Activités 1 et 2: Pharyngite et rhinosinusite PDF

**Activités 1 et 2: Pharyngite et rhinosinusite** **Objectifs d'apprentissage** {#objectifs-dapprentissage.TitreNiveau1} ============================= À la fin de cette UA, l'étudiant pourra : Pharyngite - Identifier l'épidémiologie de la pharyngite; - Énumérer les complications de la pharyngite; - Reconnaître les signes et symptômes de la pharyngite; - Expliquer les tests d'évaluation physique de la pharyngite; - Interpréter les analyses de laboratoire pour le dépistage et traitement de la pharyngite; - Lister les résultats thérapeutiques recherchés lors du traitement de la pharyngite; - À partir de l\'algorithme thérapeutique, identifier la meilleure option thérapeutique ou prophylactique pour un patient; Rhinosinusite - Identifier l'épidémiologie de la rhinosinusite; - Énumérer les complications de la rhinosinusite; - Décrire la physiopathologie de la rhinosinusite; - Reconnaître les signes et symptômes de la rhinosinusite; - Expliquer les tests d'évaluation physique de la rhinosinusite; - Expliquer les principes de résistance aux pénicillines; - Lister les résultats thérapeutiques recherchés lors du traitement de la rhinosinusite; - À partir de l\'algorithme thérapeutique, évaluer la meilleure option thérapeutique pour un patient, en tenant compte de ses caractéristiques, et déterminer l\'acceptabilité du traitement; - Identifier les doses des pénicillines dans le traitement de la rhinosinusite; - Identifier les indicateurs de suivi de l'efficacité, de l'innocuité et d'adhésion pour le traitement de la rhinosinusite; - Sélectionner les conseils appropriés pour un patient devant débuter une thérapie pour la rhinosinusite; - Anticiper, reconnaître et gérer les effets indésirables liés à l'utilisation des pénicillines; - Dresser la liste des interventions pour un patient avec la rhinosinusite. **Responsable de cette unité d'apprentissage :** **Activités 1 et 2: Pharyngite, Rhinosinusite** Daniel J.G. Thirion, B.Pharm, M.Sc, PharmD, FCSHP Professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, et Centre Universitaire de Santé McGill daniel.thirion\@umontreal.ca ### Directives pour cette unité d'apprentissage : Afin d'atteindre les objectifs d'apprentissage détaillés plus haut, vous devrez faire les lectures obligatoires et compléter les activités ci-dessous. Les fiches pathologies, les fiches classes médicamenteuses, et les fiches biologies cliniques vous guideront dans votre travail. À la fin de l'unité d'apprentissage, consultez UGO-pharm pour effectuer une évaluation formative. Vous pouvez effectuer cette activité en solitaire ou en petits groupes; les groupes ne sont pas prédéfinis. Durant les heures allouées à cette unité d'apprentissage dans l'horaire des cours, les professeurs responsables seront disponibles pour répondre à vos questions; consultez le plan de cours pour connaître où ils seront. Notez bien que les périodes de consultation pour les IVRS sont le 07 et le 14 septembre. Un cours magistral aura lieu le 07 et le 14 septembre. Six (6) heures sont prévues à l'horaire mais il vous faudra compter 12 heures de travail personnel pour compléter cette activité et vous préparer à l'évaluation certificative. Afin d'être plus productifs en équipe et prêt à poser vos questions au professeur responsable, vous devez débuter vos lectures avant la première séance prévue à l'horaire pour cette unité d'apprentissage. {#section.TitreNiveau1} Activité 1 -- Pharyngite {#activité-1-pharyngite.TitreNiveau1} ======================== **Lectures obligatoires :** Frei C, Frei B. Chapitre 108: Upper Respiratory Tract Infections. Dans: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Michael Posey L, eds. Pharmacotherapy -- A Pathophysiolgoic Approach, 10e éd. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2017. (section '*Acute Pharyntitis'*) Nesbitt WJ, Aronoff DM. Chapitre 29: Macrolides, Clindamycin, and Ketolides. Dans : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9^e^ éd. Elsevier Churchill Livingtone, 2020. **Lecture complémentaire suggérée:** Thirion DJG. Chapitre 14 : Pharyngitis. Dans: Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Thirion DJG, ed. Montréal : Publications PRISM, 2013; p.68-70. Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of Group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:e86-102. **Cas patient -- M. Martineau** M. Martineau, un homme de 46 ans, vous téléphone parce qu'il a des amygdalites récurrentes et veut résoudre ce problème. Il est connu pour son hypercholestérolémie qui est traité avec atorvastatine 80 mg PO DIE HS. Pour l'amygdalite présente, il mentionne se sentir faible, avoir un manque d'énergie considérable, de la douleur (5/10) lors de la déglutition, et de la douleur musculaire dans le dos. Il n'a pas de fièvre pour l'instant. Les amygdales sont enflées mais sans abcès à l'examen. Il y a 3 ans, il a eu un premier épisode avec des symptômes semblables. Suite à une évaluation médicale (que l'on considère appropriée), et un « Strep Test » positif, le médecin lui a prescrit pénicilline V 500 mg PO BID pour 10 jours. L'adhésion au traitement a été adéquate. M. Martineau a connu une deuxième amygdalite en décembre, qui fut aussi évaluée par un médecin, et traitée avec clarithromycine 500 mg PO BID. L'adhésion au traitement a été adéquate. La réponse dans chacun des cas fut tout de même rapide et les traitements semblent avoir été efficaces. En février dernier, M. Martineau a connu un troisième épisode traité avec amoxicilline/clavulanate. Il a toutefois développé un rash au 3^e^ jour. Le traitement n'a pas été poursuivi. Puisqu'il y a eu une amélioration rapide et marquée, le traitement n'a pas été complété avec un autre antibiotique. M. Martineau mentionne aussi avoir eu à plusieurs reprises des amygdalites dans son enfance, ainsi qu'un épisode avec abcès il y a environ 10 ans. Selon votre évaluation, il semblerait y avoir potentiellement la présence d'abcès. Il aimerait connaître le traitement de choix qui pourrait avoir un impact sur les récidives. Il se questionne aussi sur la possibilité de résistance bactérienne et l'impact de cette dernière. Il est aussi pertinent de remettre à M. Martineau les informations quant à l'utilisation et l'interprétation du « Strep Test ». Wow! Comme première impression, c'est un cas complexe vu les récurrences et les complications (présence d'abcès). Explorons d'abord la pharyngite. Les aspects particuliers de ce cas seront vus par la suite. 