario es: A. Agorafobia. B. Fobia específica. C. Fobia social. Psicopatología II Tema 1. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 31 Test 6. El trastorno con el que concurren más diagnósticos secundarios es: A. TAG. B. Fobia específica. C. Agorafobia. 7. El trastorno de ansiedad de separación: A. Presenta comorbilidad con fobia específica. B. No es una entidad específica. C. Coexiste con otros trastornos de ansiedad o depresión. 8. Las innovaciones del DSM-III-R consisten en: A. La creación de subgrupos de trastornos fóbicos y estados de ansiedad. B. Cambios en los criterios de exclusión jerárquica. C. Modificaciones en los criterios de diagnóstico del trastorno de pánico. 9. Se define y caracteriza por primera vez el trastorno de estrés postraumático en: A. DSM-III. B. DSM-III-R. C. DSM-IV. 10. El trastorno mixto de ansiedad-depresión presenta: A. Alto afecto negativo. B. Alto afecto negativo, anhedonia e hiperactivación. C. Alto afecto negativo y anhedonia. Psicopatología II Tema 1. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 32 Tema 2 Psicopatología II Tema 2. Trastornos de ansiedad Índice Esquema Ideas clave 2.1. Introducción y objetivos 2.2. Trastorno de pánico 2.3. Trastornos fóbicos 2.4. Trastorno de ansiedad generalizada 2.5. Trastornos asociados a factores biológicos 2.6. Trastorno de ansiedad de separación y mutismo selectivo 2.7. Aspectos epidemiológicos de los trastornos de ansiedad 2.8. Referencias bibliográficas A fondo La ansiedad normal y los trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad From DSM-IV-TR to DSM-5 Fobia social Una terapia peligrosa Evaluación y tratamiento del trastorno de pánico Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social Anxiety Disorders Association of America Test Esquema Psicopatología II Tema 2. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 3 Ideas clave 2.1. Introducción y objetivos La ansiedad es una emoción que, en muchos casos, es adaptativa, ya que permite estar alerta y facilitar un mejor afrontamiento de la situación. Los cambios corporales que tienen lugar durante la reacción emocional o estado de ansiedad (aumento del ritmo cardíaco y de la presión sanguínea, elevación del tono muscular, aumento del ritmo respiratorio, etc.) sirven de preparación para llevar a cabo con más posibilidades de éxito un comportamiento de huida y ataque ante aquello que supone una amenaza. En estos casos la ansiedad se considera adaptativa, ya que permite estar alerta y facilita un mejor afrontamiento de la situación. Sin embargo, en otras ocasiones, la reacción de ansiedad tiene lugar de forma poco adaptada y ajustada a la situación en la que se encuentra la persona, sin que exista, por tanto, un peligro objetivo. En estos casos la ansiedad es desadaptativa y se convierte en una fuente de malestar, de sufrimiento y, a veces, de incapacitación para la persona que la sufre. Un trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de síntomas de ansiedad, siendo estos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona. Las principales modificaciones que aparecen en DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) para los trastornos de ansiedad son las siguientes: ▸ Los ataques de pánico se conciben como un especificador aplicable a cualquier trastorno mental de DSM. ▸ El trastorno de pánico y la agorafobia se diagnostican por separado, a diferencia de lo que contemplaba el DSM-IV, donde sus posibles relaciones podían dar lugar a los siguientes diagnósticos: trastorno de angustia con agorafobia, trastorno de angustia sin agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia. ▸ Cambios en los criterios diagnósticos de agorafobia, fobia específica y trastorno de Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 4 Ideas clave ansiedad social (fobia social). ▸ Se eliminan de esta categoría los diagnósticos de trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo (serán estudiados en temas siguientes). ▸ Se incluyen el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo, que anteriormente se encontraban en la sección de «trastornos con inicio habitual en la infancia, la niñez o la adolescencia». Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 5 Ideas clave 2.2. Trastorno de pánico El trastorno de pánico es uno de los cuadros que con mayor frecuencia aparece en la práctica clínica en salud mental. Lo más relevante de este trastorno de ansiedad es la ocurrencia de crisis de angustia o ataques de pánico recurrentes. Los cambios que contiene la publicación DSM-5 pertinentes para el trastorno de pánico y la agorafobia son los siguientes: ▸ Separación del trastorno de pánico y la agorafobia en diagnósticos separados. ▸ Incorporación de criterios y directrices para distinguir la agorafobia de la fobia específica. ▸ El añadido de un requisito de duración de seis meses para la agorafobia. ▸ La adición de los ataques de pánico como un especificador a cualquier diagnóstico del DSM-5. ▸ Cambios en los descriptores de los tipos de ataques de pánico, así como diversos cambios en el texto descriptivo. Es crucial que el personal clínico e investigador que trabaja con personas que presentan ataques de pánico y síntomas vinculados al pánico entiendan estos cambios en los criterios diagnósticos. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 6 Ideas clave Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico. DSM-5.Fuente: American Psychiatric Association (APA) (2013). Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 7 Ideas clave Tabla 2. Especificador del ataque de pánico. DSM-5. Fuente: APA (2013). Otro síndrome muy relacionado con el trastorno de pánico es la agorafobia, que se caracteriza por la aparición de ansiedad al encontrarse la persona en lugares o situaciones en las que puede resultar difícil escapar o donde puede no haber ayuda disponible en caso de sufrir un ataque de pánico. Debido a ello esas situaciones se evitan o se soportan con un gran malestar. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 8 Ideas clave Prevalencia ▸ En la población general, la prevalencia estimada anual para el trastorno de pánico en Estados Unidos y en varios países europeos está en torno al 2-3 % en personas adultas y adolescentes. ▸ Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los varones, en una proporción de aproximadamente 2:1. ▸ Aunque los ataques de pánico pueden aparecer en los niños, la prevalencia global de trastornos de pánico es baja antes de los 14 años de edad. Los índices del trastorno de pánico muestran un aumento gradual durante la adolescencia, particularmente en las mujeres y posiblemente a raíz de la aparición de la pubertad, y alcanzan el máximo durante la edad adulta. Las tasas de prevalencia disminuyen en las personas mayores. Desarrollo y curso ▸ La media de la edad de inicio de los síntomas del trastorno de pánico en Estados Unidos es de 20 a 24 años. Un pequeño número de casos comienza en la infancia, y la aparición después de los 45 años es poco común, aunque puede ocurrir. ▸ El curso normal, si el trastorno no se trata, es crónico pero con oscilaciones. Algunas personas pueden tener brotes episódicos con años de remisión entre ellos, y otros pueden tener una sintomatología intensa continua. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 9 Ideas clave Caso clínico A continuación se presenta un caso clínico extraído del Manual de psicopatología clínica de Esparcia y Caparrós (2015). Caso clínico 1 Mónica, de 38 años, consulta a raíz de la ruptura con su pareja, hace ocho meses, después de dos años de relación. Comenta que durante estos meses ha sufrido diferentes «ataques»: «Siete u ocho. De repente, sin venir a cuento, empiezo a sudar, a temblar; noto una presión muy fuerte en el pecho, como de dentro a fuera… ¡uf!… solo pensarlo y parece que me ha de venir ahora… [pausa]. Y primero siento como si no fuese yo, muy extraño, y después el corazón se acelera, se pone a cien, y me falta el aire, me mareo. Ya tuve ataques hace siete u ocho años, y me informé, y sé que no te mueres, pero la sensación es de morirse. En fin… lo que hago cuando me da el ataque es sentarme donde puedo, cerrar los ojos y esperar a que se me pase. Lo peor es que no sé cuándo puede pasarme otra vez. Ya no es solo lo mal que lo paso con los ataques, sino también el miedo a cuándo y dónde tendré otro». Mónica explica que esa incertidumbre hace que no deje de pensar en los ataques y que, cuando no piensa en ellos, piensa en la relación que se ha roto, en ella misma, en su vida…, con la sensación de no poder parar: «Igual que el ataque de ansiedad no lo paro yo, se para solo, tampoco yo puedo parar de pensar en todo lo demás, en mi vida, en mi expareja… ¡qué raro me suena decir eso, expareja!». Explica que busca ayuda profesional: «Para entender qué me está pasando, el porqué de los ataques, y salir de Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 10 Ideas clave esta crisis, que ya no es solo de pareja sino de todo». En la primera entrevista, Mónica sigue refiriéndose a su expareja: «Es un hombre complicado, independiente, bebedor… desde el principio ya vi que le costaba comprometerse en la relación. Él pide y pide, pero no da. Podíamos estar bien unos días, pero después él se distanciaba». La paciente se refiere a que con