Practicum Psychotherapie: Basis Cognitieve Gedragstherapie, Week 2 PDF

Practicum Psychotherapie basis Cognitieve Gedragstherapie week 2 betekenisanalyse, functieanalyse, exposure in vivo/vitro 1 Holistische theorie 2 De empirische cyclus Wetenschappelijk onderzoek...

Practicum Psychotherapie basis Cognitieve Gedragstherapie week 2 betekenisanalyse, functieanalyse, exposure in vivo/vitro 1 Holistische theorie 2 De empirische cyclus Wetenschappelijk onderzoek Klinische praktijk Probleemstelling Aanmeldingsprobleem Observeren Theorie Informatie- Holistische theorie verzameling & functieanalyse Voorspelling Behandelplan Toetsen Therapeutische interventies Evaluatie Evaluatie Casus Klachten: cliënt is bang voor het krijgen van een hartaanval als ze buiten is, blijft het liefst binnen en heeft geen werk. Cliënt heeft ook geen energie om naar buiten te gaan, is lusteloos en somber en blij als ze ’s ochtends haar bed uit komt om de krant te lezen. Leergeschiedenis: oma was ziek en overleed toen cliënt 7 was. Oudere zus had hartprobleem en moest stress vermijden. Moeder was hier erg gespannen over en gaf cliënt mee dat de wereld een gevaarlijke plek is. 4 Casus Situatie thuis: cliënt heeft man en twee kinderen waarvan ze veel houdt. Man heeft veel begrip en ondersteunt haar waar hij kan. Na zijn werk doet hij boodschappen, haalt kinderen van school en kookt. Sterke kanten: intelligent, gevoel voor humor. Diagnose: depressieve stoornis en paniekstoornis met agorafobie. Doelen: ’s ochtends ontbijten met man en kinderen, ’s avonds koken; naar buiten durven en boodschappen doen; nieuwe baan. 5 Discussie casus Wat is je N=1 theorie over deze cliënt? Welke stoornis wil je vooropstellen in de behandeling (holistische theorie)? Hoe denk je dat de paniek in stand wordt gehouden (functieanalyse)? Hoe denk je dat de depressie in stand wordt gehouden (functieanalyse)? 6 Holistische theorie en functieanalyse Holistische theorie (HT) hypothesen over: Relatie tussen meerdere probleemgebieden (bijvoorbeeld paniek en comorbide depressie). Ontwikkelingsantecedenten. Instandhoudende factoren. Op basis van HT keuze welk probleem (eerst) aanpakken. Betekenisanalyse (BA) / functieanalyse (FA): Hypothesen over ontstaan en instandhouding van één specifiek probleemgedrag o.b.v. leertheorie. Identificatie van aangrijpingspunten voor interventies voor dit probleemgedrag. 7 Betekenis- en functieanalyse 8 Betekenisanalyse: doel en stappen Achtergrond: klassieke conditionering. Doel: bepalen waarom situatie problematisch is geworden. Stappen: 1) Bepaal de conditioned stimulus (CS), dat is: de voorheen neutrale situatie die beladen is geworden. de situatie uit het cognitief gedragsmodel. 2) Bepaal de conditioned response (CR): de emotie die door de CS wordt opgeroepen. 3) Bepaal de UCS/UCR representatie, dat is: de hypothese waarom de CS tot de CR leidt, de cognitie of visuele representatie uit het cognitief gedragsmodel. 9 Schema betekenisanalyse CS UCS/UCR CR 10 BA paniekstoornis met agorafobie zie ook eerste deel paniekcirkel: hartkloppingen UCS/UCR lichamelijke sensaties interpretatie: angst gevaarlijk angst 11 BA paniekstoornis met agorafobie zie ook eerste deel ‘Ik krijg een paniekcirkel: hartkloppingen hartaanval lichamelijke en ga dood.