1\. Parmi les signes et symptômes suivants, cochez ceux qui concordent avec la présentation clinique attendue pour la pharyngite. Sensation de faiblesse -- --------------------------------------- Manque d'énergie considérable Douleur (5/10) lors de la déglutition Douleur musculaire dans le dos Absence de fièvre Absence de toux Amygdales enflées 2\. Associez-vous avec un collègue, un ami, un membre de la famille, ou demandez à un patient pour faire l'examen physique du pharynx. Faites l'inspection visuelle du pharynx, l'inspection et la palpation du cou, et l'inspection et la palpation des nodules lymphatiques de la tête et du cou. Lisez la référence suivante pour vous guider : Rospond RM, Faulkner M. Head and Neck. Dans: Jones RM, Rospond RM, eds. Patient Assessment in Pharmacy Practice. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2003; 521 pages. (voir « Chapter 10, System Assessment » p. 171 à 174). Décrivez ci-dessous vos observations sur chacun des 3 éléments (pharynx, cou, et nodules lymphatiques). Pas de réponse. Il faut pratiquer l'examen physique. Ce qui est important à retenir sont les éléments de l'examen physique qui suggèrent une pharyngite. 3\. Quelle est la pertinence d'avoir recours au test diagnostique rapide du streptocoque du groupe A? Cochez les éléments qui vous semblent pertinents et complétez les sections manquantes. Un patient qui se présente avec les signes et symptômes qui concordent avec une pharyngite. Initier un traitement non pharmacologique -- ------------------------------------------- Initier une antibiothérapie Procéder à l'évaluation du pathogène en cause : L'antibiothérapie est initié si le test est positif. Le test rapide a une valeur prédictive positive qui est bonne. En cas de test négatif, il faut confirmer avec la culture en laboratoire. Le test indique seulement la présence de streptocoque du groupe A. Il ne dépiste pas les autres espèces. Procéder au dépistage rapide de l'antigène du strepotocoque du groupe A pour les groupes suivants : Tous, lorsqu'il y a suspicion d'infection bactérienne (selon lignes directrices). Le recours à un système de pointage peut diminuer le recours inutile au test de dépistage rapide. -- ---------------------------------------------------------------------------------- Conclure à l'absence d'infection si le résultat du dépistage rapide est négatif. -- ---------------------------------------------------------------------------------- Initier une antibiothérapie même si le résultat du dépistage est négatif pour les groupes suivants : Non! Il faut procéder à la culture pour confirmation d'un résultat négatif. Présentation sévère, toxique, ou évidence épidémiologique. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis. Procéder à la culture pour la recherche du streptocoque du groupe A pour les groupes suivants : Chez la plupart des patients ayant un résultat négatif au dépistage rapide. Il n'est pas nécessaire de procéder à la vérification par culture chez les patients à faible risque (ex : adultes en Amérique du Nord en absence d'une épidémie locale). Particulièrement, chez les patients ayant un résultat négatif au dépistage rapide et pour lesquels un des éléments suivants s'appliquent : - Histoire de fièvre rhumatismale - Présence de fièvre rhumatismale - Raisons de suivi épidémiologique - Éclosion communautaire locale ou épidémie Procéder à un dépistage rapide du streptocoque du groupe A en suivi à la fin de l'antibiothérapie : Il n'est pas nécessaire d'avoir recours à une confirmation de résultats thérapeutiques. 4\. La présence d'exsudats au niveau de l'examen physique est associée à quels pathogènes? -- -- -- -- -- -- -- -- 5\. Quel est l'impact de l'antibiothérapie dans le traitement de la pharyngite causée par un virus? Quel est l'impact de l'antibiothérapie dans le traitement de la pharyngite causée par le streptocoque du groupe A? Aucun avantage dans le traitement des infections virales, et possibilité d'effets secondaires. Dans le traitement de la pharyngite à Streptococcus du groupe A : diminution de la durée des symptômes, diminution de la durée de contagion, et diminution du risque de complications. 6\. Le recours à une antibiothérapie est recommandé seulement pour les patients qui ont les signes et symptômes et les conditions épidémiologiques qui suggèrent une infection à un streptocoque du groupe A. Ce dernier doit être confirmé par un test de laboratoire. Quels agents ont été démontrés efficaces pour prévenir les complications associées au *S. pyogenes*? Seulement la pénicilline procaïne a été démontrée efficace. Sans farces, c'est une étude de 1954. Depuis, aucune étude n'a démontré la pertinence des antibiotiques comparée à un placebo. De plus, éthiquement, il ne serait pas accepté d'avoir un groupe comparateur sans traitement au Canada. 7\. Sélectionnez un ou des agents adéquats pour le traitement de la pharyngite à streptocoques du groupe A selon la condition qui se présente: Chez un enfant qui ne tolère pas bien le mauvais goût des médicaments\* -- -- ------------------------------------------------------------------------- -- -- -- non car mauvais goût Lorsque la voie orale n'est pas disponible Surtout pour cas récurrents Non car mauvais goût Surtout pour cas récurrents \* Considérez que les doses sont ajustées selon le poids de l'enfant Seulement lorsque la sensibilité à un des ces agents est connue ou en derniers recours (avant l'antibiothérapie intraveineuse). Le taux de résistance bactérienne dans la population actuelle en Amérique du Nord est trop élevé pour recommander ces agents en traitement empirique. 9\. La télithromycine n'est plus recommandée dans le traitement de la pharyngite. Trouvez la recommandation de Santé Canada à ce sujet (publié en 2007). Indiquez quel effet secondaire a nécessité cette action de Santé Canada. Voir déclaration de Santé canada. Santé Canada a retiré la télithromycine pour les indications des infections des voies respiratoires supérieures et la bronchite (une infection des voies respiratoires inférieures). Seulement l'indication pour la pneumonie demeure valable. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | WakeUp | ** « Hey! »** | | | | | | **Là, M. Martineau vous | | | interrompt dans vos pensées. | | | Planté là devant vous, il pense | | | que vous perdez beaucoup de temps | | | sur des aspects qui ne le | | | concernent pas! Il veut des | | | précisions! Il veut des | | | informations sur la récurrence de | | | la pharyngite et sur la | | | résistance bactérienne. N'oubliez | | | pas qu'il est allergique à la | | | pénicilline!** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 10\. Identifiez les causes possibles de récurrence de la pharyngite pour M. Martineau. La résistance n'est pas la seule raison d'une récurrence, ou de la perte de l'efficacité d'un traitement. Pour les causes possibles, la liste est longue. Voici quelques causes comme exemples : - Le diagnostic n'est pas le bon - L'efficacité du médicament est compromise pour raisons de pharmacocinétique (donc mauvaise absorption, interaction médicamenteuse) - L'agent n'est pas efficace (ne couvre par les bactéries en cause, un pathogène rare cause la pharyngite, il y a présence d'abcès et donc la dose est insuffisante, une intervention chirurgicale est nécessaire, il y a présence de résistance bactérienne) Le prise du médicament est inadéquate (le patient n'adhère pas à la posologie, la prise n'est pas adéquate) 11\. Décrivez en vos propres mots (sur une ligne), le problème de résistance avec le streptocoque du groupe A. a\) à l'amoxicilline : Il peut y avoir un échec thérapeutique suite à la sécrétion de béta-lactamases par les co-pathogènes. Le streptocoque du groupe A est résistant à l'amoxicilline dans de très rares cas. b\) à l'amoxicilline/clavulanate : L'agent de choix dans les cas de récurrences c\) aux macrolides : La résistance aux macrolides est possible. La résistance bactérienne est principalement conférée par le gène mefA/E nécessaire pour la pompe à efflux. d\) aux céphalosporines : Tout comme l'amoxicilline, la résistance est conférée par les co-pathogènes qui sécrètent des béta-lactamases. e\) aux tétracyclines : Ces agents ne sont plus recommandés car le taux de résistance est élevé. f\) aux sulfamidés : Ces agents ne sont plus recommandés car le taux de résistance est élevé. g\) à la clindamycine : Utilisée en alternative à l'amoxicilline/clavulanate chez les patients allergiques aux pénicillines. Pour M. Martineau, le recours à un macrolide serait approprié. M. Martineau a été traité avec un macrolide auparavant avec un résultat thérapeutique adéquat. Puisque le dernier épisode a eu lieu il y a plusieurs mois, il semble que la récurrence actuelle est une réinfection (nouvelle souche) plutôt qu'une rechute (même souche mais résistante). On peut donc envisager que le macrolide serait efficace. Visitons donc les macrolides. 12\. L'érythromycine est disponible sous différentes formes et formulations. Expliquez l'avantage de chacune des formes suivantes (consultez l'AHFS via la bibliothèque électronique de l'UdeM): a\. Érythromycine base Première forme développée. Goût amer. Sensible à l'acidité gastrique. Mal absorbé par voie orale. Principalement utilisé pour administration topique. Les formulations à libération retardée minimisent la destruction par l'acide gastrique. L'administration à jeun optimise l'absorption. b\. Érythromycine stearate (sel) Goût mieux toléré qu'érythromycine base. c\. Érythromycine ethyl succinate (EES) (un ester) Légèrement soluble dans l'eau. Principalement utilisé pour administration orale sous forme de suspension. d\. Érythromycine estolate (sel d'un ester) Presque aucun goût. Favorise l'administration par voie orale. Surtout utilisé en pédiatrie car de rares cas de stéatose hépatique on été rapportés chez les adultes. e\. Érythromycine lactobionate (pour administration IV) Soluble dans l'eau. Permet une administration intraveineuse. 13\. Identifiez le macrolide (érythromycine, clarithromycine, ou azithromycine) le plus actif *in vitro* contre les bactéries suivantes : a\) Streptococcus spp. clarithromycine b\) Moraxella spp. Tous à peu près équivalents c\) Heamophilus influenzae clarithromycine d\) Legionella pneumophiliae clarithromycine e\) Helicobacter pylori clarithromycine f\) Chlamydia trachomatis azithromycine et clarithromycine g\) Mycobacterium avium cellulaire azithromycine et clarithromycine 14\. Identifiez les bactéries qui ne sont pas couvertes par les macrolides parmi la liste ci-dessous : *Clostridium difficile, Staphylococcus aureus* sensible à la méthicilline*, Staphylococcus aureus* résistant à la méthicilline*, Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces, Neisseria menigitidis, Escherichia coli.* ***Clostridium difficile**, Staphylococcus aureus* sensible à la méthicilline*, **Staphylococcus aureus*** **résistant à la méthicilline***, **Pseudomonas aeruginosa**, Actinomyces, Neisseria menigitidis, **Escherichia coli**.* 15\. Quel est l'effet secondaire principal de l'érythromycine? Par cet effet secondaire, quelle est l'indication non infectieuse de l'érythromycine? L'effet secondaire principal est la motilité gastrique qui s'exprime par des nausées, des vomissements, des diarrhées, et de la douleur abdominale. L'érythromycine est un agoniste des récepteurs à la motiline. L'érythromyince est utilisé pour augmentation de la vidange gastrique dans les situations de parésie gastrique. 16\. a) Les macrolides sont des inhibiteurs puissants du CYP450 3A4. Ils ont le potentiel de causer des interactions par le phénomène de premier passage hépatique. Expliquez ce phénomène. Le phénomène de premier passage hépatique s'observe pour les médicaments qui sont éliminés par métabolisme hépatique. Lorsque ces médicaments sont administrés par voie orale, ils seront absorbés au niveau de la veine porte, puis métabolisés au niveau hépatique **avant** d'atteindre la circulation systémique. L'administration d'un macrolide, l'érythromycine et la clarithromycine particulièrement, inhibera le métabolisme du médicament administré par voie orale. b\) Décrivez l'impact de la clarithromycine sur l'inhibition du métabolisme du midazolam lorsque ce dernier est administré par voie intraveineuse. La clarithromycine inhibera la phase d'élimination du midazolam. Ceci augmentera les concentrations sériques du midazolam à l'état d'équilibre. L'ampleur de cette interaction est relativement minime puisque l'augmentation sera d'un certain pourcentage (de 0 à 100%) des concentrations initiales. c\) Décrivez l'impact de la clarithromycine sur l'inhibition du métabolisme du midazolam lorsque ce dernier est administré par voie orale. L'inhibition du métabolisme lors du premier passage hépatique aura des conséquences importantes. L'ampleur de l'interaction est cliniquement sévère. Les concentrations de midazolam seront augmentées par un facteur multiplicatif de 1 à 5x ou même 10x les concentrations observées sans interaction. (Soit de 100% à 1000% d'augmentation!) 17\. Pour M. Martineau, est-ce qu'il y a une interaction potentielle entre la clarithromycine qu'on aimerait suggérer avec ses médicaments? Si oui, quelle est la conduite? (voir : Thirion DJG. Chapitre 45: Antimicrobial Drug Interactions. Dans: Thirion DJG, ed. Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy; Montréal: Publications PRISM, 2013; p. 270-82). Oui il y a une interaction entre clarithromycine et l'atorvastatine. La conduite serait de cesser l'atorvastatine pendant la durée de traitement de la clarithromycine. On sait que l'inhibition compétitive pour le CYP 3A4 débutera lors de l'administration concomitante des médicaments et cessera (après 5 demi-vies) lors de l'arrêt de l'un des deux médicaments. Notez que l'interaction avec des inducteurs enzymatiques peut débuter après plusieurs jours ou semaines et cessera seulement plusieurs semaines après l'arrêt de l'agent inducteur. {#oui-il-y-a-une-interaction-entre-clarithromycine-et-latorvastatine.