frecuencia había pensado que él era así y que era inútil esperar un cambio, que lo mejor era separarse, pero deja ver que esos esfuerzos cognitivos no encajaban con los procesos emocionales subyacentes: «Muchas veces he dado la relación por acabada, hemos estado separados unas semanas y me he sentido aparentemente tranquila, pero él aparecía de repente y yo no podía controlarme, y empezábamos otra vez». Terapeuta: Mónica, comentaba usted antes que sufrió ataques, hace siete u ocho años… Mónica: sí, aunque fueron solo dos, y después ya pararon. Creo que entonces fue porque mi padre vino a pasar un mes de vacaciones conmigo. Mis padres están separados desde que yo era pequeña, y mi padre vive en Italia. Mi padre… ¡vaya personaje! Pues lo que le decía, que vino a pasar dos semanas aquí, y en solo dos semanas puso mi vida patas arriba. Yo tenía la expectativa de que estaríamos juntos, tranquilos, de que sería una buena ocasión para acercarnos uno al otro, para conocernos mejor, y en lugar de eso empezó a relacionarse con mis amigos, se enamoró de una amiga, bebía como un cosaco, tomaba cocaína… fue caótico. Hizo de todo menos estar por mí. Al poco de irse tuve esos dos ataques, pero empecé una relación de pareja y parece que me tranquilicé. Y hace dos años corté con esa pareja y empecé con esta… pasé de una a Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 11 Ideas clave otra sin pararme a pensar. Y creo que ahora es el momento de pararme a pensar. Mónica comenta que no siente su casa como un lugar seguro. Es diseñadora de moda y siempre ha trabajado en casa, pero ahora tiene que irse a casa de algún amigo o al taller de un colega. El terapeuta anota que Mónica tampoco parece sentir que su mente sea un lugar seguro y explora otros síntomas psicopatológicos: «Tengo muchos miedos, claustrofobia, miedo a los ascensores, todo lo que es bajo tierra me cuesta, aunque estos meses he viajado bastante y estuve por ejemplo en Moscú, y en Nueva York, moviéndome en metro y bastante bien. También tengo muchas pesadillas, gente que me persigue y no me deja trabajar, querer correr y no poder, muros que me aplastan…». En las entrevistas anamnésicas se exploraron diferentes aspectos biográficos de la paciente. Comenta que sus padres se separaron cuando tenía 14 años, y que su vida entró en una fase de mucho desorden y caos, con mudanzas continuas: «Ya cuando era pequeña cambiábamos muchas veces de piso, pero entre los catorce y los dieciocho cambiamos cuatro veces de país, Italia, Francia, Irlanda y al final España. La separación de mis padres fue caótica, parecía que se volvían locos». Mónica destaca la implicación de su madre y de su abuela materna en la crianza, no así la de su padre: «Mi madre dice que mi padre no sabía cómo relacionarse conmigo. Se enfadaba mucho». Hablando de su infancia, recuerda una situación de cuando tenía dos o tres años: Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 12 Ideas clave «Me desperté una mañana y el piso estaba vacío, ya se habían llevado todos los muebles y mis padres estaban en la calle, cargando cosas en el coche. Pensé que me habían abandonado. Todavía puedo sentir la sensación de espacio vacío». Mónica explica que los cambios de ciudad y de país le han afectado: «Siempre me siento desvinculada, sin raíces. A veces tengo como miedo a salir volando, a no conseguir poner los pies en la tierra [se emociona]. Me costaba vincularme con la gente. Tenía amigos pero no los que quería tener». En la actualidad refiere tener dos amigos y una amiga. Se ve a sí misma con valores, honesta, con capacidad para amar, para dar, pero: «Ahora estoy dispersa, como difuminada, tanto a nivel personal como profesional. Me siento tensa ante situaciones nuevas y ante gente nueva, quiero hablar con todo el mundo, caer bien… me estreso. Siento como si mi vida [hubiera] llegado a un cruce de caminos, y que tengo que elegir una dirección. Espero elegir bien». Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 13 Ideas clave Tabla 3. Criterios para el diagnóstico para la agorafobia. DSM-5. Fuente: APA (2013). Prevalencia ▸ Cada año aproximadamente el 1,7 % de los adolescentes y de los adultos es diagnosticado de agorafobia. ▸ Las mujeres tienen el doble de probabilidad que los varones de experimentar agorafobia. ▸ Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 14 Ideas clave ▸ La agorafobia puede ocurrir en la infancia, pero la incidencia máxima se encuentra en la adolescencia tardía y en la vida adulta temprana. Desarrollo y curso ▸ El porcentaje de personas con agorafobia que refieren ataques de pánico o trastorno de pánico antes de la aparición de la agorafobia