‘ sensaties interpretatie: angst gevaarlijk angst 12 BA paniekstoornis met agorafobie zie ook eerste deel paniekcirkel: bioscoop UCS/UCR lichamelijke sensaties interpretatie: angst gevaarlijk angst 13 BA paniekstoornis met agorafobie zie ook eerste deel ‘Ik krijg een paniekcirkel: bioscoop paniekaanval, dat lichamelijke kan ik niet aan.‘ sensaties interpretatie: angst gevaarlijk angst 14 Functieanalyse: doel en stappen Achtergrond: operante conditionering. Doel: bepalen waardoor probleemgedrag in stand gehouden wordt. Stappen: 1) Bepaal response (R) of operant, dat is: het probleemgedrag uit het cognitief gedragsmodel. 2) Bepaal de reinforcing stimuli (Sr’en), dat zijn de bekrachtigers of consequenteis van R: korte- en langetermijneffecten. 3) Bepaal de discriminante stimulus (Sd), dat is de trigger van R: de situatie uit het cognitief gedragsmodel waarin R zich voordoet. 4) Balans Sr’en korte / lange termijn effecten → motivatie cliënt! 15 Schema functieanalyse discriminante response / reinforcing stimulus = stimulus operant bekrachtiger van R & consequentie van R Sr (representatie positieve consequenties) Sd : R Sr (feitelijke negatieve consequenties) +Spos (beloning) +Sneg (straf) -Spos (straf) -Sneg (beloning) ~Spos (straf) ~Sneg (beloning) Maak onderscheid tussen: bekrachtiging op korte termijn problemen op lange termijn → motivatie cliënt! 16 FA paniekstoornis met agorafobie Sd R Sr na 15 representatie positieve consequenties? hart- minuten kloppingen : bioscoop in bioscoop feitelijke negatieve consequenties? verlaten 17 FA paniekstoornis met agorafobie Sd R Sr positief op korte termijn: na 15 angst daalt (-Sneg) hart- : minuten geen hartaanval (~Sneg) kloppingen bioscoop in bioscoop negatief op lange termijn: verlaten minder plezierige activiteiten (-Spos) sociaal ïsolement neemt toe (+Sneg) angst sterker (+Sneg) herstel van angst blijft uit (~Spos) hart- hartaanval kloppingen angst 18 Functieanalyse in de praktijk FA wordt voor verschillende doelen gebruikt: Therapeut stelt FA op om effecten van probleemgedrag te analyseren → deel van diagnostisch proces. Therapeut en cliënt stellen samen FA op → bevorderen inzicht cliënt in instandhouding en aangrijpingspunt behandeling. Oefenen met cliënt in therapie om zelf te leren problematisch gedrag met FA te analyseren (bijvoorbeeld verslaving) → bevorderen van zelf-coaching. 19 Exposure in vivo 20 Exposure in vivo: indicatie Onderdeel evidence based behandelingen voor: agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, OCS (met response preventie), PTSS. Kortom: bij irreële angsten, niet bij reëel gevaar! 21 Exposure in vivo: stappen 1) Diagnostiek: betekenisanalyse, functieanalyse. 2) Besluit om exposure toe te passen. 3) Rationale samen met cliënt bespreken (week 1 plus Sr’en). 4) Hiërarchie opstellen. 5) Exposure aan situatie 1 (therapeut & cliënt). 6) Herhaling situatie 1 (huiswerk cliënt alleen). 7) Exposure aan situatie 2, etc. 22 Exposure: andere vormen Imaginaire exposure (in verbeelding) bij: PTSS, GAS (neerwaartse pijl techniek, week 5). Cue exposure (blootstelling aan stimuli die trek / craving oproepen) met response preventie bij: verslaving, eetstoornissen. 23 Exposure in vivo: strategieën Graded exposure: beginnen met situaties die laag in de hiërarchie staan en dan geleidelijk steeds moeilijker situaties oefenen. Flooding: begin direct met moeilijke situaties uit de hiërarchie. Random: meer zoals in de realiteit (nieuw inzicht). 