-la-conduite-serait-de-cesser-latorvastatine-pendant-la-durée-de-traitement-de-la-clarithromycine.-on-sait-que-linhibition-compétitive-pour-le-cyp-3a4-débutera-lors-de-ladministration-concomitante-des-médicaments-et-cessera-après-5-demi-vies-lors-de-larrêt-de-lun-des-deux-médicaments.-notez-que-linteraction-avec-des-inducteurs-enzymatiques-peut-débuter-après-plusieurs-jours-ou-semaines-et-cessera-seulement-plusieurs-semaines-après-larrêt-de-lagent-inducteur..TitreNiveau1} ============================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================ D'autre part, on pourrait préconiser l'usage de l'azithromycine à la place de la clarithromycine. L'azithromycine inhibe moins le CYP 3A4 comparé à la clarithromycine. Toutefois, il faut se rappeler que l'azithromycine prédispose le patient à un risque élevé de développer une résistance bactérienne vu la longue demi-vie de ce dernier. {#dautre-part-on-pourrait-préconiser-lusage-de-lazithromycine-à-la-place-de-la-clarithromycine.-lazithromycine-inhibe-moins-le-cyp-3a4-comparé-à-la-clarithromycine.-toutefois-il-faut-se-rappeler-que-lazithromycine-prédispose-le-patient-à-un-risque-élevé-de-développer-une-résistance-bactérienne-vu-la-longue-demi-vie-de-ce-dernier..TitreNiveau1} ================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================================= **Activité 2 -- Rhinosinusite** {#activité-2-rhinosinusite.TitreNiveau1} =============================== **Lectures obligatoires :** - Thirion DJG. Chapitre 12: Rhinosinusitis. Dans: Thirion DJG, ed. Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Montréal: Publications PRISM, 2013; p. 60-3. - Frei C, Frei B. Chapitre 86: Upper Respiratory Tract Infections. Dans: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Michael Posey L, eds. Pharmacotherapy -- A Pathophysiolgoic Approach, 9e éd. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2014. (section *'Acute Bacterial Rhinosinusitis*') - Fiche classe médicamenteuse sur les pénicillines. **Lectures complémentaires suggérées :** - [Rosenfeld RM](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rosenfeld%20RM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus), [Andes D](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Andes%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus), [Bhattacharyya N](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bhattacharyya%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus), et coll. Clinical practice guideline: adult sinusitis. [Otolaryngol Head Neck Surg](javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Otolaryngol%20Head%20Neck%20Surg.');) 2007;137(3 Suppl):S1-31. - DeMuri GP, Wald ER. Chapitre 58: Sinusitis. Dans: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7^e^ éd. Elsevier Churchill Livingtone, 2009. **Évaluation initiale pour la rhinosinusite** **Cas patient M. GL (même patient que dans la section rhume et grippe)** M. GL, l'étudiant de 4^e^ année en pharmacie, vous consulte de nouveau, 2 semaines après la consultation initiale (à l'activité 1 de l'unité d'apprentissage 5). Il mentionne que des symptômes de son rhume persistent depuis ce temps. Il y a une nette amélioration au niveau de la gorge, qui est maintenant sans douleur. Toutefois, la sensation de congestion nasale demeure et est même aggravée. Il mentionne que lorsqu'il se penche par avant, il ressent une pression au niveau du visage. Il ne dort que très peu, en se mouchant tout le temps, et a peu de soulagement avec les décongestionnants oraux. Les sécrétions nasales sont maintenant beaucoup plus épaisses. 1\. Ce patient pourrait souffrir d'une complication bactérienne suite à l'infection virale initiale, soit une rhinosinusite bactérienne aiguë. Quelle est la fréquence de complication bactérienne des infections virales des voies respiratoires supérieures (au niveau des sinus)? Le taux de complication bactérienne dans les cas de rhinosinusite est de 0.2 à 2%. ------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ![CAPSULE](media/image4.jpeg) Votre patient se présente de nouveau?!? Il semblerait qu'une complication à son infection initiale s'est produite! En tant que pharmacien qui prend en charge les soins de chaque patient, il est important d'évaluer votre performance dans cette tâche. Est-ce que cette complication est causée par une mauvaise indication, par l'inefficacité du traitement, par le développement d'un effet secondaire, ou de l'adhésion inadéquate du patient? Est-ce que vous pouvez remédier à la cause de cette complication? Est-ce que cette complication aurait pu être évitée si vous aviez agi autrement? etc. Vous devez réfléchir et agir dans ces situations afin d'offrir les soins de qualité et favoriser une amélioration progressive. Procédons maintenant à résoudre la complication. Exceptionnellement (donc dans les cas très rares), des signes vitaux dans les zones critiques nécessitent l'ambulance (arythmie cardiaque, TAS \< 90 ou TAD \< 60, T \< 35°C, perte de connaissance, évanouissement, décoloration de la peau indiquant une cyanose, etc.) ------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2\. Assumons que la complication a été causée par la non adhésion aux mesures non pharmacologiques. Comment a pu se produire cette complication de M. GL? Décrire la pathophysiologie de la rhinosinusite. L'étudiant doit décrire la pathophysiologie de la rhinosinusite. Les éléments suivants doivent être expliqués : Inflammation des muqueuses nasales; Obstruction de l'ostium (donc comprendre l'anatomie); Perte ou diminution de l'efficacité des barrières naturelles à l'infection, suivie d'une prolifération bactérienne; Problèmes mécaniques qui expliqueraient la progression d'une infection virale à une infection bactérienne. 3\. Cochez le type de micro-organisme le plus souvent impliqué dans les rhinosinusites. A. Bactéries ? ------------------ -- B. Virus ? C. Parasites ? D. Champignons ? 4\. Cochez les bactéries particulières principalement impliquées dans les rhinosinusites bactériennes (vous pouvez identifier celles qui sont observées dans plus de 10% des cas, plus de 5% des cas, plus de 2% des cas, etc.) *Streptococcus pneumoniae* *Enterobacter cloacae* ---------------------------- -- --------------------------- -- *Staphylococcus aureus* *Escherichia coli* *Enterococcus spp.