es del 30 % en las muestras de la comunidad (población general) y de más del 50 % en las muestras clínicas. La mayoría de las personas con trastorno de pánico muestra signos de ansiedad y agorafobia antes de la aparición del trastorno de pánico. ▸ En dos tercios de todos los casos de agorafobia, la aparición inicial es anterior a los 35 años. Hay un riesgo importante de incidencia en la adolescencia tardía y en la vida adulta temprana, con una segunda fase de alto riesgo de incidencia después de los 40 años. ▸ La primera aparición en la infancia es poco común. La edad media de inicio de los síntomas de agorafobia en la población general son los 17 años, aunque la edad de inicio de la agorafobia sin ataques de pánico o trastorno de pánico precedentes es 25-29 años. ▸ El curso de la agorafobia es típicamente persistente y crónico. A menos que se trate, la remisión completa de la agorafobia es rara (10 %). Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 15 Ideas clave 2.3. Trastornos fóbicos La fobia es una reacción de miedo intenso acompañado de evitación inducida por situaciones (reales o imaginadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. El DSM considera que hay tres grandes clases de fobias, con prevalencias y supuestos etiológicos distintos: ▸ Agorafobia (puede aparecer como tal sin estar asociada al trastorno de pánico). ▸ Fobia específica (antes llamada fobia simple). ▸ Fobia social. L a s fobias específicas se caracterizan porque el miedo está delimitado por un objeto o situación específica, presente o anticipada por la persona. La respuesta de ansiedad suele ser inmediata, pudiendo producirse ataque de pánico siempre o en ocasiones. Las fobias específicas son las menos incapacitantes de todas las fobias. Muchas de ellas no son clínicamente relevantes ya que el estímulo puede evitarse fácilmente porque nunca se va a encontrar el estímulo en su medio ambiente. Para poder aplicar un diagnóstico de fobia específica se debe producir una interferencia en la vida de la persona o bien un grado de malestar significativo. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 16 Ideas clave Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de fobia específica. DSM-5. Fuente: APA (2013). En el trastorno de ansiedad social (fobia social) el miedo está generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a una evaluación por parte de los demás. En este caso la persona teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nerviosa o ser humillada. Es habitual a la edad de inicio de la adolescencia. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 17 Ideas clave Pueden distinguirse dos categorías: ▸ Circunscritas a situaciones específicas (comer en público, hablar en público, escribir delante de otras personas, etc.). ▸ Generalizadas a situaciones de interacción social. Tener en cuenta la posible existencia de un trastorno de la personalidad evitativo. Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad social (fobia social). DSM-5.Fuente: APA (2013). Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 18 Ideas clave Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 19 Ideas clave 2.4. Trastorno de ansiedad generalizada En el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) la ansiedad ocurre de forma crónica, sin que la persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas. En este trastorno el/la paciente responde a señales internas cognitivas y/o somáticas, y a señales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. Lo que caracteriza al TAG es la preocupación crónica bastante inespecífica relacionada con múltiples circunstancies de la vida. Generalmente se acompaña de síntomas depresivos de escasa relevancia y, en ocasiones, aparece una exacerbación de la sintomatología ansiosa, pudiendo aparecer ataques de pánico. El sufrimiento del/la paciente con TAG toma la forma de una ansiedad y preocupación excesiva, difícil de controlar, que produce inquietud, fatiga, irritabilidad, tensión, insomnio, etcétera. Esa preocupación se centra en diferentes aspectos o actividades de su vida personal, familiar o comunitaria (trabajo, estudios, economía, salud), al menos durante seis meses. La preocupación de la persona con TAG debe ser «excesiva» y «difícil de controlar». Si bien ambas experiencias (carácter excesivo e incontrolable de la preocupación) parecen redundantes, investigaciones recientes ponen de manifiesto que sí son distinguibles por los pacientes con TAG, y que el carácter de incontrolable está asociado a los casos más graves (Hallion y Ruscio, 2013). Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 20 Ideas clave Tabla 6. Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada. DSM-5.Fuente: APA (2013). A continuación se presenta un caso clínico extraído del Manual de psicopatología clínica de Esparcia y Caparrós (2015). Caso clínico 2. En la primera entrevista, Manuel, de 32 años, explica: «Tengo facilidad para preocuparme y sufrir… y esto es agotador». Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 21 Ideas clave Se siente permanentemente cansado y tenso. Trabaja en una empresa familiar, con su padre, si bien quiere dedicarse a un trabajo artístico que últimamente le ha deparado cierto éxito. Se siente preparado para el salto a la profesionalidad, pero: «Me frena cuál puede ser la reacción de mi padre… con él la relación ha sido difícil siempre, desde pequeño. Sé que me quiere, pero siempre pone pegas a cualquier cosa que yo haga, y parece que no se alegra de que me vaya bien…». Al indagar en sus relaciones, Manuel refiere que le gusta escuchar, pero: «Me meto mucho en los problemas de los demás y a veces me digo a mí mismo “Manuel, tranquilo, no fastidies, por esto no te puedes preocupar”». Se da cuenta de que se angustia por circunstancias menores. Su madre es un poco como él, preocupadiza: «Me acuerdo de irme de colonias cuando era pequeño y mi madre quedarse angustiada, llorando. Me recibía después de tres días de colonias como si hubiese estado año y medio en la guerra. Yo no sabía si podía pasármelo bien si mi madre se quedaba sufriendo, y de hecho no me lo pasaba bien… ahora tampoco disfruto cuando me voy de viaje». Manuel no tiene pareja y eso también le preocupa: «Me siento extraño sin pareja, cuando todo el mundo tiene. Tengo miedo de no ser interesante como persona, miedo a decepcionar». Habla de la relación entre sus padres, de cómo su padre es una persona «difícil, a menudo parece amargada, y tiene a mi madre sometida». Manuel va desgranando diferentes temas que le preocupan: cuestiones Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 22 Ideas clave laborales, económicas, familiares, enfermedades del padre o de la madre o de amigos… En conjunto, dice sentir como una «nube gris, a veces una nube muy negra» encima de él. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 23 Ideas clave 2.5. Trastornos asociados a factores biológicos Los trastornos de ansiedad vinculados a factores orgánicos se pueden presentar en dos categorías: ▸ Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. ▸ Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. Ambas categorías tienen una sintomatología central que corresponde a elevada ansiedad y ataques de pánico. No hay diferencias en los criterios diagnósticos de ambos trastornos entre el DSM-IVTR y el reciente DSM-5. A continuación se presentan los criterios diagnósticos para cada uno de los dos trastornos. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 24 Ideas clave Tabla 7. Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. DSM-5.Fuente: APA (2013). Tabla 8. Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. DSM- Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 25 Ideas clave 5.Fuente: APA (2013). Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 26 Ideas clave 2.6. Trastorno de ansiedad de separación y mutismo selectivo E l DSM-III especifica tres trastornos concretos de la infancia o adolescencia, que son: ▸ Trastorno de ansiedad por separación (TAS). ▸ Trastorno de evitación. ▸ Trastornos de hiperansiedad. E l DSM-IV solo mantiene el TAS en el grupo general de los trastornos diagnosticados como de inicio en la infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad se ha equiparado con el TAG (trastorno de ansiedad generalizada) y el trastorno de evitación con la fobia social. Según DSM-5 el trastorno de ansiedad por separación puede darse en la edad adulta y tener su inicio después de los 18 años. Los aspectos centrales de los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad por separación siguen siendo los mismos, aunque su redacción se ha adaptado para las presentaciones en la edad adulta y no únicamente en niños y adolescentes. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 27 Ideas clave Tabla 9. Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación. DSM-5.Fuente: APA (2013). Como se ha comentado al inicio del tema, el mutismo selectivo se incluye en los trastornos de ansiedad en DSM-5 (antes se encontraba en la sección de «trastornos con inicio habitual en la infancia, la niñez o la adolescencia»). En la práctica, este diagnóstico sigue reservado para edades tempranas. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 28 Ideas clave A continuación, se exponen los criterios diagnósticos. Tabla 10. Criterios para el diagnóstico de mutismo selectivo. DSM-5. Fuente: APA (2013). Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 29 Ideas clave 2.7. Aspectos epidemiológicos de los trastornos de ansiedad La realización de estudios epidemiológicos es una tarea complicada. Un estudio puede quedar obsoleto al variar los criterios diagnósticos con los que se llevaron a cabo los trabajos de investigación. Además, revisando numerosos trabajos podemos observar que los resultados de diferentes estudios epidemiológicos no siempre coinciden. Antes de comparar los resultados de unas investigaciones con otras debemos tener en cuenta los siguientes factores: ▸ Los distintos sistemas clasificatorios DSM y CIE. Actualmente tenemos que tener en cuenta el reciente DSM-5 y se deberá tener cautela, ya que en ocasiones estaremos comparando estudios que han utilizado criterios diagnósticos diferentes. ▸ Las diferencias en la metodología de la selección de la muestra de unas investigaciones y otras. ▸ El período de tiempo que considera cada estudio a la hora de determinar la incidencia de los trastornos de ansiedad. Un trastorno puede tener una prevalencia diferente según se considere un período de un mes o de un año, o si se ha considerado la prevalencia a lo largo de la vida. ▸ Los diferentes instrumentos de evaluación que se utilizan en cada investigación. ▸ El diseño de investigación. ▸ Referencias para varones y mujeres por separado vs. referencias conjuntas. ▸ La alta comorbilidad en los trastornos de ansiedad. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 30 Ideas clave 2.8. Referencias bibliográficas American Psychiatric Association (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (2014). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide. Clark, L. A. y Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336. Epstein, S. (1972). The nature of anxiety with emphasis upon its relationship to expectancy. En C. D. Spielberger (Ed.), Anxiety: Current trends in theory and research (vol. II, pp. 291-337). Nueva York: Academic Press. Esparcia, A. J. y Caparrós, A. T. (comps.). (2015). Manual de psicopatología clínica (2.ª ed.). Barcelona: Herder Editorial. Lang, R. J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. En J. M. Shlien (Ed.), Research in psychotherapy (Vol. 3). Washington, DC: American Psychological Association. Marks, I. (1969). Fears and phobias. Nueva York: Academic Press. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 31 Ideas clave Rosenhan, D. L. y Seligman, D. L. (1984). Abnormal Psychology. Nueva York: Norton. Spielberger, C. D., Pollans, C. H. y Worden, T. J. (1984). Anxiety disorders. En S. M. Turner y M. Hersen (Eds.), Adult psychopathology and diagnosis (pp. 263-303). Nueva York: Wiley. Wolpe, J. (1979). Neurosis. En W. Arnold, H. J. Eysenck y R. Meili (Eds.), Diccionario de psicología (pp. 404-408). Madrid: Ediciones Rioduero. Psicopatología II Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 32 A fondo La ansiedad normal y los trastornos de ansiedad Ramos, J. (2015). La ansiedad normal y los trastornos de ansiedad [Vídeo]. UNIR TV. http://tv.unir.net/videos/12070/1//// Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=6c391d0d-34704fa8-b117-aec500b5551c En esta lección magistral se realiza una entrevista a un profesional experto en ansiedad. Se explican las diferencias entre ansiedad normal y ansiedad patológica, el triple sistema de respuesta de la ansiedad y las principales variaciones de los trastornos de ansiedad en el DSM-5. Psicopatología II Tema 2. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 33 A fondo Trastornos de ansiedad Castillo-Garayoa, J. A. (2015). Trastornos de ansiedad. En A. J. Esparcia y A. T. Caparrós (comps.), Manual de psicopatología clínica (2.ª ed.). Barcelona: Herder Editorial. Disponible en la Biblioteca Virtual de UNIR. En este recurso podrás consultar el capítulo siete del siguiente manual que te presentamos. Psicopatología II Tema 2. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 34 A fondo From DSM-IV-TR to DSM-5 Rodríguez, J. F., Senín, C. y Perona, S. (2014). From DSM-IV-TR to DSM-5: Analysis of some changes. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(3), 221231. Recuperado de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S169726001400012X En este artículo se analizan las modificaciones que presenta el DSM-5. Se valoran los aspectos más interesantes y acertados del nuevo manual diagnóstico y también se revisan otros puntos más controvertidos que han llevado a un nuevo debate en los ámbitos científicos. La lectura de este artículo va