24 Rationale exposure uitleggen (1) Ontstaan: associatie tussen voorheen neutrale situaties / stimuli met gevaar. Laat zien met BA. Vermijding heeft tot gevolg dat: Angst uitblijft of afneemt: laat zien met FA (beloning op korte termijn: ~S- of -S-). Catastrofale cognities niet geïnhibeerd of gefalsifieerd worden. Laat zien met BA (associatie blijft sterk). Leerervaring van tolerantie / daling / habituatie aan angst niet optreedt. Laat zien met FA: angst op lange termijn neemt toe (+S-) of herstel angst blijft uit (~S-). 25 Rationale exposure uitleggen (2) Exposure betekent: Blootstellen aan angstopwekkende stimuli. Niet vermijden en geen, of in de hiërarchie opgenomen, veiligheidsgedrag. Effecten exposure : Inhibitieleren / falsificatie van catastrofale cognities: vooral met gedrags- experimenten wordt dit duidelijk. Habituatie (gewenning)? Aan dit mechanisme wordt getwijfeld, hoewel de fysieke ervaring van angst te kunnen tolereren bijdraagt aan falsificatie. Je kunt dit illustreren m.b.v. angstcurves. 26 Belangrijk tijdens exposure in vivo Therapeut doet oefening voor (modeling, veiligheid). Cliënt aanmoedigen, steunen, bekrachtigen en empathie tonen (maar niet relativeren!). Bij motivatieproblemen: rationale herhalen. Angst uitvragen (SUDs 0-100). Vermijding / veiligheidsgedrag uitvragen en tegengaan (responspreventie), tenminste als het falsificatie vertraagt! In situatie blijven totdat: negatieve verwachtingen zijn gefalsifieerd. angst is gedaald of wordt getolereerd. In zoveel mogelijk verschillende contexten oefenen (generalisatie). 27 Discussie Bedenk uitvoerbare exposure-oefeningen voor: hoogtevrees spinfobie vogelfobie sociale fobie agorafobie OCS 28 Rollenspel hiërarchie opstellen: tips 1 Vraag goed door wat de core threat (UCS/UCR) precies is. Begin met ankers (100, 50, 10) en vul dan de tussenliggende treden in. Maak situaties concreet (wanneer, waar, met wie, etc.). Check of situaties uit te voeren zijn. Varieer met dimensies die de mate van angst beïnvloeden (bijvoorbeeld alleen of samen, wel of niet voorbereid). Hiërarchie moet volledig zijn: én niveaus 0-40 (die je gaat oefenen) én niveaus 40-100 (die je niet gaat oefenen). Therapeut helpt actief (vermijdende!) cliënt om alle relevante situaties op te nemen. 29 Rollenspel hiërarchie opstellen: tips (2) Je kunt naast de gebruikelijke in vivo oefeningen, zoals: op een hoogte staan, een spin aanraken, een presentatie voor stooges houden, vreemden op straat aanspreken, etc. Ook meer virtueel werken, bijvoorbeeld met: foto’s en films (dieren, hoogtes, mensenmenigten, etc.), zie ook: http://www.exposuretherapie.nl/ een online publiek (sociale angst) Of met imaginaire exposure. 30 Imaginaire (in vitro) exposure Cliënt sluit de ogen. Cliënt leeft zich in de situatie in door die zich voor te stellen. Cliënt vertelt in de eerste persoon: ‘Ik zit in de kamer en zie…’, etc. ’Nu komt zij naar mij toe en zegt…’ ‘Ik voel…’ Cliënt en therapeut praten in de tegenwoordige tijd. Therapeut stelt vragen tijdens de imaginatie aan cliënt om de beleving te versterken, bijvoorbeeld: ‘Waar ben je nu?, Wat hoor je?, Wat gebeurt er nu?, Wat voel je in je lichaam?, Wat voel je?, Wat denk je/verwacht je?, Waar ben je bang voor?, Hoe hoog is je angst?, Welke behoefte heb je op dit moment?, Wat is je eerste impulsieve reactie?, Wat wil je nu doen? Wat is het moeilijkste moment?’, etc. 31