* *Hemophilus influenzae* *Listeria monocytogenes* *Legionella pneumophilia* *Clostridium difficile* *Moraxella catarrhalis* *Pseudomonas aeruginosa* *Prevotella spp.* 5\. Est-ce que M. GL devrait consulter un médecin pour l'évaluation diagnostique? Plusieurs éléments sont nécessaires pour répondre. a\) D'abord, il faut évaluer si le patient nécessite une consultation médicale. Quel est le problème probable dont M. GL se plaint? Dans le tableau suivant, identifiez les signes et symptômes qui différencient une rhinosinusite virale plutôt que bactérienne. **Symptômes suggestifs d'un syndrome viral** **Symptômes suggestifs d'un syndrome bactérien** ---------------------------------------------- -------------------------------------------------- Signes suggestifs d'un syndrome viral Signes suggestifs d'un syndrome bactérien Signes peu spécifiques Symptômes peu spécifiques Les références suivantes donnent des précisions quant au processus diagnostic. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl):S1-31. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156(suppl 6):S1-S14. Voir : Thirion DJG. The Common Cold and the Flu. Dans: Thirion DJG, ed. Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Montréal : Publications PRISM 2013. 350 pages. Les critères sont présentés au tableau 12.1 et 12.2. b\. Est-ce que le fait que GL ne réponde pas aux décongestionnants a un impact sur votre évaluation? Est-ce que ce paramètre indique une prépondérance à une infection bactérienne? Cette hypothèse a été suggérée. Donc, un échec à l'usage des décongestionnants n'est pas un bon indicateur pour l'implication de bactéries dans l'infection. c\. Un examen physique des sinus pourrait orienter votre traitement. Identifiez les structures anatomiques à évaluer et de façon précise les structures sinusales. Identifiez les techniques que vous pourriez utiliser. Voir Rospond RM, Faulkner M. Head and Neck. Dans Jones RM, Rospond RM, eds. Patient Assessment in Pharmacy Practice. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2003; 521 pages. Dans la section « Chapter 10, System Assessment, Inspection and Palpation of the Sinuses» et "Transillumination of the Sinuses". d\. Ensuite, il faut connaître le risque de développer des complications d'une sinusite bactérienne. Ceci va diriger l'intensité des soins offerts. Donc, quelles sont les complications possibles? Est-ce que GL présente un risque de développer des complications telles que la prise des médicaments à risque (ex : immunosuppresseurs), des conditions pathologiques (ex. neutropénie, malformation anatomique, récurrence), dans une situation à risque (ex. exposition professionnelle)? Voir : Thirion DJG. The Common Cold and the Flu. Dans: Thirion DJG, ed. Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Montréal : Publications PRISM , 2013. 350 pages. Le patient n'est pas à risque de complications. Petites précisions : il faut évaluer le risque vs bénéfices pour procéder au traitement du patient. Un patient à faible risque de complications et forte probabilité de résolution sans traitement ne recevra pas d'antibiotiques. Un patient à risque modéré de complications (ou un patient qui exige des antibios) sera traité en externe avec une antibiothérapie orale. Un patient à risque élevé de complications nécessitera probablement une antibiothérapie orale avec un suivi étroit (donc retourner à la clinique au deux jours). Un patient qui se présente avec des complications sera admis dans un hôpital pour traitement intraveineux et suivi quotidiennement. e\. Finalement, il faut connaître la pertinence de traitement avec un antibiotique, un corticostéroïde (qui nécessiteraient une évaluation médicale), des produits en vente libre, et les mesures non pharmacologiques. Quel est l'impact de l'antibiothérapie dans le traitement de la rhinosinusite virale? Et dans la rhinosinusite bactérienne? L'impact de l'antibiothérapie au niveau d'une infection virale est nul. Pour l'impact de l'antibiothérapie voir : Thirion DJG. The Common Cold and the Flu. Dans: Thirion DJG, éd. Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Montréal : Publications PRISM , 2013. 350 pages. f\. « CONTROVERSE CLINIQUE » !!! Les corticostéroïdes administrés par voie topique (intranasal) pourraient améliorer les symptômes de M. GL. Quelle est l'évidence qui évalue l'usage des corticostéroïdes par voie topique dans le traitement de la rhinosinusite virale aiguë et/ou la rhinosinusite bactérienne aiguë? Qu'est-ce que vous recommandez comme traitement? (identifiez au moins 3 études à l'appui) Processus non recommandé. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl):S1-31. Évidence (quelques études) : Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005149. (méta-analyse) Meltzer EO, Teper A, Danzig M. Intranasal corticosteroids in the treatment of acute rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2008 Apr;8(2):133-8. (article de revue) Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith PW, Cross M, Little P.Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(21):2487-96. (RCT, contre) Barlan IB, Erkan E, Bakir M, Berrak S, Başaran MM. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(6):598-601. (RCT, pour chez les enfants) Bachert C, Meltzer EO. Effect of mometasone furoate nasal spray on quality of life of patients with acute rhinosinusitis. Rhinology. 2007;45(3):190-6. (RCT pour) Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6):1289-95. (RCT pour) 6\. Quelles mesures non pharmacologiques recommandez-vous? Voir : Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl):S1-31. Les solutions saline en irrigation sont les méthodes les plus simples et économiques. **Évaluation initiale pour une antibiothérapie** M. GL se présente à votre pharmacie le lendemain de la consultation. Il a dans ses mains une prescription pour amoxicilline 500 mg PO TID. L'évaluation de cette ordonnance comporte plusieurs éléments qui sont à explorer. Il faut d'abord se familiariser avec les antibiotiques. Prenez le temps de lire sur le sujet avant de procéder. **Lecture obligatoire (fiche classe médicamenteuse des pénicillines, céphalosporines, et sulfamidés) :** Chambers HF. Chapitre 21: Penicillins. Dans : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7^e^ éd. Elsevier Churchill Livingtone, 2009. 7\. Quel est le mécanisme principal d'action des pénicillines et céphalosporines? +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | d. Inhibition du développement | | | de la paroi cellulaire | | | bactérienne par liaison aux | | | protéines liantes des | | | pénicillines (*penicillin | | | binding protein -- PBP*); | +===================================+===================================+ | | a. Inhibition de la synthèse de | | | la paroi cellulaire | | | bactérienne par liaison au | | | sous unité 50S ribosomique; | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | b. Inhibition du processus de | | | réplication protéique par | | | liaison à l'ADN gyrase; | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | c. Inhibition de la synthèse de | | | la paroi cellulaire | | | bactérienne par liaison au | | | sous unité 23s ribosomique. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 8\. Dessinez l'unité moléculaire de base (le noyau béta-lactam) des pénicillines et céphalosporines ainsi que les principaux groupements. Indiquez sur le dessin le site où agiront les béta-lactamases, un des mécanismes de résistance des bactéries. Voir notes de cours offert dans la section de la pharmacologie -- PHA 2120. -- -- 9\. Complétez le tableau suivant. Référer vous aux notes de la fiche classe médicamenteuse sur les pénicillines pour compléter le tableau. Classification et spectre d'activité des pénicillines (s'attarder surtout aux agents disponibles au Canada) +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Classe de | Nom | Voie | Spectre | | | | médicamen | générique | d'admin. | d'activit | | | | ts | des | | é\* | | | | | produits | | | | | | | spécifiqu | | | | | | | es | | | | | | | (nom | | | | | | | usuel) | | | | | +===========+===========+===========+===========+===========+===========+ | | | | Bactéries | Bactéries | Anaérobes | | | | | Gram + | Gram - | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Pénicilli | Phenoxyme | PO | *S. | *Neisseri | De la | | nes | thyl | | pneumonia | a | flore | | naturelle | pénicilli | PO | e* | spp.* | orale | | s | ne | | | | | | | (Pénicill | IM | Streptoco | Semblable | Semblable | | | line | | ques | | | | | V) | IV | | Semblable | Semblable | | | | | *Enteroco | | | | | Benzylpén | | ccus | Semblable | Semblable | | | icilline | | faecalis* | | | | | G | | | | | | | (Pénicill | | Semblable | | | | | ine | | | | | | | G) | | Semblable | | | | | | | | | | | | Pénicilli | | Semblable | | | | | n | | | | | | | G | | | | | | | benzathin | | | | | | | e | | | | | | | | | | | | | | Pénicilli | | | | | | | n | | | | | | | G | | | | | | | potassiqu | | | | | | | e | | | | | | | ou | | | | | | | sodique | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Pénicilli | Cloxacill | | | | | | nes | ine | | | | | | pénicilli | | | | | | | nase-rési | | | | | | | stants | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | | Amoxicill | | | | | | | ine | | | | | | | | | | | | | | Ampicilli | | | | | | | ne | | | | | | | | | | | | | | Pivampici | | | | | | | lline | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Carboxy-p | | IV | *S. | Large | | | énicillin | | | pneumonia | spectre | | | es | | | e* | incluant | | | | | | | *P. | | | | | | Streptoco | aeruginos | | | | | | ques | a.* | | | | | | | Ne couvre | | | | | | | pas | | | | | | | *Acinetob | | | | | | | acter | | | | | | | spp.* ni | | | | | | | *Moraxell | | | | | | | a | | | | | | | catarrhal | | | | | | | is* | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | | | IV | | | | | | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Pénicilli | | PO | *S. | | | | nes | | | pneumonia | | | | + | | IV | e* | | | | inhibiteu | | | | | | | r | | IV | Streptoco | | | | de | | | ques | | | | béta-lact | | | | | | | amases | | | *Staphylo | | | | | | | coccus | | | | | | | aureus* | | | | | | | *Enteroco | | | | | | | ccus | | | | | | | faecalis* | | | | | | | | | | | | | | Semblable | | | | | | | | | | | | | | Semblable | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ \* Vous pouvez identifier les catégories, et parfois les bactéries spécifiques lorsque pertinent. --------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CAPSULE Rappel : pour simplifier l'apprentissage du spectre d'activité des antibiotiques, il est possible de regrouper le spectre en trois catégories, les bactéries Gram positif, les bactéries Gram négatif, et les anaérobes (à Gram positif et Gram négatif). Dans chacune des catégories, il faut concentrer ses énergies sur les pathogènes les plus fréquemment rencontrés. Par exemple, pour les bactéries Gram positif, les plus importants sont le *Streptococcus pneumoniae*, les autres streptocoques, le *Staphylococcus aureus*, et l'*Enteroccus spp* (*E. faecium* et *E. faecalis*). --------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10\. Comparez le spectre d'activité contre les bactéries Gram + des trois premières classes des pénicillines (pénicillines naturelles, aminopénicillines, et pénicillines pénicillinase-résistants). Le spectre d'activité est relié d'abord à l'activité de l'antibiotique (pharmacologie). Toutefois au fil des années, le spectre a changé selon le mécanisme de résistance des bactéries qui s'est développé suite à l'usage de ces antibiotiques. Ainsi les pénicillines naturelles perdent leur activité lorsque la bactérie produit des pénicillinases (tel que le S. aureus). Les aminopénicillines sont naturellement un peu moins efficaces contre les bactéries Gram + comparé aux pénicillines. Les aminopénicillines ont toutefois un spectre d'activité important au niveau des bactéries Gram négatif (non productrices de béta-lactamases). Les pénicillines péncillinase-résistants ont une activité contre le S. aureus particulièrement, contre les streptocoques (incluant le S. pneumoniae), mais pas contre les entérocoques. 11\. Comparez le spectre d'activité de l'amoxicilline-clavulanate à celui de pipéracilline- tazobactam. C'est particulièrement la couverture au niveau de l*'Acinetobacter spp*. qu'il faut souligner. L'amoxilline-clavulanate est un antibiotique à large spectre qui est administré par voie orale. Il est efficace pour inhiber les béta-lactamases secrétées par les micro-organismes pathogène rencontrés en milieu communautaire (ex : *S. pneumoniae*, et les gram négatifs tels le *M. catarrhalis* et *l'Heamophilus influenzae*). Il n'est pas efficace contre les bactéries retrouvées en milieu hospitalier tel que l'*Acinetobacter spp*. L'amoxicilline-clavulanate est l'agent à préconiser pour les infections des voies respiratoires acquises en milieu communautaire lorsqu'un agent pathogène résistant est suspecté. La pipéracilline-tazobactam est un antibiotique à large spectre efficace contre plusieurs espèces bactériennes qui peuvent secréter des béta-lactamases associées au milieu hospitalier. 12\. Pour M. GL, selon vous, est-ce que le choix de la pénicilline est approprié? Auriez-vous préféré suggérer une autre pénicilline? Élaborer votre réponse en termes de spectre d'activité et de pharmacocinétique. (Ne pas élaborer sur les paramètres d'efficacité clinique, de tolérance, d'effets secondaires, ni de coûts, ces paramètres viendront plus tard). Il faut choisir les agents selon leur spectre d'activité en premier. Donc, l'agent choisit devrait être efficace contre le *S. pneumoniae* principalement, et contre *l'H. influenzae* et *M. catarrhalis*. Dans ce contexte, les aminopénicillines (ampicilline ou amoxicilline) et l'amoxicilline clavulanate ont un spectre d'activité adéquat pour couvrir les pathogènes principales. La pénicilline et la cloxacilline n'ont que peu d'activité contre les bactéries Gram négatif. Les aminopénicillines ont aussi un spectre relativement limité comparé aux pénicillines à spectre plus large. Ainsi, un spectre plus étroit permet en principe de minimiser les surinfections, (reliées à l'élimination de la flore humaine normale par un antibiotique à spectre large) et permet d'éviter l'émergence de résistance aux molécules importantes qui sont nécessaires pour les infections sévères et multi-résistantes. Ensuite les paramètres pharmacocinétiques doivent être favorables; tels qu'une administration par voie orale pour une maladie peu sévère chez un patient à faible risque de complications, et une demi-vie relativement longue favorisant une adhésion au traitement par une administration uni- ou bi-quotidienne. Il reste ainsi l'amoxicilline, et l'amoxicilline-clavulanate. 13\. Donc, en étant confortable avec le traitement pour le patient, vous devez remettre quelques conseils au sujet de la thérapie. Présentez ci-dessous les conseils que vous aimeriez remettre au patient. Notez que cette section a été développée plus précisément en réponse à la question (comparé à la fiche classe médicamenteuse) - Objectifs et résultats thérapeutiques attendu (court terme et long terme) - Indicateurs d'efficacité (signes / symptômes) avec délais anticipés - Réponse thérapeutique devrait être observée en l'espace de 72 heures (soit une amélioration au niveau de la fièvre et des autres signes et symptômes). - Durée d'utilisation prévisible - Consulter md si signes / symptômes non résolus ou réapparition - La persistance de fièvre après 72 heures nécessite la consultation médicale - Mode d'action - Présenté au patient très sommairement et vulgarisé - Posologie, horaire d'administration individualisée et exigences alimentaires/liquidiennes, mode d'administration des antibiotiques - Pertinence de l'observance - Développement de résistance - La rhinosinusite aiguë peut progresser à une rhinosinusite chronique. La résistance bactérienne en situation chronique est une situation très difficile à gérer. Le nombre d'antibiotiques efficaces devient très limité. - Effets indésirables possibles des antibiotiques et comment les gérer - Voir fiches classes médicamenteuses: pénicillines, céphalosporines, macrolides, sulfamidés - Quand consulter son médecin traitant - Effets indésirables légers : - Nausées (pénicillines, céphalosporines, macrolides) - Vomissements (macrolides) -- nécessite une évaluation si sévère - Diarrhées (autre que C. difficile) - Douleurs abdominales - Effets indésirables sévères - Signes/symptômes d'hépatotoxicité : nausées / vomissements, douleur quadrant supérieur droit, coloration jaunâtre de la peau et des yeux, urine foncée, selles pâles (macrolides) - Rash (pénicillines, céphalosporines) - Rash sévère (Stevens-Johnson syndrome avec les sulfamidés) - Prévention des interactions avec d'autres Rx, des PSN, ou MVL ou aliments/alcool/drogue - Particulièrement avec les macrolides - Si prend contraceptifs oraux : suggérer une deuxième méthode de contraception pendant le traitement et jusqu'à un mois après l'arrêt - Éviter le plus possible l'alcool (diminuer le risque d'hépatotoxicité) - Conservation - Mesures non pharmacologiques - L'eau salée en irrigation nasale peut contribuer de façon importante au soulagement de la congestion nasale. 14\. M. GL se questionne sur l'administration de l'amoxicilline en même temps qu'un repas. Que répondez-vous? La pharmacocinétique de l'amoxicilline ne varie pas selon l'administration avec ou sans nourriture. La prise peut donc être faite sans égard au repas. Certains patients vont mieux tolérer cet antibiotique au niveau gastro-intestinale lorsqu'administré en même temps qu'un repas. 15\. Est-ce que le traitement de la rhinosinusite avec l'amoxicilline est approprié? Il faut évaluer l'indication, l'efficacité, l'innocuité, et l'adhésion au traitement. À la visite initiale, il est possible d'évaluer l'indication, et de prévoir les 3 autres éléments. L'évaluation de l'indication a été effectuée ci-dessus. Est-ce que l'amoxicilline, à 500 mg PO TID, sera efficace? a\) Quelles sont les recommandations concernant l'amoxicilline dans les lignes directrices? (citez votre source) Agent de première ligne (plusieurs lignes directrices et livres de référence à ce sujet). Voir : Thirion DJG. Rhinosinusitis. Dans: Thirion DJG, ed : Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Montréal:Publications PRISM, 2013; p. 60-3. b\) Quelles études démontrent ou appuient l'amoxicilline pour cette indication? (Inclure seulement les études des 15 dernières années, et seulement les études randomisées contrôlées). Effectuez une recherche sur Medline. Quels sont les issues thérapeutiques préconisés et le taux de réussite désiré? Études randomisées contrôlées, où l'amoxicilline réduit la durée des symptômes (Merenstein D, et al. Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complains? A randomized double-blind clinical trial. J Fam Pract 2005;54 :144-51. De Sutter AI, et al. Does amoxicllin improve outcomes in patients with purulent rhinorrhea? A pragmatic randomized double-blind controlled trial in family practice. J Fam Pract 2002;51 :317-23. Lindbaek M, et al. Randomised, double-blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996;313 :325-9. Van Buchem FL, et al. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349 :683-7). Dans les études sur la rhinosinusite, les issues primaires sont la résolution des signes et symptômes. Les complications surviennent rarement et ne peuvent donc pas être utilisés pour déterminer l'efficacité de l'antibiotique. La résolution des signes et symptômes dans 90% des cas est considéré comme la limite inférieure pour déterminer l'efficacité de l'antibiotique. c\) Quelle est la justification de placer l'amoxicilline en première ligne de traitement? Les antibiotiques ont un rôle surtout pour diminuer la durée des symptômes. L'impact sur le taux de complications est difficile à établir. Pour sélectionner un antibiotique, il faut déterminer l'efficacité, l'innocuité, puis les autres facteurs. (Voir sur la sélection d'un agent antibiotique : Thirion DJG. Chapitre 1 : Basic Principles in Antimicrobial Therapy. Dans: Thirion DJG, ed : Thirion's Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy. Thirion DJG. Montréal :Publications PRISM, 2013, p. 3. Efficacité in vitro et in vivo: Les antibiotiques de la classe des pénicillines sont indiqués en première ligne vu la rapidité d'élimination des bactéries (leur pouvoir bactéricide). Dans les modèles animaux, les pénicillines pénètrent bien dans les tissus en question, et ont démontré une efficacité thérapeutique. Efficacité clinique : Au niveau des études cliniques, aucun des antibiotiques n'a été démontré plus efficace en traitement empirique de la rhinosinusite. L'amoxicilline, lors d'études randomisées, à double-insu, contrôlées, a été démontrée supérieure au placebo, et comparable à certains antibiotiques (dont la pénicilline) efficaces dans le traitement de la rhinosinusite. Innocuité : L'amoxicilline présente un profil avantageux comme antibiotique avec une incidence faible d'effets secondaires. L'amoxicilline est bien toléré. Il a aussi une incidence très faible d'effets secondaires graves, et donc un profil de sécurité intéressant. Il ne favorise pas l'émergence de résistance telle qu'observée avec l'azithromycine par exemple. De plus, l'amoxicilline offre l'avantage d'une administration par voie orale et est peu coûteuse. L'administration 3 fois par jour peut être un problème pour l'adhésion au traitement dans certaines situations. Malheur! Votre pause est interrompue. M. GL revient à votre pharmacie 5 jours plus tard avec une éruption cutanée concentrée surtout au niveau du dos et du torse. Il mentionne que le rash est apparu initialement par quelques petites lésions, qui se sont répandues graduellement par la suite jusqu'à l'état actuel sur une période de 2 jours. Quelle est votre conduite? Est-ce une situation urgente? (votre objectif ici n'est pas d'évaluer le rash en fonction de la dermatologie, mais en fonction des effets secondaires à la pénicilline). 16\. Commencez d'abord par le tableau suivant. Pour chacune des réactions adverses suivantes, décrivez brièvement la réaction, le mécanisme, l'incidence, et la conduite clinique. Voir : Doi H. Chapitre 20 : Penicillins and beta-lactamse inhibitors. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9e éd. Elsevier Churchill Livingtone, 2020.(Disponible via la bibliothèque électronique de l'UdeM) Tableau 21-7. (Disponible en ligne via la bibliothèque électronique de l'UdeM). **Réaction adverse** **Phénomène** **Mécanisme** **Incidence** **Conduite particulière\*** -------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Allergie anaphylactique Choc anaphylactique qui peut mener au décès si les mesures d'urgence ne sont pas mises en place Les métabolites et produits de dégradation des pénicillines agissent comme une haptène, se lient à des protéines, et causent des réactions allergiques allant de la réaction cutanée au choc anaphylactique. Médié par les IgE 0,004 à 0,4% Ne jamais ré-administrer une pénicilline (valable pour des années) Éruption morbilliform Médié par les IgM Maladie sérique « *Serum sickness »* Médié par les IgG Extrêmement rare Vasculite Neutropénie Dose dépendant, mécanisme généralement inconnu mais possiblement relié à une myélosuppression (tel qu'observé avec la chimiothérapie) résolution au retrait de l'agent Peut continuer le traitement selon la sévérité de la neutropénie et la nécessité de prendre une pénicilline Néphrite interstitielle Nausées et vomissements Peut continuer le traitement selon la tolérance des nausées et vomissements Toxicité du SNC Convulsions myocloniques Dose dépendant Hypokaliémie Dose dépendant \*Dans ces cas de réactions adverses, l'arrêt immédiat du traitement est effectué à moins d'avis contraire. 17\. Maintenant, quelles sont vos recommandations à M. GL? Arrêt du médicament. Consultation chez le médecin. Recommandation d'un autre agent au médecin. Article très intéressant à lire : Yates AB. Management of patients with a history of allergy to beta-lactam antibiotics. Am J Med 2008;121 :572-6. 18\. Lors du transfert des soins, il faut remettre au médecin votre évaluation et vos recommandations. Écrivez une petite note sur vos observations pour le transfert. a\) Quelles sont vos observations subjectives? Il faut décrire les éléments subjectifs de votre évaluation. Par exemple : « M. GL, un patient de 25 ans, en traitement pour une rhinosinusite, s'est présenté avec un rash comme plainte principale. » Vous pouvez inclure les éléments que votre patient verbalise. b\) Quelles sont vos observations objectives? Vous devez décrire vos observations. Dans cette situation, il faut inclure les éléments de l'examen physique du rash. « Une éruption cutanée localisée sur le torse et le dos est observée ». (Il faudrait inclure la description du rash sur la taille, la couleur, la forme, la texture, etc. Toutefois, le but de cet exercice est de vous faire écrire la note. L'objectif n'est pas de développer les aspects reliés à l'évaluation du rash.) c\) Présentez votre analyse au médecin : - Arrêt de l'amoxicilline - Traitement pharmacologique (diphenhydramine par exemple) et non pharmacologique du rash (compresses froides par exemple) - Identifier le patient comme étant allergique à la pénicilline. - L'antibiotique xx est suggéré comme alternative (voir plus bas) - À évaluer à votre discrétion. Nous continuerons à suivre le patient selon la prise des prochains traitements. Signature, numéro de permis. Voilà la méthode de communication SOAP! e\) Dans cette note, il faut recommander une alternative à l'amoxicilline. Cette étape est cruciale car en pratique, les médecins se fient à vous pour les suggestions en deuxième ligne. Suivez l'algorithme de traitement et suggérez une alternative pour M. GL. Dans cette situation, un macrolide (clarithromycine, azithromycine), la doxycycline, ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) seraient des alternatives valables. En pratique, l'azithromycine offre l'avantage d'un traitement de courte durée, en dose uniquotidienne, et avec un profil d'interactions médicamenteuses plus sécuritaire que la clarithromycine. Toutefois, l'azithromycine favorise l'émergence de résistance aux macrolides (NB : les macrolides sont abordés davantage dans la pharyngite). Notez que la télithromycine n'est plus recommandée dans la rhinosinusite puisque le risque d'hépatotoxicité avec la télithromycine surpasse le faible bénéfice des antibiotiques en rhinosinusite. À efficacité équivalente, la clarithromycine, la doxycycline, et le TMP/SMX seraient acceptables dans ce contexte où le patient n'a pas de contre-indication ni de précaution pour ces 3 antibiotiques. {#section-1.TitreNiveau1}

Activités 1 et 2: Pharyngite et rhinosinusite PDF

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